Klinik och Farmakoterapi Apotekareprogrammet 2012-10-30 Clas Malmeström Överläkare Neurologi Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg
En av de vanligaste orsakerna till neurologiskt handikapp hos yngre vuxna Autoimmun inflammation riktad mot nervvävnad i CNS Debut mellan 10-60 år, vanligen mellan 20-40 år Ungefär dubbelt så vanligt hos kvinnor som hos män Sjukdomen förlöper oftast i skov som utvecklas under timmar - dagar, remission under 1-3 månader 1-2 /1000 invånare har MS, i Göteborg finns ca 1300 personer med MS, i Sverige ca 17000 Varje år insjuknar ca 5/100 000 personer i Sverige Förekomsten av MS varierar i olika delar av världen Sverige är högriskområde liksom övriga Nordeuropa
Kvinna Familjemedlem med MS Enäggstvilling med MS HLA-DR 2 Barn-sjd i rel hög ålder 2 ggr ökad risk 20-50 ggr 300 ggr 5 ggr 10 ggr Risk vid förstagradssläkting med MS således 2-5 % Rökning OR 1.52 (1,21-1.83) ever / never smoke Även dosberonde har visats Gäller inte snus (!) Latitud / solljusexponering / D-vitamin Solljusexponering skyddar OR 0,32 Norska västkusten: kost rik på D-vitamin / Omega-3 skyddar Prospectiv cohort-studie på D-vitamin supplement: Riskreduktion 40 % Epstein-Barr virus infektion 99% MS vs 94% kontroller Mononucleos: OR 2.3 (1,7-3,0) EBV neg: OR 0.06 (0.03-0.13)
Normalrisk i Sverige 0,1-0,2 % Make/Maka till MS-patient 0,1 % Syskon till person med MS 2 % Tvåäggstvilling till person med MS 2 % Barn till person med MS 2 % Enäggstvilling till person med MS 30 % Sjukdomen har två ansikten/faser: Skov Progress
Debut Förlopp Skovvis förlöpande Sekundär progressiv Primär progressiv Skovvis förlöpande MS Sekundärprogressiv Symtom Symtomtröskel Inflammation Förlust av nervceller
Symptom vid MS Vanliga Lokaler Storhjärnhemisfärerna Associerade symptom Stor variation av sensoriska och motoriska symptom. Äv kliniskt tysta lesioner Ger INTE kortikala symptom: afasi, neglekt, kramper Ryggmärgen ( Myelit ) Svaghet, Paraplegi, Spasticitet, Stickningar Blåspåverkan och sexuella störningar. L Hermittes tecken Synnerven ( Opticusneurit ) Nedsatt syn, Nedsatt färgseende Ögonrörelsesmärta Hjärnstammen Lillhjärnan Dysartri, Dubbelseende, Yrsel, Nystagmus Dysartri, Nystagmus, Intentionstremor, ataxi Största kroniska sjukdomsgrupperna i i-länderna Kardiovaskulära sjukdomar Maligniteter Autoimmuna sjukdomar Diabetes, Reumatoid artrit, SLE, Inflammatorisk tarmsjukdom, Myastenia Gravis, MS mfl
Kroppens immunförsvar riktar ett angrepp mot kroppsegen vävnad. I fallet MS mot myelin Ingen aktuell infektion En tänkbar mekanismen är molekylär imitation, En korsreaktion mellan strukturer på mikroorganismer och egen vävnad.
Nytt neurologiskt symtom eller försämring av ett gammalt symtom Varar i minst 24 timmar Frånvaro av feber Ej aktivering av MS-sjukdomen, utlöses av yttre faktor. Vanligaste orsak infektion med feber
MS - Prognos RUNMARKER, B. & ANDERSEN, O. (1993) Prognostic factors in a multiple sclerosis incidence cohort with twenty-five years of follow-up. Brain, 116 ( Pt 1), 117-34. Sjukhistoria, neurologisk undersökning Spridning i rum och tid Två kliniska skov Ett skov samt MR förändringar av olika ålder. Hjälpmedel; MRT, ryggvätskeprov och neurofysiologisk undersökning Inga symptom eller undersökningar/prover är helt unika för MS.
1. Klinisk: Neurologiska symptom spridda i tid och rum 2. Magnetkamera - MRT: Flera förändringar i olika delar av nervsystemet 10 % ger kliniska symptom Vanligast i anslutning till ventrikelsystemet, hjärnstam, synnerv,ryggmärg Kontrastladdande lesioner i samband med aktiva skov. 3. LP ryggvätskeprov - Likvor: Måttlig ökning av vita blodkroppar (infektionsförsvaret) Intakt blod-hjärnbarriär (nästan) Antikroppsbildning i likvor ( IgG-index patologiskt ) Oligoklonala band vid elektrofores. 4. Ingen annan sjukdom skall bättre förklara symptomen Spasticitet Peroral Behandling: Baklofen dantrolene diazepam Fokal hämmande spasticitet: Botox ( botulinumtoxin inj lokalt i muskel ) Svår generell spasticitet: Baklofen intrathekalt via subcutan pump Miktionsstörningar Sexuella störningar Anticholinerga prep Viagra mfl Trötthet Depression Smärta Modiodal, Amfetamin-analoger SSRI Antiepileptika: Gabapentin Karbamazepin,
Beta-interferon Glatiramer-acetat Avonex, Betaferon, Rebif Copaxone Reducerar antal skov med 30% Fördröjer övergång till progress-fas (Beta-inf) Tidigt behandling sannolikt bäst Minskar skovens antal Minskar skovens svårhetsgrad Bromsar utveckling av handikapp Bromsar försämring av minnesfunktion Lokal reaktion vid stickstället Influensaliknande symtom Nedstämdhet Antikroppar kan minska effekten
TEDEHOLM, H., SKOOG, B., HILLERT, J., RUNMARKER, B., STAWIARZ, L. & OLUF, A. (2007) [Early immunotherapy in MS reduces the risk of later disability. The secondary progressive course is delayed, according to a study with virtual placebo]. Lakartidningen, 104, 1684-8. Ny klass protein-läkemedel Selektiva immunsuppressiva medel TNF-alfa hämmare första stora framgången Slutar på mab (monoclonal antibody) Remicade (reuma-preparat) - Infliximab Natalizumab nytt MS-preparat
Natalizumab Är en rekombinant anti-a4-integrin antikropp. Binder till a4b1-integrin ( = VLA-4 ) på lymfocyter. Hindrar transport av lymfocyter genom BBB. Binder adhesionsmolekyl påp cirkulerande lymfocyter. Blockerar transport av lymfocyter genom blod-hj hjärn barriären ren till CNS Reducerar skov med ca 60% Kraftig reduktion av nya MR-lesioner Ges som infusion påp mottagning 1 gång g i månadenm Risk för f r opportunistisk infektion PML (progressiv multifokal leukoencephalopati)
92% Free of Gd+ Lesions 57% Free of T2 Lesions 83% Free of Disability Progression 28% Free of Disease Activity 63% Free of T1 Lesions 67% Free of Relapses Patients with No Disease Activity over 2 Years Placebo 6% (n=315) TYSABRI 28% (n=627) Polman CH, et al. N Engl J Med. 2006;354:899-910; Biogen Idec data on file. AFFIRM Study S-1-P receptor-blockerare: Sfingosin-1-fosfat. blockerar lymfocyter i perifer lymfkörtel
Blockera eller slå ut immunologiska celler B-celler antikroppsbildande Mabthera B- och T-celler, Makrofager mfl Alemtuzumab CD-8 celler (cytotoxiska T-celler) T-cells vaccin Autolog blodstamcells-transplantation Inducera tolerans Beta-interferon: Avonex Betaferon Rebif 22 / 44 µg Glatirameracetat Copaxone Fingolimod Gilenya im 1 / vecka sc var annan dag sc 3 ggr / vecka sc dagligen tabl 1 / dag Sjukhusbunden vårdv Natalizumab Tysabri iv 1/ 4:e vecka
Förr Episodisk Ej behandlingsbar Bespara patienten diagnosen Nu Kontinuerlig Flera behandlingsalternativ Tidig diagnos, tidig behandling Uppföljning av behandling via multi-diciplinära MS-team