ÅRSRAPPORT Södertälje Sjukhus AB

Transkript

1 ÅRSRAPPORT 2017 Södertälje Sjukhus AB

2 RK Styrelsen Södertälje Sjukhus AB ÅRSRAPPORT 2017 Södertälje Sjukhus AB Revisorerna i revisorsgrupp II beslutade att överlämna rapporten till styrelsen för Södertälje Sjukhus AB för yttrande senast Paragrafen förklarades omedelbart justerad. Hans-Erik Salomonsson Ordförande Christina Holmqvist Sekreterare Landstingsrevisorerna Box Stockholm Besök oss: Hantverkargatan 25 B. T-bana Rådhuset Telefon: E-post: landstingsrevisorerna.rev@sll.se Säte: Stockholm Org.nr:

3 RK Sammanfattning Södertälje Sjukhus AB I den årliga revisionen prövas om verksamheten bedrivs på ett ändamålsenligt och från ekonomisk synpunkt tillfredsställande sätt, om räkenskaperna är rättvisande samt om den interna styrningen och kontrollen är tillräcklig. Bedömning för år 2017 Tillfredsställande Inte helt tillfredsställande Otillfredsställande Ekonomiskt och verksamhetsmässigt resultat X Tillräcklig Inte helt tillräcklig Otillräcklig Intern styrning och kontroll X Rättvisande Inte rättvisande Räkenskaper X Ekonomiskt och verksamhetsmässigt resultat Det justerade ekonomiska resultatet uppgår till -31 mnkr, vilket är 34 mnkr lägre än fastställt resultatkrav. Avvikelsen i förhållande till resultatkravet motsvarar cirka 2,8 procent av omsättningen. Sjukhuset har genomfört åtgärder på 8,4 mnkr för att nå resultatkravet men åtgärderna har inte varit tillräckliga. Revisionen konstaterar att fullmäktiges mål om en ekonomi i balans därmed inte uppnåtts. Kvalitetsmålen i avtalet med hälso- och sjukvårdsnämnden har uppnåtts till 83 procent och sjukhuset har nått 94 procent av målvolymen för vårdproduktionen. Revisionen bedömer att det verksamhetsmässiga resultatet i huvudsak är tillfredsställande men att styrelsen bör fortsätta arbeta för att nå sina kvalitets- och produktionsmål. Med anledning av den negativa avvikelsen i det ekonomiska resultatet bedöms det ekonomiska och verksamhetsmässiga resultatet, utifrån genomförd granskning, sammantaget inte vara helt tillfredsställande. Bedömningen innebär en försämring jämfört med Intern styrning och kontroll Revisionen bedömer att det finns riktlinjer och rutiner för att säkerställa en tillräcklig styrning och intern kontroll inom bolagets verksamhetskritiska processer. Sjukhuset har rutiner för att systematiskt följa upp ekonomi, produktion och kvalitet samt för att analysera väsentliga avvikelser. Den interna styrningen och kontrollen bedöms, utifrån genomförd granskning, sammantaget vara tillräcklig. Bedömningen är oförändrad jämfört med Räkenskaper Årsbokslutet är i allt väsentligt upprättat enligt god redovisningssed, enligt landstingets anvisningar och bedöms ge en rättvisande bild av årets resultat och ställning. Räkenskaperna bedöms vara rättvisande.

4 RK Innehåll 1 Årlig granskning 1 2 Ekonomiskt och verksamhetsmässigt resultat 1 Ekonomiskt resultat 2 Verksamhetsmässigt resultat 4 Samlad bedömning av ekonomiskt och verksamhetsmässigt resultat 9 3 Intern styrning och kontroll 9 Ekonomistyrning 10 Arbetsmiljöarbete 10 Styrelsens arbetsformer och ärendehantering 11 Användning av tolktjänster 14 Avrapporterade granskningar i delrapport 15 Granskningar utan väsentliga iakttagelser 16 Uppföljning av tidigare lämnade rekommendationer 16 Samlad bedömning av intern styrning och kontroll 16 4 Räkenskaper 17 Årsredovisningen 17 Redovisning av omställningskostnader 17 Hållbarhetsrapporteringen 18 Uppföljning av tidigare lämnade rekommendationer 18 Auktoriserade revisorns bedömning 18 5 Styrelsens yttrande över delrapport Bilaga 1 Bilaga 2 Uppföljning av tidigare lämnade rekommendationer Bedömningsmål och bedömningskriterier Bilaga 3 Yttrande över delrapport 2017

5 1 Årlig granskning I den årliga revisionen prövas om verksamheten sköts på ett ändamålsenligt och från ekonomisk synpunkt tillfredsställande sätt, om räkenskaperna är rättvisande samt om den interna styrningen och kontrollen är tillräcklig. Den årliga revisionen omfattar granskning och bedömning inom följande områden: Ekonomiskt och verksamhetsmässigt resultat Intern styrning och kontroll Räkenskaper Styrelsen för Södertälje Sjukhus AB ansvarar enligt de specifika ägardirektiven (2017) för akut och planerad somatisk specialistvård. Högspecialiserad vård ska inte bedrivas av bolaget. Förlossningsverksamhet ska finnas vid sjukhuset. Sjukhuset ska samverka med och utarbeta samordnade vårdprocesser i samverkan med Stockholms läns sjukvårdsområde, övriga akutsjukhus och andra landstingsfinansierade vårdgivare i området samt med berörda kommuner. Sjukhuset ska bedriva och medverka i klinisk forskning samt klinisk utbildning och ta emot studenter från de lärosäten som Stockholms läns landsting har tecknat avtal med. Revisionen har utförts enligt aktiebolagslagen, kommunallagen, landstingets regler och anvisningar, riktlinjer för samordnad revision och bolagsrevision inom SLL samt god revisionssed för kommunal verksamhet. Revisionen har utgått från revisionsplanen som fastställts av revisorsgrupperna och revisorskollegiet. I granskningen har lekmannarevisorerna biträtts av landstingets revisionskontor. Granskningen har genomförts av granskningsansvarig Ylva Westander m.fl. vid revisionskontoret. Parallellt med lekmannarevisionen har revision utförts enligt ABL 9 kap. under ledning av auktoriserad revisor Bo Åsell vid PWC. Lekmannarevisorernas uppdrag är att granska om verksamheten sköts på ett ändamålsenligt och från ekonomisk synpunkt tillfredsställande sätt. Den auktoriserade revisorn granskar räkenskaperna och styrelsens och verkställande direktörens förvaltning. Den interna styrningen och kontrollen granskas gemensamt. Under granskningsåret har ömsesidig information och samverkan skett mellan bolagets lekmannarevisorer och dess auktoriserade revisor. 2 Ekonomiskt och verksamhetsmässigt resultat I detta avsnitt görs en bedömning av om styrelsen och verkställande direktören uppnått fullmäktiges resultatkrav och övriga ekonomiska samt verksamhetsmässiga mål. Bedömningen omfattar även om styrelsen/vd genomfört givna uppdrag samt följt de beslut, riktlinjer och föreskrifter som gäller för verksamheten. Bedömningsmålen och bedömningskriterierna framgår av bilaga 2. 1

6 Ekonomiskt resultat Budget 2017 Bokslut 2017 Bokslut 2016 Resultaträkning (mnkr) Verksamhetens intäkter Verksamhetens kostnader inkl. avskrivningar och finansnetto Varav omställningskostnader Resultat före bokslutsdisposition och skatt Erhållna koncernbidrag (komp) Justerat resultat Erhållna koncernbidrag (skatt) Lämnade koncernbidrag (skatt) Resultat efter bokslutsdisposition och skatt ,5 Balansomslutning (mnkr) Årsarbetare (antal) Justerat resultat uppgår till -31 mnkr, vilket är 34 mnkr lägre än fastställt resultatkrav. Avvikelsen i förhållande till resultatkravet motsvarar cirka 2,8 procent av omsättningen. Resultatet har påverkats positivt av jämförelsestörande poster med cirka 9 mnkr. Resultatet är 65 mnkr lägre än 2016 års utfall. Det justerade resultatet visar årets resultat inklusive den kompensation som bolag i LISAB-koncernen kommer att erhålla i form av koncernbidrag för att neutralisera effekter av ökad pensionskostnad på grund av att Finansinspektionen i november 2017 beslutat om en sänkning av diskonteringsräntan. Justerat resultat kan jämföras med utfallet 2016 och fullmäktiges budget Av hänsyn till skattesituationen inom LISAB-koncernen erhåller bolaget dessutom ett koncernbidrag på 19,5 mnkr. Erhållna koncernbidrag uppgår sammantaget till 28,6 mnkr. Det resultat efter bokslutsdisposition och skatt som redovisas till Bolagsverket uppgår till -12 mnkr. I den fortsatta analysen utgår revisionen från det justerade resultatet (-31 mnkr), som kan jämföras med fullmäktiges resultatkrav (3 mnkr). Årets investeringar uppgår till 165 mnkr, att jämföra med fullmäktiges budget på 20 mnkr. Den största delen (143 mnkr) utgörs dock av kostnader för strategiska investeringar för Nya Södertälje Sjukhus (NSS), vilka ingår i landstingsstyrelsens budget. Den kvarstående avvikelsen från budget uppgår till 2 mnkr och beror på en försenad leverans av en kabinettdiskmaskin. Kostnadsutrymme för detta reserverades i årsbokslutet

7 2.1.1 Jämförelse med budget 2017 Verksamhetens intäkter uppgår till mnkr, vilket är 28 mnkr (2,4 procent) högre än budgeterat. Intäkterna för sålda primärtjänster överstiger budgeten med cirka 7 mnkr, vilket beror på högre vårdintäkter för asyl- och utomlänspatienter samt vårdval höft- och knäplastik. Ersättning för patienter från Botkyrka har påverkat intäkterna positivt, trots lägre volymer än målnivån i omställningsavtalet. Även ersättning för ett ökat antal förlossningar har påverkat intäkterna positivt. Intäkterna för försäljning av övriga tjänster överstiger budgeten med cirka 7 mnkr, vilket beror på ökade intäkter inom röntgenverksamheten. Posten Övriga intäkter ökade med cirka 15 mnkr, vilket beror på att sjukhuset beviljats medel för flera olika projekt. Budgetavvikelsen beror i övrigt på flera olika positiva och negativa delposter. Verksamhetens kostnader exkl. avskrivningar och finansiella poster uppgår till mnkr, vilket är 69 mnkr (6,1 procent) högre än budgeterat. Av budgetavvikelsen är 53 mnkr hänförbart till bemanningskostnader, av vilka kostnader för inhyrd personal utgör en stor del. Posten Övriga kostnader överstiger budgeten med 14 mnkr, vilket beror på en förväntat vite för brott mot Arbetsmiljöverkets föreskrifter (10,3 mnkr) samt på ökade kostnader för programvaror, licenser och serviceavtal. Budgetavvikelsen beror i övrigt på avvikelser inom flera delposter, bl.a. kostnader för läkemedel och lokaler. Avvikelser i förhållande till budget har i huvudsak analyserats och kommenterats på ett tillfredställande sätt i styrelsens årsrapport Jämförelse med 2016 års utfall Jämfört med 2016 har verksamhetens intäkter ökat med 90 mnkr (8,1 procent), vilket framför allt beror på en kraftig ökning av bidraget för strategiska fastighetsinvesteringar men också på intäkter för utökade vårdvolymer och ett utökat förlossningsuppdrag. Även intäkter för försäljning av röntgentjänster och externa projektintäkter är högre än föregående år. Enligt landstingets budget för 2017 måste kostnadsökningstakten begränsas och hållas på en långsiktigt hållbar nivå. Ökningstakten inom hela landstinget måste begränsas till i genomsnitt 3,3 procent under perioden I tabellen nedan syns sjukhusets kostnadsökningstakt de senaste fem åren Kostnadsökning Exkl. avskrivningar, finansnetto och omställningskostnader och löneskatt 4,0% 1,3% 2,6% 5,0% 13,0% Under 2017 har verksamhetens kostnader, exklusive avskrivningar och finansnetto, ökat med 135 mnkr (13 procent) jämfört med 2016, vilket i huvudsak beror på ökade bemanningskostnader och lokalkostnader. De ökade lokalkostnaderna beror på att sjukhuset under året tagit den nya behandlingsbyggnaden i bruk vilket medfört en kraftig hyresökning. Exkluderas effekten av förändringar till följd av ett utökat uppdrag (avseende förlossning), strategiska fastighetskostnader samt externa projekt 3

8 uppgår 2017 års kostnadsökning till 7,2 procent. Kostnadsutvecklingen på sjukhuset de fem senaste åren ( ) uppgår i genomsnitt till 5,4 procent 1 exklusive avskrivningar, finansnetto, omställningskostnader och löneskatt kopplad till förändrad diskonteringsränta Bedömning av ekonomiskt resultat Eftersom resultatet underskrider resultatkravet bedömer revisionen att fullmäktiges mål om ekonomi i balans inte har uppnåtts. Det ekonomiska resultatet bedöms inte vara helt tillfredsställande, vilket innebär en försämrad bedömning jämfört med Kostnadsökningstakten är mycket högre än den ram som landstingsfullmäktige angett. För att nå en ekonomi i balans och en anpassad kostnadsökningstakt på sikt behöver styrelsen vidta mer långsiktiga åtgärder. Verksamhetsmässigt resultat Nedan redovisas måluppfyllelsen för ett urval av dels fullmäktiges, dels omställningsavtalets mål och uppdrag Förbättrad tillgänglighet och kvalitet i hälso- och sjukvården Förbättrad tillgänglighet och kvalitet i hälso- och sjukvården Mål 2017 Bokslut 2017 Bokslut 2016 Klarat målet Landstingsfullmäktiges mål Vård i rätt tid (vårdgarantin) Uppfyllelsegrad vårdgarantin; 30 dagar till nybesök läkare Uppfyllelsegrad vårdgarantin; 90 dagar till behandling Säker vård Förekomsten av vårdrelaterade infektioner Kvalitetsindikatorer i omställningsavtalet Vård i rätt tid Andel patienter med vistelsetid under 4 timmar på akutmottagning 83 % 96,9 % 96,4 % Ja 83 % 97,9 % 96,6 % Ja 8,3 % 6,1 % 5,8 % Ja 79 % 70,2 % 72,7 % Delvis Andel patienter 80+ med vistelsetid över 8 timmar på akutmottagning Säker vård Andelen patienter med höftfraktur som opereras inom 24 timmar 5 % 3,5 % 2,8% Ja 75 % 81,9 % 87 % Ja Andel MRSA-odlingar bland riskpatienter 90 % 96,4 % 95,5 % Ja Trycksår - andel patienter som är riskbedömda inom 24 timmar Oplanerad återinskrivning till IVA inom 72 timmar >80 % 67,2 % 78 % Delvis <3 % 1 % 3,6 % Ja 1 Geometriskt medelvärde 4

9 I tabellen ovan innebär Delvis att sjukhuset inte når målnivån men dock den miniminivå som fastställts av hälso- och sjukvårdsnämnden i samverkan med sjukhusen. Sjukhuset uppfyller inte målet men miniminivån vad gäller andel patienter med vistelsetid under 4 timmar på akutmottagning och resultatet innebär en viss försämring jämfört med Detta uppges bero på att antalet sökande till akutmottagningen var högre än föregående år. Akutmottagningen hade en svår bemanningssituation och sjukhuset hade en ansträngd vårdplatssituation. Sjukhuset uppfyller inte målet men miniminivån vad gäller andel patienter som ska vara riskbedömda för trycksår inom 24 timmar och resultatet innebär en försämring jämfört med Det beror enligt uppgift på bristande resultatuppföljning och bristande implementering av nya rutiner. Sjukhuset uppnår sina kvalitetsmål till 83 procent, vilket är lägre än föregående år (96 procent). Sjukhusets uteblivna kvalitetsersättning på grund av detta uppgår till cirka 2,2 mnkr Uppdrag från fullmäktige Sjukhuset har fått i uppdrag från fullmäktige att fortsätta arbetet med utveckling av Framtidsplan för hälso- och sjukvården (uppdrag givet i budget 2015), att schemalägga läkarna inom dygnet runt-verksamheterna mellan klockan i enlighet med centralt kollektivavtal (uppdrag givet i budget 2017) samt att utarbeta styrdokument för säkerhet i enlighet med landstingsstyrelsens riktlinjer för säkerhet (uppdrag givet 2016). Arbetet med Framtidsplanen har under 2017 genomförts genom ny- och ombyggnation av sjukhuset. Den strategiska fastighetsinvesteringen huvuddel 1 är driftsatt och huvuddel 2 har påbörjats. Huvuddel 3 är under projektering. Sjukhuset arbetar också med Framtidsplanen genom en omstyrning av vissa ambulanstransporter från delar av Botkyrka kommun till Södertälje sjukhus i stället för, som tidigare, till Karolinska Huddinge. Vårdproduktionen till följd av denna omstyrning har dock blivit lägre än planerat. Ingen analys av skälet till att omstyrningen inte gått som planerat har gjorts inom landstinget. Schemaläggningen av läkare ska enligt sjukhusets plan vara genomförd under andra kvartalet Styrdokument för säkerhet i enlighet med landstingets riktlinjer för säkerhet togs fram under

10 2.2.3 Produktion Sjukhuset har producerat totalt öppenvårdsbesök, vilket är (12,7 procent) färre än budget. Jämfört med 2016 har öppenvårdsproduktionen minskat med besök (4,0 procent). 2 Produktionen av öppenvårdsbesök är (12,8 procent) färre än budget enligt omställningsavtal. Jämfört med 2016 har öppenvårdsproduktionen minskat med besök (3,5 procent). Förändringen i förhållande till föregående år förklaras delvis av att sjukhusets öron-, näs- och halsmottagning avvecklades i mitten av Exkluderas denna verksamhet från jämförelsen blir utfallet för öppenvårdsproduktionen 1,4 procent lägre än Avvikelsen i förhållande till budgeterade vårdvolymer kan till viss del förklaras av att sjukhuset, som beskrivs ovan, inte når upp till de volymer av patienter från Botkyrka som omställningsavtalet bygger på. Avvikelsen i förhållande till budget förklaras enligt sjukhuset också av att sjukhusets personal varit framgångsrika i att se över återbesöksfrekvens och därigenom styra patienter till andra vårdgivare och vårdnivåer enligt principen om lägsta effektiva omhändertagandenivå (LEON). Sjukhuset har producerat totalt slutenvårdstillfällen, vilket är (8,6 procent) färre än budget. Jämfört med 2016 har slutenvårdsproduktionen ökat med 635 vårdtillfällen (4,9 procent). Produktionen av slutenvårdstillfällen är (9,4 procent) färre än budget enligt omställningsavtal. Jämfört med 2016 har slutenvårdsproduktionen ökat med 599 vårdtillfällen (4,9 procent). Förändringen jämfört med 2016 beror till stor del på ett ökat antal förlossningar till följd av nedläggningen av BB Sophia. Avvikelsen i förhållande till budget förklaras till större del för slutenvården än för öppenvården av att ambulanserna inte i den utsträckning som förväntats kör från Botkyrka till Södertälje utan till Huddinge. Exkluderas denna patientgrupp ur både budget och utfall blir avvikelsen från budget, vad gäller slutenvård enligt omställningsavtalet, 4 procent. Även exklusive denna patientgrupp ligger dock produktionen av både den akuta och den elektiva somatiska slutenvården under budget. Även detta beror enligt uppgift från sjukhuset på att personalen arbetat i enlighet med intentionerna i omställningsavtalet. Genom ökad poliklinisering 3 och högre bemanning av akutmottagningen med akutläkare, vilket lett till att fler blivit färdigbehandlade redan på akuten, har slutenvården minskat. 2 Sjukhuset har, i de tabeller som redovisar den totala produktionen samt produktionen av vård enligt omställningsavtal, exkluderat de öppenvårdsbesök och slutenvårdtillfällen som genererar rörlig ersättning för patienter från Botkyrka i de kolumner som redovisar bokslut 2016 och De kolumner i respektive tabell som redovisar budget 2017 inkluderar dock denna patientgrupp. I de siffror och jämförelser som presenteras i revisionens rapport ingår gruppen Botkyrkapatienter både i bokslut 2016, budget 2017 och bokslut Sjukhuset har vidare, i den tabell som redovisar den totala produktionen, exkluderat besök till Diagnostiskt Centrum i den kolumn som redovisar bokslut De kolumner i tabellen som redovisar budget 2017 och bokslut 2017 inkluderar dock besök till Diagnostiskt Centrum. I de siffror och jämförelser som presenteras i revisionens rapport ingår besök till Diagnostiskt Centrum både i bokslut 2016, budget 2017 och bokslut Poliklinisering innebär överföring från slutenvård till öppenvård. 6

11 Produktionen inom vårdval öppenvård (höft-/knäplastik, obstetriska ultraljud och logopedi) understiger budget med 0,5 procent (43 besök). Produktionen inom vårdval slutenvård (höft-/knäplastik) överstiger budget med 35 procent (44 vårdtillfällen). Under 2017 har sjukhuset haft i genomsnitt 161 disponibla vårdplatser, vilket är elva färre än föregående år. Enligt budget skulle sjukhuset ha i genomsnitt 171 disponibla vårdplatser. Avvikelsen i förhållande till budget beror på de pågående ombyggnationerna och på svårigheterna att behålla sjuksköterskor. Den genomsnittliga beläggningsgraden har varit 101,4 procent och situationen har varit mycket ansträngd. Sjukhuset har under året försökt öka andelen utskrivna före kl. 11 och därmed skapa bättre flöden. Till 2018 har sjukhuset planerat för en vårdplatsreserv på cirka 10 platser som ska kunna öppnas vid behov. Sjukhuset är oenigt med beställaren om grunden för beräkning av målvolym i DRGpoäng, och därför redovisar sjukhuset inte i sin årsrapport hur stor andel av målvolymen det producerat. Enligt den målvolym som hälso- och sjukvårdsförvaltningen utgår från i sin beräkning har sjukhuset producerat 94 procent av sin målvolym. 4 Eftersom sjukhuset inte uppnått gränsvärdet på 95 procent är det enligt regelverket skyldigt att återbetala en del av den målrelaterade ersättningen till beställaren. På grund av oenigheten mellan sjukhuset och beställaren beslöts att sjukhuset bara skulle betala tillbaka hälften av den enligt avtalet aktuella summan Tryggad kompetensförsörjning Fullmäktiges övergripande mål är att landstinget ska vara en attraktiv och konkurrenskraftig arbetsgivare, vilket följs upp genom medarbetarenkäten. Sjukhusets utfall för medarbetarindex (76) och ledarindex (77) är högre än motsvarande utfall 2016 (75 respektive 76) och uppnår landstingets målnivå. Bemanningssituationen vad gäller framför allt sjuksköterskor i dygnet runt-verksamhet har varit fortsatt svår med hög omsättning och höga kostnader för inhyrning av personal. Personalomsättningen uppgick till 21 procent, att jämföra med sjukhusets målnivå på procent och 2016 års omsättning på 20 procent. Kostnaderna för inhyrd personal har ökat med 63 procent jämfört med 2016 och utgjorde cirka 4,4 procent av sjukhusets totala bemanningskostnader. Sjukhuset lyckas i stort sett att återbesätta de tjänster som lämnas men inte att behålla personal. För att förbättra arbetssituationen för sjuksköterskorna har sjukhuset bl.a. skapat ett vårdplaneringsteam som ska avlasta sjuksköterskorna i arbetet med samordnad vårdplanering. I löneöversynen 2017 prioriterades sjuksköterskor inom vårdavdelningar. Sjukfrånvaron uppgick till i genomsnitt 22,1 sjukdagar per år och anställd, vilket är en ökning med 0,4 sjukdagar jämfört med Högst är sjukfrånvaron i gruppen 4 94 procent av målvolymen uppnås om både somatiken och geriatriken räknas. Inom somatiken har 92 procent av målvolymen uppnåtts, inom geriatriken har 110 procent av målvolymen uppnåtts. 7

12 undersköterskor, där den uppgår till i genomsnitt 35,5 dagar. Frisktalet, dvs. anställda som har noll eller högst fem sjukdagar, har ökat från 61 procent år 2016 till 62 procent år Under 2017 har tre enheter på sjukhuset påbörjat användandet av kompetensförsörjningsmodellen KOLL med tillhörande IT-stöd. Totalt på sjukhuset använder sex vårdenheter samt Verksamhetsområde Paramedicin KOLL med tillhörande IT-stöd. Inget arbete för att införa GAT 5 har genomförts under Sjukhuset uppger att det inväntar direktiv om införande från landstingsstyrelsens förvaltning. Som framgår av avsnitt Uppdrag från fullmäktige planerar sjukhuset att införa schemaläggning av läkare i enlighet med landstingsfullmäktiges beslut under första kvartalet Hållbar tillväxt och utveckling Landstingsfullmäktige har satt mål för effektivt miljöarbete, socialt ansvarstagande och säkra processer. Effektivt miljöarbete Landstingsfullmäktiges mål om ekologiska livsmedel avser för Södertälje sjukhus del patientmåltider samt kaffe, te och frukt till personalen. Andelen ekologiskt (räknat som andelen, av den totala kostnaden, som avser inköp av ekologiska varor) uppgår till 33 procent vilket innebär att landstingets målnivå på minst 30 procent nås. Därutöver redovisar sjukhuset i miljöbokslut, vilket medföljer som bilaga till årsrapporten, hur det arbetar med de miljömål och indikatorer som enligt landstingets miljöprogram är relevanta för sjukhuset. Sjukhusets ledningsgrupp har beslutat om lokala miljömål med tillhörande handlingsplan för sjukhuset. Dessa är utarbetade för att bidra till att uppfylla målen i landstingets miljöprogram. Handlingsplanen följs upp av sjukhusets ledningsgrupp. Socialt ansvarstagande Landstingsfullmäktige har satt upp ett mål om andel av landstingsstyrelsens förvaltningar och bolag som har infört metoder och verktyg för socialt ansvarstagande. Sjukhuset redovisar i sin årsrapport att metoder och verktyg fullt ut är införda enligt beskrivning vad gäller jämställdhet och jämlikhet, barnkonventionen samt arbete för tillgänglighet. Vad gäller nationella minoriteter är metoder och verktyg delvis införda. Sjukhuset beskriver vilka metoder och verktyg som har införts samt, i förekommande fall, saknas. Säkra processer Landstingsfullmäktige har satt upp ett mål om andel av förvaltningar och bolag som har infört metoder och verktyg för systematiskt arbete med informationssäkerhet respektive säkerhet. Sjukhuset har genomfört egenkontroll av regelefterlevnad och arbetet med informationssäkerhet respektive säkerhet under Som framgår ovan har styrdokument för säkerhet tagits fram. 5 Verktyg för personalplanering 8

13 2.2.6 Bedömning av verksamhetsmässigt resultat Revisionen bedömer att fullmäktiges mål för tillgänglighet och kvalitet har uppnåtts. Fullmäktiges uppdrag har i huvudsak utförts. Omdirigeringen av ambulanser från Botkyrka har dock inte gått som förväntat och vårdvolymerna har blivit lägre än planerat. Sjukhuset når de produktionsmål som hälso- och sjukvårdsförvaltningen ställt upp för verksamheten, räknat i DRG-poäng, till 94 procent. Avvikelsen vad gäller resterande del beror enligt sjukhuset bl.a. på att vård i enlighet med omställningsavtalets intentioner skiftats ut till andra vårdgivare. Kvalitetsmålen enligt omställningsavtalet nås till 83 procent, vilket är lägre än föregående år (96 procent). Revisionen konstaterar att sjukhuset fortsatt har problem med hög personalomsättning och höga kostnader för inhyrning av personal, men också att sjukhuset vidtagit åtgärder i syfte att komma till rätta med problemen. Sjukhusets arbete med frågor om hållbar tillväxt och utveckling bedöms vara tillfredsställande. Revisionen bedömer att det verksamhetsmässiga resultatet i huvudsak är tillfredsställande men att styrelsen bör fortsätta arbeta för att nå sina kvalitets- och produktionsmål. Samlad bedömning av ekonomiskt och verksamhetsmässigt resultat Justerat resultat uppgår till -31 mnkr, vilket är 34 mnkr lägre än fastställt resultatkrav. Avvikelsen i förhållande till resultatkravet motsvarar cirka 2,8 procent av omsättningen. Revisionen konstaterar att fullmäktiges mål om en ekonomi i balans därmed inte uppnåtts. Revisionen bedömer att fullmäktiges mål för tillgänglighet och kvalitet i huvudsak har uppnåtts. Uppfyllelsen av kvalitetsmålen enligt omställningsavtalet har försämrats och sjukhuset når inte fullt ut de uppställda produktionsmålen. Revisionen bedömer att det verksamhetsmässiga resultatet i huvudsak är tillfredsställande men att styrelsen bör fortsätta arbeta för att nå sina kvalitets- och produktionsmål. Revisionen konstaterar att det ekonomiska och verksamhetsmässiga resultatet har beskrivits på ett i huvudsak tillfredsställande sätt i årsrapporten. Med anledning av den negativa avvikelsen i det ekonomiska resultatet gör revisionen en annan samlad bedömning av styrelsens ekonomiska och verksamhetsmässiga resultat för 2017 jämfört med 2016, då resultatet inom detta granskningsområde bedömdes vara tillfredsställande. Sammantaget bedöms det ekonomiska och verksamhetsmässiga resultatet, utifrån genomförd granskning, inte vara helt tillfredsställande. 3 Intern styrning och kontroll I detta avsnitt görs en bedömning av hur styrelsen och verkställande direktören tar ansvar för att det finns en intern styrning och kontroll som leder till måluppfyllelse och regelefterlevnad. Bedömningsmålen och bedömningskriterierna framgår av bilaga 2. Granskningen har genomförts av revisionskontoret och auktoriserad revisor. 9

14 Ekonomistyrning Revisionen har granskat sjukhusets ekonomistyrning. Sjukhuset har rutiner för att systematiskt följa upp ekonomi, produktion och kvalitet samt för att analysera väsentliga avvikelser. Styrelsen får vid i princip varje möte rapport om sjukhusets ekonomi och produktion samt vid flera tillfällen under året också rapport om uppföljning av internkontrollplan. Ett åtgärdsprogram var redan i budget en förutsättning för att nå resultatkravet och sjukhusledningen tog i början av året fram ett sådant i syfte att uppnå en ekonomi i balans. Det omfattade framför allt ökad produktion som skulle generera löpande ersättning, ett utökat röntgenuppdrag samt vakanshållning av tjänster. Åtgärdsprogrammet var vid årsskiftet realiserat till 72 procent. Av de budgeterade effekterna på 11,6 mnkr hade 8,4 mnkr realiserats. En väsentlig del (10,3 mnkr) av det negativa resultatet beror på förväntade viteskostnader från Arbetsmiljöverket, vilka kostnadsförts i årsbokslutet för I sjukhusets tertialrapport prognosticerades att resultatkravet skulle nås, men prognosen bedömdes vara osäker. I sjukhusets delårsrapport per den sista augusti presenterades en negativ prognos på -30 mnkr mot resultatkravet (motsvarande 2,5 procent av den prognosticerade omsättningen). Styrelsen godkände rapporten utan att diskutera åtgärder. I slutet av oktober, då styrelsen fick månadsrapport per september (med samma prognos), fick sjukhusledningen ett förtydligat uppdrag att återkomma med förslag till åtgärder. VD hade då presenterat ett akut åtgärdspaket för sjukhusets ledningsgrupp en dryg vecka tidigare. Bedömning Revisionen bedömer att sjukhuset har rutiner och system för att följa upp ekonomi, produktion och kvalitet samt för att analysera väsentliga avvikelser. Revisionen bedömer att styrelsen vidtagit åtgärder för att nå fullmäktiges resultatkrav, men noterar att beslut om ytterligare åtgärder inte tagits direkt när prognos förelåg om att resultatkravet inte skulle nås. Revisionen kommer att fortsätta följa sjukhusets arbete med ekonomistyrningen under Arbetsmiljöarbete Revisionen har granskat om sjukhuset bedriver ett systematiskt arbetsmiljöarbete i enlighet med lagstiftning, Arbetsmiljöverkets föreskrifter och landstingets regelverk. 6 Enligt arbetsmiljölagen ska arbetsgivaren systematiskt planera, leda och kontrollera verksamheten så att den leder till en god arbetsmiljö samt fortlöpande undersöka risker och vidta åtgärder. Arbetsgivaren ska vidare i den utsträckning verksamheten kräver dokumentera arbetsmiljön och arbetet med denna. Handlingsplaner ska upprättas. Enligt Arbetsmiljöverkets föreskrifter om systematiskt arbetsmiljöarbete ska det systematiska arbetsmiljöarbetet följas upp varje år. De som får i uppgift att verka 6 Arbetsmiljölagen (1977:1160), Arbetsmiljöverkets föreskrifter om systematiskt arbetsmiljöarbete (AFS 2001:1) respektive Våld och hot i arbetsmiljön (AFS 1993:2), Stockholms läns landstings policy och riktlinjer för säkerhet (LS ) och Stockholms läns landstings program för att förebygga, bemöta och följa upp våld och hot i arbetsmiljön 10

15 för en tillfredsställande arbetsmiljö ska vara tillräckligt många och ha de befogenheter, den kompetens och de resurser som behövs. Enligt Arbetsmiljöverkets föreskrifter om våld och hot i arbetsmiljön ska arbetsgivaren utreda de risker för våld eller hot om våld som kan finnas i arbetet samt vidta nödvändiga åtgärder. Rutiner ska finnas för att arbetstagare som utsatts för hot eller våld snabbt ska få hjälp och stöd. Granskningen visar att lag och föreskrifter i huvudsak uppfylls. Ansvaret för arbetsmiljöuppgifter är delegerat till VD och vidare till verksamhetschefer och till första linjens chefer. Inom sjukhuset undersöks arbetsmiljön i en årlig systematisk arbetsplatsundersökning i samverkan mellan första linjens chef, skyddsombud och miljöombud. Arbetsplatskontrollen omfattar både bl.a. organisation, psykosocial och fysisk arbetsmiljö. Medarbetarundersökningar genomförs också årligen. Handlingsplaner baserade på resultat av medarbetarenkäten och arbetsmiljöavvikelser rapporterade i avvikelserapporteringssystemet HändelseVis tas fram så långt ned i organisationen som möjligt. Handlingsplanerna ska sedan följas upp på arbetsplatsträffar. Enligt granskningen förekommer det att handlingsplanerna inte genomförs. Detta förklaras av de intervjuade med tidsbrist. Sjukhuset har ett program för att förebygga, bemöta och följa upp hot och våld i arbetsmiljön. Sjukhuset har under året, efter en upplevd ökning av antalet hot- och våldsincidenter samt ett medarbetarundersökningsresultat som indikerade att personalens kunskap om vad som gäller vid sådana situationer var låg, genomfört utbildningar i frågan. När hot eller våld inträffat informeras närmsta chef samt säkerhetschef och den drabbade har möjlighet att träffa företagshälsovården. Bedömning Revisionen bedömer att styrelsen för Södertälje Sjukhus AB i huvudsak bedriver ett systematiskt arbetsmiljöarbete i enlighet med lagstiftning och Arbetsmiljöverkets föreskrifter. Arbetsgivaren undersöker systematiskt de risker som finns i verksamheten och planerar åtgärder som föranleds av detta. Arbetsmiljöverkets föreskrifter följs dock inte fullt ut då handlingsplaner utifrån den årliga medarbetarundersökningen inte alltid implementeras. Strukturen på arbetet för att förebygga hot- och våldsincidenter bedöms vara välfungerande och rutiner finns för att hantera sådana händelser. Rekommendation: Ledningen bör säkerställa att Arbetsmiljöverkets föreskrifter om systematiskt arbetsmiljöarbete efterlevs i de delar som rör genomförande av handlingsplaner. Styrelsens arbetsformer och ärendehantering Revisionen har granskat om sjukhusstyrelsens arbetsformer följer aktiebolagslagen, kommunallagen och landstingets styrande dokument samt om styrelsen utför de uppdrag som framgår av ägardirektiven. Granskningen har gjorts genom analys av 11

16 samtliga styrelsehandlingar och protokoll från 2017, av styrelsens arbetsordning 7 och VD-instruktion 8 samt av beslutsordning 9 inom bolaget. Utförande av uppgifter enligt ägardirektiv, ägarpolicy, kommunallagen samt aktiebolagslagen Styrelsen har i sitt arbete löpande och kontinuerligt fått information om frågor om ekonomi, verksamhet och internkontroll. Styrelsen har beslutat i de frågor som ankommer på den; mål och budget, årsrapport, bolagsstyrningsrapport, årsredovisning, internkontrollplan, styrelsens arbetsordning samt VD-instruktion. Styrelsen har utvärderat sitt arbete och den interna kontrollen. Eventuell utvärdering av VD:s arbete finns inte dokumenterad i protokoll. Dåvarande VD slutade dock i september Dokumentation av hur styrelsen säkerställer kvaliteten i rapportering om verksamhet, ekonomi och intern kontroll framgår inte heller explicit av styrelsens handlingar från Styrelsen har i bl.a. årsrapport rapporterat efterlevnad av de styrande dokument som beslutats av ägaren. Rapporteringen består dock av en förteckning över de styrande dokument som efterlevs och har därmed karaktären av intyg snarare än av bedömning. Hänskjutning av ärenden av principiell vikt till landstingsfullmäktige Vid genomgång av samtliga styrelseärenden från 2017 har inga ärenden, som bedömts vara av sådan vikt att de borde ha lyfts till fullmäktige, påträffats. I granskningen noterades att styrelsens arbetsordning anger att det ankommer på styrelsen att fatta beslut i ärenden av principiell beskaffenhet eller i övrigt av stor vikt. De generella ägardirektiven anger dock att beslut av principiell beskaffenhet ska hänskjutas till landstingsfullmäktige för att sedan beslutas av bolagsstämman. Styrelsens arbetsordning Styrelsens arbetsordning beskriver ansvarsområde och arbetsuppgifter, arbetsfördelningen inom styrelsen, konstituerande styrelsemöte samt övriga styrelsemöten. VDinstruktionen beskriver VD:s generella ansvar och befogenhet samt arbetsuppgifter. Åtgärder som kräver styrelsens godkännande i förväg beskrivs dock inte. Styrelsens arbetsformer Granskningen av handlingar till och protokoll från styrelsens sammanträden visar att antalet ledamöter stämmer med antalet som anges i bolagsordningen. Vidare framgår att alla ledamöter getts möjlighet att deltaga, att styrelsen har varit beslutsför, att material till respektive ärende framgår av dagordningen och att protokoll förs i nummerföljd. I huvudsak skickas kallelse inklusive material till styrelsen senast en vecka före sammanträde och i huvudsak undertecknas också protokoll. Styrelsens dagordningar för 7 prot. Nr 5, 5 8 prot. Nr 5, 6 9 idnr-version:

17 styrelsemöten anger vilka beslutsärenden som ska behandlas och vilka sakfrågor som ska behandlas. Vid granskning av beslutsunderlag till styrelsen noterades i princip inga avvikelser från aktiebolagslagens och ägarpolicyns krav på att beslutsunderlag ska vara tillfredsställande och på att de ska ge en saklig, utförlig och relevant belysning av det ärende beslutet gäller. Ytterst är det styrelsen som bedömer om underlagen är tillräckliga för att beslut ska kunna fattas, men en saklig, utförlig och relevant belysning bör exempelvis innehålla en beskrivning av vilka konsekvenser beslutet kan antas leda till. Delegering och återrapportering Delegeringen framgår av VD-instruktion samt av beslutsbestämmelser. Båda har fastställts av styrelsen. Av VD-instruktionen framgår att VD ska samråda med styrelsens ordförande vid anställning av direkt underställd ledningspersonal. Detta framgår inte av beslutsbestämmelserna, där det står att samtliga chefer beslutar om anställning av direkt underställd personal. Enligt VD-instruktionen tar styrelsen beslut om policy som reglerar synen på ersättningsfrågor vad gäller övriga chefer (dvs. andra än VD). Detta framgår inte av beslutsbestämmelserna, där det står att samtliga chefer beslutar om lönesättning vid nyanställning av direkt underställd personal. Styrelsen har inte, i arbetsordning eller i VD-instruktion, preciserat vilken information den vill ha för att följa upp delegationsbeslut. Bedömning Revisionen bedömer att styrelsen utför sina uppgifter enligt bolagsordning, ägardirektiv, ägarpolicy, kommunallagens krav på styrning och intern kontroll samt aktiebolagslagens krav på att styrelsen ska ta ansvar för bolagets organisation och förvaltning. Undantag gäller dock för utvärdering av VD:s arbete, vilken styrelsen ska göra årligen enligt ägarpolicy, men enligt sin dokumentation inte genomfört under Det kan finnas skäl för styrelsen att överväga om den i tillräcklig utsträckning dokumenterar hur den säkerställer kvaliteten i rapporteringen om verksamhet och ekonomi, vilket den ska göra enligt ägarpolicyn. Styrelsen ansvarar enligt de generella ägardirektiven för att efterlevnaden av styrande dokument följs upp. Styrelsens rapportering i denna fråga skulle kunna utvecklas. Enligt de generella ägardirektiven ska beslut i verksamheten, som är av principiell beskaffenhet eller annars av större vikt, hänskjutas till landstingsfullmäktige. Granskningen visar inte att principiella frågor och frågor som annars är av större vikt under 2017 har beslutats av styrelsen i stället för att hänskjutas till landstingsfullmäktige. Styrelsen bör dock uppdatera arbetsordningen så att där inte anges att styrelsen fattar beslut i principiella frågor. 13

18 Revisionen bedömer att både styrelsens arbetsordning och VD-instruktionen uppfylller de krav som ställs i ägarpolicyn. Viss förbättringspotential finns vad gäller VD-instruktionens beskrivning av åtgärder som kräver styrelsens godkännande i förväg. Styrelsens arbetsformer följer i huvudsak aktiebolagslagen, bolagsordningen och den egna arbetsordningen. Dagordningar för styrelsemöten bedöms uppfylla krav enligt lagstiftning och landstingets styrande dokument. Beslutsunderlagen bedöms i huvudsak uppfylla de krav som ställs i aktiebolagslag och ägarpolicy. Revisionen bedömer att styrelsens delegation kan förtydligas vad gäller krav på samråd med styrelseordförande vid VD:s anställning av direkt underställd ledningspersonal. Ett sådant krav finns inte enligt beslutsbestämmelserna, men väl enligt VD-instruktionen och formuleringarna bör ensas. Även formuleringarna om lön/ersättning kan ensas. Enligt aktiebolagslagen ska styrelsen fortlöpande kontrollera om delegationen kan upprätthållas. Av VD-instruktion och arbetsordning framgår inte hur styrelsen ska informeras om delegerade beslut så att den kan kontrollera om delegationen kan upprätthållas. Detta bör förtydligas. Rekommendationer Styrelsen bör dokumentera att den utfört den utvärdering av VD:s arbete som enligt ägarpolicy ska göras årligen. Styrelsen bör, i enlighet med ägarpolicyn, dokumentera hur den säkerställer kvaliteten i rapportering om verksamhet, ekonomi och intern kontroll. Styrelsen bör uppdatera arbetsordningen så att där inte anges att styrelsen ansvarar för beslut i principiella frågor. Sådana ska enligt ägardirektiven hänskjutas till landstingsfullmäktige. Styrelsen bör i VD-instruktion ange vilken rapportering av delegerade beslut den vill ha för att fortlöpande kunna kontrollera om delegationen kan upprätthållas. Användning av tolktjänster Patienter har inte enligt lag någon direkt uttalad rätt till tolk i talade språk, men lagstiftningen stödjer användandet av sådan tolk. Hälso- och sjukvården är enligt patientlagen skyldig att ge patienten information om hälsotillstånd och behandling. Informationen som ges till patienten ska anpassas till individens förutsättningar utifrån bl.a. språklig bakgrund. Omställningsavtalet avseende Södertälje sjukhus slår fast att vårdgivaren när så behövs ska anlita tolk och att närstående inte får användas som alternativ till tolk. Revisionen har därför granskat om styrelsen säkerställer att patienternas behov av tolk i talade språk tillgodoses i kontakten med vården. Granskningen har gjorts genom dokumentstudier samt intervjuer med chefläkare och tre chefssjuksköterskor. Granskningen visar att rutiner för tolkanvändning finns och används vid sjukhuset, men att avvikelser görs i akuta situationer. Enligt intervjuade beror detta på att tol- 14

19 kar inte alltid funnits tillgängliga så snabbt som riktigt akuta ärenden kräver. Det förekommer att anhöriga, framför allt i sådana akuta situationer, men också i andra fall när patienten själv föredrar det, används som tolkar. Bedömning Revisionen bedömer att styrelsen via rutiner har säkerställt att patienternas behov av tolk i talade språk tillgodoses i icke-akuta situationer, men vid akuta situationer och vid patienters önskemål avviker sjukhuset från vad som stadgas i omställningsavtalet och anhöriga används som tolkar. Utifrån vad som framkommit i granskningen bedöms dock sjukhuset hantera dessa situationer utifrån de förutsättningar som råder. Avrapporterade granskningar i delrapport Delar av årets granskning har tidigare avrapporterats i delrapport för styrelsen. Nedan sammanfattas väsentliga iakttagelser från denna rapport. Se även bilaga 1. Fullmäktiges mål I delårsrapport 2017 konstaterade revisionen att sjukhuset i sin budget i huvudsak har brutit ner de av fullmäktiges mål som berör sjukhusets verksamhet till egna uppföljningsbara strategier, mål och indikatorer. Målen bedöms vara i linje med fullmäktiges mål. I sjukhusets budget saknade revisionen dock fullmäktiges mål om återinläggning av äldre patienter samt användning av kloka listan. Styrelsen rekommenderades att säkerställa att samtliga mål som fastställts av landstingsfullmäktige och som är relevanta för verksamheten finns med i sjukhusets budget. Enligt sjukhuset bevakas dessa mål trots att de inte finns med i den egna budgeten. Båda dessa mål återfinns i den landstingsgemensamma budgeten för 2018 men inte i Södertälje sjukhus budget för Enligt uppgift följer sjukhusen båda målen och en egen målsättning avseende återinläggning planeras till Granskning av kontroll av legitimationer Revisionen har granskat om Södertälje sjukhus säkerställer att anställda läkare och sjuksköterskor har giltig legitimation för att utöva yrket. Granskningen visade att alla personer som registrerats som legitimerade hos Södertälje sjukhus i landstingets register hade en registrerad legitimation hos Socialstyrelsen eller, efter uppmaning, kunde uppvisa en kopia på en sådan. När det gäller inhyrd personal var det inte möjligt att kontrollera legitimationerna eftersom det inte fanns någon samlad information om vilka de inhyrda personerna var. Däremot framgår av mall för avtal med leverantörer att leverantören ska se till att läkare och sjuksköterska är legitimerad. Det fanns ingen rutin på sjukhuset för hur legitimation vid nyanställning eller inhyrning skulle kontrolleras. Däremot fanns en utförlig beskrivning på intranätet av hur man kan gå tillväga. Det fanns ingen uppföljning av hur legitimation kontrolleras. Ledningen för Södertälje sjukhus rekommenderades därför att se till att det finns en rutin för kontroll av legitimation när personal anställs och hyrs in samt regelbundet följa upp denna. Rekommendationen har följts upp och revisionen bedömer att ledningen har vidtagit tillräckliga åtgärder. 15

20 Granskning av beslutsbestämmelser Vid granskning av sjukhusets beslutsbestämmelser, som anger vem som har rätt att fatta beslut i olika frågor, noterade revisionen att beloppsgräns saknades för ekonomichefs rätt att attestera samlings- och sjukhusgemensamma fakturor. Sådan beloppsgräns bör finnas och revisionen rekommenderade därför styrelsen att besluta om beloppsgräns för ekonomichefs rätt att attestera samlings- och sjukhusgemensamma fakturor, vilket styrelsen sedan gjort. Granskning av lönerutiner Auktoriserad revisor har granskat bolagets lönerutiner. Granskningen visar att lönerutinen är väl dokumenterad. Vid stickprovskontroll konstaterades dock att signering saknades på en av utanordningslistorna. I övrigt noterades inga avvikelser. Revisionen rekommenderade ledningen att säkerställa att de interna rutinerna för signering av utanordningslistor efterlevs. Rekommendationen har följts upp genom stickprovsgranskning och vissa fortsatta avvikelser noterades. Mot bakgrund av vad som framkom i denna uppföljning kvarstår rekommendationen. Granskningar utan väsentliga iakttagelser Auktoriserad revisor har genomfört granskning av ekonomistyrning, ledningsnära kostnader och representation, inköps- och utbetalningsrutiner samt attest, bolagets förberedelser inför hållbarhetsrapportering, investeringsrutin, oegentligheter samt bolagets förberedelser inför GDPR 10. Inga väsentliga avvikelser har noterats inom dessa områden. Uppföljning av tidigare lämnade rekommendationer I tidigare revisionsrapporter har ett antal rekommendationer avseende den interna styrningen och kontrollen framförts. I bilaga 1 framgår hur rekommendationerna har hanterats. För uppföljning av rekommendationer lämnade med anledning av granskningar som avrapporterats i delrapport 2017, se även avsnitt 3.5. Samlad bedömning av intern styrning och kontroll Revisionen har under året granskat sjukhusets rutiner för ekonomistyrning, arbetsmiljöarbete, styrelsens arbetsformer och ärendehantering samt hur beslutsbestämmelserna är utformade. Revisionen har också granskat användningen av tolktjänster inom sjukhuset, sjukhusets lönerutiner och rutiner för legitimationskontroll samt anpassning till fullmäktiges mål. Revisionen bedömer att det finns riktlinjer och rutiner för att säkerställa en tillräcklig styrning och intern kontroll inom bolagets verksamhetskritiska processer även om ekonomistyrningen behöver förstärkas med styrelsebeslut om åtgärder när avvikelser befaras. Vissa avvikelser från föreskrifter, policyer eller liknande finns vad gäller sjukhusets arbetsmiljöarbete samt styrelsens arbetsformer och ärendehantering. 10 Dataskyddsförordningen (General Data Protection Regulation) 16

21 Dessa bedöms dock inte vara av sådan karaktär att de påverkar bedömningen av styrelsens interna styrning och kontroll. Sjukhuset har också åtgärdat flera av de rekommendationer som revisionen tidigare lämnat. Den interna styrningen och kontrollen bedöms, utifrån genomförd granskning, sammantaget vara tillräcklig. 4 Räkenskaper I detta avsnitt görs en bedömning av om styrelsens redovisning är upprättad i enlighet med lagstiftning och god redovisningssed så att räkenskaperna ger en rättvisande bild av resultat och ställning. Bedömningsmålen och bedömningskriterierna framgår av bilaga 2. Granskningen av räkenskaperna har genomförts av den auktoriserade revisorn. Årsredovisningen Kvaliteten i förvaltningsberättelsen, resultat- och balansräkningen, kassaflödet samt övriga upplysningar bedöms vara tillfredställande vad gäller tillämpning av SLL:s redovisningsprinciper, värdering och rapportering. Auktoriserad revisor bedömer bolagets tillämpning av K3-regelverket som tillfredställande. Inga väsentliga avvikelser har noterats mellan den förvaltningsberättelse som lämnats till landstingsstyrelsens förvaltning och den årsredovisning som styrelsen kommer att avge inför bolagsstämmans fastställande för att därefter inges till Bolagsverket. Årsredovisningen är i allt väsentligt upprättad enligt god redovisningssed, enligt landstingets anvisningar och bedöms ge en rättvisande bild av årets resultat och ställning. Redovisning av omställningskostnader Under 2015 till 2018 uppstår betydande kostnader för vårdens omstrukturering som en följd av genomförandet av Framtidsplanen för hälso- och sjukvården. Omställningskostnaderna beräknas för hela SLL uppgå till totalt mnkr och ska enligt fullmäktiges beslut täckas genom ianspråktagande av reserverade medel i eget kapital och kommer därmed på central nivå inte att belasta resultatet. Styrelsen har i budgeten för 2017 kompenserats genom ett omställningsbidrag på 22,8 mnkr för att täcka planerade omställningskostnader. De redovisade omställningskostnaderna uppgår till 19,5 mnkr. Auktoriserad revisor har granskat sjukhusets redovisningsrutiner för omställningskostnaderna. I sin stickprovsgranskning av identifierade nyckelkontroller avseende redovisning av omställningskostnader har auktoriserad revisor inte noterat några avvikelser. 17

22 Hållbarhetsrapporteringen Från och med räkenskapsåret 2017 ställer årsredovisningslagen krav på att aktiebolag som uppfyller vissa i lagen angivna kriterier ska upprätta en hållbarhetsrapportering. Kraven omfattar Södertälje Sjukhus AB. Auktoriserad revisor bedömer att bolagets hållbarhetsrapport uppfyller årsredovisningslagens krav. Uppföljning av tidigare lämnade rekommendationer Inga rekommendationer avseende räkenskaperna finns. Auktoriserade revisorns bedömning Årsredovisningen är i allt väsentligt upprättad enligt god redovisningssed, enligt landstingets anvisningar och bedöms ge en rättvisande bild av årets resultat och ställning. Räkenskaperna bedöms av den auktoriserade revisorn vara rättvisande. 5 Styrelsens yttrande över delrapport 2017 Styrelsen har lämnat yttrande över delrapporten för Styrelsen har i yttrandet kommenterat revisionens synpunkter utan avvikande mening. Revisionen önskade särskilt styrelsens synpunkter vad gäller vidtagna åtgärder för att nå fullmäktiges resultatkrav. Styrelsen beskriver i sitt yttrande att den under hösten gett sjukhusledningen i uppdrag att arbeta fram ytterligare åtgärder för att nå fullmäktiges resultatkrav både avseende 2017 och

23 STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING BILAGA 1 1(1) Sammanställning och uppföljning av lämnade rekommendationer avseende tidigare år och innevarande år: Södertälje sjukhus AB, Årsrapport 2017 Rekommendation Åtgärdat Ja Granskningsår Delvis Nej Kommentar 2012 Årsrapp ID: 723 Styrelsen bör säkerställa att arbetet med intern styrning och kontroll utvärderas regelbundet. X Uppföljande granskning av sjukhusets interna styrning och kontroll kommer att genomföras under Rekommendationen strykes därför Årsrapp ID: 1142 Styrelsen bör i VD-instruktion ange vilken rapportering av delegerade beslut den vill ha för att fortlöpande kunna kontrollera om delegationen kan upprätthållas. Följs upp i samband med delårsgranskningen Årsrapp ID: 1139 Styrelsen bör uppdatera arbetsordningen så att där inte anges att styrelsen ansvarar för beslut i principiella frågor. Sådana ska enligt ägardirektiven hänskjutas till landstingsfullmäktige. Följs upp i samband med delårsgranskningen Årsrapp ID: 1138 Styrelsen bör, i enlighet med ägarpolicyn, dokumentera hur den säkerställer kvaliteten i rapportering om verksamhet, ekonomi och intern kontroll. Följs upp i samband med årsgranskningen Årsrapp ID: 1137 Styrelsen bör dokumentera att den utfört den utvärdering av VD:s arbete som enligt ägarpolicy ska göras årligen. Följs upp i samband med årsgranskningen Delår ID: 1095 Styrelsen bör besluta om beloppsgräns för ekonomichefs rätt att attestera samlingsoch sjukhusgemensamma fakturor. X Beloppsgräns har införts genom styrelsebeslut Delår ID: 1093 Styrelsen bör säkerställa att samtliga mål som fastställts av landstingsfullmäktige och som är relevanta för verksamheten finns med i sjukhusets budget. X I sjukhusets budget 2017 saknade revisionen fullmäktiges mål om återinläggning av äldre patienter samt användning av kloka listan. Båda dessa mål återfinns i den landstingsgemensamma budgeten för 2018 men inte för Södertälje sjukhus budget Enligt uppgift följer sjukhusen båda målen och en egen målsättning avseende återinläggning planeras till Följs upp i samband med årsgranskningen 2018.

24 BEDÖMNINGSMÅL OCH BEDÖMNINGSKRITERIER FÖR 2017 Ekonomiskt och verksamhetsmässigt resultat Nämnden/styrelsen har uppnått fullmäktiges mål samt följt de beslut, riktlinjer och föreskrifter som gäller för verksamheten. Verksamhetens resultat och resurser står i ett rimligt förhållande till varandra. Bedömningsmål: 1. Nämnden/styrelsen har uppnått fullmäktiges resultatkrav och övriga ekonomiska mål. 2. Nämnden/styrelsen har uppnått fullmäktiges mål för verksamheten och genomfört tilldelade uppdrag. 3. Nämndens/styrelsens verksamhet har bedrivits i enlighet med för verksamheten gällande lagar, föreskrifter, riktlinjer m.m. Bedömningskriterier: Tillfredsställande Bedömningsmålen bedöms i allt väsentligt vara uppfyllda. Avvikelser kan förekomma. Inte helt tillfredsställande Bedömningsmålen bedöms delvis vara uppfyllda. Det finns större och/eller flera avvikelser. Otillfredsställande Bedömningsmålen bedöms inte vara uppfyllda. Det finns allvarliga avvikelser som måste åtgärdas snarast. Kommentar: Avvikelserna är så stora att frågan om anmärkning eller avstyrkt ansvarsfrihet bör prövas. Intern styrning och kontroll Nämnden/styrelsen ansvarar för att det finns en intern styrning och kontroll som med rimlig grad av säkerhet leder till måluppfyllelse, effektiv verksamhet och regelefterlevnad. Bedömningsmål: 1. Nämnden/styrelsen har fastställt en organisation med tydlig fördelning av ansvar och befogenheter. 2. Nämnden/styrelsen har i budget/verksamhetsplan fastställt ekonomiska och verksamhetsmässiga mål i linje med fullmäktiges mål och övriga uppdrag. Målen är mätbara/uppföljningsbara. 3. Nämnden/styrelsen har riktlinjer och rutiner för väsentliga områden för att säkerställa att verksamhetens uppdrag och mål uppnås samt att lagar, föreskrifter m.m. följs. 4. Nämnden/styrelsen har genomfört en riskanalys som identifierar, värderar och prioriterar väsentliga risker. Nämnden/ styrelsen har i en internkontrollplan fastställt vilka åtgärder/ kontroller som ska hantera prioriterade risker. 5. Nämnden/styrelsen följer kontinuerligt och systematiskt upp ekonomi och verksamhet, såväl för verksamhet i egen regi som för sådan som uppdragits åt annan att utföra, analyserar väsentliga avvikelser samt vidtar åtgärder vid behov. 6. Nämnden/styrelsen har ett informations- och kommunikationssystem som stödjer styrning, kontroll och uppföljning av verksamheten. 7. Nämndens/styrelsens rapportering ger en rättvisande och tillförlitlig information om ekonomi och verksamhet. Bedömningskriterier Tillräcklig Bedömningsmålen bedöms i allt väsentligt vara uppfyllda. Avvikelser kan förekomma. Inte helt tillräcklig Bedömningsmålen bedöms delvis vara uppfyllda. Det finns större och/eller flera avvikelser. 1

25 Otillräcklig Bedömningsmålen bedöms inte vara uppfyllda. Det finns allvarliga avvikelser som måste åtgärdas snarast. Kommentar: Avvikelserna är så stora att frågan om anmärkning eller avstyrkt ansvarsfrihet bör prövas. Räkenskaper Nämndens/styrelsens redovisning är upprättad i enlighet med lagstiftning och god redovisningssed så att räkenskaperna ger en rättvisande bild av resultat och ställning och kan ligga till grund för styrning, ledning, uppföljning och kontroll av den verksamhet som bedrivs. Bedömningsmål: 1. Nämndens/styrelsens räkenskaper är upprättade i enlighet med den kommunala redovisningslagen, god redovisningssed samt landstingets regler och anvisningar. 2. Nämndens/styrelsens delårsrapport och årsbokslut/årsredovisning ger en rättvisande bild av resultat och ställning. Bedömningskriterier: Rättvisande Räkenskaperna uppfyller i allt väsentligt bedömningsmålen. Avvikelser kan förekomma. Eventuella värderings-, klassificerings- och/eller upplysningsfel är inte av sådan karaktär att de väsentligen påverkar bilden av nämndens/styrelsens resultat och ställning. Inte rättvisande Räkenskaperna innehåller allvarliga avvikelser i förhållande till bedömningsmålen. Kommentar: Avvikelserna är så stora att frågan om anmärkning eller avstyrkt ansvarsfrihet bör prövas. 2