Evidensbaserad omvårdnad

Evidensbaserad omvårdnad Studiematerial för undervisning inom projektet Evidensbaserad omvårdnad ett samarbete mellan Universitetssjukhuset MAS och Malmö högskola Sara Carlsson Maria Eiman Malmö högskola, Hälsa och samhälle Evidensbaserad omvårdnad Rapport nr 2 April 2003

2

Innehåll Förord 5 Evidensbaserad omvårdnad 7 Definition 7 Tillvägagångssätt för att sammanställa studier 8 Vad ska undersökas? 8 Hur ska problemet undersökas? 8 Planering 8 Genomförande 9 Kan vi lita på forskningsmaterialet? 10 Vad kan det granskade materialet användas till? 11 Referenser 12 Bilagor 14 3

4

Förord I Målbild 2005 för Universitetssjukhuset MAS (UMAS) beskrivs att en lärande organisation ska utvecklas. Ett av delområdena i målbilden är evidensbaserad verksamhet. Målsättningen är att detta successivt ska införas på sjukhuset (Enheten för verksamhetsutveckling Informationsenheten UMAS, 2001). Som ett led i detta arbete startades i december 2001 ett projekt om evidensbaserad omvårdnad, där UMAS och Malmö högskola samarbetar. Hittills har vi varit fyra sjuksköterskor som under sex månader deltagit i projektet; Chatarina Björdal (Anestesikliniken), Sara Carlsson (Kvinnokliniken), Maria Eiman (vårdenheten CRS, Centrum för Rörelseorganens Sjukdomar) och Roland Nilsson (Anestesikliniken). Våra uppgifter har varit att delta i förekommande forskningsoch undervisningsuppdrag relaterade till evidensbaserad omvårdnad, Malmö högskola, arbeta för verksamhets- och/eller kvalitetsutveckling vid våra respektive vårdenheter samt att påbörja ett eget arbete med en projektplan (Willman et al, 2003). Vårt mål gentemot vårdenheterna CRS och Kvinnokliniken var att återföra kunskap till medarbetarna och inspirera till vidare studier för att medverka till att målbildens vision om en lärande organisation konkretiseras. För att uppfylla detta bedrevs undervisning på de två vårdenheterna. Denna rapport utarbetades som ett studiematerial för undervisningen och för att sprida kunskap till de medarbetare som var intresserade men inte hade möjlighet att delta i undervisningen. Studiematerialet är skrivet utifrån de kunskaper vi inhämtat då vi skrev vårt examensarbete Hälsa hos patienter med lungcancer. En systematisk litteraturstudie om sjuksköterskans möjliga omvårdnadsåtgärder (Carlsson & Eiman, 2000) samt de kunskaper vi tillägnat oss genom arbetet på Enheten för evidensbaserad omvårdnad, Malmö högskola. Exemplen i detta material är hämtade från vårt examensarbete och syftar till att förtydliga den teoretiska beskrivningen. Efter en omorganisation i november 2002 ingår Enheten för evidensbaserad omvårdnad i Enheten för biomedicinsk laboratorievetenskap, folkhälsovetenskap och omvårdnad, Hälsa och samhälle, Malmö högskola. Malmö april 2003 Sara Carlsson och Maria Eiman 5

6

Evidensbaserad hälso- och sjukvård Det beaktansvärda är inte att vi inte vet allt, utan att vi inte beaktar allt vi vet och förringar allt det vi inte vet. (Levi, 1998, s. 72) Enligt lagen om yrkesverksamhet för hälso- och sjukvårdens område (SFS 1998:531) är vårdpersonal skyldig att arbeta utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient ska ges sakkunnig och omsorgsfull vård. Kraven att följa detta blir allt svårare då forskningsvolymen ständigt ökar. Vårdpersonal kan inte tillgodogöra sig alla publicerade forskningsresultat. Idag finns det över 17 000 medicinska facktidskrifter och dessutom cirka 440 omvårdnadstidskrifter som publicerar vetenskapligt material (Willman & Stoltz, 2002). Därför krävs sammanställningar av olika slag. Evidensbaserad forskning kan också kallas utvärderingsforskning, eftersom det är ett sätt att systematiskt sammanställa vetenskaplig litteratur inom ett specifikt område. I forskning med evidensbaserad ansats används kvalitetskriterier för att kunna identifiera de studier som har den bästa vetenskapliga kvaliteten. Mulhall (1998) skriver att en sammanställning av vetenskapliga resultat ger personalen ett tillgängligt och trovärdigt material att arbeta efter. För att uppfylla ovanstående beskrivna krav krävs det bevis för vad som fungerar och vad som inte fungerar, samt vilka behandlingsalternativ som är de bästa. Definition Evidensbaserad hälso- och sjukvård definieras på olika sätt i olika länder. Gemensamt för de olika definitionerna är en vilja att tillämpa bästa tillgängliga vetenskapliga bevis som underlag för kliniskt beslutsfattande (Willman, 2001, s 11). Willman och Stoltz (2002) beskriver att evidensbaserad hälso- och sjukvård kan förstås som två delar, ett förhållningssätt och en process. Förhållningssättet innebär ett vetenskapligt förhållningssätt och en fokusering på viljan att tillämpa kunskapen i det dagliga arbetet, att vilja använda sig av vetenskapligt underlag. Då istället processen avses, innebär det att veta vilka bevis som finns, eller inte finns, inom ett specifikt ämnesområde. För att det ska vara möjligt att veta detta, ingår i processen att kunna ställa en relevant klinisk forskningsfråga, söka litteratur och systematiskt sammanställa, kritiskt granska och värdera det vetenskapliga material som finns inom det specifika ämnesområdet. Då vårdpersonal ska fatta beslut om den individuella vården till patienten ingår den evidensbaserade kunskapen som en del av flera i beslutsunderlaget. Denna del ska inte ses som den enda rådande kunskapen, utan den ska ses som ett komplement. Resurstillgångar, patientens egna önskemål och funderingar och inte minst den kliniska erfarenheten har också betydelse i beslutsfattandet. Även om begreppet nu delas upp i förhållningssätt och process kan det i verkligheten inte särskiljas. För att kunna arbeta med evidensbaserad omvårdnad måste båda delarna ingå. Man måste ha en vilja att tillämpa bästa tillgängliga vetenskapliga bevis och samtidigt veta var eller hur man hittar dessa bevis. 7

Tillvägagångssätt för att sammanställa studier Goodman (SBU, 1993) och Flemming (1998) har båda beskrivit strukturer för hur man går till väga när litteratur ska sammanställas. Vi kommer att beskriva arbetssättet i flera steg utifrån dessa båda författare och ge konkreta exempel hämtade från examensarbetet Hälsa hos patienter med lungcancer. En systematisk litteraturstudie om sjuksköterskans möjliga omvårdnadsåtgärder (Carlsson & Eiman, 2000). Beskrivningen nedan är avsedd att vara tydlig och lättillgänglig för att kunna användas av kliniskt verksam vårdpersonal. Vad ska undersökas? Enligt Goodman (SBU, 1993) ska syftet med undersökningen tydliggöras. Forskaren ska fastställa varför ämnet ska studeras och därefter ska ämnet preciseras så att forskaren vet exakt vad som ska undersökas. Flemming (1998) har tagit fram en konkret modell för att strukturera forskningsfrågan. Frågan delas upp i fyra beståndsdelar; situation, åtgärd, motåtgärd samt resultat. Med situation avses den patientgrupp eller det problem som ska undersökas. Åtgärd innefattar det som är av intresse att göra. Motåtgärd används då forskningsfrågan jämför två metoder. Med resultat avses den del av frågan som besvarar vad åtgärden syftar till. Ett exempel är att om syftet är att undersöka hälsa ska resultatmåttet inte visa hur många som överlevt utan snarare ange välbefinnande. Nedan åskådliggörs frågeställningen från vårt examensarbete i Flemmings struktur (figur 1). Vilka omvårdnadsåtgärder kan sjuksköterskan utföra för att bidra till hälsa hos patienter med lungcancer? Situation Åtgärd Motåtgärd Resultat Patienter med lungcancer Omvårdnadsåtgärder Hälsa Figur 1. Exempel på Flemmings (1998) struktur. Nästa steg i arbetsprocessen är att bestämma vilka inklusions- och exklusionskriterier som litteratursökningen ska baseras på. Kriterierna ska vara utformade så att forskningsfrågans olika delar berörs. Forskaren kan välja att enbart inkludera en viss typ av studier i själva sökningen. Det är också möjligt att inte utesluta studier på grund av deras metod utan i stället undersöka kvaliteten på dessa i ett senare skede, för att då avgöra om de kan användas eller inte i den systematiska sammanställningen (SBU, 1993). Hur ska problemet undersökas? Då problemet ska undersökas bör forskaren först göra en planering av hur litteratursökningen ska gå till och därefter genomföra denna plan. Planering Forskaren gör en plan för den praktiska delen av litteratursökningen. Den ska innehålla fyra grundläggande delar (SBU, 1993). Tillgängliga resurser (tid, möjlighet att erhålla material, tillgång till söksystem, språkliga hinder) Identifiering av relevanta söksystem; databaser, index, referenslistor och expertutlåtande. (Se bilaga 1 för beskrivning av relevanta databaser för omvårdnadsområdet). Fastställa sökningens huvuddrag Utveckla sökstrategier för varje söksystem 8

Enligt Goodman (SBU, 1993) har en optimal litteratursökning hög sensitivitet och hög specificitet. Det innebär att forskaren i sökstrategin använder de sökord som är betydelsefulla för problemställningen (sensitivitet) samt undviker de sökord som inte har relevans (specificitet). Detta kan vara svårt att uppfylla praktiskt. I detta skede av undersökningen är det viktigare med hög sensitivitet eftersom forskaren själv kan förkasta material vid granskning. Exempel Vårt examensarbete hade tidsramen tio veckor. Litteratursökningen pågick under två av dessa veckor. Biblioteket på Malmö högskola, Hälsa och samhälle hade fastställda regler för hur många artiklar som fick beställas, vilket utgjorde en begränsning i vårt urval. Artiklar skrivna på svenska, danska, norska samt engelska bearbetades, eftersom det var de språk vi behärskade. Sökning i databaser genomfördes på CD-romskiva i ArbSpriSwe (Arbline, Spriline, Swemed), The Cochrane Library och Medline samt på Internet i Cancerlit. För att få en uppfattning om artikeln var intressant för ändamålet hade vi satt upp kriteriet att abstrakt (sammanfattning) skulle finnas tillgängligt. International Nursing Index, referenslistor samt manuell sökning i tidsskrifter användes också. I International Nursing Index och i referenslistor saknas abstrakt varför bedömningen om artikeln skulle rekvireras eller ej gjordes utifrån titel. För att få aktuella forskningsresultat tidsbegränsades sökningen i första hand till åren 1993-1999. I Medline och ArbSpriSwe fanns ingen möjlighet att tidsbegränsa sökningen. Därför har även äldre källor studerats. Manuell sökning utfördes i tidskriften Cancer Nursing, som är refereebedömd. Det innebär att en expertgrupp granskar den vetenskapliga kvaliteten på insända bidrag och avgör vilka som ska publiceras. Genomförande När planen är färdig är det dags att börja med själva sökningen. I litteraturen ges riktlinjer för det praktiska genomförandet av litteratursökningen. Exempelvis beskrivs hur sökningen med olika metoder kan effektiviseras. Eftersom indexeringen i olika söksystem skiljer sig åt kan ett sätt att söka vara att kombinera flera sökord med samma innebörd, för att med säkerhet täcka in alla studier (SBU, 1993). Generellt sett sker sökning i databaser på engelska. Ett undantag är databasen Svemed+ där såväl engelska som de skandinaviska språken kan användas. Genom att söka med hjälp av ämnesord (MeSH-termer i Medline och The Cochrane Library samt subject heading list i CINAHL) använder man sig av databasens specifika ordlista (thesarus). Det innebär att artiklar som innehåller innebörden av det sökta ordet erhålls. Söksystemen har olika ordlistor, vilket innebär att ett ord i en databas inte nödvändigtvis behöver användas på samma sätt i en annan. Används fritextsökning hittas allt material som någonstans i abstrakt eller indexering innehåller det sökta ordet. Detta medför att man erhåller ett material som dels innehåller referenser utanför det intressanta ämnesområdet och dels att man kan ha missat material som beskriver ämnet, men använder ett annat ord. För att vara säker på att hitta så mycket material som möjligt är det viktigt att söka på rätt ord (Willman & Stoltz, 2002). Willman och Stoltz (2002) beskriver Booleska sökoperatorer. Genom att kombinera sökorden med de Booleska sökoperatorerna AND, OR eller NOT får forskaren olika sökresultat. I figur 2 ges exempel genom att kombinera sökorden cancer, omvårdnad och hälsa. Cullum (SBU, 1994) har tagit fram en sökstrategi för att finna omvårdnadslitteratur i databasen Medline. Genom att kombinera ett antal söktermer enligt ett visst schema försäkrar forskaren sig om att större delen av omvårdnadslitteraturen täcks in i sökningen. 9

OR AND NOT Används vid sökning efter artiklar som innehåller ett eller flera av de valda sökorden. Exempel: cancer OR omvårdnad OR hälsa Denna kombination innebär att artiklar som innehåller ett eller flera av dessa sökord visas i träfflistan. Används vid sökning efter artiklar som innehåller samtliga angivna sökord. Exempel: cancer AND omvårdnad AND hälsa Denna kombination innebär att artiklar som innehåller alla tre sökorden visas i träfflistan. Används då man vill utesluta en del av ett sökområde. Exempel: (cancer AND omvårdnad) NOT hälsa Denna kombination innebär att de artiklar som innehåller orden cancer och omvårdnad, men inte ordet hälsa, visas i träfflistan. De artiklar som innehåller alla tre sökorden exkluderas därmed. Figur 2. Exempel på Booleska sökoperatorer. Kan vi lita på forskningsmaterialet? För att kunna bedöma kvaliteten i olika studier krävs ett systematiskt tillvägagångssätt. Det innebär att det granskade materialet tolkas på ett konsekvent sätt som möjliggör en värdering av evidensen (bevisen). I resultatredovisningen kan forskaren välja att använda sig av resultaten från alla artiklar, utesluta några eller väga resultaten emot varandra. Genom att använda sig av den sistnämnda metoden redovisas samtliga resultat och den vetenskapliga kvaliteten i varje enskild studie synliggörs. Vetenskaplig kvalitet värderas utifrån framtagna kriterier, vilka utgör en bedömningsmall. Inför varje ny litteratursammanställning tas en specifik bedömningsmall fram. Resultatet blir en rangordning av det granskade materialet (SBU, 1993; Willman & Stoltz, 2002). För att kunna bedöma kvaliteten på varje enskild studie måste man ha kännedom om vilken vetenskaplig metod som använts och hur den skall bedömas. Det finns olika typer av studier. De kan delas in i följande övergripande grupper: Studie med kvantitativ metod karakteriseras av att man undersöker den numeriska relationen mellan två eller flera mätbara egenskaper (Hartman, 1998, s 175). Detta innebär att man jämför ett samband mellan två eller flera egenskaper som kan resultera i statistiska beräkningar. SBU och SSF (1998) beskriver att det finns olika kvantitativa metoder, till exempel; randomiserad kontrollerad studie (jämförelse mellan en eller flera experimentgrupper och en kontrollgrupp), retrospektiv studie (en analys av historiskt material) och icke kontrollerad studie (utan jämförelse med samtida och relevant kontrollgrupp). Studie med kvalitativ metod karakteriseras av att man försöker nå förståelse för livsvärlden hos en individ eller en grupp individer (Hartman, 1998, s 239). I en studie med kvalitativ metod finns olika sätt att samla in data, till exempel; intervjuer, observationer och dagboksanteckningar. Det finns även olika metoder för att analysera insamlad data (Hartman, 1998). Litteratursammanställning kan vara en detaljerad och analyserande kunskapssammanställning, i vissa fall efter en systematisk litteraturgranskning, men även en mer refererande sammanställning (SBU & SSF, 1998, s 13). Meta-analys är ett exempel på den här metoden. Vidare tillhör de evidensbaserade kunskapssammanställningarna den här kategorin. 10

Exempel på granskning Syftet med litteraturstudien var att identifiera de omvårdnadsåtgärder som sjuksköterskan kan utföra för att bidra till hälsa hos patienter med lungcancer (Carlsson & Eiman, 2000). Varje artikel som svarade mot syftet genomgick en klassificering utifrån metodbeskrivning. Detta medförde att artiklar som inte redovisade hur resultatet framkommit uteslöts från vidare granskning eftersom de inte kunde klassificeras. För att bedöma den vetenskapliga kvaliteten på erhållet material utarbetades bedömningsmallar, en för varje typ av studie (bilaga 2-4). Mot bakgrund av Backman (1998), Ejlertsson (1992), Polit och Hungler (1997) samt SBU (1993) utarbetade vi i vårt examensarbete bedömningsmallar för studier med kvalitativ och kvantitativ metod. Bedömningsmallen för litteratursammanställning utarbetades efter Oxmans (1994) riktlinjer. Först gjordes utkast till mallar som sedan reviderades. Därefter prövades dessa genom att båda författarna tillsammans bedömde två artiklar av varje studietyp. Detta resulterade i en andra reviderad upplaga för både den kvalitativa och den kvantitativa bedömningsmallen. Återstående artiklar granskades enskilt av båda författarna oberoende av varandra. Eftersom sex artiklarna granskades gemensamt säkerställdes det att de återstående bedömningarna genomfördes efter samma granskningsprinciper. Alla klassificerade studier poängsattes enligt fastställda kriterier i bedömningsmallen. Bedömningen gav en poängsumma som sedan räknades om i procent och resulterade i en gradering I-III, där grad I avser hög kvalitet och grad III avser låg kvalitet. Det krävs 80-100 procent av bedömningsmallens poängsumma för att erhålla grad I. För grad II krävs 70-79 procent och för grad III 60-69 procent. Studier som fick så låg poäng i bedömningen att de inte uppnådde 60 procent bedömdes inte vara möjliga att inkludera i resultatredovisningen på grund av den låga vetenskapliga kvaliteten. Vad kan det granskade materialet användas till? När allt material är granskat och kvaliteten är bedömd är frågan hur kunskapen skall användas. Är den vetenskapliga kvaliteten tillräckligt bra och resultaten pekar i samma riktning kan forskaren ge rekommendationer. Beroende på hur god kvaliteten är får rekommendationerna olika tyngd (SBU, 1993). Ett stort arbete utfört av till exempel SBU kan leda till generella rekommendationer för hela landet. Ett arbete utfört av en grupp vårdpersonal på en avdelning kan givetvis inte få samma genomslagskraft, men kanske bevisen räcker för att ge anvisningar för den egna enhetens verksamhet. SBU (2000) redovisar med hjälp av beteckningarna A-D att slutsatser kan vila på resultat av olika vetenskaplig tyngd. Nivå A innebär stark evidens, det vill säga flera randomiserade, kontrollerade studier av hög kvalitet visar samma resultat. Nivå D innebär ingen evidens, det vill säga inga studier av tillfredställande vetenskaplig kvalitet kan redovisas. 11

Referenser Backman, J (1998) Rapporter och uppsatser. Lund: Studentlitteratur. Carlsson, S & Eiman, M (2000) Hälsa hos patienter med lungcancer. En systematisk litteraturstudie om sjuksköterskans möjliga omvårdnadsåtgärder. Examensarbete i omvårdnadsvetenskap, 10 poäng. Malmö högskola, Hälsa och samhälle, Avdelningen för omvårdnadsvetenskap. Ejlertsson, G (1992) Grundläggande statistik med tillämpning inom sjukvården. 2:a upplagan. Lund: Studentlitteratur. Enheten för verksamhetsutveckling Informationsenheten, UMAS (2001) Öppenhet och innovation. Strategisk utvecklingsplan 2005, Universitetssjukhuset MAS. Malmö: Universitetssjukhuset MAS. Flemming, K (1998) Asking answerable questions. Evidence-Based Nursing, 1 (2), 36-37. Hartman, J (1998) Vetenskapligt tänkande. Från kunskapsteori till metodteori. Lund: Studentlitteratur. Levi, R (1998) Evidensbaserad sjukvård. Vård på säkrare grund. Lund: Studentlitteratur. Mulhall, A (1998) Nursing, research, and the evidence. Evidence-Based Nursing, 1 (1), 4-6. Oxman, A D et al (1994) Users guides to the medical literature, VI How to use an overview. JAMA, 272 (17), 1367-1371. Polit, D F & Hungler, B P (1997) Essentials of nursing research. Methods, appraisals, and utilization. 4th edition. Philadelphia: Lippincott. SBU (1993) Literature searching and evidence interpretation for assessing health care practices. Stockholm: Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik. Rapport no 119E. SBU (1994) Behov av utvärdering inom sjuksköterskans arbetsområde. Stockholm: Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik. Rapport nr 123. SBU (2000) Ont i ryggen, ont i nacken. En evidensbaserad kunskapssammanställning. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering. Rapport nr 145/1. SBU & SSF (1998) Evidensbaserad omvårdnad. Strålbehandling av patienter med cancer. Stockholm: Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik. Rapport nr 1. SFS 1998:531. Lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Willman, A (2001) Evidensbaserad omvårdnad - ett ord för dagen eller en företeelse som är här för att stanna? Tidskrift for sygeplejeforskning, 17 (3), 11-16. Willman, A & Stoltz, P (2002) Evidensbaserad omvårdnad en bro mellan forskning och klinisk verksamhet. Lund: Studentlitteratur. 12

Willman, A, Björdal, C, Carlsson, S, Eiman, M & Nilsson, R (2003) Ett projekt för att implementera evidensbaserad omvårdnad ett samarbete mellan Universitetssjukhuset MAS, Malmö och Malmö högskola. Malmö: Malmö högskola, Hälsa och samhälle, Evidensbaserad omvårdnad, Rapport nr 1. Internetreferens Beskrivning av Svemed+. Karolinska institutet: Biblioteket >http://micr.kib.ki.se/manual.html< 2003-04-23. 13

Bilagor Förteckning över bilagor Bilaga 1: Beskrivning av relevanta databaser för omvårdnadsområdet Bilaga 2: Exempel på bedömningsmall för studier med kvalitativ metod Bilaga 3: Exempel på bedömningsmall för studier med kvantitativ metod Bilaga 4: Exempel på bedömningsmall för litteratursammanställning 14

Bilaga 1 Beskrivning av relevanta databaser för omvårdnadsområdet CINAHL (Cumulative Index of Nursing and Allied Health) Innehåller 600 engelskspråkiga tidskrifter. 65% av innehållet handlar om omvårdnad. Innehåller referenser från och med år 1983. (Willman & Stoltz, 2002). The Cochrane Library Medicinsk, grundades 1993. Innehåller ca 1000 översikter, > 290 000 kontrollerade prövningar. Innehåller sex olika databaser. (Willman & Stoltz, 2002). Medline Innehåller referenser inom ett brett medicinskt område, till exempel; medicin, odontologi, administration, omvårdnad. Över 11 miljoner referenser från 4000 tidskrifter från 70 länder 95% av den medicinska litteraturen, dessutom 200 omvårdnadstidskrifter. Innehåller referenser från och med 1960-talet. (Willman & Stoltz, 2002) PsychInfo Innehåller referenser inom det psykiatriska området, fokus på psykologi och psykologiska aspekter inom bland annat medicin, omvårdnad, sociologi och antropologi. Innehåller referenser från år 1887 och framåt, varje år tillkommer cirka 50 000 nya referenser. (Willman & Stoltz, 2002). Svemed + Karolinska institutet producerar databasen. Innehåller referenser till skandinaviska artiklar inom det medicinska området. Innehåller både vetenskapligt och populärvetenskapligt material. Det äldre materialet kommer från databaserna Spriline och Swemed. Innehåller referenser från år 1977 och framåt. (Karolinska institutet, bibliotekets hemsida, 2003 ) 15

Exempel på bedömningsmall för studier med kvalitativ metod Bilaga 2 Poängsättning 0 1 2 3 Abstrakt (syfte, metod, resultat=3p) Saknas 1/3 2/3 Samtliga Introduktion Saknas Knapphändig Medel Välskriven Syfte Ej angivet Otydligt Medel Tydligt Metod Metodval adekvat till frågan Ej angiven Ej relevant Relevant Metodbeskrivning (repeterbarhet möjlig) Ej angiven Knapphändig Medel Utförlig Triangulering Saknas Finns Urval (antal, beskrivning, representativitet) Ej acceptabel Låg Medel God Patienter med lungcancerdiagnos Ej undersökt Liten andel Hälften Samtliga Bortfall Ej angivet > 20 % 5-20 % < 5 % Bortfall med betydelse för Analys saknas / resultatet Ja Nej Kvalitet på analysmetod Saknas Låg Medel Hög Etiska aspekter Ej angivna Angivna Resultat Frågeställning besvarad Nej Ja Resultatbeskrivning (redovisning, kodning etc) Saknas Otydlig Medel Tydlig Tolkning av resultatet (citat, kod, teori etc) Ej acceptabel Låg Medel God Diskussion Problemanknytning Saknas Otydlig Medel Tydlig Diskussion av egenkritik och felkällor Saknas Låg God Anknytning till tidigare forskning Saknas Låg Medel God Slutsatser Överenstämmelse med resultat (resultatets huvudpunkter belyses) Slutsats saknas Låg Medel God Ogrundade slutsatser Finns Saknas Total poäng (max 48 p) p p p p p Grad I: 80% % Grad II: 70% Grad Grad III: 60% Titel Författare 16

Exempel på bedömningsmall för studier med kvantitativ metod Bilaga 3 Poängsättning 0 1 2 3 Abstrakt (syfte, metod, resultat=3p) Saknas 1/3 2/3 Samtliga Introduktion Saknas Knapphändig Medel Välskriven Syfte Ej angivet Otydligt Medel Tydligt Metod Metodval adekvat till frågan Ej angiven Ej relevant Relevant Metodbeskrivning (repeterbarhet möjlig) Ej angiven Knapphändig Medel Utförlig Urval (antal, beskrivning, representativitet) Ej acceptabel Låg Medel God Patienter med lungcancerdiagnos Ej undersökt Liten andel Hälften Samtliga Bortfall Ej angivet > 20 % 5-20 % < 5 % Bortfall med betydelse för Analys saknas / resultatet Ja Nej Etiska aspekter Ej angivna Angivna Resultat Frågeställning besvarad Nej Ja Resultatbeskrivning (redovisning, tabeller etc) Saknas Otydlig Medel Tydlig Statistisk analys (beräkningar, metoder, signifikans) Saknas Mindre bra Bra Confounders Ej kontrollerat Kontrollerat Tolkning av resultatet Ej acceptabel Låg Medel God Diskussion Problemanknytning Saknas Otydlig Medel Tydlig Diskussion av egenkritik och felkällor Saknas Låg God Anknytning till tidigare forskning Saknas Låg Medel God Slutsatser Överenstämmelse med resultat (resultatets huvudpunkter belyses) Slutsats saknas Låg Medel God Ogrundade slutsatser Finns Saknas Total poäng (max 47 p) p p p p p Grad I: 80% % Grad II: 70% Grad Grad III: 60% Titel Författare 17

Exempel på bedömningsmall för litteratursammanställning Bilaga 4 Poängsättning 0 1 2 3 Abstrakt (syfte, metod, resultat=3p) Saknas 1/3 2/3 Samtliga Introduktion Saknas Knapphändig Medel Välskriven Syfte Ej angivet Otydligt Medel Tydligt Metod Metodval adekvat till frågan Ej angiven Ej relevant Relevant Metodbeskrivning (repeterbarhet möjlig) Ej angiven Knapphändig Medel Utförlig Litteratursökning Ej beskriven Knapphändig Medel Utförlig Urval (liknande resultat, relevans etc) Ej acceptabel Låg Medel God Vetenskaplig kvalitet på ingående studier Ej bedömd Låg Medel God Patienter med lungcancerdiagnos Ej undersökt Liten andel Hälften Samtliga Resultat Frågeställning besvarad Nej Ja Resultatbeskrivning (redovisning, tabeller etc) Saknas Otydlig Medel Tydlig Tolkning av resultatet Ej acceptabel Låg Medel God Diskussion och slutsatser Överenstämmelse med resultat (resultatets huvudpunkter belyses) Slutsats saknas Låg Medel God Ogrundade slutsatser Finns Saknas Diskussion av egenkritik och felkällor Saknas Låg God Anknytning till tidigare forskning Saknas Låg Medel God Total poäng (max 42 p) p p p p p Grad I: 80% % Grad II: 70% Grad Grad III: 60% Titel Författare 18