Landstingens och regionernas nationella samverkansgrupp inom cancervården Peniscancer Nationellt vårdprogram Maj 2013
Versionshantering Datum Beskrivning av förändring 2013-05-07 Version 1.0 Rekommendationer utarbetade av nationell arbetsgrupp och fastställda av Regionala cancercentrum i samverkan 2013-05-07. Beslut om implementering tas i respektive region/landsting i enlighet med överenskomna rutiner. Ansvarigt Regionalt cancercentrum: Regionalt cancercentrum Uppsala Örebro. Vårdprogrammet publiceras enbart som pdf-dokument och finns att ladda ner på www.cancercentrum.se. Nationellt vårdprogram för peniscancer ISBN: 978-91-637-3110-5 Maj 2013 1
Innehållsförteckning SAMMANFATTNING... 4 1. INLEDNING... 5 1.1 Vårdprogramgruppens sammansättning... 5 1.2 Vårdprogramgruppen... 5 2. MÅL MED VÅRDPROGRAMMET OCH KVALITETSREGISTRERING... 7 2.1 Förändringar jämfört med tidigare version... 8 2.2 Vårdprogrammets förankring... 8 2.3 Evidensgradering... 8 3. EPIDEMIOLOGI... 9 4. ETIOLOGI... 12 5. PREVENTION... 13 6. SYMTOM, KLINISKA FYND och DIAGNOSTIK... 14 6.1 Primärtumör... 14 6.2 Inguinala lymfkörtelmetastaser... 15 6.3 Pelvina lymkörtelmetastaser och fjärrmetastaser... 16 7. DIAGNOSBESKED OCH INFORMATION TILL PATIENT... 17 8. KATEGORISERING AV TUMÖREN... 18 8.1 TNM klassifikation... 18 8.2 PAD-frågeställning... 20 9. MULTIDISCIPLINÄR KONFERENS... 21 10. PRIMÄR BEHANDLING... 22 10.1 Primärtumör... 22 10.2 Inguinala lymfkörtelmetastaser... 23 10.3 Pelvina lymfkörtelmetastaser... 25 11. SCHEMA ÖVER UTREDNING OCH BEHANDLING AV LYMFKÖRTELMETASTASER... 26 12. OMVÅRDNADSASPEKTER... 27 12.1 Lymfödem... 27 13. UPPFÖLJNING... 28 13.1 Primärtumör... 28 13.2 Regionala metastaser... 28 13.3 Uppföljning vid regionalt avancerad eller spridd sjukdom... 29 13.4 Schema över rekommenderade uppföljningsintervall, undersökningar och uppföljningstid... 29 14. BEHANDLING AV ÅTERFALL... 30 15. PALLIATIV BEHANDLING OCH VÅRD... 30 2
16. SEXUALITET OCH LIVSKVALITET... 31 17. UNDERLAG FÖR NIVÅSTRUKTURERING... 32 18. KVALITETSINDIKATORER OCH MÅLNIVÅER... 33 19. KVALITETSREGISTER... 34 20. REFERENSER... 35 BILAGA 1: ADJUVANT KEMOTERAPI... 43 BILAGA 2: NEOADJUVANT/PREOPERATIV KEMOTERAPI... 46 3
SAMMANFATTNING Peniscancer är en av urologins ovanligaste tumörsjukdomar. Detta medför att den enskilde läkaren och kliniken i regel har en mycket begränsad erfarenhet av diagnostik, behandling och uppföljning av tillståndet. Förutom att ge rekommendationer är syftet med detta nationella vårdprogram att definiera mål och kvalitetsindikatorer. Rekommendationerna i vårdprogrammet baseras i stor utsträckning på de europeiska riktlinjerna från 2010. Vid diagnostik av peniscancer har den kliniska undersökningen en framträdande roll. Radiologi ger enbart i undantagsfall tilläggsinformation. Förändringar bör biopseras vid tveksamhet. En stor andel patienter med peniscancer kan idag behandlas med organbevarande kirurgi, exempelvis lokal excision, glans resurfacing och laserkirurgi. I lokalt avancerade fall utförs partiell eller total amputation. Organbevarande kirurgi medför fördelar vad gäller livskvalitet och sexualitet, men leder till högre recidivfrekvens än amputation. Den sjukdomsspecifika överlevnaden påverkas dock enbart i begränsad omfattning av en högre lokalrecidivfrekvens. En stor skillnad jämfört med tidigare behandlingsrekommendationer är att så kallad dynamisk sentinel node biopsi har fått en viktig roll för stadieindelning av lymfkörtlar. Syftet är att utföra tidig lymfkörtelutrymning hos patienter med regional spridning, men att undgå detta hos patienter med strikt lokaliserad sjukdom. Detta minimerar morbiditeten och ger bästa möjliga prognos. En nyligt publicerad multicenterstudie har medfört modifieringar i det rekommenderade uppföljningsprotokollet. Mer intensiva kontroller rekommenderas under de två första åren, då majoriteten av återfall sker under denna period. Vidare bestäms frekvensen återbesök av vilken typ av lokal och regional behandling patienten genomgått. En peniscancerdiagnos medför ofta en direkt påverkan på patientens livskvalitet och sexualitet. Ett multidisciplinärt omhändertagande är därför centralt. Ett mål med vårdprogrammet är att öka följsamheten av befintliga riktlinjer. Detta följs genom kontinuerlig bevakning av kvalitetsregisterdata. Eftersom peniscancer är en så pass ovanlig tumörform bör vården av patienterna centraliseras till sjukhus med erfarenhet av diagnostik och stadieindelning och som kan erbjuda olika behandlingsmodaliteter med ett stringent och multidisciplinärt omhändertagande. Detta är en förutsättning för förbättringsarbete och forskning. För närvarande pågår ett arbete med en nationell nivåstrukturering av vården för patienter med peniscancer. 4
1. INLEDNING 1.1 Vårdprogramgruppens sammansättning I arbetsgruppen har minst en urologisk representant från samtliga sjukvårdsregioner deltagit. Dessutom har en onkolog, en dermatolog, en patolog, en plastikkirurg och en socionom samt representanter från regionala cancercentra medverkat. 1.2 Vårdprogramgruppen Under 2011-2012 har följande grupp arbetat med framtagandet av vårdprogrammet: PETER KIRRANDER (ordförande), specialistläkare, Urologiska kliniken, Universitetssjukhuset, Örebro BENGT FRIEDRICH, med dr, överläkare, Kirurgcentrum urologisektionen, Norrlands Universitetssjukhus, Umeå REIDAR KÄLLSTRÖM, med dr, överläkare, Urologiska kliniken i Östergötland, Universitetssjukhuset, Linköping ULF HÅKANSSON, överläkare, Urologiska kliniken, Skånes Universitetssjukhus, Malmö SVANTE BERGDAHL, med dr, överläkare, Urologiska kliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg JESPER ROSVALL, överläkare, Urologiska kliniken, Södersjukhuset, Stockholm AMIR SHERIF, med dr, överläkare, Kirurgcentrum urologisektionen, Norrlands Universitetssjukhus, Umeå CHRISTER AHLSTRAND, med dr, överläkare, Urologiska kliniken i Östergötland, Universitetssjukhuset, Linköping TORGNY WINDAHL, docent, överläkare, Urologiska kliniken, Universitetssjukhuset, Örebro MARIA ALBERTSSON, professor, överläkare, Onkologiska kliniken, Universitetssjukhuset, Linköping ANNIKA JOHNSSON, överläkare, Hudkliniken, Skånes Universitetssjukhus, Malmö MECIUS SIMANAITIS, med dr, överläkare, Karolinska Universitetslaboratoriet, avdelning för klinisk patologi och cytologi, Huddinge sjukhus 5
ELISABETH SKEPPNER, med dr, socionom kurator, Urologiska kliniken, Universitetssjukhuset, Örebro HÅKAN BRORSON, docent, överläkare, Plastikkirurgiska kliniken, Skånes Universitetssjukhus, Malmö JAN ADOLFSSON, docent, överläkare, Karolinska Institutet, Stockholm MATS LAMBE, professor, avdelningschef, Regionalt cancercentrum Uppsala-Örebro ANNETTE WIGERTZ, med dr, epidemiolog, Regionalt cancercentrum Uppsala-Örebro KARIN HELLSTRÖM, sjuksköterska/koordinator, Regionalt cancercentrum Uppsala-Örebro 6
2. MÅL MED VÅRDPROGRAMMET OCH KVALITETSREGISTRERING Syftet med vårdprogrammet är att: förbättra det multiprofessionella omhändertagandet och reducera mortalitet och morbiditet samt förbättra livskvalitet hos patienter med peniscancer genom att skapa en enhetlig handläggning och verka för en ökad centralisering med mål att samtliga patienter med peniscancer skall handläggas på ett regionalt centrum per sjukvårdsregion öka kunskapsnivån kring diagnos och behandling öka intresset för sjukdomen och därmed stimulera till forskningsinsatser. Syftet med registrering av diagnostik och handläggning av peniscancerpatienter är att: beskriva sjukdomsförekomst, fördelning av stadium, morfologisk klassifikation och behandlingsmönster skapa en nationell patientdatabas för att kunna monitorera och utvärdera diagnostik, behandling och uppföljning av peniscancer utvärdera följsamheten av vårdprogrammet skapa bättre kontroll över vårdprocess och statistik utnyttja registret för kvalitetsdokumentation, förbättringsarbete och forskning. Kvalitetsindikatorer med målnivåer för vårdprogrammet och kvalitetsregistrering fram till 1 januari 2015: bibehållen hög (>95%) täckningsgrad för primärregistrering ledtider/väntetider att >80% av patienterna får ett första besök på specialistmottagning inom 14 dagar från remissankomst att >80% av patienterna med invasiv tumör påbörjar behandling inom 4 veckor från diagnos ökad följsamheten av riktlinjer avseende stadieindelning av lymfkörtlar användning av sentinel node hos > 90 % av kliniskt lymfkörtelnegativa patienter med T1G2 peniscancer där kontraindikation ej föreligger när det finns medicinska skäl att frångå riktlinjerna gällande stadieindelning och lymfkörtelutrymning skall detta registreras i nationella kvalitetsregistret ökad användning av organbevarande behandling hos yngre patienter med ptis, pta och pt1 tumörer. 7
Planerad utveckling av vårdprogrammet och kvalitetsregistreringen fram till 1 januari 2015: införande av patientrapporterade mått på livskvalitet registrering av multidisciplinär konferens med målsättning att alla patienter skall diskuteras på sådan konferens registrering av tillgång till kontaktsjuksköterska skapa skriftlig patientinformation om sjukdomen och planerade behandlingar skapa en skandinavisk planeringsgrupp för behandling av metastaserad sjukdom. 2.1 Förändringar jämfört med tidigare version Efter beslut i Svensk Urologisk Förening har sedan 2004 de europeiska riktlinjerna i EAU Guidelines gällt som rekommendation för diagnostik och behandling av patienter med peniscancer i Sverige. Det nu presenterade nationella vårdprogrammet överensstämmer till stor del med EAU Guidelines 2010 (1). 2.2 Vårdprogrammets förankring Vårdprogrammet är förankrat hos den nationella styrgruppen för peniscancer och respektive regionalt cancercentrum. Vårdprogrammet har varit på remiss hos regionala och nationella specialistföreningar, sjuksköterskeföreningar och patientföreträdare varefter vissa justeringar av programmet genomförts. 2.3 Evidensgradering I behandlings- och uppföljningskapitlen anges rekommenderade behandlingar/uppföljningsstrategier med rekommendationsgrad enligt den modifierad klassifikation som används i EAU Guidelines. Rekommendationsgrad A B C Baseras på Kliniska studier av bra kvalitet och överensstämmelse som inkluderar minst en randomiserad studie Kliniska studier av bra kvalitet, men avsaknad av randomiserad studie Rekommenderas trots avsaknad av direkt tillämpliga kliniska studier av bra kvalitet 8
1970 1972 1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 3. EPIDEMIOLOGI Peniscancer är en ovanlig tumörform i västvärlden. Incidensen i Sverige (exklusive carcinoma in situ) har sedan 1970-talet varit 1-2 fall per 100 000 män och år, med en lätt uppåtgående trend (Figur 1), som framförallt är tydlig bland de äldsta patienterna (Figur 2). Varje år diagnostiseras knappt 100 fall av invasiv peniscancer i landet. Därutöver upptäcks drygt 40 fall av carcinoma in situ (Tis). Sedan år 2000 registreras alla nyupptäckta fall (invasiva och in situ) i det Nationella kvalitetsregistret för peniscancer. Från starten t o m diagnosår 2011 finns 1600 patienter i registret. I den svenska dödsorsaksstatistiken angavs peniscancer som underliggande dödsorsak för i genomsnitt 19 män per år under åren 1997-2010. Den relativa 5-årsöverlevnaden för patienter diagnostiserade med en invasiv tumör 2000-2002 var 72 % (2). Den uppåtgående trenden i incidensen ses inte i dödligheten som legat stabil runt 0.5 per 100 000 män och år de senaste decennierna (Figur 1). Fall per 100 000 män och år 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Figur 1. Peniscancer (invasiv) åldersstandardiserad incidens (blå) och mortalitet (röd) per 100 000 män Streckad linje visar trenden. (Källa: Socialstyrelsens statistikdatabaser och NORDCAN) Peniscancer är vanligast i högre åldrar, med en kraftigt stigande incidens efter 60 år (figur 2 och 3). Medelåldern vid diagnos ligger på 66 år. Tumörformen förekommer dock även hos yngre män och drygt 7 % av patienterna i Sverige är yngre än 40 år vid diagnos, med enstaka män i 20 års ålder. 9
Fall per 100 000 män och år 12 10 8 6 40-49 år 50-59 år 60-69 år 70-79 år 80- år 4 2 0 1970 2010 Figur 2. Peniscancer (invasiv) trendlinjer för incidensutvecklingen 1970 2010 för olika åldersgrupper (Källa: Socialstyrelsens statistikdatabaser) Fall per 100 000 män och år 14 12 10 8 6 4 2 0 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+ Figur 3. Peniscancer (invasiv) antal nya fall per 100.000 män och år för män i olika åldersgrupper. (Källa: Socialstyrelsens statistikdatabaser baserat på data från åren 2000-2010) 10
Drygt 95 % av cancerfallen är skivepitelcancer, resterande primärtumörer utgörs framförallt av sarkom, basalcellscancer och melanom. Det är ovanligt med metastaser till penis, men det förekommer vid t ex prostata-, urinblåse-, colon- och njurcancer. Malignt lymfom kan i enstaka fall engagera penis. Prostatacancer kan även växa per continuitatum till penis. 11
4. ETIOLOGI Flera faktorer har i studier visat sig ha ett samband med en ökad risk för peniscancer (3-4). Förhudsförträngning, fimosis - den faktor som har det starkaste sambandet med en ökad risk för peniscancer (5-7). I linje med detta har män som blivit omskurna neonatalt en minskad risk för peniscancer (8). HPV-infektion humant papillomvirus är starkt associerad med risken att utveckla peniscancer liksom med dess premaligna förändringar. Som vid andra anogenitala cancerformer är det HPV av serotyp 16 och 18 som dominerar. I en systematisk genomgång från 2009 av studier som analyserat sambandet mellan HPV-infektion och peniscancer identifierades 31 studier där den genomsnittliga prevalensen av HPV-infektion var 47 % hos peniscancerfallen (9). En studie baserad på svenska cancerfall visade på HPVförekomst hos 83 % av fallen (10). Kroniskt inflammatoriska förändringar samband mellan lichen sclerosus et atroficus, ett kronisk inflammatoriskt tillstånd av okänd etiologi, och peniscancer har rapporterats från flera studier, särskilt vid HPV-negativa fall av peniscancer (11-12). PUVA-terapi genomgången psoralen och UVA ljusterapi (PUVA) för behandling av psoriasis har visats ha ett samband med en ökad risk att utveckla peniscancer (13). Rökning från flera fall-kontroll-studier har rapporterats en ökad förekomst av peniscancer hos rökare jämfört med hos icke-rökare och även påvisats ett dosberoende samband (5, 14). 12
5. PREVENTION I populationer där rituell circumcision utförs i tidig ålder är incidensen av peniscancer avsevärt lägre än i populationer där så inte sker (8). Den generellt låga incidensen av peniscancer i Sverige har inte ansetts motivera profylaktisk circumcision. Det är väl dokumenterat att HPV-vaccin förebygger cervixcancer. Motsvarande data hos män och peniscancer saknas, men vaccin kan potentiellt på lång sikt även påverka förekomsten av HPV-associerad peniscancer. För närvarande ingår inte pojkar i det nationella vaccinationsprogrammet för HPV-vaccinering i Sverige. Skyddseffekten av HPV-vaccin hos pojkar värderas dock fortlöpande i takt med att ny information blir tillgänglig. När det finns mer kunskap kan det bli aktuellt med en omprövning av om även pojkar ska rekommenderas vaccinering (15). Sambandet mellan rökning och peniscancer motiverar att patienter som röker bör rekommenderas att sluta röka i sekundärpreventivt syfte (3). 13
6. SYMTOM, KLINISKA FYND OCH DIAGNOSTIK Peniscancer är en tumörsjukdom som i regel ses på glans och/eller förhud. Manifestationen kan vara allt från ett rodnat, irriterat, icke upphöjt område till en exofytiskt växande tumör. Infektion är vanligt förekommande. Varig sekretion under en fimotisk förhud är ett klassiskt tecken och odör av anaerob infektion från en nekrotisk tumör är inte sällan förekommande. Blödningar och smärta kan tvinga patienten att söka hjälp. Det är vanligt att en relativt lång tid passerar från symtomdebut till att patienten söker vård (16-17). Den kliniska undersökningen av primärtumören och bedömningen av förekomst av regionala lymfkörtlar styr i stor utsträckning fortsatt utredning och handläggning (18). 6.1 Primärtumör Den primära lesionen bör fotodokumenteras i samband med diagnostik och vid den kliniska undersökningen av en patient med misstänkt peniscancer skall följande parametrar dokumenteras: antalet tumörer/lesioner storlek lokalisation kliniskt T-stadium penis längd. Radiologiska undersökningar kan ej ersätta den kliniska undersökningen (19-21). Differentialdiagnoser till skivepitelcancer på penis är: Benigna/premaligna tillstånd, exempelvis: Kondylom: oftast benignt men malignisering har setts i kombination med HPV-typ 16, 18, 31, 33, 35 och 39 Lichen sclerosus et atroficus Bowenoid papulos: multipla rödbruna papler oftast orsakat av HPV 16. Histologisk bild som vid cancer in situ. Går oftast i spontan regress men kan progrediera till skivepitelcancer Leukoplaki: förekomst av dysplasi ses i 10-20 % av fallen Plasmacellsbalanit Genitala dermatoser såsom psoriasis och lichen ruber planus. 14
Maligna tillstånd, exempelvis: Verrucös cancer: tidigare benämnt giant condyloma acuminatum of Buschke-Löwenstein, en väldifferentierad, ofta HPV-orsakad variant av anogenital skivepitelcancer Mb Paget: antingen primär (utgången från Tokerceller eller apokrina svettkörtlar) eller spridning av bakomliggande urogenital cancer Basaliom Melanom Sarkom Lymfom Metastas från annan malignitet. 6.1.1 Biopsitagning inför behandlingsbeslut Om det föreligger tvivel om förändringens natur skall denna alltid biopseras innan definitiv behandling. Det bör dock uppmärksammas att det ibland förekommer diskrepans mellan biopsiresultat och slutligt PAD, dessutom förekommer falskt negativa biopsier. Stansbiopsier är endast pålitliga vid flacka förändringar (18). Klinisk patologisk korrelation är därför grundläggande för fortsatt hantering och man bör vara liberal med rebiopsier vid eventuell diskrepans mellan klinik och histologi, vid terapisvikt eller progress av kliniskt atypiska förändringar. 6.1.2 Radiologisk utredning vid invasiv peniscancer Vid fynd av en invasiv tumör bör utredningen kompletteras med datortomografi (CT) över buk och ljumskar. Vid kliniskt palpabla inguinala lymfkörtlar kan PET-CT övervägas (22). 6.2 Inguinala lymfkörtelmetastaser Lymfdränaget från penis går primärt till lymfkörtlar i ljumskarna. Alla sentinel node körtlar ligger runt v saphena magna (23). Inget direktavflöde har påvisats till bäckenlymfkörtlar (24-26). 6.2.1 Icke palpabla inguinala lymfkörtlar Vid avsaknad av palpabla lymfkörtlar i ljumskarna bestäms fortsatt handläggning av primärtumörens stadie och differentieringsgrad. Vid primärtumörer med låg risk för lymfkörtelmetastaser (ptis, pta och pt1g1) rekommenderas aktiv monitorering av regionalt lymfkörtelstatus. Hur denna uppföljning bör utformas beskrivs närmare i kapitel 13 Uppföljning. Vid tumörer med intermediär (pt1g2) och hög risk (>pt1g2) för lymfkörtelmetastaser rekommenderas stadieindelning av lymfkörtlarna, i första hand i form av dynamisk sentinel node diagnostik (DSNB). 15
6.2.1.1 Dynamisk sentinel node diagnostik DSNB DSNB innefattar preoperativt ultraljud av ljumskarna med finnålspunktion av suspekta lymfkörtlar, lymfscintigrafi med 99mTechnetium nanokolloid, preoperativ injektion av patent blue samt peroperativ identifikation av sentinel node körtlar med geigermätare och palpation. Blåfärgen ger ytterligare möjlighet att identifiera lymfkärl och sentinel node-körtlar. Vid europeiska högvolymscentra har DSNB visat 100 % specificitet och 95 % sensitivitet (27-31), samt hög reproducerbarhet (32). Generellt varierar dock sensitiviteten mellan olika material. I ett svenskt retrospektivt material var sensitiviteten 85 % (33). Metoden reducerar komplikationerna avsevärt jämfört med lymfkörtelutrymning (34). I de fall som DSNB endast markerar sentinel node på ena sidan skall profylaktisk modifierad lymfkörtelutrymning övervägas på den sida där upptag saknas. Om misstanken på metastas är liten kan även en förnyad kartläggning med DSNB-teknik göras eller i utvalda fall endast uppföljning ske. Alternativ till DSNB är profylaktisk modifierad lymfkörtelutrymning, en åtgärd som har betydligt högre morbiditet (35-37). 6.2.2 Palpabla inguinala lymfkörtlar Vid avvikande palpationsfynd i ljumskarna skall följande parametrar dokumenteras: lokalisation (antal, uni- eller bilateralt) mobila eller fixerade körtlar relation till andra strukturer som hud (eventuell perforation, fixering) och inguinalligament svullnad skrotalt och/eller i benen Ultraljudsledd finnålsbiopsi ger goda möjligheter att snabbt verifiera förekomst av lymfkörtelmetastas vid palpabel inguinal lymfkörtelförstoring (38). Vid positivt utfall kan primär radikal utrymning genomföras samtidigt med den primära tumöroperationen. Vid negativ punktionscytologi, men kvarvarande misstanke om körtelmetastas, kan olika strategier följas beroende på misstankegrad: 1. patienten antibiotikabehandlas, därefter ny finnålsbiopsi om kvarvarande förstorad körtel, 2. ny finnålsbiopsi, 3. excision av misstänkt körtel, 4. inguinal körtelutrymning. PET-CT kan även övervägas i dessa fall (22). 6.3 Pelvina lymkörtelmetastaser och fjärrmetastaser Metastaser till pelvina lymfkörtlar förekommer inte utan metastaser till ljumskarna (39). Varken CT, MR eller PET-CT upptäcker mikrometastaser (40-41). Fjärrmetastasering är ovanlig i samband med primärdiagnostik. 16
7. DIAGNOSBESKED OCH INFORMATION TILL PATIENT Diagnosbesked lämnas till patient och partner/anhöriga av läkare. Patienten bör ha tillgång till kontaktsjuksköterska. Information lämnas med fördel såväl muntligt som skriftligt. I samband med ett besked om cancersjukdom reagerar många människor med oro och rädsla oavsett stadium och grad av sjukdom. Cancerbeskedet innebär ibland att patienten hamnar i en djupare kris och behöver psykologiskt stöd/kristerapi för att kunna hantera sin situation. Det primära psykosociala omhändertagandet bör ske på diagnostiserande enhet med kontaktsjuksköterska och/eller kurator. Behandlingsstrategi avgörs i samråd med patienten. Detta höjer kravet på en ingående diskussion innan behandlingsbeslut. Patienten har även lagstadgad rätt till en förnyad medicinsk bedömning av en specialist (sk. second opinion) om han så önskar. Att patienten är väl informerad är en förutsättning för att patienten själv ska kunna göra ett adekvat behandlingsval i de fall det är möjligt med hänsyn till sjukdomens utbredning. Informationen bör ta upp hur behandlingen går till, biverkningar, konsekvenser av behandling och planering för uppföljning. Det är viktigt att patienten och helst även partner får information om hur behandlingen kan påverka den sexuella förmågan. Information om patientens allmänna hälsotillstånd, inställning till recidivrisk kontra sexuell funktion/kosmetik och förväntad följsamhet till uppföljning bör värderas i samband med behandlingsdiskussion för att avgöra valet av adekvat behandling. Här är teamets samlade kunskap om patienten av vikt. I de fall en partiell eller total amputation är enda återstående behandlingsalternativ är ett samtal med kontaktsköterska och/eller kurator av extra stor vikt. En informerad och psykiskt väl förberedd patient har lättare att acceptera den kommande situationen. 17
8. KATEGORISERING AV TUMÖREN 8.1 TNM klassifikation TNM KLASSIFIKATION enligt UICC 2009 T Primär tumör, klinisk bedömning T0 Tis Ta T1 T2 T3 T4 TX Inga tecken på primärtumör Carcinoma in situ, grav dysplasi. Icke invasiv verrukös cancer Tumör invaderar subepitelial bindväv Tumör invaderar corpus spongiosum eller cavernosum Tumör invaderar uretra Tumör invaderar andra närliggande strukturer Ej möjligt att klassificera N Regionala lymfkörtlar, klinisk bedömning N0 N1 N2 N3 NX Inga palpabla eller synligt förstorade inguinala lymfkörtlar Palpabel rörlig ensidig inguinal lymfkörtel Palpabla rörliga multipla eller bilateral inguinala lymfkörtlar Fixerad inguinal lymfkörtel eller bäckenlymfadenopati, unilateralt eller bilateralt Ej möjligt att klassificera M Fjärrmetastaser, klinisk bedömning M0 M1 Inga fjärrmetastaser Fjärrmetastaser påvisade 18
pt - Primär tumör, patologisk bedömning Biopsi av förändringen och histologisk undersökning för fastställande av tumörstadie och grad pt0 ptis pta pt1 Inga tecken på primärtumör Carcinoma in situ. Grav dysplasi och dysplasi grad 3 är ptis. Icke invasiv verrukös cancer Tumör invaderar subepitelial bindväv pt1a Tumör invaderar subepitelial bindväv utan lymfovaskulär invasion. Ej G3. pt1b pt2 pt3 pt4 ptx Tumör invaderar subepitelial bindväv med lymfovaskulär invasion och/eller G3. Tumör invaderar corpus spongiosum eller cavernosum Tumör invaderar uretra Tumör invaderar andra närliggande strukturer Ej möjligt att klassificera pn - Regionala lymfkörtlar patologisk bedömning Histologisk undersökning av körtlar efter körtelutrymning och/eller dynamisk sentinel node diagnostik pn0 pn1 pn2 pn3 pnx Inga regionala lymfkörtelmetastaser Metastas i en inguinal lymfkörtel Metastaser i flera eller bilaterala inguinala lymfkörtlar Metastas i pelvin lymfkörtel (-ar), unilateralt eller bilateralt eller extranodal spridning av regionala lymfkörtelmetastaser Ej möjligt att klassificera Histopatologisk gradering G1 Hög differentieringsgrad G2 Medelhög differentieringsgrad G3 Låg differentieringsgrad Gx Differentieringsgrad har ej kunnat bedömas 19
8.2 PAD-frågeställning Vid patologisk anatomisk analys skall åtminstone följande frågeställningar besvaras. Svar önskas enligt TNM-klassifikation 2009. Primärlesion Biopsi Cancer, differentieringsgrad och höggradig dysplasi/ptis. Excision pt, differentieringsgrad, konkomitant höggradig dysplasi/ptis, lymfovaskulär invasion och mikroskopisk radikalitet i millimeter. Sentinel node Metastas, mikrometastas ( 2mm) och periglandulär växt. Lymfkörtelutrymning (inguinal och/eller pelvin) Antal undersökta körtlar, antal med metastas, periglandulär växt. 20
9. MULTIDISCIPLINÄR KONFERENS En multidisciplinär konferens för ställningstagande till optimal individuellt anpassad behandling bör genomföras för samtliga patienter (42). Beroende av tumörstadie och spridning varierar vilken specialistkompetens som behövs vid konferensen. En patolog och en urolog bör vara med oavsett tumörstadie. För patienter med in situ cancer bör därutöver en dermatolog närvara och vid lokalt avancerad (T4) eller lymfkörtelmetastaserad sjukdom skall en onkolog närvara. Därutöver är det bra om en radiolog och kontaktsjuksköterska deltar. 21
10. PRIMÄR BEHANDLING 10.1 Primärtumör Det finns ett flertal behandlingsmodaliteter när det gäller den primära tumörbehandlingen. På senare år finns en tydlig trend mot ökad användning av organbevarande behandling. Som ett resultat av detta har aspekter rörande sexualitet och livskvalitet kunnat lyftas fram allt mer (17, 43). Tre millimeters kirurgisk marginal vid organbevarande behandling anses tillräcklig då tumörfria mikroskopiska marginaler på 3mm vid Tis, Ta, T1G1-2 och 5-10mm vid T1G3 ej ökar risken för lokala recidiv (44-47). Generellt är recidivfrekvensen högre vid organbevarande kirurgi än vid amputation (ca 28 % jfr med 5 %), men till skillnad från ett regionalt recidiv har ett lokalt recidiv liten inverkan på prognos och sjukdomsspecifik överlevnad (48). Dock förutsätter organbevarande behandling tätare kontroller, se kapitel 13 - Uppföljning. Ett lokalt recidiv kan ofta åter behandlas organbevarande. Det är värdefullt att den behandlande enheten har kunskap och erfarenhet av ett flertal tekniker för att kunna erbjuda individuellt anpassad behandling till patienten. 10.1.1 Organbevarande behandling Vid icke-invasiva tumörer (Tis och Ta tumörer) samt T1 rekommenderas organbevarande behandling och beroende av tumörens läge och utbredning kan även utvalda fall av T2 och T3 tumörer behandlas organbevarande (44, 49-50). Det finns flera former av organbevarande behandling, se tabell (behandlings-rekommendationer). Lokala excisioner och laserkirurgi är de två vanligaste behandlingsformerna. Det finns dock ingen säker dokumenterad skillnad vad det gäller recidivfrekvens (51-59). Val av behandling styrs av tumörens läge och utbredning samt lokal tradition och kompetens. Väsentligt är dock att ha tumörfria marginaler (45, 56), varvid fryssnitt kan vara till hjälp. Strålbehandling i form av brachyterapi är ett terapeutiskt alternativ vid organbevarande behandling, vilket idag dock är en mycket ovanlig behandlingsform i Sverige. Vid carcinoma in situ finns även viss evidens för topikal behandling med 5- FU eller imiquimod (60). Biverkningar är framförallt lokal toxicitet och risken för recidiv är stor. Även fotodynamisk behandling är ett behandlingsalternativ (55). Det kosmetiska slutresultatet är utmärkt, men behandlingen är ofta mycket smärtsam och även här är risken för recidiv stor (61). 10.1.2 Partiell eller total amputation Vid mer avancerade tumörer rekommenderas partiell eller total amputation (62). Om den partiella amputationen medför en mycket kort penis är det ofta bättre att utföra total amputation och anlägga en perineal urostomi. Vid 22
stadium T4 rekommenderas neoadjuvant kemoterapi följt av kirurgi vid terapisvar (63-64). För val av neoadjuvant kemoterapi gäller samma rekommendationer som för preoperativ kemoterapi vid fixerade eller recidiverande lymfkörtelmetastaser, se avsnitt 10.2. Huvudsakliga behandlingsrekommendationer Behandling Primärtumör Rekommendationsgrad Topikal behandling Fotodynamisk behandling Glans resurfacing Tis B Laserkirurgi Lokal excision Glansektomi Tis Tis, Ta, T1, utvalda T2-T3 Partiell eller total amputation T2 och T3 B Neoadjuvant kemoterapi följt av partiell eller total amputation T4 C B C 10.2 Inguinala lymfkörtelmetastaser Radikal lymfkörtelutrymning är standardbehandling vid inguinala lymfkörtelmetastaser. Lymfkörtelkirurgi är associerad med hög frekvens av komplikationer (30-70 %) (65-67) och kräver därför noggrann kirurgisk teknik, preoperativ antibiotika och god postoperativ vård. Det postoperativa omhändertagandet innefattar bl a tidig mobilisering, användande av kompressionsstrumpor för att undvika ödem och korrekt handläggning av lymfocele, se avsnitt 12.1. Profylaktisk strålbehandling av lymfkörtlar hos N0 patienter rekommenderas inte (68). 10.2.1 Inguinal lymfkörtelutrymning - anatomiska aspekter 10.2.1.1 Radikal inguinal lymfkörtelutrymning Vid konstaterad inguinal lymfkörtelmetastasering utförs så kallad radikal inguinal lymfkörtelutrymning. Ingreppet omfattar samtliga lymfkörtlar mellan inguinalligamentet, m. adductor longus och m. sartorius. 10.2.1.2 Modifierad inguinal lymfkörtelutrymning Till skillnad från den radikala inguinala lymfkörtelutrymningen exkluderas området lateralt om femoralisartären och nedom fossa ovalis vid det 23
modifierade ingreppet. Den modifierade inguinala lymfkörtelutrymningen är en diagnostisk åtgärd som ett andrahandsalternativ till DSNB. 10.2.2 Icke palpabla lymfkörtlar Tumörer med liten risk för lymfkörtelmetastasering (Tis, Ta, T1G1) följs med aktiv monitorering av lymfkörtelstatus, se kapitel 13 Uppföljning. Hos patienter med tumörer med intermediär (T1G2) och hög risk (>T1G2) för lymfkörtelmetastasering undersöks ljumskarna med ultraljud som kompletteras med finnålspunktion om suspekta lymfkörtlar visualiseras. Därefter skall DSNB utföras, se avsnitt 6.2. Om DSNB indikerar förekomst av lymfkörtelmetastasering skall inguinal lymfkörtelutrymning genomföras. Om det saknas möjlighet att utföra DSNB bör profylaktisk lymfkörtelutrymning övervägas enligt enskild bedömning av riskfaktorer/nomogram för lymfkörtelmetastaser (69). 10.2.3 Palpabla lymfkörtlar För utredning se kapitel 6.2. Vid konstaterade metastaser behandlas patienten med inguinal lymfkörtelutrymning. 10.2.3.1 Adjuvant kemoterapi Till patienter med fler än 1 inguinal lymfkörtelmetastas (pn2, pn3) rekommenderas adjuvant kemoterapi efter lymfkörtelutrymningen. Små behandlingsserier har visat på en något förlängd sjukdomsfri överlevnad för dessa patienter (70). I första hand rekommenderas 3 kurer med cisplatin och 5-FU (Capecitabin), vilket har lägre toxicitet och något bättre behandlingsresultat än vinblastin-bleomycin-metotrexat (71). För behandlingsschema se bilaga 1. Till patienter med endast en lymfkörtelmetastas (pn1) rekommenderas ej adjuvant kemoterapi (71). 10.2.4 Avancerad eller recidiverande lymfkörtelmetastasering Prognosen för patienter med avancerad (N3) eller recidiverande lymfkörtelmetastasering är dålig och primär kirurgisk behandling kan bli både omfattande och destruktiv. Preoperativ kemoterapi följt av kirurgisk behandling kan medföra bättre resektabilitet och förbättrad prognos (63-64, 72). 10.2.4.1 Preoperativ kemoterapi En preliminär studie med Taxan kombinerat med Cisplatin och 5-FU har visat signifikant respons hos 5 av 6 patienter med fixerade eller recidiverande lymfkörtelmetastaser men endast de 3 som genomgick kirurgi efter kemoterapin fick en varaktig remission (63). 24
I första hand rekommenderas att ge Taxan + Cisplatin + 5-FU (Capecitabin) som preoperativ behandling. För behandlingsschema se bilaga 2. 10.2.4.2 Adjuvant strålbehandling Adjuvant strålbehandling förbättrar sannolikt den lokoregionala kontrollen hos patienter med utbredd körtelmetastasering och/eller extranodal spridning, men till priset av biverkningar såsom lymfödem och smärta. 10.3 Pelvina lymfkörtelmetastaser Risken för pelvin lymfkörtelmetastasering är 23 % om 2-3 inguinala lymfkörtlar påvisas och 56 % om mer än 3 körtlar är engagerade eller om det förekommer tumörväxt utanför lymfkörtelkapseln (73). Pelvin lymfkörtelutrymning rekommenderas därför på den sida där 2 eller flera inguinala körtlar uppvisar metastas, om det förekommer extranodal växt i inguinal metastas eller där Cloquets körtel är engagerad. 25
11. SCHEMA ÖVER UTREDNING OCH BEHANDLING AV LYMFKÖRTELMETASTASER Inguinal palpation CT vid invasiv tumör Inga palpabla lymfkörtlar, N0 Palpabla lymfkörtlar, N+ Primär tumör Tis, Ta, T1G1 Primär tumör T1G2 Ultraljudsledd FNAC* Aktiv uppföljning av lymfkörtelstatus Inget misstänkt eller FNAC* negativ Ultraljud + FNAC* av misstänkta körtlar FNAC* positiv Antibiotika behandling FNAC* negativ FNAC* positiv förnyad Lymfscintigrafi Excisionsbiopsi pn+ Sentinel node ej påvisad Sentinel node påvisad Nytt UL + FNAC* om misstänkta körtlar Inguinal lymfkörtelutrymning DSNB** pn0 pn+ Inguinal lymfkörtelutrymning Aktiv uppföljning av lymfkörtelstatus Inguinal lymfkörtelutrymning Pelvin utrymning på sida där något av nedanstående förekommer: 2 inguinala körtelmetastaser Extranodal växt Cloquets körtel engagerad * FNAC = finnålsaspirationscytologi ** DSNB = dynamisk sentinel node biopsi efter injektion med Tc99m och patent blue och därpå histopatologisk analys Patienter med pn2 eller pn3 rekommenderas adjuvant kemoterapi efter lymfkörtelutrymningen 26
12. OMVÅRDNADSASPEKTER I vården kring patienten är det nödvändigt att etablera ett team med läkare, kontaktsjuksköterska och sjukgymnast som har regelbunden kontakt med patienten. Patienten ska utrustas med kontaktuppgifter. Lokala resektioner kräver ofta sekundärläkning varför patienten kan behöva täta besök initialt. Om patienten går hem med kvarvarande lymfdränage är det viktigt med mycket tät kontakt och uppföljning, detta för att undvika lymfocele och svullnad av benen. 12.1 Lymfödem Lymfödem i nedre extremiteterna är en vanlig komplikation vid kurativt syftande radikal lymfkörtelutrymning och förekommer i cirka 20-25% av fallen (37, 74). Predisponerande faktorer är adipositas, immobilisering, tidigare strålbehandling, serom, djup ventrombos och infektion (36). Etablerade lymfödem är svåra att behandla och kan progrediera pga tilltagande fettvävshypertrofi samt fibros (36, 75-76). Profylaktisk behandling med kompressionsstrumpor i minst sex månader har därför en central roll i rehabiliteringen av patienter med peniscancer som genomgått radikal lymfkörtelutrymning (35-37, 75-78). Riskfaktorerna bör också förebyggas med antibiotikaprofylax, tidig mobilisering och noggrann hudvård. Vid radikal lymfkörtelutrymning rekommenderas att patienten preoperativt utrustas med kompressionsstrumpor klass 2 till ljumsknivå och att dessa om möjligt används dygnet runt de första 3 månaderna och därefter dagtid i ytterligare 3 månader. Om omfattande lymfkörtelutrymning har utförts samtidigt i ljumskar och pelvint kan man även överväga kompressionsstrumpbyxa. Patienten kan efter 6 månader på prov vara utan kompressionsstrumpor. Om lymfödemet kommer tillbaka behöver patienten få utprovat permanenta kompressionsstrumpor klass 3 av en lymfterapeut (75-76). I enstaka fall har man rapporterat framgångsrik fettsugningsoperation på de nedre extremiteterna (79-80). Även dessa patienter har dock ett kontinuerligt behov av kompressionsstrumpor. Observera också den livslångt ökade risken för erysipelas och att man bör undvika diuretika som snarare kan förvärra lymfödemet (36, 75-77). Incidensen lymfödem är betydligt lägre vid diagnostiska modifierade lymfkörtelutrymningar och DSNB (35-37) och dessa patienter behöver inte rutinmässigt behandlas med kompressionsstrumpor. Se även nationella vårdprogram mot lymfödem, www.lymfologi.nu och vårdhandboken, www.vardhandboken.se/texter/lymfodem-vard-ochbehandling/behandling/ 27
13. UPPFÖLJNING Det är viktigt med uppföljning vid peniscancer då tidig upptäckt vid lokala och regionala recidiv kan ge möjlighet till botande behandling. Fjärrmetastaser däremot har en mycket dålig prognos (81). Uppföljningsrekommendationerna nedan baseras på en retrospektiv studie av 700 peniscancerfall (48). Under de första två årens uppföljning upptäcktes 74 % av recidiven (66 % av lokala recidiv, 86 % av regionala recidiv, och 100 % av fjärrmetastaserna) och under de första 5 åren upptäcktes totalt 92 % av samtliga recidiv. Efter 5 års uppföljning påträffades enbart lokala recidiv eller nya primärtumörer. Dessa fynd motiverar mer intensiva kontroller under de första 2 åren och mindre täta kontroller under de följande 3 åren, se uppföljningsschema 13.4. Under hela uppföljningsperioden är det viktigt att patienten genomför egenkontroller och uppmanas att ta snabb kontakt vid misstänkta fynd. Efter 5 års uppföljning instrueras patienten att fortsätta med egenkontroller. Traditionellt består uppföljningen av inspektion och palpation av ljumskar och buk. Ultraljudsundersökning och finnålsbiopsi är ett bra komplement (82-83). Uppföljningsstrategin baseras på behandling av primärtumör och stadieindelning av regionala lymfkörtlar. 13.1 Primärtumör Vid penisbevarande behandling har upp till 30 % recidivfrekvens rapporterats (48, 84), men det bör tilläggas att förekomst av lokala recidiv ej påverkar överlevnad i motsats till regionala recidiv. Lokala recidiv är ofta lätta att identifiera och patientinformation är en viktig del av uppföljningsstrategin. Vid oklara fynd vid uppföljning rekommenderas biopsi. Lokala recidiv kan inträffa efter 5 år, men livshotande regionala recidiv och fjärrmetastaser inträffar mycket sällan efter denna tidsrymd och det är därefter rationellt att överlämna kontrollen till en välinformerad patient (85). Efter penisamputation är recidiv mindre vanliga (ca 5 %), och kontrollintervallen kan därför vara längre (48, 84). Vid lokala recidiv skall en ny bedömning av lymfkörtelstatus/stadieindelning göras. 13.2 Regionala metastaser Efter lymfkörtelutrymning är risken för regionala recidiv 2.3 % jämfört med 9 % då ingen stadieindelning av lymfkörtlar genomförts. Om lymfkörtelmetastaser påvisades vid den initiala kirurgin ökar recidivrisken till 19 % (48). Baserat på ovanstående bör icke körtelutrymda patienter samt patienter med påvisade lymfkörtelmetastaser kontrolleras med tätare intervall. De tidigare rekommendationerna betonade vikten av klinisk undersökning av ljumskregionen. Det finns nu mer bevis för att kompletterande 28
ultraljudsundersökning med finnålsbiopsi är av stort värde vid uppföljning (82-83). Nytillkommen lymfadenopati under uppföljning skall tills motsatsen är bevisad betraktas som metastas (81). 13.3 Uppföljning vid regionalt avancerad eller spridd sjukdom Vid uppföljning av patienter med utbredd lymfkörtelmetastasering bör uppföljningen individualiseras och radiologiska undersökningar övervägas. PET-CT visar lovande resultat (22). 13.4 Schema över rekommenderade uppföljningsintervall, undersökningar och uppföljningstid År 1 2 År 3 5 Baserat på primärtumör Uppföljningsintervall Undersökningar Uppföljningstid Rekommendationsgrad Penisbevarande kirurgi Penisamputation Var 3:e månad Var 6:e månad Baserat på lymfkörtlar pnx pn+ Var 3:e månad pn0 Var 6:e månad Var 6:e månad Årligen Var 6:e månad Årligen Klinisk undersökning och egenkontroll Klinisk undersökning och egenkontroll Ultraljud med finnålsbiopsi vid behov 5 år C 5 år C 29
14. BEHANDLING AV ÅTERFALL Behandling av återfall måste individualiseras och ske i samråd mellan patient, urolog och onkolog. Generellt är recidivfrekvensen högre vid organbevarande kirurgi än vid amputation, men till skillnad från ett regionalt recidiv har ett lokalt recidiv liten inverkan på prognos och sjukdomsspecifik överlevnad (44, 48). Lokala recidiv kan i regel behandlas enligt samma principer som den primära tumören, se kapitel 10.1. Vid recidiverande lymfkörtelmetastasering bör preoperativ kemoterapi följt av kirurgi övervägas. För val av preoperativ kemoterapi se kapitel 10.2. 15. PALLIATIV BEHANDLING OCH VÅRD Vid metastaserad sjukdom kan cytostatika övervägas enligt samma behandlingsschema som vid adjuvant behandling (se bilaga 1). Palliativ strålbehandling kan också vara av värde. För palliativ vård hänvisas till det Nationella vårdprogrammet för palliativ vård (86): http://www.cancercentrum.se/sv/vardprogram/palliativ-vard/ 30
16. SEXUALITET OCH LIVSKVALITET De olika behandlingsformer som finns kan försämra livskvaliteten på längre sikt. Generellt har studier visat att organbevarande behandling ger bättre resultat vad gäller bibehållen sexuell funktion och livskvalitet jämfört med partiell eller total amputation (17, 43, 87-94). I en svensk studie av 46 patienter som laserbehandlats under åren 1986-2000 uppgav alla män yngre än 75 år att de var sexuellt aktiva före behandling och 80 % av dessa män att de upplevde sexuell lust och hade återupptagit sin sexuella aktivitet efter behandling. Vad gällde tillfredsställelse med livet i allmänhet och med sexuallivet så uppvisade gruppen likvärdiga resultat som jämförbar åldersgrupp i en frisk population av svenska män i den senaste sexualvaneundersökningen (17). Många patienter som drabbas av peniscancer är sexuellt aktiva varför val av operationsmetod kommer att ha en stor betydelse för fortsatt sexuell funktion och aktivitet. Det är av största vikt att föra in detta i diskussionen inför behandlingsbeslut så att patienten själv har möjlighet att dels informera om sin preoperativa status och även för att förbereda sig på de eventuella förändringar som kan uppstå beroende på om behandlingen blir organbevarande eller ej. Sexualiteten kan dock även påverkas av det normala åldrandet, partners reaktioner och psykologiska faktorer. Naturligt är även att den sexuella funktion och aktivitet patienten/paret har före behandlingen påverkar rehabiliteringen efter behandling. Vid uppföljning är det viktigt att kartlägga om och hur sexualiteten påverkats samt informera om de hjälpmedel som finns. Det finns ibland skäl att erbjuda samtalsterapi/parterapi, sexualrådgivning och/eller mer genomgripande sexualterapi. Detta kan vara aktuellt då även den psykiska förmågan att hantera sjukdomen, behandling och biverkningar hos både patient och partner är av betydelse för möjlighet till god rehabilitering av sexuallivet och generellt för att bibehålla god livskvalitet. 31
17. UNDERLAG FÖR NIVÅSTRUKTURERING Peniscancer är en ovanlig sjukdom, men sjukdomen behandlades 2009 på 26 sjukhus, varav endast 4 sjukhus behandlade fler än 5 patienter. Följsamheten av riktlinjer avseende såväl primärbehandling som stadieindelning av lymfkörtlar och lymfkörtelutrymning är låg och uppvisar regionala skillnader. Ett gott omhändertagande förutsätter ett välfungerande team med bland annat urolog, dermatolog, radiolog, patolog, onkolog, kontaktsjuksköterska, sexologisk kompetens och sjukgymnast samt tillgång till och erfarenhet av ett flertal kirurgiska tekniker, diagnostiska utredningar och radiologiska undersökningar. För närvarande pågår ett arbete med en nationell nivåstrukturering av cancersjukvården efter en överenskommelse mellan regeringen och SKL. Peniscancer är en av de cancerformer som bedöms i ett första steg. I avvaktan på att den nationella nivåstruktureringen är klar bör en regional samordning ske, där samtliga patienter med peniscancer handläggs på ett regionalt centrum per sjukvårdsregion. Dessa regionala centra finns på Universitetssjukhuset Umeå, Universitetssjukhuset Örebro, Södersjukhuset Stockholm, Universitetssjukhuset Linköping, Sahlgrenska universitetssjukhuset Göteborg och Universitetssjukhuset Malmö. Därtill uppmuntras det påbörjade interregionala nätverket. 32
18. KVALITETSINDIKATORER OCH MÅLNIVÅER Kvalitetsindikatorer med målnivåer för vårdprogrammet och kvalitetsregistrering fram till 1 januari 2015: bibehållen hög (>95%) täckningsgrad för primärregistrering ledtider/väntetider att >80% av patienterna får ett första besök på specialistmottagning inom 14 dagar från remissankomst att >80% av patienterna med invasiv tumör påbörjar behandling inom 4 veckor från diagnos ökad följsamheten av riktlinjer avseende stadieindelning av lymfkörtlar användning av sentinel node hos >90 % av kliniskt lymfkörtelnegativa patienter med T1G2 peniscancer där kontraindikation ej föreligger när det finns medicinska skäl att frångå riktlinjerna gällande stadieindelning och lymfkörtelutrymning skall detta registreras i nationella kvalitetsregistret ökad användning av organbevarande behandling hos yngre patienter med ptis, pta och pt1 tumörer. 33
19. KVALITETSREGISTER Det nationella kvalitetsregistret för peniscancer startade år 2000 med syfte att utgöra en bas för kvalitetssäkringsarbete, uppföljning och nationella sammanställningar. Från starten t o m diagnosår 2011 finns 1600 patienter i registret vilket motsvarar en täckningsgrad på > 95 % jämfört med Cancerregistret. Uppgifterna till registret rapporteras från landets alla urolog-, kirurg-, och hudkliniker som handlägger dessa patienter. Från år 2009 registreras alla patienter på den webbaserade dataplattformen INCA. Från och med införandet av INCA-registreringen delades registreringsblanketten upp på primär anmälan, behandlingsformulär, 5- årsuppföljning och registrering av lokalt recidiv. Regionalt cancercentrum i varje region kontrollerar fullständigheten i inrapporteringen och begär in komplettering vid behov. Data samlas därefter i en nationell databas som handhas av Regionalt cancercentrum Uppsala- Örebro. Rapporter från kvalitetsregistret finns tillgängliga på www.cancercentrum.se/inca. 34
20. REFERENSER 1. EAU Guidelines on Penile Cancer 2010. http://www.uroweb.org/gls/pdf/penile%20cancer%202010.pdf. 2. Visser O, Adolfsson J, Rossi S, Verne J, Gatta G, Maffezzini M, et al. Incidence and survival of rare urogenital cancers in Europe. Eur J Cancer. 2012 Mar; 48(4):456-64. 3. Bleeker MC, Heideman DA, Snijders PJ, Horenblas S, Dillner J, Meijer CJ. Penile cancer: epidemiology, pathogenesis and prevention. World J Urol. 2009 Apr;27(2):141-50. 4. Dillner J, von Krogh G, Horenblas S, Meijer CJ. Etiology of squamous cell carcinoma of the penis. Scand J Urol Nephrol Suppl. 2000(205):189-93. 5. Daling JR, Madeleine MM, Johnson LG, Schwartz SM, Shera KA, Wurscher MA, et al. Penile cancer: importance of circumcision, human papillomavirus and smoking in in situ and invasive disease. Int J Cancer. 2005 Sep 10;116(4):606-16. 6. Maden C, Sherman KJ, Beckmann AM, Hislop TG, Teh CZ, Ashley RL, et al. History of circumcision, medical conditions, and sexual activity and risk of penile cancer. J Natl Cancer Inst. 1993 Jan 6;85(1):19-24. 7. Madsen BS, van den Brule AJ, Jensen HL, Wohlfahrt J, Frisch M. Risk factors for squamous cell carcinoma of the penis--population-based casecontrol study in Denmark. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2008 Oct;17(10):2683-91. 8. Larke NL, Thomas SL, Dos Santos Silva I, Weiss HA. Male circumcision and penile cancer: a systematic review and meta-analysis. Cancer Causes Control. 2011 Aug;22(8):1097-110. 9. Miralles-Guri C, Bruni L, Cubilla AL, Castellsague X, Bosch FX, de Sanjose S. Human papillomavirus prevalence and type distribution in penile carcinoma. J Clin Pathol. 2009 Oct;62(10):870-8. 10. Kirrander P, Kolaric A, Helenius G, Windahl T, Andren O, Stark JR, et al. Human papillomavirus prevalence, distribution and correlation to histopathological parameters in a large Swedish cohort of men with penile carcinoma. BJU Int. 2011 Aug;108(3):355-9. 11. Perceau G, Derancourt C, Clavel C, Durlach A, Pluot M, Lardennois B, et al. Lichen sclerosus is frequently present in penile squamous cell carcinomas but is not always associated with oncogenic human papillomavirus. Br J Dermatol. 2003 May;148(5):934-8. 12. Mannweiler S, Sygulla S, Beham-Schmid C, Razmara Y, Pummer K, Regauer S. Penile carcinogenesis in a low-incidence area: a clinicopathologic and molecular analysis of 115 invasive carcinomas with special emphasis on 35
chronic inflammatory skin diseases. Am J Surg Pathol. 2011 Jul;35(7):998-1006. 13. Stern RS, Bagheri S, Nichols K. The persistent risk of genital tumors among men treated with psoralen plus ultraviolet A (PUVA) for psoriasis. J Am Acad Dermatol. 2002 Jul;47(1):33-9. 14. Tseng HF, Morgenstern H, Mack T, Peters RK. Risk factors for penile cancer: results of a population-based case-control study in Los Angeles County (United States). Cancer Causes Control. 2001 Apr;12(3):267-77. 15. Smittskyddsinstitutet 2012. www.smittskyddsinstitutet.se/amnesomraden/vaccinationer/vaccinationer-ao/humant-papillomvirus-hpv/. 16. Skeppner E, Andersson S-O, Johansson J-E, Windahl T. Initial symptoms and delay in patients with penile carcinoma. Scand J of Urol and Nephrol. 2012. 17. Skeppner E, Windahl T, Andersson SO, Fugl-Meyer KS. Treatmentseeking, aspects of sexual activity and life satisfaction in men with lasertreated penile carcinoma. Eur Urol. 2008 Sep;54(3):631-9. 18. Velazquez EF, Barreto JE, Rodriguez I, Piris A, Cubilla AL. Limitations in the interpretation of biopsies in patients with penile squamous cell carcinoma. Int J Surg Pathol. 2004 Apr;12(2):139-46. 19. Teichman JM, Sea J, Thompson IM, Elston DM. Noninfectious penile lesions. Am Fam Physician. 2010 Jan 15;81(2):167-74. 20. Renaud-Vilmer C, Cavelier-Balloy B, Verola O, Morel P, Servant JM, Desgrandchamps F, et al. Analysis of alterations adjacent to invasive squamous cell carcinoma of the penis and their relationship with associated carcinoma. J Am Acad Dermatol. 2010 Feb;62(2):284-90. 21. Velazquez EF, Cubilla AL. Lichen sclerosus in 68 patients with squamous cell carcinoma of the penis: frequent atypias and correlation with special carcinoma variants suggests a precancerous role. Am J Surg Pathol. 2003 Nov;27(11):1448-53. 22. Sadeghi R, Gholami H, Zakavi SR, Kakhki VR, Horenblas S. Accuracy of 18F-FDG PET/CT for diagnosing inguinal lymph node involvement in penile squamous cell carcinoma: systematic review and meta-analysis of the literature. Clin Nucl Med. 2012 May;37(5):436-41. 23. Leijte JA, Valdes Olmos RA, Nieweg OE, Horenblas S. Anatomical mapping of lymphatic drainage in penile carcinoma with SPECT-CT: implications for the extent of inguinal lymph node dissection. Eur Urol. 2008 Oct;54(4):885-90. 24. Catalona WJ. Modified inguinal lymphadenectomy for carcinoma of the penis with preservation of saphenous veins: technique and preliminary results. J Urol. 1988 Aug;140(2):306-10. 36