Vad kännetecknar sjukskrivna patienter som remitteras till arbetsterapeut?

Vad kännetecknar sjukskrivna patienter som remitteras till arbetsterapeut? En studie av läkarjournaler Författare: Heléne Persson, arbetsterapeut Närhälsan Falköping rehabmottagning Rapport 2015:10 Författare: Mattias Davidsson, ST-läkare Närhälsan Norrmalm vårdcentral, Skövde

Rapport 2015:10 FoU i VGR: http://www.researchweb.org/is/vgr/project/202911 Projektarbete 15 hp, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet Närhälsan FoU primärvård FoU-centrum Skaraborg primärvård och tandvård i samverkan Handledare: Kristina Bengtsson Boström, distriktsläkare, docent i allmänmedicin Närhälsan FoU-centrum Skaraborg, Skövde Monica Bertilsson, leg. arbetsterapeut, med.dr Institutionen för medicin, avdelningen för socialmedicin/samhällsmedicin och folkhälsa, Göteborgs universitet

Sammanfattning Bakgrund Många läkare upplever det som problematiskt att bedöma arbetsförmåga och brister har framkommit i läkarintygen. Arbetsterapeuten bidrar till helhetsbilden vid bedömning genom en kombination av bedömningsinstrument. Syftet med studien var att beskriva vad som kännetecknar sjukskrivna patienter som remitteras till arbetsterapeut jämfört med sjukskrivna patienter som inte remitteras till arbetsterapeut inom Närhälsan i Falköping. Metod Metoden var en deskriptiv och retrospektiv studie av läkarjournaler. Ett systematiskt urval gjordes av alla sjukskrivna patienter på offentligt drivna vårdcentraler i Falköping. Patienterna delades in i *) remissgrupp (n=79) med remiss till arbetsterapeut för bedömning eller åtgärd kopplad till arbetsförmåga och **) en kontrollgrupp (n=248) utan dessa inklusionskriterier. Grupperna jämfördes när det gällde ålder, kön, diagnos och socioekonomi. Remissgruppen studerades separat när det gällde sjukskrivningslängd. Resultat Resultatet visade att 13,3 % av alla sjukskrivna patienter i Falköping remitterades till arbetsterapeut och 42 % av dessa remitterades först efter 91:a sjukskrivningsdagen. Jämförelse mellan remissgrupp och kontrollgrupp visade statistiskt signifikanta skillnader när det gällde psykiatrisk diagnos och högre tjänstemän (lägre i remissgrupp) samt arbetssökande (högre i remissgrupp). Konklusion Få sjukskrivna patienter i Falköping fick tillgång till arbetsterapeutisk behandling. Vidare studier behövs för att undersöka om sådan behandling främjar arbetsåtergång. Nyckelord arbetsförmåga, arbetsterapi, läkarjournal, remisser, sjukskrivning

Innehållsförteckning 1. Bakgrund... 1 1.1 Läkarens roll i omhändertagande och bedömning... 1 1.2 Vanliga orsaker till sjukskrivning och arbetsoförmåga... 2 1.3 Lagar och regler som styr bedömning och ersättning till patienterna 2 1.4 Arbetsterapeutens roll i omhändertagande och bedömning... 3 2. Syfte... 4 2.1 Frågeställningar... 4 3. Metod... 5 3.1 Design... 5 3.2 Population och datainsamling... 5 3.3 Databearbetning... 6 3.4 Statistisk analys... 7 3.5 Etiska överväganden... 7 4. Resultat... 8 4.1 Beskrivning av remissgrupp och kontrollgrupp... 8 4.2 Jämförelse mellan remissgrupp och kontrollgrupp... 10 5. Diskussion... 12 5.1 Metoddiskussion... 12 5.1.1 Styrkor med studien... 12 5.1.2 Svagheter med studien... 13 5.2 Resultatdiskussion... 14 5.2.1 Få patienter remitterades till arbetsterapeut och förslag på utvecklingsområden... 14 5.2.2 Skillnader i remissutfärdande mellan olika vårdcentraler och förbättringsförslag... 14 5.2.3 Långa sjukskrivningar och förslag på åtgärder för en effektiv sjukskrivningsprocess... 14 5.2.2 Skillnader i diagnosgrupp och förslag på åtgärder... 16 5.2.4 Skillnader i socioekonomisk grupp och förslag på utvecklingsområde... 16 5.2.6 Förslag till vidare forskning... 17 6. Slutsats... 17 7. Referenser... 18 Bilaga 1 Mall för datainsamling

1. Bakgrund Arbetsterapeuter på primärvårdsnivå bedömer sjukskrivna patienter och ofta växer det fram en komplex bild av arbetsförmåga. En arbetsterapeutisk bedömning kan vara en del i att skapa en helhetsbild av patientens situation. Det var okänt i vilken utsträckning och för vilka patienter som vårdcentralsläkarna använder sig av arbetsterapeutens kompetens. 1.1 Läkarens roll i omhändertagande och bedömning Läkare på vårdcentralen möter patienter i arbetsför ålder med många olika symtom och sjukdomar. Eftersom arbetsförmågan ofta blir påverkad är det en aspekt som finns med i patient- och läkarkontakten. Det är viktigt att identifiera arbetsoförmåga i mötet mellan patient och läkare annars kan det leda till långvarig sjukskrivning. Sjukskrivningen medför även stress och ekonomiskt lidande för patienten (1). Efter läkarens bedömning kan läkarintyg utfärdas till Försäkringskassan för ställningstagande till rätten att få sjukpenning, sjukersättning eller aktivitetsersättning. Läkarens synsätt präglas av medicinsk vetenskap där fokus läggs på sjukdomen och i mindre utsträckning på konsekvenserna av sjukdomen såsom nedsatt funktions- och aktivitetsförmåga samt arbetets krav. Över hälften av svenska vårdcentralsläkare tyckte 2012 att det var problematiskt att bedöma patienters arbetsförmåga (2). Läkarintyg gicks igenom i en nationell genomförd granskning för att se om kriterierna uppfylldes för att intygen skulle bli godkända av Försäkringskassan (3). Endast 63 % hade beskrivit hur sjukdomen begränsar patientens aktivitetsförmåga. Det var således delen om aktivitetsförmåga som ledde till flest underkända läkarintyg och det är också den mest centrala informationen i läkarintyget förutom diagnosen. Läkarens kunskap behöver kompletteras genom samarbete med andra yrkesprofessioner för att få en helhetsbild av patienten. Hansen Falkdal menar att Om läkaren i sin bedömning av funktion och förmåga fick hjälp av andra kompetenser, valda utifrån varje klients behov kunde bedömningen tidigt göras mer heltäckande och på så sätt underlätta den fortsatta processen (4, sid 67). Fler orsaker till att bedömningen av sjukskrivna patienter behöver utvidgas till att omfatta fler yrkeskategorier är att andra områden som inte hänger samman med graden av sjukdom även påverkar sjukskrivningen. En kombination av olika faktorer predicerade starkast lång sjukskrivning (4). Viktiga faktorer var bland annat om individen hade en låg tro om sin möjlighet att arbeta i framtiden, ett stort antal tidigare sjukskrivningsdagar, kort utbildning och problem i vardagslivet på grund av nedsättning av aktivitetsförmågan. De sjukskrivna hade också en självskattad sämre ekonomi och ett sämre arbetsliv samt lägre tillfredsställelse med livet i stort jämfört med en frisk referensgrupp (4). Vikten att se helhetsbilden vid bedömning av arbetsförmåga framkom också vid intervjuer av kvinnor med fibromyalgi där resultatet blev att kvinnornas begränsade fysiska kapacitet bidrog till svårigheter att hantera arbetskraven (5). 1

1.2 Vanliga orsaker till sjukskrivning och arbetsoförmåga Försäkringskassan publicerade i december 2012 en rapport med sammanställning av patienter med sjukpenning efter diagnosgrupp (6). Muskuloskelettala sjukdomar och psykiska sjukdomar var de vanligaste diagnosgrupperna. Ryggoch nackbesvär med smärta som vanligt symtom är också en vanlig orsak till både kort- och långvarig sjukskrivning (7). Nästan fyra av tio sjukskrivna har en psykiatrisk diagnos. Andelen med psykiska diagnoser har ökat från 29 % till 37 % på knappt tio år och kurvan fortsätter peka brant uppåt (8). Dessa patienter besöker vårdcentraler och rehabiliteringsmottagningar. Det är viktigt att identifiera dessa patienter för att kunna sätta in tidiga åtgärder. I en avhandling av Bertilsson (9, sid 30) framkom att psykisk ohälsa i hög grad leder till arbetsoförmåga. Enligt avhandlingen ledde det också till en förlängd sjukskrivningsperiod om personen hade en låg arbetsförmåga och lågt psykiskt välbefinnande. I en enkätstudie från USA från 2004 har man kunnat påvisa att deprimerade individer angav 2 3 gånger oftare att de har svårt att klara arbetskraven och att produktiviteten var signifikant lägre bland de med depression jämfört med de utan depression (10). Arbetsmiljöverket beskriver i en rapport från 2013 att kvinnorna svarade för 69 % av sjukskrivningarna. Sjukskrivna kvinnor är också överrepresenterade i diagnosgrupperna muskuloskelettala sjukdomar och psykiatriska diagnoser (11). 1.3 Lagar och regler som styr bedömning och ersättning till patienterna Vid utredning av arbetsförmåga framträder ofta en komplex bild. Socialstyrelsen fastslår också följande (12, sid 11, 12): Det är en sjukdoms konsekvens i form av funktionsnedsättning med aktivitetsbegränsning och påverkad arbetsförmåga som kan motivera sjukskrivning, inte sjukdomen i sig. Vidare informerar Socialstyrelsen att: Bedömningar om arbetsförmåga förutsätter information om vilka krav arbetet ställer på individen. Sådana krav kan definieras exempelvis som fysiska krav, kognitiva krav, emotionella krav, sociala krav, i linje med systematiken i WHO:s klassifikation av funktionstillstånd. Socialstyrelsen menar också att Läkaren ska tydligt dokumentera sin bedömning i läkarintyget och i patientjournalen (12, sid 13). Regelverket när det gäller sjukskrivning har förändrats vid upprepade tillfällen de senaste decennierna (13). Nuvarande regelverk infördes 2008 och innebar bland annat att sjukpenningen tidsbegränsades. Införandet av en sådan bortre gräns ställer högre krav på sjukvården att identifiera nedsatt arbetsförmåga i ett tidigt skede. För att stödja patienter som har nedsatt arbetsförmåga infördes 2008 en rehabiliteringskedja som reglerar hur arbetsförmågans nedsättning ska bedömas vid olika tidpunkter (13). De första 90 dagarna bedöms arbetsförmågan i förhållande till det vanliga arbetet. Från 91:a dagen inkluderas även annat arbete hos personens arbetsgivare. Från 181:a dagen sker bedömningen mot den reguljära arbetsmarknaden. Undantag kan göras om patienten bedöms kunna återgå till arbete hos sin arbetsgivare före dag 366. Efter 365 dagar bedöms patienten mot hela arbetsmarknaden utan detta undantag. 2

Rehabiliteringsgarantin infördes 2009 och är en överenskommelse mellan Sveriges kommuner och landsting och regeringen (14). Den innebär att patienter som har långvarig diffus smärta i rygg, nacke, axlar och lindriga eller medelsvåra depressioner, olika typer av ångest och stress ska få behandling efter att en bedömning har gjorts. Landstingen ersätts för insatser i form av multimodal rehabilitering (MMR). Ett av målen är återgång i arbete. Den nationella utvärderingen av effekterna på sjukfrånvaro och hälsa visar att de som fått behandling har en sjukfrånvaro som i större utsträckning består av sjukpenning medan referensgruppen i högre grad erhöll sjukersättning. Sjukpenning är den ersättning som erhålls efter 14 dagar medan sjukersättning är den ersättning som gäller om patienten troligtvis aldrig kommer kunna arbeta heltid igen. Då minskad sjukersättning bland annat leder till samhällsekonomiska vinster och förbättrad upplevd arbetsförmåga är det värdefullt att rehabiliteringsinsatser sätts in tidigt (14). 1.4 Arbetsterapeutens roll i omhändertagande och bedömning En läkare kan skicka remiss med önskemål om aktivitets- och funktionsbedömning (AoF-bedömning) till arbetsterapeut och sjukgymnast i samband med sjukskrivning av en patient. Arbetsterapeutens bedömning bidrar till att få en helhetsbild av patientens arbetsförmåga grundat på resultatet från en kombination av bedömningsinstrument. Remissvaret kan sedan utgöra en del av underlaget för läkarintyget. I remissvaret ges förslag på rehabiliteringsåtgärder för personen utifrån tillgängliga resurser. Det är oklart i vilken omfattning läkarna använder arbetsterapeutens kompetens vid bedömning. På Närhälsan (den offentligt drivna primärvården och rehabiliteringen i Västra Götalandsregionen) i Falköping får patienten utföra en självskattning av personlig vård och boende. Patienten observeras i en arbetsuppgift där motoriska färdigheter, processfärdigheter samt kommunikations- och interaktionsfärdigheter bedöms, Assessment of work performance, (AWP) (15). Processfärdigheter innebär bland annat att påbörja och organisera moment utifrån en arbetsbeskrivning eller att använda redskap och kunna lokalisera föremål. Ett ytterligare bedömningsinstrument är Worker role interview (WRI) vilket innehåller en strukturerad intervju med patienten där fokus ligger på patientens upplevelse av psykosociala och miljömässiga faktorer (16). Teoretisk referensram som ligger till grund för dessa bedömningsinstrument är Model of human occupation (MoHo) (17). Enligt MoHo bygger arbetsterapi på ett holistiskt synsätt och förklarar olika aspekter av det människor gör i sitt dagliga liv. Den förklarar också hur människor blir motiverade till att göra det vi gör t.ex. arbeta. Vår livsstil byggs upp av dagliga mönster som består av vanor och rutiner. Aktivitet förklaras genom fyra komponenter: Vilja, vänjande, utförande och miljö. Samtliga delar interagerar med varandra och den omgivande miljön. Dessa faktorer har också en betydelse för upprättande av en arbetsroll. Multimodal rehabilitering (MMR) som är ett exempel på åtgärd för sjukskrivna har en inriktning med kognitiv beteendeterapi och stödjande pedagogiska åtgärder i livsomställningsprocesser. Olika professioner ingår i teamet där arbetsterapeut 3

ofta är inkluderad (18). På Närhälsan i Falköping har man ett liknande arbetssätt i ett smärtteam/mmr-team där arbetsterapeut ingår. Brister i bedömning av arbetsförmåga kan leda till att viktiga faktorer för återgång i arbete inte identifieras och här kan arbetsterapeuten, vars centrala begrepp är aktivitet, med en kombination av bedömningsinstrument bidra till helhetsbilden vid nedsatt arbetsförmåga hos patienter och därmed stödja läkaren i sjukskrivningsprocessen. Det behövs därför kunskap om denna komplexa bild framkommer i mötet med läkaren och om ändamålsenliga åtgärder sätts in. 2. Syfte Syftet är att beskriva vad som kännetecknar sjukskrivna patienter som remitteras till arbetsterapeut jämfört med sjukskrivna patienter som inte remitteras till arbetsterapeut inom Närhälsan i Falköping. 2.1 Frågeställningar Hur stor andel av sjukskrivna patienter remitteras till arbetsterapeut inom Närhälsan för bedömning eller åtgärder/mål som är kopplade till arbetsförmåga, det vill säga remiss till AoF-bedömning och/eller MMR-/smärtteam? Hur är fördelningen bland de sjukskrivna patienterna när det gäller remiss till AoF-bedömning, MMR- eller smärtteam? Skickar läkare vid olika vårdcentraler remisser i lika hög grad? Hur länge har patienterna som remitterats till arbetsterapeut varit sjukskrivna i förhållande till rehabiliteringskedjans tidsgränser vid utfärdande av remiss? Vilken ålder- och könsfördelning har sjukskrivna patienter som remitteras till arbetsterapeut jämfört med en kontrollgrupp utan remiss till arbetsterapeut? Hur skiljer sig fördelningen av diagnoser och sysselsättning av sjukskrivna patienter som remitteras till arbetsterapeut jämfört med kontrollgruppen? 4

3. Metod 3.1 Design En deskriptiv och retrospektiv studie av läkarjournaler, remisser och läkarutlåtanden. 3.2 Population och datainsamling Ur en population av sjukskrivna patienter under 2012-01-01 2014-05-25 (startdatum utgör tidpunkt då AoF-bedömningar infördes i Närhälsan Falköping) inkluderades de som var i arbetsför ålder (18 65 år) och listade på någon av de fyra offentliga vårdcentralerna i Falköping (Närhälsan) samt hade varit sjukskrivna mer än 4 veckor, (n=592). De fyra vårdcentralerna hade totalt antal listade patienter enligt följande: Vårdcentral 1 (228 patienter), Vårdcentral 2 (94 patienter), Vårdcentral 3 (108 patienter) och Vårdcentral 4 (162 patienter). Bland dessa markerades första patienten och sedan varannan i tidsföljd genom hela materialet för att få ett systematiskt urval (n=296). Fem patienter exkluderades från det systematiska urvalet då det uppdagades att de var äldre än 65 år trots satta kriterier vid utfärdande av listor (n= 291). Se Figur 1. Data registrerades för var och en av de fyra vårdcentralerna separat. Mall för datainsamling och variablerna utarbetades (Bilaga 1). De systematiskt valda patienterna delades upp i remissgrupp (remiss till arbetsterapeut) och kontrollgrupp (utan remiss till arbetsterapeut). För remissgruppen gällde följande inklusionskriterier: *förekomst av beskrivning i remissen att det gällde bedömning av arbetsförmåga eller åtgärder där ett av målen kopplas till arbetsförmåga, **att arbetsterapeut på Närhälsans rehabiliteringsmottagning skulle ingå som en av yrkesprofessionerna. Följden blev att patienter som remitterades för aktivitets- och funktionsbedömning (AoFbedömning) och/ eller till multimodal rehabilitering (MMR)/smärtteam inkluderades. Patienter utan dessa kriterier fördes till kontrollgruppen. Då det blev för få patienter i remissgruppen (n=43) för statistisk analys gjordes en komplettering med resterande patienter som uppfyllde inklusionskriterierna och som blivit remitterade till AoF-bedömning och/eller MMR-/smärtteam (n=36). Ny sökning gjordes i de patientjournaler som inte inkluderades i det systematiska urvalet för att hitta dessa patienter. Urvalsprocessen gjordes således i två steg och remissgruppen omfattade sedan alla patienter med remiss till arbetsterapeut. Kontrollgruppen undersöktes också beträffande fördelning av remissmottagare. Det gjordes först en provgranskning av journaler och då framgick det vilka remissmottagare som var mest frekventa. Dessa klassificerades och protokollfördes under fortsatt granskning. Den senaste remissmottagaren registrerades om det var flera under den bestämda tidsperioden. Remissgrupp och kontrollgrupp jämfördes när det gällde ålder, kön, diagnos och sysselsättning. Remissgruppen studerades separat när det gällde i vilken utsträckning de olika vårdcentralerna remitterade samt sjukskrivningslängd, Figur 1. 5

592 sjukskrivna längre än 4 veckor, 2012-01-01 2014-05-25, 18 65 år Varannan individ till urvalsgrupp (n=296), varannan bortvald (n=296) 5 individer > 65 år 291 patienter i systematiskt urval varav 43 fått remiss 296 patienter bortvalda i systematiskt urval varav 36 fått remiss 291-43=248 utgör kontrollgrupp ingen AoFbedömning eller MMR-/smärtteam ålder kön diagnos sysselsättning 43+36=79 utgör remissgrupp remiss till AoF-bedömning eller MMR-/smärtteam ålder kön diagnos sysselsättning remitterande vårdcentral sjukskrivningslängd 296-36=260 Avförda från studien Figur 1. Flödesschema över sjukskrivna patienter i Falköping vars journaler granskades och delades upp i två grupper, med eller utan remiss till arbetsterapeut inom Närhälsan Listor över sjukskrivna patienter inhämtades från Xtractor som är en utdatafunktion för journalsystemet Profdoc (Compu Group Medcial Sweden AB, Uppsala). På de fyra vårdcentralerna tillfrågades IT-ansvarig läkarsekreterare och rehabiliteringskoordinator med access till dessa listor om hjälp. Data inhämtades från Profdoc, i journaltext, remisser och läkarintyg. Sökningen efter remiss gjordes i Dokumentmodulen : detta är den modul där alla ingående och utgående dokument kring patientens vård samlas till exempel remisser, journalkopior, intyg, brev med mera. 3.3 Databearbetning Diagnoserna inhämtades från läkarintyget och klassificerades enligt International Classification of Diseases (ICD). Den senaste versionen som har utgivits av Världshälsoorganisationen (WHO) är ICD-10 och den används i journalerna. Av diagnoserna i remissgrupp och kontrollgrupp (n=248 + 79 individer = 327) utgjorde psykiatriska sjukdomar sammanlagt 40,1 % och muskuloskelettala sjukdomar 20,2 %. Övriga diagnoser utgjorde 14,4 % och ingen diagnos bland de övriga förekom oftare än 5 gånger. 6

Patient som hade både psykiatrisk diagnos och annan diagnos i läkarintyget (24,8 %) bedömdes ha en komplex sjukdomsbild och analyserades separat. Om det var flera sjukskrivningsperioder och olika diagnoser som inte innefattade en psykiatrisk diagnos registrerades diagnosen i det senaste intyget. Socioekonomisk grupp registrerades från journaltexten och klassificerades utifrån socioekonomisk indelning enligt Statistiska centralbyrån (19) i kategorierna arbetare icke facklärd, arbetare facklärd, lägre tjänsteman, tjänsteman på mellannivå, högre tjänsteman och företagare. Arbetare och tjänstemän delades in utifrån utbildningsnivå och facklig tillhörighet. Studerande och arbetssökande lades till från gruppen ej förvärvsarbetande. Patienten antogs vara arbetssökande om det stod i journalen att patienten var det eller om det stod att kontakt hade tagits med arbetsförmedlingen. I denna grupp ingick även de som hade ett anpassat arbete med lönebidrag från arbetsförmedlingen. Sjukskrivningens längd vid utfärdande av remiss kategoriserades i grupper utifrån rehabiliteringskedjan: Sjukskrivning kortare tid än 90 dagar, mellan 91 dagar och 180 dagar, mellan 181 och 365 dagar samt över 365 dagar. Sjukskrivningslängden inhämtades från läkarintyget och räknades bakåt från tidpunkten för remissutfärdande. Endast sammanhängande sjukskrivningsperiod räknades. De fyra vårdcentralerna kategoriserades som vårdcentral 1, 2, 3 och 4. 3.4 Statistisk analys Den insamlade informationen från läkarjournaler, remisser och läkarintyg bearbetades statistiskt utifrån frågeställningarna. Patienternas åldrar presenterades i medelvärden. Kön kodades som kvinna (1) eller man (2). Data samlades in manuellt från journaler och läkarintyg i ett protokoll och sedan matades in i Excel. Analyserna gjordes i statistikpaketet SPSS (IBM Corp, http://www.spss.com, version 22 för PC). Deskriptiv statistik presenterades med medelvärden och spridningsmått. Skillnader mellan remissgrupp och kontrollgrupp analyserades med Chi2-test för frekvenser och antal och T-test för kontinuerliga variabler. Signifikansnivån sattes till p<0,05. 3.5 Etiska överväganden Denna studie krävde inte granskning av forskningsetisk nämnd enligt lag 2 då arbetet som utförs är på grundnivå inom högskoleutbildning (20). Skriftligt tillstånd har inhämtats från verksamhetscheferna på de fyra vårdcentralerna. Patienter och läkare har avidentifierats när det gäller databearbetning och publicering. Dokument och data förvaras inlåst på FoU-centrum Skaraborg i Skövde. Insamlad data kommer inte användas i något annat syfte än i detta projekt. Ett problem som kan uppstå är att läkarna kan uppfatta det negativt att bli granskade. 7

4. Resultat Av totalt 587 sjukskrivna patienter omfattades 327 individer av studien efter urvalet i två steg: 79 i remissgruppen och 248 i kontrollgruppen. Medelåldern var 45±12,0 år. Av de 327 patienterna hörde flest till vårdcentral 1 (122 patienter), följt av vårdcentral 4 (86 patienter), vårdcentral 2 (63 patienter) och minst hade vårdcentral 3 (56 patienter). Information om diagnos saknades i journaler och läkarintyg för två patienter och uppgift om sysselsättning saknades för 16 patienter. Sjuttionio patienter remitterades till AoF-bedömning eller MMR- /smärtteam under tidsperioden. 4.1 Beskrivning av remissgrupp och kontrollgrupp De 79 patienterna som remitterades till AoF-bedömning och/eller MMR- /smärtteam utgjorde remissgrupp. Fördelning av hur remisserna fördelade sig på dessa instanser visas i Figur 2. Övriga 248 patienter utgjorde kontrollgrupp av totalt 327 sjukskrivna patienter. Patienterna i kontrollgruppen remitterades till andra instanser och mest frekvent var Skaraborgs sjukhus Skövde (38,7 %), vuxenpsykiatrin på sjukhuset i Falköping (9,7 %), kurator (7,7 %), sjukgymnast (6,9 %) och psykosociala resursen som är kopplat till vårdcentralerna (5,6 %), arbetsterapeut handrehabilitering (2,0 %) och Bräcke diakoni (MMR-team) som är en privat aktör (0,8 %). Kategorin övrigt eller ingen åtgärd utgjorde 29,8 %. AoF-bedömning MMR-/smärtteam AoF-bedömning och MMR-/ smärtteam 6% 38% 56% Figur 2. Fördelning i procent av sjukskrivna patienter med remiss till AoF- bedömning och/ eller MMR-/smärtteam (n=79). 8

Procent Med AoF-bedömning menas aktivitets- och funktionsbedömning som utförs av arbetsterapeut och sjukgymnast inom Närhälsan, Falköping och med MMR- /smärtteam menas remiss till multimodalt team/smärtteam inom Närhälsan, Falköping där arbetsterapeut ingår. Drygt sju procent (7,4 %) av alla sjukskrivna patienter (44 av 587) remitterades till AoF-bedömning, 5,1 % (n= 30) remitterades till MMR-/smärtteam och 0,8 % (n= 5) remitterades till båda kategorierna. 35 30 31,2 % 25 20 15 10 11,8 % 9,9 % 5 6,5 % 0 1 2 3 4 Figur 3. Andel (%) av sjukskrivna patienter (n=79) vid varje vårdcentral som remitterats till AoF-bedömning och/eller MMR-/smärtteam. Andel patienter med remiss till arbetsterapeut varierade mellan vårdcentralerna från 6,5 % till 31,2% (Figur 3). 9

1 58 % 18 % 14 % 10 % 0 20 40 60 80 100 120 Procent 90 dagar 91-180 dagar 181-365 dagar >365 dagar Figur 4. Andel patienter med olika lång sjukskrivningstid vid tiden för remissens utfärdande (n=79). De flesta patienterna blev remitterade inom 90 dagar (58 %) och 10 % hade varit sjukskrivna i mer än ett år. Fjorton patienter hade varit sjukskrivna mellan 91 180 dagar. Elva patienter hade varit sjukskrivna mellan 181 365 dagar och åtta patienter hade varit sjukskrivna mer än 365 dagar. Detta innebär också att 42 % av patienterna remitterades först efter 91:a sjukskrivningsdagen och 24 % remitterades efter 180 dagar (Figur 4). 4.2 Jämförelse mellan remissgrupp och kontrollgrupp Medelåldern för patienterna i remissgruppen var 6 år högre än i kontrollgruppen, 49±10,3 respektive 43±12,3 år, p=0,039. Ingen patient yngre än 26 år remitterades till AoF-bedömning och/ eller MMR-/smärtteam. Det var ett större antal sjukskrivna kvinnor än män totalt (228 respektive 99) men ingen könsskillnad i antal mellan remissgrupp och kontrollgrupp (p= 0,386). Tabell 1. Jämförelse av kön (antal och procent) mellan remissgrupp och kontrollgrupp. Kön Remissgrupp Kontrollgrupp p-värde Kvinna 52 (66 %) 176 (71 %) Man 27 (34 %) 72 (29 %) Total 79 (100 %) 248 (100 %) 0,386 10

I Tabell 2 redovisas fördelning av diagnoser mellan remissgrupp och kontrollgrupp. Övrigt innefattar alla resterande diagnoser enligt ICD-10. Muskuloskelettala diagnoser och psykiatriska diagnoser utgjorde störst antal i båda grupperna. Andelen patienter med enbart psykiatrisk diagnos skiljde sig mest åt mellan remissgrupp och kontrollgrupp. Patienter med enbart psykiatrisk diagnos utgjorde en liten grupp i remissgruppen medan det istället var många med muskuloskelettal diagnos och psykiatrisk diagnos kombinerad med annan diagnos i remissgruppen. Tabell 2. Jämförelse av diagnoser (antal och procent) mellan remissgrupp och kontrollgrupp. Diagnos Remissgrupp n=79 Kontrollgrupp n=248 p-värde F-Psykiatriska diagnoser 12 (15 %) 119 (48 %) 0,000 M-Muskuloskelettala diagnoser 26 (33 %) 40 (17 %) 0,001 F-Psykiatriska diagnoser kombinerad med annan diagnos 29 (37 %) 52 (21 %) 0,005 Övrigt 1 12 (15 %) 35 (14 %) 0,812 1 Övrigt står för resterande diagnoser enligt ICD-10 I Tabell 3 redovisas fördelning av socioekonomisk grupp mellan remissgrupp och kontrollgrupp. I övrigt ingår studerande och företagare. De blev för få i antal för att kunna användas i jämförelsen. Indelningen lägre tjänsteman, tjänsteman på mellannivå och högre tjänsteman ändrades så att tjänsteman fick utgöra en egen grupp på grund av att det var för få personer i gruppen lägre tjänsteman och tjänsteman på mellannivå. Gruppen arbetssökande var signifikant högre i antal i remissgruppen, p= 0,005. Gruppen tjänsteman var signifikant lägre i antal i remissgruppen, p=0,035. Värt att notera är att det ingår ett stort antal patienter med låg utbildning inom vård och omsorgssektorn i gruppen arbetare tjänsteproducerande. 11

Tabell 3. Jämförelse av socioekonomisk grupp (antal och procent) mellan remissgrupp och kontrollgrupp. Socioekonomisk grupp Remissgrupp n=79 Kontrollgrupp n=248 p-värde Arbetare tjänsteproducerande Arbetare varuproducerande 24 (30 %) 89 (36 %) 0,370 8 (10 %) 17 (7 %) 0,341 Tjänsteman 7 (9 %) 47 (19 %) 0,035 Arbetssökande 34 (43 %) 65 (26 %) 0,005 Övrigt 1 6 (8 %) 30 (12 %) 0,266 1 Övrigt är studerande och företagare 5. Diskussion Huvudfyndet i studien är att 13,3 % av de sjukskrivna patienterna vid de offentliga vårdcentralerna remitterades till AoF-bedömning och/eller MMR- /smärtteam på Närhälsans rehabiliteringsmottagning i Falköping med en spridning från 6,5 % till 31,2 % mellan vårdcentralerna. Femtioåtta procent blev remitterade inom 90 dagar, 42 % av patienterna remitterades först från 91:a sjukskrivningsdagen och 24 % av dessa patienter remitterades efter 180 dagar (19 patienter). Patienterna i remissgruppen var äldre men det var ingen signifikant könsskillnad mellan remissgrupp och kontrollgrupp. Ett större antal kvinnor totalt var sjukskrivna. Patienter med enbart psykiatrisk diagnos var statistiskt signifikant lägre i antal i remissgruppen medan det istället var statistiskt signifikant högre antal patienter med muskuloskelettal diagnos och psykiatrisk diagnos kombinerad med annan diagnos i remissgruppen jämfört med i kontrollgruppen. Vid jämförelse av socioekonomisk grupp mellan remissgrupp och kontrollgrupp var det statistiskt signifikanta skillnader enbart hos arbetssökande (högre i remissgruppen) och högre tjänstemän (lägre i remissgruppen) medan det inte fanns skillnader mellan övriga grupper. 5.1 Metoddiskussion 5.1.1 Styrkor med studien Det systematiska urvalet av en totalpopulation (alla sjukskrivna i urvalsramen) och att samtliga patienter som remitterades till arbetsterapeut inkluderades kan betraktas som en styrka i studien. Arbetssättet är liknande i hela Skaraborg men det är oklart om det är samma socioekonomiska förhållanden på andra orter. Vårdval för rehabilitering infördes i Västra Götalandsregionen i september 2014. I 12

Krav- och kvalitetsboken (21) står det beskrivet att aktivitets-och funktionsbedömningar ska utföras som underlag till läkarintyg inför sjukskrivning vilket gör att studien är av intresse för hela regionen. Multimodala team finns också på vissa av Närhälsans rehabiliteringsmottagningar. Genom att välja journalgranskning som studiedesign kunde den mesta informationen inhämtas och bortfallet blev litet. Det saknades uppgift om diagnos för endast två patienter. 5.1.2 Svagheter med studien En del patienter har varit remitterade till MMR-/smärtteamet före vald tidsperiod eftersom verksamheten startade före införandet av AoF-bedömningarna och resultatet kan då bli missvisande. En del patienter har blivit remitterade till annan teamverksamhet där det ingår arbetsterapeut såsom vuxenpsykiatrin på sjukhuset i Falköping eller Bräcke Diakoni i Falköping. Dessa patienter kan ha fått arbetsterapeutiska åtgärder som då inte kan inkluderas i denna studie men de utgjorde dock en liten andel av de undersökta. En mer fullständig indelning av kontrollgruppens remissinstanser hade varit önskvärd. Övriga remissinstanser och avsaknad av remiss slogs ihop till en grupp och utgjorde större andel. Patienter i kontrollgruppen kan ha fått åtgärder av vissa yrkesprofessioner trots att remiss inte utfärdats då patienten kan söka vård utan remiss eller enbart bli hänvisad av läkare. I sjukskrivningslängden inkluderades inte upprepade korta sjukskrivningsperioder vilket är en svaghet i studien då dessa patienter kan vara i behov av åtgärder. Graden av sjukskrivning har heller inte studerats och det har stor betydelse för individen och vid val av åtgärder. Skillnaden i sjukskrivningslängd mellan remissgrupp och kontrollgrupp har inte undersökts på grund av att det i många fall var oklart om kontrollgruppens remisser kunde kopplas till arbetsförmåga. Endast beskrivning av arbetsuppgifter i journaltexten för en del patienter bidrog till svårigheter att värdera informationen om sysselsättning. Det var också svårt att klassificera patienten utifrån utbildningslängd och facktillhörighet genom informationen i journalen vilket kan ha orsakat vissa felklassificeringar. Det blev få patienter i tjänsteman lägre och tjänsteman på mellannivå eftersom utbildningslängden har ökat för många yrken sedan 1982 då den socioekonomiska indelningen publicerades och utan att ha reviderats nämnvärt sedan dess (19). Då en del undergrupper inom sysselsättning fick slås ihop i Chi2-analysen är bilden av socioekonomiska skillnader ofullständig. Försäkringskassans statistik av pågående sjukfall från 2014-10-01 visar att 20 % av de sjukskrivna var registrerade som arbetslösa i Västra Götalandsregionen vilket är färre än i denna studie (30,3%) (22). Resultatet kan bero på svårigheter att värdera patienterna som arbetssökande baserat på sökning i journaltexten. 13

5.2 Resultatdiskussion 5.2.1 Få patienter remitterades till arbetsterapeut och förslag på utvecklingsområden Det var få patienter i föreliggande studie som remitterades till AoF-bedömning och/ eller MMR-/smärtteam inom Närhälsan. För att uppfylla Krav- och kvalitetsbokens anvisningar (21) borde rutinerna kring remissförfarandet ändras så att även aktivitetsförmågan utreds. På så sätt skulle andelen kompletta läkarintyg förhoppningsvis kunna öka och relevanta åtgärder som syftar till återgång i arbete kunna identifieras. Arbetsterapeuter, läkare och andra yrkeskategorier behöver samarbeta om vilka kriterier som ska gälla för val av remissmottagare utifrån patientens behov. Arbetsterapeutens och läkarens teoretiska grund skiljer sig åt på många sätt och kan vara en orsak till att få remisser skickas till arbetsterapeut. Arbetsterapeuten är skolad i att se patienten ur ett holistiskt synsätt (17). I en rapport från Karolinska Institutet beskrivs det att det finns en risk att en del läkare som är skolade i att identifiera och behandla sjukdom inte ser patienten som den komplexa människa hon är utan istället som ett objekt bestående av organ eller organsystem (23). Det är därför viktigt att arbetsterapeuten informerar läkaren om vad arbetsterapeuten kan utföra. ICF (Internationell klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa) syftar bland annat till att beskriva hälsa och hälsorelaterade tillstånd med hjälp av gemensam terminologi vilket skulle underlätta för läkare och arbetsterapeuter (24). ICF kan användas som ett kliniskt verktyg vid arbetsförmågebedömningar och vid rehabilitering. Klassifikationen kompletterar ICD-10 då två patienter kan ha samma sjukdom men olika nivåer av funktionstillstånd. 5.2.2 Skillnader i remissutfärdande mellan olika vårdcentraler och förbättringsförslag Andelen remisser till AoF-bedömning och MMR-/smärtteam skiljde sig åt stort mellan vårdcentralerna. Författarens erfarenhet är att det skiljer sig åt i antal hyrläkare och problem med vakanta tjänster vilket bidrar till en hög arbetsbelastning och som i sin tur skulle kunna påverka antalet remisser som skickas. Det är viktigt med fler och enklare kontaktvägar med läkarna för att öka antalet remisser. Utvecklingsarbete pågår på många av Närhälsans rehabiliteringsmottagningar i och med införande av vårdvalssystem. Det kan innebära att arbetsterapeuten är stationerad på en vårdcentral, till exempel någon dag i veckan, så kallad utbudspunkt och det bör öka samarbetet med läkarna (21). 5.2.3 Långa sjukskrivningar och förslag på åtgärder för en effektiv sjukskrivningsprocess För patienter som blev remitterade efter 180 dagar (24 % i studien) och har ett arbete innebär det att de måste bedömas mot hela arbetsmarknaden vilket kan få konsekvenser såsom stress och ekonomiskt lidande för den enskilde. Orsaker till 14

långa sjukskrivningar beskrivs i en rapport från Karolinska Institutet 2005 (23). Läkare var osäkra vid val av åtgärder för sjukskrivna patienter som bland annat beror på bristande central styrning, kunskap och samverkan mellan berörda aktörer. En annan orsak som togs upp kring brister i handläggning av sjukskrivna patienter var primärvårdsläkarnas höga arbetsbelastning och korta besökstider. Ibland väntar patienten med att ta upp sin sjukskrivning till slutet av besöket. Problemen medför onödigt långa sjukskrivningar samt bedömnings- och behandlingsprocesser som inte sker parallellt och med långa väntetider (23). Rehabkoordinator/sjukskrivningscoacher har anställts på vårdcentraler inom Närhälsan för att samordna insatser för sjukskrivna patienter (25). Patienterna ska få tillgång till snabb och relevant rehabilitering som gör att sjukskrivningsprocessen blir effektiv. Arbetet syftar till att utveckla samarbetet mellan olika yrkeskategorier. Sjukskrivningar för patienter med framförallt psykisk ohälsa tenderar också att bli längre jämfört med dem som inte hade psykiska problem enligt Bertilsson (9). Det har konstaterats att dessa patienter både är många och i hög grad har arbetsoförmåga och det är mycket angeläget att sätta in relevanta åtgärder vid rätt tidpunkt (9). Ett förslag är att påbörja ett teambaserat utvecklingsarbete på primärvårdsnivå för att få till stånd en bedömning vid rätt tidpunkt utifrån behovet. Det behövs mer kunskap om när i tiden bedömning av arbetsförmåga ska påbörjas och en svensk randomiserad studie av sjukskrivna patienter med muskuloskelettala eller psykiatriska diagnoser på en vårdcentral har visat att multimodal bedömning första sjukskrivningsveckan istället ökade antal sjukskrivningsdagar jämfört med en kontrollgrupp som endast träffade läkare (26). Det finns risk att fokusera för mycket på problem och symtom som kan gå över av sig självt. Istället behövs inriktning på patientens resurser som främjar återgång i arbete. Författarens fundering är att det är en avvägning mellan för tidig multimodal bedömning och att inte vänta för länge utifrån rehabiliteringskedjans tidsgränser. MMR-teamen behöver se över arbetsmetoder då inspektionen för socialförsäkringen har utvärderat rehabiliteringsgarantins effekter och kunde påvisa att behandling i MMR-team ökade sjukskrivningsdagarna både för de som var sjukskrivna och de som inte var det vid behandlingens start (27). En förklaring till resultatet kan vara att de som blir remitterade är svåra fall och att de remitteras i ett sent skede som i denna studie och det problematiska i att befästa en sjukdomsidentitet. Mål mot arbete är inte heller alltid det centrala då ett mål också kan vara till exempel en ökad livskvalitet eller att uppnå ökad struktur i vardagen. Det behövs också andra åtgärder för att komma till rätta med problemet då orsakerna till att sjukskrivningsdagarna ökar är många som till exempel en hårdnande arbetsmarknad. Enligt Statistiska centralbyrån var 379 000 personer arbetslösa under tredje kvartalet 2014 (28). En annan orsak är att kraven i arbetet ofta upplevs som stressande. Svensk statistik från Arbetsmiljöverket visar att två av tre förvärvsarbetande upplever sitt arbete som jäktigt (11). 15

5.2.2 Skillnader i diagnosgrupp och förslag på åtgärder Patienter med psykisk ohälsa remitterades mycket sällan till arbetsterapeut vilket är överraskande. En orsak till den låga andelen patienter med psykisk ohälsa som remitteras till arbetsterapeut inom Närhälsan kan vara att de remitteras till andra instanser som till exempel vuxenpsykiatrin. I en rapport från Karolinska Institutet konstateras att sjukskrivning i vissa fall är det enda som erbjuds patienter med psykiska besvär då psykiatrin inte har tid och inte har som uppdrag att ta hand om patienter som inte har allvarliga psykiatriska diagnoser (23). Även om dessa patienter sannolikt hänvisas tillbaka till primärvården remitteras de sällan till arbetsterapeut. Enligt regional medicinsk riktlinje för ansvarsfördelning och konsultationer mellan primärvård och specialistpsykiatrin har primärvården huvudansvaret för många diagnosgrupper inom psykisk ohälsa exempelvis inom ångestsyndrom och depressioner och det gäller även behandling av dessa patienter. Först när adekvata behandlingsförsök har gjorts inom primärvården kan patienten remitteras till psykiatrin (29). Det är av största vikt att patienter med lättare psykisk ohälsa remitteras till arbetsterapeut på primärvårdsnivå. I en holländsk studie där patienter med depression randomiserades till enbart psykiatrisk behandling eller till en interventionsgrupp där arbetsterapi också ingick som behandling visade det sig att patienter som fick arbetsterapi minskade sjukskrivningsdagarna under de första 18 månaderna (30). Ett exempel på remissmottagare är psykosociala resursen på vårdcentralerna där psykolog och kurator ingår. Många patienters behov tillgodoses med behandlingen men det är viktigt att urskilja vilka patienter som också är i behov av arbetsterapeutiska insatser. Arbetsterapeuterna inom Närhälsan i Falköping håller på att utveckla metoder för att ta hand om patienter med lättare psykisk ohälsa framför allt stresshantering. Som exempel kan nämnas vardagsrevidering som är en gruppbaserad behandling med mål att uppnå en aktivitetsbalans. Centrala delar är samband mellan aktivitet och hälsa, hälsofrämjande aktiviteter och omstrukturering av aktiviteter (31). Information om evidensbaserade arbetsterapeutiska åtgärder behöver kommuniceras med läkarna och det finns också behov av utbildning för arbetsterapeuten inom psykisk ohälsa. 5.2.4 Skillnader i socioekonomisk grupp och förslag på utvecklingsområde Resultatet i föreliggande studie visade på några få skillnader avseende remissgrupp och kontrollgrupp mellan de olika socioekonomiska grupperna (arbetssökande och tjänstemän). En förklaring till att arbetslösa patienter remitteras till arbetsterapeut i större utsträckning kan tänkas vara att dessa patienter är svårare att utreda och att de behöver mer stöd och åtgärder. Hansen Falkdal kom i sin studie fram till att vara arbetare inom offentlig sektor predicerade långtidssjukskrivning och förtidspension medan att vara tjänsteman i privat sektor predicerade arbetsåtergång (4). Det skulle dock varit intressant att veta om arbetsåtergången för de med högre utbildning är hållbar eller om de också är i behov av arbetsterapeutiska åtgärder då det enligt en holländsk studie är vanligare med återfall i sjukskrivning för de med psykiatrisk diagnos (32). Det 16

behövs riktlinjer för vilka patienter som en läkarkontakt är tillräcklig och vilka patienter som behöver stöttning för att kunna fortsätta vara i arbete. Sjukskrivna arbetssökande patienter innebär ofta en stor utmaning framförallt om de befinner sig långt från arbetsmarknaden. Bland arbetslösa individer har framkommit ett upplevt behov av professionellt stöd (33). En annan studie där arbetslösa individer mellan 18 25 år jämfördes med dem som hade ett arbete blev resultatet att hälsan var sämre för de arbetslösa och att det fanns ett behov av arbetsterapeutiska åtgärder (34). 5.2.6 Förslag till vidare forskning Djupintervjuer med primärvårdsläkare för ökad kunskap om deras syn på bedömning av arbetsförmåga och samarbete med arbetsterapeuten. Interventionsstudier av arbetsterapeutiska åtgärder och multimodala team för att studera om arbetssättet underlättar arbetsåtergång för patienter med muskuloskelettala problem och psykisk ohälsa. Prospektiv studie av sjukskrivna patienter under en längre tidsperiod för djupare kunskap då det uppdagades många olika remissmottagare för en del patienter. Djupintervjuer med sjukskrivna patienter för att undersöka deras upplevelser av åtgärder under sjukskrivningsprocessen. 6. Slutsats Få sjukskrivna patienter i Falköping fick tillgång till arbetsterapeutisk behandling. Vidare studier behövs för att undersöka om sådan behandling främjar arbetsåtergång. 17

7. Referenser 1. Stigmar K, Grahn B, Ekdahl C. Work ability experiences and perceptions among physicians: Disability and rehabilitation 2010; 32:1780-1789. 2. Alexandersson A, Arrelöv B, Ekmer A, et al. Läkares arbete med sjukskrivning enkät till alla läkare 2008 - Utveckling sedan 2004 i Östergötland och Stockholm. Stockholm: Karolinska Institutet: Sektionen för Försäkringsmedicin. Institutionen för klinisk neurovetenskap. Rapport 2009. 3. Försäkringskassan. Avdelningen för analys och prognos. Kvalitetsgranskning av läkarintyg. Socialförsäkringsrapport 2012:13. Stockholm: Försäkringskassan. ISSN 1654-8574. 4. Hansen Falkdal A. Sjukskrivnas resurser och hinder för återgång i arbete: viktiga faktorer för tidig bedömning [dissertation]. Umeå: University; 2005. 5. Mannerkorpi K. Hinders for continued work among persons with fibromyalgia. BMC Musculoskeletal Disorders. 2012; 13:96-1. 6. Socialförsäkringen i siffror 2013. Försäkringskassan. ISBN 978-91-7500-375-7. 7. SBU. Sjukskrivning orsaker, konsekvenser och praxis en systematisk litteraturöversikt. SBU 2003. ISBN 91-87890-89-5. 8. Flyckt L. Nödvändigt att stärka vård och forskning om psykisk ohälsa. Läkartidningen 2013; 110: CAH4. 9. Bertilsson M. Work capacity and mental health the phenomena and their importance in return to work (dissertation). Gothenburg. Department of Public Health and Community Medicine, Institute of medicine Sahlgrenska Academy at University of Gothenburg; 2013. 10. Lerner D. The clinical and occupational correlates of work productivity loss among employed patients with depression. J Occup Environ Med. 2004; 46:46 55. 11. Arbetsmiljöverket. Belastning, genus och hälsa i arbetslivet. Arbetsmiljöverket. Rapport 2013:9. ISSN: 1650-3171. 12. Socialstyrelsens riktlinjer. Försäkringsmedicinskt beslutstöd. Övergripande principer vid sjukskrivning. Reviderades 2012. Stockholm: Socialstyrelsen. 2012. ISBN 978-91-87169-38-0. Artikelnr 2012-6-14. 13. Försäkringskassan. Avdelningen för analys och prognos. Förändringar inom socialförsäkringsområdena 1968-01-01-2011-0701. Stockholm: Försäkringskassan. 14. Regeringskansliet. Överenskommelse mellan Staten och Sveriges kommuner och landsting om rehabiliteringsgaranti 2014. Dnr 13/7327. Stockholm. 18

15. Sandqvist J, Törnquist K, Henriksson C. Assessment of Work Performance (AWP) Development of an Instrument. WORK 2006; 26:379-387. 16. Ekbladh E, Haglund L. WRI-S version 3. Institutionen för samhälls- och välfärdsstudier. Linköpings universitet. 2007. 17. Kielhofner G. A model of human occupation: theory and application. 3. ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams and Wilkins; 2002. 18. Socialstyrelsen. Indikation för multimodal rehabilitering vid långvarig smärta. Nationella medicinska indikationer. Socialstyrelsen. Rapport 2011:02. 19. Statistiska centralbyrån (SCB) Meddelande i samordningsfrågor (MIS) Socioekonomisk indelning 1982:4. Stockholm: SCB. 20. Lag om etikprövning av forskning som avser människor (SFS 2003:460). Stockholm. Utbildningsdepartementet. Hämtad från http://rkrattsdb.gov.se/sfsdoc/03/030460.pdf (Åtkomst 150329). 21. Krav- och kvalitetsbok vårdval rehab. Förfrågningsunderlag enligt LOV Västra Götalandsregionens primärvård rehabilitering. Vänersborg 2014. 22. Starzmann K. Muntlig information. Medicinsk rådgivare, försäkringsmediciniskt sakkunnig. 2014. 23. Karolinska Institutet. Alexandersson K. Problem inom hälso- och sjukvården kring handläggning av patienters sjukskrivning. Bilaga till rapporten. Karolinska Institutet, 2005. 24. Socialstyrelsen. Internationell klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa: barn- och ungdomsversion: [ICF-CY]. Stockholm: Socialstyrelsen; 2010. 25. Uppdragsbeskrivning rehab koordinator på vårdcentral. Sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen i primärvården. Västra Götalandsregionen 2013. Hämtad från http://www.vgregion.se/upload/sjukskrivnings- %20och%20Rehabiliteringsprocessen%20VGR/Rehabkoordinator/Rehabkoor dinator%20p%e5%20v%e5rdcentral%20arbetsbeskrivning.pdf (Åtkomst 150208). 26. Carlsson L, Englund L, Hallqvist J, Wallman T. Early multidisciplinary assessment was associated with longer periods of sick leave: A randomized controlled trial in a primary health care centre. Scand J Prim Health Care. 2013; 31: 141 146. 27. Inspektionen för socialförsäkringen. Rehabiliteringsgarantins effekter på hälsa och sjukfrånvaro. Inspektionen för socialförsäkringen. Rapport 2014:12. 28. Statistiska centralbyrån (SCB). Arbetskraftsundersökningarna (AKU). Avdelningen för befolkning och välfärd. Stockholm: SCB. 2014. Hämtad från 19

http://www.scb.se/sv_/hitta-statistik/statistik-efteramne/arbetsmarknad/arbetskraftsundersokningar/arbetskraftsundersokninga rna-aku/ (Åtkomst 150117). 29. Regional medicinsk riktlinje. Ansvarsfördelning och konsultationer mellan primärvård och specialistpsykiatri. Sektorsråden i allmänmedicin och psykiatri. Västra Götalandsregionen. 2014. 30. Aart H, Maarten W, Martijn J. Adjuvant occupational therapy for workrelated major depression works: randomized trial including economic evaluation. Psychological Medicine. 2007; 37:351-362. 31. Erlandsson. L. Vardagsrevidering En gruppintervention för arbetsrehabilitering. Lund University commissioned education: Papers presented at Primary Health Care conference for occupational therapist, Skövde 2012. 32. Koopmans P, Roelen C, Bultmann U. Gender and age differences in the recurrence of sickness absence due to common mental disorders: a longitudinal study. BMC Public Health 2010; 10:426. 33. Jansson I. On the nature of work ability [dissertation]. Jönköping: School of Health Sciences; 2014. Hämtad från http://urn.kb.se/resolve?urn=urn:nbn:se:hj:diva-23610. 34. Newton Scanlan J. Promoting wellbeing in young unemployed adults: The importance of identifying meaningful patterns of time use. Australian Occupational Therapy Journal 2011; 58:111-119. 20

Vårdcentral 4 Vårdcentral 3 Vårdcentral 2 Vårdcentral 1 Ingen åtgärd, övrigt PSR Oden Vuxenpsyk Falköping Skövde Skas Bräcke diakoni MMR Handrehab Kurator Sjukgymnast AoF-bedömning och MMR/smärtteam=3 MMR/Smärtteam=2 AoF-bedömning=1 <365 dagar=4 181-365 dagar=3 91-180 dagar=2 >90 dagar=1 Arbetssökande=10 Studerande=9 Företagare=8 Tjänsteman högre, minst 6 års utb.=7 Tjänsteman mellannivå, 3 men ej 6 års utb.=6 Tjänsteman lägre 2 men ej 3 års utb. efter Arbetare grundskola=5 ej facklärd varuprod.=4 Arbetare facklärd varuprod.=3 Arbetare ej facklärd-utb>2 år,tjänsteprod. =2 Arbetare facklärd tjänsteproducerande=1 Övrigt=11 F00-F99 och annan diagnos=10 S00-T98=9 K00-K93=8 J00-J99=7 I00-I99=6 G00-G99=5 E00-E90=4 D50-D89=3 M00-M99=2 F00-F99=1 Man=2 Kvinna=1 Ålder ID Bilaga 1 Diagnos enl. ICD-10 Sysselsättning (SCB) Sjukskrivningslängd Åtgärd Vårdcentral 1 2 3 4 5 6 7 8