Blodfettsänkande läkemedel vid diabetes - följs riktlinjerna på vårdcentralen Mösseberg?

Blodfettsänkande läkemedel vid diabetes - följs riktlinjerna på vårdcentralen Mösseberg? FoU-centrum Primärvård och Tandvård i Skaraborg Författare: Ahmed Ismat Mustafa, ST-läkare Vårdcentralen Mösseberg

Rapport 2012:3 Utförd i grundläggande kurs i FoU-metodik FoU-centrum Primärvård och Tandvård i Skaraborg Handledare: Kristina Bengtsson Boström Distriktsläkare, docent i allmänmedicin FoU-centrum Primärvård och Tandvård i Skaraborg

SAMMANFATTNING Bakgrund Diabetes mellitus är en komplex sjukdom kännetecknad av kroniskt förhöjt blodsocker. Sjukdomen kan delas in i typ 1-diabetes, som innebär insulinbrist och typ 2-diabetes, som karakteriseras av både en relativ eller absolut insulinbrist och insulinresistens. Patienter med typ 2-diabetes har ofta högt blodtryck och blodfettstörningar som ökar risken för hjärt-kärlkomplikationer och som utgör den dominerade orsaken till den ökade sjukligheten och dödligheten. På grund av detta är behandling av högt blodtryck och lipidrubbningar (dyslipidemi) lika viktigt som sockerkontrollen. Syfte Att kartlägga förskrivningen av blodfettsänkande läkemedel till diabetiker på vårdcentralen Mösseberg under 2008 2009, och att studera hur väl denna förskrivning följer de nationella riktlinjerna. Metod Data har tagits ur journalsystemet ProfDoc Journal III (CompuGroup Medical Sweden AB). Information om patienter på vårdcentralen Mösseberg med diabetesdiagnos, ålder 40 år, fastande LDL-kolesterolvärde (low density lipoprotein), övriga blodfettvärden och förskrivning av blodfettsänkande mediciner under 2008 2009 har extraherats. Motsvarande data togs också ut från samtliga offentliga vårdcentraler i Skaraborg. Resultat Studien visade att 42 % av patienterna på vårdcentralen Mösseberg, fick behandling med blodfettsänkande läkemedel. En låg andel, 22 %, hade rekommenderat LDL-värde på < 2,5 mmol/l oavsett om de varit behandlade eller inte. Frekvensen behandlade var lägre jämfört med resten av Skaraborg där 46 % hade blodfettsänkande behandling och 28 % nådde ett LDL- värde < 2,5 mmol/l. Konklusion Vi bör arbeta aktivt för en bättre kontroll av kolesterolvärden och behandla patienterna med diabetes i högre utsträckning för att minska risken för hjärt-kärlkomplikationer. Nyckelord Diabetes mellitus, lipidsänkande läkemedel, LDL-kolesterol, primärvård.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING BAKGRUND... 1 SYFTE... 2 FRÅGESTÄLLNINGAR... 2 METOD... 2 RESULTAT... 4 DISKUSSION... 5 SLUTSATS... 6

BAKGRUND Diabetesförekomsten ökar i världen och antalet diabetessjuka har fördubblats på 15 år. Bidragande orsaker är fysisk inaktivitet, olämpligt sammansatt kost och högt kaloriintag med en snabbt ökande förekomst av övervikt och fetma som konsekvens i befolkningen. Diabetes drabbar för närvarande 3,5 4,5 % av befolkningen i Sverige (1). Globalt beräknas 220 miljoner människor ha utvecklat diabetes år 2010 och denna siffra förväntas ha stigit till 300 miljoner år 2025 (2). I Skaraborg har cirka 10 800 personer diabetes idag, motsvarande 4,1 % av befolkningen. Dessa patienter gör 6 % av alla öppenvårdsbesök, ges 10 % av all vård på sjukhus, ges 25 % av all dialysbehandling, genomgår 20 % av alla njurtransplantationer, får 40 % av alla hjärtinfarkter och genomgår 50 % av alla benamputationer. Skaraborgs diabetespatienter behöver således mycket sjukvård och all sjukvårdspersonal måste känna till de komplikationer som sjukdomen medför. Samhällets kostnader för diabetes och dess komplikationer har uppskattats till cirka 8 % av den totala sjukvårdskostnaden eller cirka 200 miljoner kr för Skaraborg. Där tillkommer minst lika stor samhällskostnad på grund av produktionsbortfall vid sjukskrivning och förtidspension (3). Cirka 2/3 av alla patienter med typ 2-diabetes, oavsett kön, avlider i någon form av hjärtkärlsjukdom (4). Typ 2-diabetes och nedsatt glukostolerans (som orsakas av både en relativ eller absolut insulinbrist och insulinresistens) betraktas som delar av det metabola syndromet som dessutom omfattar högt blodtryck, bukfetma, fetma, förhöjd mängd fett i blodet (dyslipidemi) och som predisponerar för hjärtkärlkomplikationer. Blodfettsrubbningen (dyslipidemi) vid diabetes karakteriseras av låga nivåer av det goda kolesterolet (high density lipoprotein, HDL), förhöjda triglyceridnivåer, ökade plasmanivåer av små och täta partiklar av det onda kolesterolet (low density lipoprotein, LDL) och förlängd tid med höga blodfetter efter måltid. Dessa faktorer ökar risken för åderförfettning (5). Dyslipidemi förekommer oftare hos patienter med typ 2-diabetes än i befolkningen i övrigt och en diabetiker ska behandlas lika intensivt som en ickediabetiker som utvecklat manifest hjärt-kärlsjukdom (riskgrupp 1) (6). Ett blodfettsänkande läkemedel sänker risken för hjärtinfarkt och för behovet av kärlvidgande kirurgi hos patienter som har diabetes och hjärtsjukdom (7,8). Målvärden vid behandling är enligt Västra Götalandsregionens medicinska riktlinjer för totalkolesterol < 4,5 mmol/l, för LDL < 2,5 mmol/l, för HDL > 1 mmol/l och för triglycerider < 2 mmol/l (9). Simvastatin rekommenderas som förstahandsval av terapigruppen för hjärt-kärlsjukdom i Västra Götaland (9). Statiner är bäst dokumenterade för prevention av hjärt-kärlsjukdom då statiner sänker totalkolesterol, LDL-kolesterol och triglycerider samtidigt som HDLkolesterol höjs (10). 1

En studie av Anita Mehner visade att flertalet patienter med kranskärlssjukdom i Skara stod på lipidsänkande behandling, medan patienter med diabetes och/eller stroke inte gjorde det. Bara 11 % av dessa patienter stod på lipidsänkande medel. I Mehners studie hade statiner ordinerats till 92 % av de behandlade patienterna, oftast Simvastatin (74 %) och Atorvastatin (23 %). Dosen var mestadels 10 20 mg. Av de patienter i studien som stod på lipidsänkande behandling, nådde 46 % den rekommenderade nivån av serumkolesterol < 5,0 mmol/l (11). Hos många personer är förhöjda blodfetter en följd av en ohälsosam livsstil. Flera vetenskapliga studier har visat att livsstilsåtgärder har klara positiva effekter på blodfetter och hjärt-kärlsjukdomar. Ställningstagandet till läkemedelsbehandling beror både på hur höga blodfetterna är och på patientens helhetssituation vad gäller de sammanlagda riskfaktorerna för att utveckla hjärt-kärlsjukdomar. På grund av detta bör all läkemedelsbehandling mot blodfettrubbning därför kombineras med livsstilsförändringar (12). SYFTE Syftet med studien var att kartlägga förskrivningen av blodfettsänkande läkemedel till diabetiker på vårdcentralen Mösseberg under 2008 2009, och att studera hur väl denna förskrivning följer nationella riktlinjer. FRÅGESTÄLLNINGAR Hur väl låg Mösseberg till jämfört med övriga Skaraborg i förskrivning av blodfettsänkande läkemedel? Hur många diabetiker 40 år behandlades med blodfettsänkande läkemedel? Uppnåddes de rekommenderade behandlingsmålen vad gäller blodfettsnivåer? METOD Data har tagits ur journalsystemet ProfDoc Journal III (CompuGroup Medical Sweden AB). Information om patienter på vårdcentralen Mösseberg och övriga offentliga vårdcentraler i Skaraborg har extraherats. Kriterierna för uttag var patienter med diabetesdiagnos enligt ICD-kod (E108-P, E109, E118-P, E119, E14-P), ålder 40 år, fastande LDL-kolesterolvärde och förskrivning av lipidsänkande mediciner enligt FASS (Farmaceutiska specialiteter i Sverige) ATC-kod (Anatomic Therapeutic Classification) under 2008 2009 med underkoder enligt tabell 1. Vidare bearbetning av databasen samt statistiska beräkningar utfördes därefter i statistikpaketet SPSS (Statistical Packages for Social Science). 2

Skillnader mellan medelvärden testades med hjälp av ANOVA (Analysis Of Variance) eller T-test. Signifikansnivån sattes till p < 0,05. Tabell 1. Lipidsänkande läkemedel enligt FASS ATC-kod C10 med underkoder Läkemedelsgrupp ATC kod Substans HMG-CoA-reduktashämmare (Statiner) C10AA01 C10AA03 C10AA04 C10AA05 C10AA07 Simvastatin Pravastatin Fluvastatin Atorvastatin Rosuvastatin Fibrater C10AB02 C10AB04 C10AB05 Bezafibrat Gemfibrozil Fenofibrat Resiner C10AC01 C10AC02 Kolestyramin Kolestipol Nikotinsyra och derivat C10AD02 Nikotinsyra Övriga C10AX09 Ezetimib För att jämföra den blodfettsänkande behandlingen på vårdcentralen Mösseberg och övriga vårdcentraler i Skaraborg med nationella data användes Socialstyrelsens öppna jämförelser (13). 3

RESULTAT Det fanns 11 260 diabetiker registrerade på Skaraborgs offentliga vårdcentraler under perioden 1 januari 2008 till 31 december 2009. Under angiven period fanns 302 av de 11 260 diabetikerna registrerade på vårdcentralen Mösseberg. Diabetiker som var 40 år och äldre 31 december 2009 dominerade på vårdcentralen Mösseberg, 289 (96 %). Hos 226 (78 %) av dessa patienter hade man registrerat värden på LDL-kolesterol under studieperioden och 63 (22 %) hade LDL-kolesterolvärde enligt riktlinjer på < 2.5 mmol/l med eller utan blodfettsänkande behandling, tabell 2. Av de totalt 289 diabetikerna behandlades 122 (42 %) med blodfettsänkande läkemedel. Diabetiker som var 40 år och äldre 31 december 2009 dominerade också på de offentliga vårdcentralerna i Skaraborg (Mösseberg inte medräknat), 10 610 (94 %). Hos 8 837 (83 %) av dessa patienter hade man registrerat värden på LDLkolesterol under studieperioden och hos 3 044 (28 %) låg LDL-kolesterolvärdet enligt riktlinjer på < 2.5 mmol/l med eller utan blodfettsänkande behandling, tabell 2. Av de totalt 10 610 diabetikerna behandlades 4 871 (46 %) med blodfettsänkande läkemedel. Tabell 2. Fastande LDL-kolesterolvärde och andel av patienter som nått målvärdet (< 2,5 mmol/l) på vårdcentralen Mösseberg och övriga vårdcentraler i Skaraborg LDL mmol/l behandlade M±SD LDL mmol/l obehandlad M±SD p Andel LDL <2,5 mmol/l Mösseberg 3,13 3,08 0,59 22 % (63 av 289) Skaraborg 2,96 3,02 0,02 34 % (3 044 av 8 837) LDL-kolesterolvärdet (mmol/l) hos diabetiker oavsett om de var behandlade eller inte visade en tendens till högre värden på vårdcentralen Mösseberg jämfört med övriga Skaraborgs offentliga vårdcentraler dock var inte skillnaden signifikant (p=0,082), data visas inte i tabellen. Det fanns ingen signifikant skillnad i LDLkolesterolvärden hos behandlade och obehandlade diabetiker på vårdcentralen Mösseberg (p=0,59), men hos övriga Skaraborgs offentliga vårdcentraler var däremot skillnaden signifikant (p=0,02). Enligt Socialstyrelsens öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet 2009, låg riksgenomsnittet av andel av diabetespatienter med blodfettsänkande läkemedel som är 40 år och äldre 2008 2009 på 59 % och i Västra Götaland på 56 % (13). Jämfört med detta låg vårdcentralerna i Skaraborg lägre i denna studie och vårdcentralen Mösseberg ännu lägre (13 respektive 17 % under riksgenomsnittet). Vårdcentralen Mösseberg (och även övriga offentliga vårdcentraler i Skaraborg) hade också en lägre frekvens förskrivning av 4

blodfettsänkande läkemedel vid diabetes än riksgenomsnittet och Västra Götaland. Studien visade också att en stor andel diabetiker inte nådde rekommenderat målvärde för LDL-kolesterol på vårdcentralerna i Skaraborg och på vårdcentralen Mösseberg, oavsett om de hade behandling eller inte. En liten del diabetiker utan blodfettsänkande läkemedel (14 % i Skaraborg och 13 % på Mösseberg) hade dock ett LDL-kolesterolvärde under 2,5 mmol/l. DISKUSSION Huvudfyndet i studien var att 42 % av diabetikerna 40 år och äldre på vårdcentralen Mösseberg tar blodfettsänkande läkemedel. Det vill säga en stor andel (58 %) tar inga blodfettsänkande läkemedel, trots att majoriteten (78 %) hade LDL-kolesterolvärden över målvärdet (< 2,5 mmol/l) som rekommenderas i de nationella riktlinjerna. Blodfettsnivåerna hos en individ styrs både av arv och miljö och låga blodfetter kan betyda att det är en nedärvd egenskap eller att patienten har en hälsosam livsstil. Att blodfetterna inte sjunker tillfredsställande vid behandlingen kan bero på flera faktorer: arvet, att behandlingen inte är tillräcklig, att patienten inte tar sina läkemedel eller att patienten inte tagit till sig livsstilsråd. Många patienter är äldre och har andra kroniska sjukdomar, vilket kan innebära att de måste behandlas med flera olika läkemedel varje dag. Även om detta kortsiktigt ökar samhällets kostnader för diabetesvården talar allt för att intensiv behandling av diabetiker vad gäller blodfetter, blodtryck och blodsocker är kostnadseffektivt och långsiktigt förhindrar utvecklingen av kostsamma och invalidiserande hjärt-kärlkomplikationer (1,4,5). Samtidigt måste hänsyn tas till individen och anpassas till patientens tillstånd och övriga läkemedel för att undvika polyfarmaci och olämpliga läkemedelskombinationer. All läkemedelsbehandling mot blodfettrubbning bör kombineras med livsstilsförändringar. Ställningstagandet till läkemedelsbehandling beror både på hur höga blodfetterna är och på patientens helhetssituation vad gäller de sammanlagda riskfaktorerna för att utveckla komplikationer. Flera vetenskapliga studier (12) har visat att livsstilsåtgärder har klara positiva effekter på blodfetter och kan förhindra komplikationer. Det är möjligt att många patienter inte tagit till sig rekommendationerna vad gäller blodfettsänkning ännu och vill prova livsstilsförändring, men i denna studie kunde man inte undersöka detta därför att livsstil och livsstilsförändringar inte var noterat i dataregistret och det var svårt att hämta data direkt ur patientens journal. Att blodfettsnivån inte skiljde sig mellan behandlade och obehandlade patienter på vårdcentralen Mösseberg kan ha flera förklaringar. Behandlingen kan vara otillräcklig eller så kan patienternas följsamhet till ordinerad behandling vara låg. För att höja följsamheten till förskrivna läkemedel, bör man kalla patienterna regelbundet enligt lokala vårdprogram och nationella riktlinjer för uppföljning av blodfettvärdena och diskutera behandlingen fortlöpande med patienten. 5

SLUTSATS Vi bör arbeta aktivt för att bättre kontrollera höga kolesterolvärden och behandla intensivare enligt riktlinjerna. Rapportens resultat bör diskuteras på vårdcentralerna i Skaraborg för att initiera kvalitetshöjande arbete lokalt med uppföljning av både läkemedelsbehandling och icke-farmakologiska åtgärder, till exempel optimering av såväl kosten som den fysiska aktiviteten. 6

REFERENSLISTA 1. Hunskår S, Hovelius B, editors. Allmänmedicin. 2:a utgåvan. Lund: Studentlitteratur; 2007. Del 3.11, s 550-6. ISBN 978-91-44-02798-2. 2. King H, Aubet R, Herman W. Global burden of Diabetes, 1995 2025: prevalence, numerical estimates and projections. Diabetes care 1998; 21 (9): 1414-31 doi: 10.2337/diacare.21.9.1414. 3. Vårdprogram Diabetes, 2008 2009. Primärvården Skaraborg (Referensgruppen för diabetesvård i Skaraborg). URL http://www.vardsamverkanskaraborg.se/upload/v%c3%a5rdsamverka nskaraborg/v%c3%a5rdpolicy/organisatoriska%20v%c3%a5rdprog ram/vardprogramdiabetes2008.pdf [2012-04-23]. 4. Läkemedelsboken 2011 2012, Apoteket AB, Stockholm. s 583-84. ISBN 978-91-979605-0-2. 5. Sjöholm, Å. Internetmedicin.se. Diabetesdyslipidemi. URL http://www.internetmedicin.se/dyn_main.asp?page=697 [2012-04-23]. 6. Rydén L, Standl E. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary. The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD). European Heart Journal 2007; 28: 88-136. 7. Goldberg RB, Mellies MJ, Sacks FM et al. Cardiovascular events and their reduction with Pravastatin in diabetic myocardial infarction survivors with average cholesterol levels. Circulation 1998; 98:2513-9. doi: 10.1161/01.CIR.98.23.2513. 8. Moon Y.S, Kashyap M.L. Pharmacologic treatment of type 2 diabetic dyslipidemia. Pharmacotherapy 2004; 24(12):1692-713. PMID: 15585439. 9. Västra Götalandsregionen (2009). Medicinska riktlinjer Lipider. URL http://epi.vgregion.se/upload/l%c3%a4kemedel/mr/mr%20lipider_ Webb.pdf [2012-04-23]. 10. Nilsson P, Attvall S, Båvenholm P. Lipidbehandling med statiner ger god prevention vid typ 2-diabetes. Läkartidningen 2004; 101(47): 3798-804. 11. Mehner A, Lindblad U, Boström K. Cholesterol in women at high cardiovascular risk is less successfully treated than in corresponding men. Eur J Clin Pharmacol 2008; 64:815-8. 7

12. Läkemedelsverket, Behandling med blodfettsänkande läkemedel för att förebygga hjärt-kärlsjukdomar. URL http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/allmanhet/att-anvanda- lakemedel/sjukdom-och-behandling/behandlingsrekommendationer--- listan/blodfettsankande-lakemedel/ [2012-04-23]. 13. Jämförbara data med bäring på primärvården. Andel diabetespatienter med blodfettsänkande behandling, juli 2008 juni 2009. URL: http://192.137.163.40/epcjmf/primarvard/pres.aspx, Blodfettsänkande läkemedelsbehandling. [2012-04-23]. 8

FoU-centrum Primärvård och Tandvård i Skaraborg, Storgatan 18, 541 30 Skövde E-post: fou-centrum.pv-tv.skaraborg@vgregion.se Hemsida: www.vgregion.se/fouskaraborg