Bilaga 6 En inventering av sekundära patientklassificeringssystem inom primärvården Delprojekt 7 under regeringsuppdraget Projekt för att utveckla ersättningssystem inom hälso- och sjukvården
2
Innehåll Sammanfattning 5 Bakgrund 6 Syfte 8 Avgränsning 8 Förutsättningar 8 Metod 8 Inventering av sekundära patientklassificeringssystem i primärvård 10 Nationellt 10 Internationellt 10 Analys av sekundära patientklassificeringssystem för primärvård 11 Slutsats 12 Referenser 14 Appendix 15 3
Förtydliganden Primär patientklassifikation Primär patientklassifikation innebär att man utifrån tillgängliga uppgifter och direkta observationer primärt inordnar en vårdkontakt i en (och endast en) viss kategori enligt gällande anvisningar för det aktuella klassifikationssystemet. Exempel på vanliga primärklassificeringar är diagnoser enligt ICD- 10 (ICD, International Classification of Diseases) och åtgärder enligt NCSP (Nomesco Classification of Surgical Procedures). Sekundära patientklassifikationssystem "System för att, på basis av primärt klassificerad medicinsk grundinformation, utifrån en förutbestämd algoritm klassificera/gruppera enskilda patienters vårdhändelser till större grupper som har både medicinsk och resursmässig relevans för verksamhetsuppföljning". 4
Sammanfattning Regeringsuppdragets syfte är att stimulera och underlätta landstingens arbete med ersättningssystem inom hälso- och sjukvården, särskilt sådana system som främjar utvecklingen av vårdens innehåll och resultat. Individbaserade beskrivningssystem är en förutsättning för att kunna utveckla denna typ av ersättningssystem där såväl prestationer, kostnader som resultat kan följas upp. Individbaserade beskrivningssystem uppbyggda på klassifikationssystem hör hemma under begreppet sekundära patientklassificeringssystem. Det finns några problemområden identifierade vid utveckling av sekundärt patientklassificeringssystem i primärvården: - Val av primärklassifikationssystem för primärvården - Utveckla och komplettera KVÅ för primärvårdens behov - Primärvården måste i större utsträckning förmås generera information om diagnoser och åtgärder i de personaladministrativa systemen - Primärvården omfattar stora volymer besök, ca 14 miljoner läkarbesök samt ca 26 miljoner besök hos andra vårdgivare 2008 (SKL). De administrativa kostnaderna torde öka vid ökat informationsuttag från primärvården - Kostnadsdata för öppenvård finns endast att tillgå i mindre omfattning I dokumentet redovisas resultat från inventeringen av sekundära patientklassificeringssystem anpassade för primärvård. Inventeringen omfattar system som används i Sverige och internationellt. Det finns ett litet antal sekundära patientklassificeringssystem i bruk inom primärvården. Av de system som granskats närmare, är två av systemen ACG (Adjusted Clinical Groups) och EPICON (Episode Constructor) att betrakta som episodgrupperare utvecklade för att mäta sjuklighet i en population. Systemen används för att beskriva hälsotillståndet i befolkningen samt utgöra grund för fördelning av resurser efter faktisk vårdtyngd för primärvårdsenheter. Systemen följer inte upp vårdens innehåll och resultat på individnivå. Ett tredje system som granskats är det amerikanska RBRVS (Resource Based Relative Value Scale) som bygger på amerikansk åtgärdsklassificering. Systemet används för ersättning av primärvårdsliknande enheter på grundval av läkarnas prestationer. Med hänvisning till uppdraget och den kravspecifikation som ställdes samman i delprojektplanen uppfyller inget av de granskade systemen kravet på individbaserade beskrivningssystem vilket innebär att vårdens innehåll kan följas upp dvs. sjukdomstillstånd och vilken vård som patienten erhållit och som samtidigt är neutralt i beskrivning oavsett vårdgivare. Beslut som måste fattas är; Ska Sverige utveckla ett eget beskrivningssystem för primärvården eller räcker de i dokumentet redovisade system för att beskriva hälsotillståndet för primärvårdens behov? 5
Bakgrund Primärvård är det område inom svensk hälso- och sjukvård som är minst kartlagt och beskrivet i nationella uppföljningar och analyser. Till stor del beror det på att det inte sker någon systematisk insamling av data från primärvården till nationell nivå. Inrapportering av uppgifter om patienter till Socialstyrelsen är inte lagreglerad för primärvården så som inrapporteringen av all övrig sjukvård är. Därför kan Socialstyrelsen inte samla in uppgifter om patienter i primärvård i ett hälsodataregister. De redskap som behövs för beskrivning av vården är sekundära patientklassificeringssystem som på ett översiktligt sätt ger verksamhetsbeskrivningar utifrån ett begränsat antal grupper jämfört med primärklassifikationernas tusentals grupper, se beskrivning på sidan 6. Minsta grupperingsnivå ska vara vårdkontakt och kunna beskrivas på individnivå, enligt kravspecifikationen i delprojektplanen för En inventering av sekundära patientklassificeringssystem inom primärvården 2). Den i särklass viktigaste förutsättningen för att bygga sekundära beskrivningssystem som kan användas som underlag för ersättning och kvalitetsuppföljning, är en enhetlig klassificering av primärvårdens diagnoser och åtgärder. I delprojekt 8 inom regeringsuppdraget Kartläggning av primärvårdens användning av klassifikationer 3) samt i SKLs enkät om Verksamhetsuppföljning inom primärvården 4) framkommer att både KSH97 (Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem 1997) och KSH97p (Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem 1997 Primärvård) används för diagnosregistrering i primärvården. Ett mindre antal landsting använder KVÅ (Klassifikation av vårdåtgärder) för registrering av åtgärder i primärvården. Det innebär att beslut måste fattas om vilket primärklassificeringssystem för diagnoser som ska användas, samt att förutsättningarna för att använda KVÅ som klassifikation för registrering av åtgärder i primärvården måste undersökas. KVÅ är en i Sverige delvis utvecklad klassifikation och det är möjligt att tillföra nya koder till klassifikationen för primärvårdens behov. Det finns några problemområden identifierade vid utveckling av sekundära patientklassificeringssystem: - Val av primärklassifikationssystem för primärvården - Utveckla och komplettera KVÅ för primärvårdens behov - Primärvården måste i större utsträckning förmås generera information om diagnoser och åtgärder i de personaladministrativa systemen - Primärvården omfattar stora volymer besök, ca 14 miljoner läkarbesök samt ca 26 miljoner besök hos andra vårdgivare 2008 (SKL). De administrativa kostnaderna torde öka vid ökat informationsuttag från primärvården - Kostnadsdata för öppenvård finns endast att tillgå i mindre omfattning 6
Varför behövs beskrivningssystem i sjukvården? Det kan tyckas ganska självklart att politiker, huvudmän och verksamhetsansvariga kan redogöra för vad som utförs i sjukvården. Beskrivningssystem finns utvecklade i stort sett för alla vårdområden utom för primärvård. Det beskrivningssystem som används i Sverige är ett DRG-system (Diagnos Relaterade Grupper) som heter NordDRG och är utvecklat gemensam med de övriga nordiska länderna. NordDRG kan beskriva slutenvård, specialiserad öppenvård, psykiatrisk vård i både sluten- och öppenvård samt rehabilitering i slutenvård. Det finns även andra skäl till att beskriva sjukvården som att kunna göra jämförelser, följa upp kvalitet, beräkna produktivitet och effektivitet, utgöra grund för budgetering och ersättningssystem. Hur viktigt det är att kunna beskriva sjukvården i form av produkter kan åskådliggöras med det som hänt med Stockholms läns landstings (SLL) ersättningssystem för primärvård 5). SLLs ersättningssystem är uppbyggt med en uppdragsrelaterad del (kapitering uppdelad med olika ersättning i fyra åldersklasser), en produktions del med ersättning per besök samt en målrelaterad del kopplad till specificerade bonusnivåer. I SLL ersätts varje enskilt besök med en enhetlig summa per besök i respektive yrkesgrupp oavsett patientens sjuklighet. Det premierar korta besök, vilket innebär att vårdcentraler med många multisjuka patienter och patienter med annan etnisk bakgrund dvs. besök som kan ta lång tid missgynnas av ersättningssystemet. Resurserna till de här vårdcentralerna krymper med resultat att verksamheten måste dras ned. Användes ett ersättningssystem som grundade sig på ett beskrivningssystem där besöken kan differentieras fanns förutsättningar för mer rättvist ersättning till primärvården.. Ansvaret på projektet ligger på Enheten för Öppna jämförelser, ÖJ. Ansvarig för dokumentet är Lisbeth Serdén. 7
Syfte Dokumentet ska vara underlag för fortsatt arbete med sekundära patientklassifikationssystem för primärvård. Delprojektet ska kartlägga vilka sekundära beskrivningssystem som är i bruk inom primärvården internationellt och nationellt samt hur väl systemen svara mot kravspecifikationen för sekundära patientklassificeringssystem inom primärvård. Avgränsning De sekundära patientklassifikationssystem som behandlas i dokumentet avser system för primärvård. Vad avses med primärvård? Det finns ingen entydig definition av begreppet primärvård. Hälso- och sjukvårdslagen beskriver primärvård som Primärvården ska som en del av den öppna vården utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper svara för befolkningens behov av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens. Förutsättningar Regeringsuppdragets syfte är att stimulera och underlätta landstingens arbete med ersättningssystem inom hälso- och sjukvården, särskilt sådana system som främjar utvecklingen av vårdens innehåll och resultat. Kvalificerade individbaserade beskrivningssystem är en förutsättning för att kunna utveckla denna typ av ersättningssystem där såväl prestationer, kostnader som resultat kan följas upp. Utan en enhetlig klassificering av primärvårdens diagnoser och åtgärder går det inte att bygga kvalitetssäkrade sekundära beskrivningssystem som kan användas som underlag för ersättning och kvalitetsuppföljning. En förutsättning är därför en grundregistrering med gemensamma primärklassificeringssystem för diagnoser och åtgärder i primärvården. En kartläggning av hur det ser ut i primärvården med användningen av primärklassifikationer sker inom ramen för delprojekt 9, Kartläggning av primärvårdens användning av klassifikationer. Metod Kontakter med Sveriges Kommuner och Landsting, SKL, samt landsting och regioner för kartläggning av den nationella användningen av sekundära patientklassificeringssystem inom primärvård. Kartläggningen av de inter- 8
nationella system som är i bruk inom området kommer huvudsakligen att ske med hjälp av informationssökningar på Internet. Vid behov tas kontakter med systemanvändare. 9
Inventering av sekundära patientklassificeringssystem i primärvård Nationellt Resultatet av den enkät som SKL skickade ut till landstingen hösten 2008, Verksamhetsuppföljning inom primärvården 4) visar att två landsting använder patientklassificeringssystemet ACG (Adjusted Clinical Groups) 6), se Appendix för kortfattad beskrivning av ACG. Ytterligare några landsting utreder användning av ACG. Det förekommer inga sekundära patientklassificeringssystem som redovisar verksamhet och resultat på individnivå. I resursfördelningssyfte inom primärvården används idag förutom ACG även socioekonomiskt index och olika kapiteringsmodeller. Internationellt Hälso- och sjukvårdsystemen i Europa, Australien, USA, Kanada m.fl. är inte organiserade på samma sätt som i Sverige. Ersättningen till primärvårdskliniken/mottagningen går ofta via ersättning till de enskilda läkarna. Till skillnad ifrån Sverige ersätts läkare i primärvården i dessa länder inte med lön i samma utsträckning utan ersätts via kapitering eller per besök. Till exempel har Australien ett system för ersättning av läkare som bygger på tidsåtgång och innehåll(service) i flera nivåer efter svårighetsgrad, MBS (Medicare Benefits Schedule) 7). Olika typer av besök och service är numrerad utan korrelation till något klassifikationssystem. Informationssökning på Internet gav ett magert resultat beträffande sekundära patientklassificeringssystem i primärvård. I USA används t.ex. ett system som heter RBRVS (Resource Based Relative Value Scale) 8) som ersättningssystem till läkare i primärvård. Det är ett helt åtgärdsstyrt system kopplat till den i USA utvecklade åtgärdsklassifikationen CPT/HCPCS (Current Procedural Terminology/HCHA Common Procedure Coding System). Det finns några klassificeringssystem som kan hänföras till episodgrupperare. ACG som används för resursfördelning till primärvården är det mest förekommande systemet och som används i USA och i Europa. I Nederländerna har utvecklats ett system som heter EPICON (EPIsode CONstructor) 9), ett grupperingssystem för beräkning av sjukdomstyngd i en population med hjälp av elektroniska journaler i primärvård. Grupperingen i systemet bygger på diagnoser enligt ICPC (International Classification of Primary Care). 10
Analys av sekundära patientklassificeringssystem för primärvård En analys av hur väl de utvalda systemen motsvarar kraven i kravspecifikationen för sekundärt patientklassificeringssystem i primärvård har genomförts. Frågor som ställts är: Vilka krav är generellt uppfyllda? Vilka krav är inte uppfyllda? Vilka krav har störst betydelse för valet av system? Krävs anpassning av systemen till svenska förhållanden? Utvalda system för analys är: - ACG - EPICON - RBRVS Vilka krav är generellt uppfyllda? Fölande uppställda kraven i kravspecifikationen uppfylls av systemen: Informationssystem med resurshomogena grupper Beskriver vårdtjänster/process Bygger på gemensamma definitioner Bygger på medicinsk grundinformation Vilka krav är inte uppfyllda? Generellt finns ingen måluppfyllelse hos systemen beträffande: Minsta grupperingsnivå; vårdkontakt i form av besök Informationssystem med uppgift om vilken sjukvård som utförts Har kliniskt relevanta grupper Effektmått Neutralt oavsett vårdgivare ICD-10 anpassning Vilka krav har störst betydelse för valet av system? Bland de mest betydelsefulla kraven är "vårdkontakt i form av besök" samt informationssystem med uppgift om vilken sjukvård som utförts. I ACG och EPICON systemen ligger resultatet inte på patientens enskilda diagnoser eller omfattningen av åtgärder eller insatser. Systemen är episodgrupperare som mäter patientens samlade hälsotillstånd mätt under en period t.ex. ett år. De här systemen beskriver istället tillståndet hos en population, dess sjukdomstyngd och resursbehov, vilket kan vara ändamålsenligt i sitt rätta sammanhang t.ex. resursfördelning. Kravet på att systemet ska vara neutralt oavsett vårdgivare uppfylls inte av något av systemen. ACG och EPICON stöds av primära diagnosklassifikationer som är utvecklade för läkare. RBRVS stöds av en primär åtgärdsklassifikation utvecklad för läkare och systemet används som ersättningssystem till läkare i primärvården i USA. 11
Viktiga krav är också att de i systemen ingående grupperna ska vara "resurshomogena och kliniskt relevanta". De beskrivna systemen är resurshomogena men ACG och EPICON kan inte bedömas vara kliniskt relevanta. Systemen beskriver episoder som innehåller annan information än enbart medicinsk information. ACG beskriver grupper som innehåller en sjukdom eller grupper som innehåller vårdresursbehov med ålders- och könsvarianter. Mer information, se Appendix. Exempel på grupper i ACG är: - Övergående, tidsbegränsad, allvarlig art - Kronisk specialitet, instabil - Preventiv och/eller Administrativ Systemen ska födas med medicinsk grundinformation dvs. information som hämtas ur journalen i form av koder från primärklassifikations system. Det kravet uppfylls av samtliga system. Krävs anpassning av systemen till svenska förhållanden? Ett öppenvårdssystem som ska användas i Sverige måste anpassas till ICD- 10 enligt svensk modifikation. Samtliga system bygger på klassifikationer som inte används i Sverige. ACG har dock anpassats till ICD-10 vid användning i Sverige. Ett av systemen RBRVS är ett rent åtgärdsbaserat system utan koppling till diagnosklassifikation. Den åtgärdsklassifikation som används är den amerikanska CPT som inte är anpassad till svenska förhållanden. Slutsats Av de sekundära patientklassificeringssystem som framkommit i inventeringen är det inget system som uppfyller kraven på att minsta grupperingsnivå ska vara vårdkontakt i form av besök och samtidigt ge information om vilken sjukvård som utförts dvs. prestationer (sjukdomstillstånd samt åtgärder) tillsammans med övriga kriterier. RBRVS-systemet ger information om vilken sjukvård som utförts vid varje besök, men endast för besök hos läkare. Systemet är inte anpassat för beskrivning av verksamhet som bedrivs av andra yrkesgrupper i primärvården eller till svenska primärklassifikationer. ACG är det beskrivningssystem som är mest spritt utomlands och används av några landsting i Sverige. Systemet beskriver patientens samlade hälsotillstånd och kan därmed beskriva hälsotillståndet i en population samt ligga till grund för resursfördelning efter faktisk vårdtyngd för primärvårdsenheter. Väljer man använda ACG som beskrivningssystem för primärvården måste man vara medveten om att den kliniska beskrivningen av vården blir undermålig och systemet ger ingen redovisning av vilken vård patienten erhållit. Önskar man beskrivning av vården i form av sjukdomar och vilka insatser som görs måste man välja en annan väg. Det som återstår är att utveckla ett eget sekundärt patientklassificeringssystem för primärvården i Sverige. Med så få förebilder är det svårt att omedelbart föreställa sig hur ett sekundärt patientklassificeringssystem i primärvård kan utformas i Sverige. Ett förslag kan vara att det nuvarande systemet för den specialiserade öppenvården utvecklas till att även omfatta primärvård. Det finns dock goda 12
förutsättningar med de primära klassificeringssystem som används. KVÅ, Klassifikation av vårdåtgärder, kan anpassas med nya koder för primärvården och på så sätt utgöra grunden för ett nytt system. Ett ställningstagande om vilket diagnosklassifikationssystem som ska användas i Sverige är också nödvändigt, oavsett vilket beslut som fattas om sekundärt patientklassificeringssystem. Beslut som måste fattas är; Ska Sverige utveckla ett eget beskrivningssystem för primärvården eller räcker de ovan redovisade systemen för att beskriva hälsotillståndet för primärvårdens behov? 13
Referenser 1. SOSFS 2008:26 (M) Socialstyrelsens föreskrifter om uppgiftsskyldighet till patientregistret 2. Delprojektplan En inventering av olika sekundära patientklassificeringssystem inom primärvården (Dnr 12362/2007) 3. Kartläggning av primärvårdens användning av klassifikationer, delprojekt 8 inom regeringsuppdraget Utveckling av ersättningssystem inom hälsooch sjukvården 4. Verksamhetsuppföljning inom primärvården, Redovisning av en enkätundersökning, Sveriges Kommuner och Landsting, 2008 5. Adjusted Clinical Groups (ACG) http://acg.jhsph.edu samt www.ensolution.se 6. Ersättningar för husläkare och basal hemsjukvård, Stockholms läns landsting, 2008 7. Medicare Benefits Schedule (MBS), www.health.gov.au 8. Resource Based Relative Value Scale (RBRVS) 9. Utvärdering av sekundära patientklassificeringssystem i öppenvård, Socialstyrelsen, 2001 10. Marion C.J. Biermans mfl Developement of a case-based system for grouping diagnoses in general practice, International Journal of Medical Informatics, 2008; Vol. 77; Issue 7; pp 431 439 14
Appendix Appendix. Kortfattad presentation av sekundära patientklassificeringssystem för primärvård ACG Adjusted Clinical Groups ACG utvecklades för drygt 20 år sedan vid Johns Hopkins University i USA. ACG är ett verktyg för att gruppera patienter efter comorbiditet eller försvenskat sjuklighetsgrupper. Data för gruppering samlas in under en period t.ex. under ett år. Systemet är utvecklat för diagnosklassifikationen ICD-9CM, men mappat till ICD-10 i Sverige. Det samlade tillståndet hos varje individ utgör grupperingsgrund och ACG-systemet kan därmed såväl beskriva hälsotillståndet i befolkningen samt utgöra grund för fördelning av resurser efter faktisk vårdtyngd för primärvårdsenheter. Grupperingen sker i flera steg. I första steget förs varje diagnos patienten har till en s.k. ADG (Adjusted Diagnostic Group) efter kriterierna: - Varaktighet - Allvarsgrad - Diagnossäkerhet - Bakgrund - Behov av specialistvård eller slutenvård. Några exempel på grupper: - Övergående, lindrig sjukdom - Övergående, lindrig infektion - Allergisk - Astma - Symtom osäker - Symtom allvarlig - Malignitet En patient kan ha flera ADG. Det är sedan varje patients kombination av ADG, tillsammans med ålder och kön, som bestämmer i vilken ACG som patienten hamnar i. Det finns ACG som beskriver sjukdomar men de flesta grupperna är en kombination av en eller flera ADG med ålders- och könsvarianter. Exempel på ACG: ACG-nr Beskrivning 0200 Övergående, tidsbegränsad, lindrig art - ålder 2-5 år 0400 Övergående, tidsbegränsad, allvarlig art 0500 Troligen återkommande, utan allergi 0700 Astma 1200 Kronisk specialitet, instabil 1600 Preventiv och/eller Administrativ 15
Osv. Fokus ligger på patientens samlade hälsotillstånd och inte på den enskilda diagnosen och inte heller på typ eller omfattning av åtgärder eller insatser. ACG är därmed ett system för att beskriva case-mix. ACG sorterar individerna i resursmässigt homogena grupper. Utveckling av metodik för beräkning av svenska ACG-vikter pågår och kommer att användas för uppbyggnaden av vårdpeng inom den förestående reformen för vårdval inom primärvård. Hittills har dock den utveckling som skett baserats på databaser med amerikanska vikter. Flera avstämningar och justeringar har dock gjorts till med europeiska förhållanden. EPICON Episode Constructor Ett system för datoriserad gruppering av diagnoser från datajournaler i allmän praktik till vårdepisoder med hjälp av episodorienterade datajournaler. ICPC, International Classification of Primary Care, används som klassifikationssystem. Episoderna är utvecklade för att utgöra underlag till att mäta sjuklighet i en population. Systemet är utvecklat i Holland. Episodorienterade datajournaler används rutinmässigt i Holland och på Malta. Modellen för episodorienterade datajournaler bygger på case-based reasoning (CBR) som är en problemlösnings paradigm. Modellen illustreras genom ett flödesschema där diagnosernas status testas om de tillhör en pågående episod eller är helt nya och ska ingå i en ny episod. Mätperioden löper över tid, t.ex. ett år. Modellen finns beskriven i en artikel Developement of a case-based system for grouping diagnoses in general practice med Marion C.J. Biermans, se referenser. RBRVS, Resource Based Relative Value Scale RBRVS skapades på Harvard University i sina nationella RBRVS studie från december 1985 och har använts av Medicare i USA sedan 1991. Till RBRVS hör klassifikationssystemet, CPT,Current Procedural Terminology, beskriver medicinsk, kirurgisk och diagnostiska tjänster och är utformad för att kommunicera en enhetlig information om sjukvård och förfaranden bland läkare, kodare, patienter och för administrativa, finansiella och analytiska ändamål. Den nuvarande versionen är CPT 2009. Det finns tre typer av CPT-nummer: Kategori I CPT kod (er) Kategori II CPT kod (er) - Performance Measurement Kategori III CPT kod (er) - ny teknik 16
CPT är ett registrerat varumärke som tillhör det amerikanska läkarförbundet, AMA, som innehar upphovsrätten för att förhindra fri användning och distribution av koder. Den RBRVS för varje CPT kod bestäms med hjälp av tre olika faktorer: läkarens arbete, kostnader för praktiken och kostnader för medicinsk felbehandling. 17