Våld i nära relationer ur ett barnperspektiv att förstå, uppmärksamma och handla Västerås 2014 02 12 Kjerstin Almqvist, Professor i medicinsk psykologi, leg. psykolog, leg. psykoterapeut Karlstads Universitet
Varför är utsatthet för våld så skadligt? Handlar om hur psykisk hälsa och utveckling formas och anknytningssystemets betydelse som hälsofrämjande och skyddande faktor.
Anknytning En biologisk disposition Anknytningsbeteende signaler (gråt, skrik, leende, blicksökande) Samspel mor barn (implicita minnen av kroppsliga upplevelser med föräldrarna, känslor av lust och olust) Inre arbetsmodeller Ett etablerat anknytningsmönster en viktig del av personligheten
Anknytningssystemets betydelse för att reglera ångest. Föräldern som trygg bas tillgänglig vid behov, möjlig att lämna och utforska världen från. Inre arbetsmodell min pappa/mamma kan skydda mig, om jag behöver skydd kan jag påkalla det det finns ngn där Växande känsla av egen möjlighet att härbärgera oro/ångest, växande förmåga att reglera ångest.
Omsorgssystemet föräldraaspekten i samspelet Föräldrars reaktioner på barnets anknytningssignaler omsorgssystemet triggas. Föräldrars strategier när barn är rädda Den omnipotenta illusionen Vikten av att vidmakthålla känslan av trygghet hos barnet och känslan av förmåga att skydda hos föräldern
Olika anknytningsmönster Trygg anknytning (60-70%) Inget alarmerande nyfiket utforskande Alarm anknytningen aktiveras närhet till anknytningsperson anknytningen slås av. Otrygg, men organiserad anknytning (ca 20%) - Undvikande: Föräldern reagerar negativt på närhet självtröstande, inget behov av närhet till föräldern för att reglera rädsla/ångest/oro - Ambivalent: Samspelet oförutsägbart. Styrs inte av barnets signaler. Barnet trappar upp signalerna. Desorganiserad anknytning (ca 10%) Det går inte att identifiera en organiserad anknytning barnet kan inte använda föräldern som trygg bas och har inte något sätt att reglera ångest- Innebär att oro lätt eskalerar till utbrott.
A protective shield det som behövs för att utveckla en trygg bas. Det handlar om den objektiva omgivningen Och om förälderns faktiska förmåga att skydda barn från fara Men det handlar också om förmågan att tro på den egna förmågan att skydda sitt barn och att klara de svårigheter som finns Och om förmågan att tro på framtiden För det är på den tron som förmågan att lugna och trösta vilar Om barnets ålder Om hur länge påfrestningarna fortgår Det finns situationer som spräcker alla sköldar Men en del föräldrar har större förmåga än andra När man lugnar barn är alla medel tillåtna bra föräldrar gör det som behövs.
När våld är vardag 10 % av svenska barn uppger att de varit med om att en förälder blivit slagen av den andre (Annerbäck et al, 2010). 5 % av svenska barn uppger att det hänt ofta (SOU 2001:72). De flesta barn är med när det förekommer våld mellan de vuxna i familjen (Almqvist & Broberg, 2004). > 63 % av barnen i familjer där det förekommer våld mot en förälder utsätts för direkt misshandel (Almqvist & Broberg, 2004, Broberg et al, 2011)
Våld i nära relationer - var finns barnen? (Almqvist & Broberg, 2004) 95% hade vid minst ett tillfälle befunnit sig i lägenheten när mamma misshandlades. 77% hade vid minst ett tillfälle varit i samma rum när mamma misshandlades. 45% hade vid minst ett tillfälle varit i direkt fysisk kontakt med en eller båda föräldrarna när mamma misshandlades. Motsvarande siffror eller högre i internationella studier; 81 % i samma rum (Fantuzzo & Fusco, 2007) 82 % ögonvittnen (Graham-Bermann, m. fl., 2007)
När våld är vardag (Broberg m. fl., 2011). För det mesta barnets biologiska pappa som misshandlar barnet (88 %). Det är vanligast att misshandeln av mamma och barn har pågått under barnets hela uppväxt (70 %). Om föräldrarna separerar är det vanligast att man får gemensam vårdnad (57 %) och att barnet har regelbundet umgänge med pappa (57 %). Våld och hot mot barnet och mamman fortsätter i flera fall (39 %) trots att föräldrarna separerat och våldet är känt av myndigheterna.
Vad är karakteristiskt för barnens utsatthet i familjer med våld i nära relationer? Våldet utgör en del av familjemiljön från början och fortsätter under barnens hela uppväxt. Barnen upplever en mängd enskilda händelser av att bevittna och eventuellt även själv utsättas för våld. Våldet är inte känt av omgivningen, vilket innebär att barnet inte får stöd från andra. Föräldrarna saknar till stor del möjlighet att ge barnet stöd då de antingen är skrämmande eller skrämda.
Den våldsutsatta förälderns dilemma Både barn och förälder vet att föräldern inte kan skydda barnet. Innebär att föräldern har svårt att lugna och trösta barnet. Känslor av utsatthet gör det lätt att söka tröst och bekräftelse hos barnet. Ger närhet men urholkar föräldrarollen. Utsatta föräldrar har låg tillit till egen föräldraförmåga. Känsla av bristande föräldraförmåga förstärks om barnet ska ha umgänge med den våldförövande föräldern. Ilska och aggressivitet hos barnet riskerar att utlösa återupprepande symtom som inger plötslig skräck eller vrede förälderns får svårt att lugna barnet.
Desorganiserad anknytning När föräldern är skrämd eller skrämmande Samspelet mellan barnet och föräldern styrs av rädsla. Alarm anknytningen aktiveras, barnet söker närhet Närhet till föräldern innebär ökad närhet till hotet anknytningssystemet slås inte av utan är fortsatt aktiverat Barnet finner i samspelet med föräldern inget sätt att reglera ångest närhet associeras med hot. Kontroll ersätter tillit som bas för samspel
Kontrollerande anknytning: : Aggressiv rädd variant Barnen: litar bara på sig själva och den trygghet de kan få genom att kontrollera sin omgivning Vrede och hat kanaliseras till andra relationer och situationer vilket leder till olika typer av aggressiva och asociala beteendestörningar Kan vara charmiga och tillmötesgående gentemot dem som de är beroende av och samtidigt aggressivt kontrollerande gentemot andra som de rår på. På natten intensiv rädsla törs inte sova ensamma Föräldern : Rädd för barnet, han kommer att bli som sin pappa Svårt att sätta gränser, upplevd hjälplöshet
Kontrollerande anknytning: Tvångsmässigt omvårdande variant Barnen: Får egna behov av närhet tillfredställda är att övergå till att ta hand om föräldern istället för att själv bli omhändertagen Beskrivs av föräldrar som snälla, omtänksamma och kärleksfulla Tar stort ansvar för hushållsarbete, syskon mm. Beskrivs av omgivningen som snälla och duktiga. Föräldern: Orkar inte, passiv, sjukdomsupplevelse, missbruk Upplevd hjälplöshet, oförmåga, skam
Kontrollerande anknytning: Tvångsmässigt foglig variant Barnen: Undertrycker egna känslor och behov då de märker att föräldrar blir arga eller stöter bort dem ( strykrädda ) Anpassar sig till föräldrarnas sinnesstämning (matchar och håller med) ( inte synas ) Vill hela tiden vara till lags, fogliga och duktiga Föräldern: Fullt upp med sig själv, fokus på eget lidande Lättirritabel, lättväkt aggressivitet
Barnet utsätts för VÅLD/vanvård i familjen Aktiverat anknytningssystem - - hög stressnivå. Negativ påverkan av hjärnans utveckling: Minskad volym i corpus callosum, hippocampus och amygdala, sämre utveckling av prefrontala cortex Perry, 2008; Beers & De Bellis, 2002 Negativ påverkan på exekutiva funktioner och kommunikationen mellan hjärnhalvorna Försämrad impulskontroll Sämre mentalisering Lägre kognitiv förmåga Sämre förmåga till emotionell reglering Försämrad språkutveckling
Våld i nära relationer symtom hos barnen Aggressivitet, benägenhet att använda våld mot andra, irritabilitet, hyperaktivitet och annat antisocialt beteende (Howell, 2011). Försämrad förmåga till emotionell reglering (Margolin, 2005). Låg självkänsla och depressivitet (Grych, Jouriles m. fl, 2000) Symtom på posttraumatisk stress (Sternberg m. fl., 2006). Genomgående höga nivåer av psykiatriska symtom, och en stor andel av barnen (40 60 %) har behov av behandling (Grych, Jouriles, Swank, McDonald & Norwood, 2000; Grip, Almqvist & Broberg, 2011).
Våldsutsatta barn - diagnosspektrum Barnmisshandel (fysisk, psykisk, sexuell respektive vanvård). Reaktiv anknytningsstörning (0-5 år) två varianter; distanslöshet respektive social avskärmning Olika beteendestörningar av utagerande slag (trotssyndrom, uppförandestörning, ADHD, antisocial personlighetsstörning). Störningar som uttrycker brister i emotionell regleringsförmåga och beteendereglering (missbruk, ätstörningar, riskbeteende, självmordsförsök, borderline) Posttraumatiskt Stressyndrom (PTSD) (0-18 år) inkl. särskilda kriterier (0-6, DSM V). Komplext PTSD (ej i DSM, ICD)
HAR DU MÖTT BARN DÄR DET FINNS ANLEDNING ATT VARA OROLIG FÖR ATT HAN/HON UTSATTS FÖR VÅLD I SIN FAMILJ? REFLEKTERA! Har
Hur kan vi uppmärksamma barn som behöver vårt stöd?
Det mesta talar för att vi inte kommer att upptäcka eller utreda våldet: Den våldförövande föräldern förnekar och döljer (Hydén, 2002). Den våldsutsatta föräldern döljer och förringar. Barn berättar ytterst sällen före tonåren om våld i hemmet (avsaknad av begrepp, rädsla, bristande tillit) (Georgsson m. fl., 2011). Personal i socialtjänst och hälso- och sjukvård är obenägna att fråga om våld (Broberg m. fl., 2011). Utredningar i socialtjänsten och hälso- och sjukvården görs utan att man träffar vare sig föräldrar eller barn enskilt (Broberg m. fl., 2011). De som är oroliga för barns hälsa förringar det de ser (Lundén, 2004; Svensson, 2013) Personal som arbetar med barn och föräldrar är obenägna att anmäla oro (Svensson, 2013). Många anmälningar avskrivs direkt och endast en liten andel leder till åtgärder för barnet (Svensson, 2013).
Om man träffar familjer gemensamt begränsar man vad samtalet kan handla om. Mamma Pappa Barnet Man kan inte prata om Sånt som inte kan sägas för att man upplever att benämnandet innebär ett hot i sig Traumatiska erfarenheter som inte är kända av andra familjemedlemmar Traumatiska erfarenheter som upplevs skamfyllda och därför inte pratas om även om de är kända Symtom som upplevs skamfyllda eller galna och som därför inte har berättats för de andra i familjen
Det kan vara svårt att förstå barnens berättelser om våld (Georgsson, Almqvist & Broberg, 2011) Omskrivningar: B- Mm. Vi har gått igenom rätt mycket. I- Mm. Vill du berätta någonting om det? B- Nästan varenda kille som mamma träffar var taskig. I- Mm.(tystnad) Och du har också märkt att de har varit taskiga? B- Mm. I- Vad har de gjort när de har varit taskiga? B- De har skrikit och sånt åt mamma. (Flicka 10 år) Torftiga beskrivningar: Osammanhängande: B Det är en sak som är jätte otäcka. I Ja, vad är det då? B När mamma och så här pappa var tillsammans så, ss., och mammas pojkvän och allting. Det är svårt. Och så fängelse, och döden, och pistoler, och knivar och allting. Och jag hade det, [i] dag, en sån här fullgubbe, vi, vi var på utflykt idag på skolan och så, min fröken, inte min riktiga fröken men hon är bara hjälpare till min fröken. Hon stod där och det var en fullgubbe som hade inga skor och hål i strumporna och allting. Och, [han] hade en kniv. / / (Flicka 9 år)
Vi ökar möjligheten att uppmärksamma barn som lever i våld genom att Prata med båda föräldrar och barn enskilt i samband med alla utredningar som rör barnets hälsa och beteende. Utreda kända riskfaktorer för ohälsa och beteendestörningar hos barn med svårigheter (missbruk, psykisk sjukdom, konflikter och våld i familjen, kognitiva funktionshinder hos föräldrar). Fråga om våld i familjen på ett systematiskt sätt (PEVAS, CTS). Kartlägga barnens utsatthet när en förälder visat sig vara utsatt för våld Riskbedömningar när våld har förekommit vilken risk löper barnet och den utsatta föräldern för hot och våld i samband med umgänge
HUR KAN MAN FÖRBÄTTRA MÖJLIGHETEN ATT UPPMÄRKSAMMA VÅLDSUTSATTA BARN I DIN ORGANISATION?
Insatser för våldsutsatta barn
2006 2012: Ökat samhälleligt engagemang för att ge stöd till våldsutsatta barn och föräldrar 2006: Socialtjänsten får ansvar för att erbjuda stöd till kvinnor som utsätts för våld i sin nära relation och till deras barn (SOFS 2006/07:38) 2007: Nationell handlingsplan mot våld i nära relationer [2007/08: 39] 2008: Uppdrag till Göteborgs Universitet att utvärdera insatser för barn som bevittnat våld mot sin mamma 2009: Barns rättigheter till skydd, stöd och insatser när de utsatts för att bevittna våld i föräldrarnas nära relation stärks (SOFS 2009:22) 2011: Rapport lämnas till regeringen om effekter av insatser till barn som bevittnat våld mot mamma (Broberg, Almqvist m. fl., 2011) 2012: Barns rätt till behandling stärks i lagstiftningen 2012: Uppdrag till Göteborgs och Karlstad Universitet att pröva evidensbaserade insatser samt att utveckla instrument för risk/skyddsbedömningar.
Nationella utvärderingen av insatser för barn som bevittnat våld mot mamma 2008 2010 (Broberg, Almqvist m. fl., 2011) 8 enheter som ger stöd till barn som utsatts för våld i förälders nära relation (IPV) (AI) 1 enhet som arbetar med psykoterapeutiska grupper (Grinden) 3 enheter som arbetar med Trappan (individuellt krisstöd) 4 enheter som arbetar med psykoedukativa grupper 9 ordinarie verksamheter (SI) 3 barn- och ungdomspsykiatriska kliniker 2 individ- och familjeomsorgsenheter I socialtjänsten 3 skyddade boenden 1 familjerättsenhet Barn och mammor som deltog i särskilda insatser jämfördes med de som fick insats i ordinarie verksamheter - en kvasiexperimentell design I ordinarie verksamheter infördes kartläggning för våldsutsatthet för att idenifiera våldsutsatta mammor och deras barn med ett kort formulär (PVS, Feldhaus, K.M. et al. (1997). JAMA, 277, 1357-1361)
Nationella utvärderingen urval (Broberg, Almqvist m. fl., 2011) 390 mammor som utsatts för våld i sin nära relation och deras 534 barn identifierades och tillfrågades om att delta (173 mammor i särskilda verksamheter, 217 i ordinarie verksamheter) 219 mammor med 315 barn, 3 13 år, samtyckte 69 barn, 9 13 år inkluderades som informanter (64 tilläts inte delta) Bortfall under studien: M_B B M Före (T1) 315 69 214 Efter (T2) 230 48 173 1-år (T3) 200 (63 %) 39 (61 %) 139 (65 %)
Nationella utvärderingen Mammornas utsatthet för våld (n = 219) Genomsnittlig tid för utsatthet för våld 7 år (1 mån 25 år) 2/3 utsatta för våld i en relation Ungefär 80 % utsatta för våld året före insatsen 25 % i skyddat boende en gång, 25 % två eller fler ggr Stora skillnader i omfattning av våldsutsatthet Conflict Tactic Scale 2 (T1) Psykiskt våld nånsin? 100 % Psykiskt våld föregående år? 62 % Fysiskt/sexuellt våld nånsin? 95 % Fysiskt/sexuellt våld föregående år? 40 %
47 % flickor Nationella utvärderingen Barnens bakgrund (n = 315, 3 13 år) 58 % 3-8 år, Genomsnittsålder = 8 år 97 % föräldrar separerade 88 % biologisk pappa = förövaren 57 %, föräldrar hade gemensam vårdnad > 50 % av barnen bodde hos sin pappa varannan helg 61 % av barnen hade själva utsatts för direkt våld av samme förövare 43 % av barnet skattade själva symtom på posttraumatisk stress på en nivå som innebär att de skulle behöva behandling (T-score>65)(n = 62)
Nationella utvärderingen : Nöjdhet med insatsen (n = 315,) (Broberg, Almqvist m. fl., 2011) Mammorna var genomgående mest nöjda med den insats de fått i verksamheter som arbetade med våldsutsatta (F= 58,526, p< 0,001). De flesta mammor skulle rekommendera insatsen till andra (M = 5,58 när 1 = Nej, absolut inte and 6 = Ja, absolut ). ¾ av barnen gav insatsen betyget bra eller mycket bra >50 % av barnen tyckte att andra barn som varit med om samma sak skulle erbjudas samma insats som de själva fått
Symtom på psykisk ohälsa (SDQ) : Före och efter behandling, samt vid uppföljning efter ett år Mammornas uppgifter (n = 315, LOCF) Andelen barn med symtom på klinisk nivå sjönk från 69% to 50%.
Interventioner för våldsutsatta barn Behandling av barn som utvecklat egen problematik Sekundärprevention stöd till alla barn som bevittnat våld mellan föräldrar Prevention - Att förebygga att barn utsätts för våld mellan föräldrar Promotion - Att främja gott föräldraskap utan våld
Vad behöver behandling för våldsutsatta barn och föräldrar fokusera på? Skador i föräldraförmåga och i samspel mellan förälder - barn (anknytning omsorgssystemet), t ex: - förälderns förmåga att lugna sitt barn, inge trygghet - lyhört samspel med barnet - att sätta gränser för sitt barn på ett adekvat sätt - att hantera barnets ilska/aggressivitet Negativ påverkan på barnets psykiska utveckling och hälsa, t ex: - Aggressiv benägenhet, - Oro, ångest, posttraumatisk stress - bristande emotionell regleringsförmåga, - avvikande mentalisering, - negativ syn på sig själv och andra mm. - relationssvårigheter
Vad hjälper? Kunskap om våld och hur man påverkas av våld (psykoedukativa insatser) Behandling som riktar sig till barn och våldsutsatta förälder parallellt Insatser som stärker lyhörd och trygg föräldraförmåga Stöd/träning att känna igen och reglera känslor och beteenden (stabilisering) Att återskapa en livsberättelse Hantering av skam och skuldkänslor Hantering av hämndkänslor och aggressiva fantasier Trygga, långvariga relationer
Fyra metoder har visat goda effekter i upprepade vetenskapliga studier (Dep. Justice & Dep. Health &Humans Services, 2011) Två är lämpliga att använda i socialtjänsten: Kid s Club (Graham-Bermann m. fl., 2007) Project Support (McDonald, Jouriles, & Skopp, 2006; Jouriles m. fl., 2001) Två är lämpliga att använda i barn- och ungdomspsykiatrin: Trauma-fokuserad kognitiv beteendeterapi (TF-CBT),(Cohen m. fl., 2006) Child - Parent Psychotherapy (Lieberman, Ippen & Van Horn, 2006). Ett projekt finansierat av Socialstyrelsen pågår nu för att introducera och utvärdera hur de olika metoderna fungerar i svensk kontext ; Insatser för våldsutsatta barn (Almqvist m. fl.)
Insatser för våldsutsatta barn en genomförbarhetsstudie Project Support prövas i Stockholm: Kriscentrum för kvinnor och barn Örebro: Socialtjänstens familjebehandlingsenhet Trollhättan: Socialtjänstens resursenhet Ronneby: Socialtjänsten Kid s Club prövas i Karlstad: Socialtjänsten, Familjehuset Kristinehamn: Socialtjänsten Örebro: Socialtjänsten Kungälv: Socialtjänsten Forshaga: Socialtjänsten CPP prövas i BUP Karlstad, Landstinget i Värmland Förskoleteamet Tummen, Karlstad BUP Hisingen/Göteborg, VG region Bojen Göteborg BUP Växjö, Landstinget kronoberg TF-KBT prövas i BUP NU sjukvården, Trollhättan/Vänersborg BUP Skaraborg, Mariestad/Falköping Rapporteras till Socialstyrelsen April 2015
I genomförbarhetsstudien För att bedöma användbarheten av metoden i svensk kontext används: Skattning före efter insats. Skattningsskalor för våldsutsatthet, psykisk ohälsa, föräldraförmåga, barnets symtom etc. före och efter valda för att jämföras med tidigare internationella studier Intervjuer med behandlare om metodens användbarhet Intervjuer med föräldrar om metodens användbarhet Sessionsmätningar: Förälder skattar föräldraförmåga och barnets symtom före varje session (Styrdiagram) Metodtrohet och framgång: Behandlare skattar metodtrohet och utfall av insats efter varje session Implementeringsförutsättningar skapas i samarbete med den för metoden ifråga ansvarige utvecklaren: Översättning och anpassning av manualer och material Utbildning i metoden ifråga i Sverige Handledning i metoden i Sverige Möjligheter och svårigheter analyseras fortlöpande inom ramen för studien.
Kid s Club Vänder sig till alla barn och mammor som utsatts för våld Barngrupper 10 ggr med parallella grupper för våldsutsatta mammor Mom s empowerment program. Kunskap om våld och reaktioner på våld förmedlas. Värderingar/attityder Bekräftelse/giltiggörande genom delade erfarenheter i gruppen. Svenska utbildare finns tillgängliga Manual på svenska för barngrupperna Manual för mammagrupperna under arbete
Project Support Riktar sig till våldsutsatta föräldrar vars barn (3 10 år) utvecklat beteendestörningar Baserad på inlärningsteori och socialpsykologi Hembesök med individuellt anpassade intervall, först intensivt, sedan glesare under ca 1 år (M = 23) Socialt stöd till att etablera ett självständigt liv anpassat till förälderns behov Föräldraförmåga tränas i rollspel enligt strukturerat program Förälderns lyhördhet gentemot barnet det centrala När samspelet föräldern barnet utvecklats positivt tränas även gränssättning Nya moment införs inte förrän föräldern behärskar de grundläggande Metoden introduceras för första gången i Sverige inom ramen för projektet Utbildning utformas i samarbete med metodens upphovsmän (McDonald & Jouriles) Manual på svenska under arbete
Traumafokuserad Kognitiv Beteendeterapi TF-KBT Riktar sig till barn som utvecklat symtom på posttraumatisk stress/ptsd (6-18 år) Enskilda sessioner med barnet varvas med sessioner för föräldrarna och gemensamt för hela familjen enligt plan. Sammanlagt ca 20 sessioner. Olika teman tas upp vid varje session Psykoedukativa moment att lära sig om hur psykisk traumatisering fungerar Att stärka barnets förmåga till emotionell reglering och föräldrarnas förmåga att stödja detta, ex avslappningstekniker Att rekonstruera en traumaberättelse Bemästra traumatriggers Utbildningar arrangeras i samarbete med metodens upphovsmän, t ex VG region Svenska handledare finns tillgängliga Manual på svenska saknas
Child-Parent Psychotherapy En psykoterapeutisk metod för psykiskt traumatiserade barn (0 6 år) och deras föräldrar Baserad på traumateori och anknytningsteori Fokuserar på samspelet mellan förälder och barn Prövas nu i fem verksamheter i Sverige (Förskolteamet Tummen och BUP Karlstad, BUP Växjö, Bojen och BUP Hisingen, Göteborg)
Kjerstin.Almqvist@kau.se