God vård och omsorg vid livets slut

RIKTLINJE Gäller från Utfärdat av Godkänt 2017-03-09 Anna Gröneberg, mas Förvaltningsledning God vård och omsorg vid livets slut Bakgrund Vid livets slut är människan mycket sårbar och beroende av andras omsorg. Oavsett om döendet sker akut och oväntat eller mer långsamt med avtagande förmågor och funktioner ska all vård- och omsorg präglas av respekt för individens integritet. Integritet betyder att den enskilde har ett specifikt egenvärde med rätten att bli behandlad med respekt för sin identitet och sin kropp men också respekterad för sina värderingar, uppfattningar, livsåskådning och religiösa tro. Den palliativa vårdens värdegrund kan sammanfattas i fyra begrepp; närhet, helhet, kunskap och empati. 1 (8) Datum 2012-05-25 Närhet Döendet är en process när man sätter punkt för livet, tar farväl av nära och kära samt gör upp med det förflutna. Det kan i denna process vara svårt att vara ensam. Eftersom människan är social krävs därför närhet till anhöriga, personal eller andra stödpersoner. Närhet innebär att lyssna in önskemål för den döende och tillgodose dessa behov. Helhet Döende personers olika behov brukar sammanfattas i fyra kategorier som tillsammans bildar en helhet i vård- och omsorgsarbetet. Behoven indelas i fysiska, psykologiska, sociala och existentiella. Samtidigt är det viktigt att se den enskilde som en odelbar individ där de olika behoven kompletterar varandra. Kunskap När medicinska åtgärder inte kan återställa hälsan finns mycket kvar att göra för att säkra och förbättra individens livskvalitet. Därför är det viktigt att personal som arbetar med döende personer har goda kunskaper i ämnet. Empati Människans fysiska och existentiella utsatthet i livets slutskede fordrar stort personligt engagemang av personalen. Personalen som arbetar med döende personer uniform KUB663 v 1.0, 2010-06-09 Kungsbacka kommun 434 81 Kungsbacka Besöksadress Borgmästaregatan 5 A Telefon vx 0300-83 40 00 Fax 0300-154 63 vard.omsorg@kungsbacka.se www.kungsbacka.se

måste ha förmåga att känna in sig i personens situation och att visa omtanke. Denna empati är den palliativa vårdens hjärta. 2 (8) Genomförande Brytpunktssamtal Vård i livets slut startar med ett brytpunktssamtal. Samtalet bör genomföras när en medicinsk bedömning gör att vårdens målsättning hos en patient har ändrats från bota, till att enbart optimera livskvaliteten när palliativ vård. I hälsosjukvårdslagens 2b som även gäller i livets slutskede, framgår att patienten ska ges en individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om de metoder för undersökning, vård och behandling som finns. Skall ledas av behandlingsansvarig läkare. Förutom patient och närstående ska också ansvarig sjuksköterska närvara vid detta samtal för att säkerhetsställa kontinuiteten. För patienter i sådant tillstånd att de inte kan ta till sig informationen ska närstående/god man medverka. Samtalet ska även innehålla hur patienten tänker på sin sjukdom och vad han/hon har för önskemål vid ytterligare försämring vad gäller vårdplats och övriga hjälpinsatser. Vård- och omsorgsinsatser vid livets slut Att ge en god symptomlindring är en av de absolut viktigaste uppgifterna vid vård av svårt sjuka och döende personer. Genom att förebygga, tidigt upptäcka och behandla problem av olika karaktär ges både den döende personen och hans/hennes närstående möjlighet till en så god livskvalitet och välbefinnande som möjligt under den enskildes sista tid i livet. Förvaltningen för Vård & Omsorg ska erbjuda en god och säker vård och omsorg för personer som befinner sig i livets slut oberoende var den enskilde vistas. Vård- och omsorgsarbetet ska utformas individuellt vilket innebär att alltid lyssna in den enskildes och anhörigas önskemål och att försöka tillgodose dessa önskemål så långt det är möjligt. Personalen ska tillsammans med anhöriga försöka skapa en lugn och trygg miljö runt den enskilde utifrån önskemålen kanske genom att använda musik eller bilder av olika slag eller erbjuda någon utevistelse Det är också viktigt att anhöriga efter önskemål och förmåga görs delaktiga i det praktiska vård- och omsorgsarbetet. För att personalen ska känna sig trygga i utförandet av vård- och omsorgsarbetet och för att ge anhöriga adekvat information, behöver personalen vara med i planeringen runt den enskilde. Detta sker naturligt i den individuella vård- och omsorgsplaneringen samt vid de ordinarie teammöten som genomförs på enheten. För att de planerade vård- och omsorgsinsatser ska kunna genomföras dygnet runt måste all personal vara insatta i hur planeringen är, detta är särskilt viktigt för personal som arbetar på obekväm arbetstid.

Efter dödsfallet bör ansvarig sjuksköterska och personalen gemensamt gå igenom enkäten i palliativa registret för att utvärdera det genomförda vård- och omsorgsarbetet. I vård- och omsorgsarbetet finns det insatser som är återkommande hos den enskilde. Dessa insatser som är av mer allmän/basal karaktär ska omsorgspersonal ha god kännedom om. Specifika omvårdnadsinsatser som kräver mer kunskap ordineras alltid av legitimerad personal 3 (8) Vätska och näring Den sista tiden i livet är det viktigt att lyssna in den enskildes önskemål angående mat och dryck och inte ta ställning till om det är lämplig mat eller tid. Att sluta äta och dricka är ett naturligt steg i döendeprocessen och under de allra sista dagarna och timmarna kan den döende oftast inte svälja utan behöver få hjälp med att fukta munnen ofta. En ofta förekommande diskussion är om den enskilde ska erhålla dropp eller inte, många gånger kommer denna fråga upp från anhöriga som har önskemål och funderingar. Det är viktigt att lyssna på anhöriga och att ge faktabaserad information. Det finns ingen evidens som stödjer principen om man ska ge dropp eller inte utan det handlar om en etisk grundläggande princip om att göra gott och inte skada. Det innebär att det kan förekomma att den enskilde får dropp och det kan finnas patienter som inte får dropp och bägge alternativen är riktiga. Att ha goda kunskaper i nutritionsproblematiken för patienten i livets slut Att upprätta en omvårdnadsplan där specifika omvårdnadsåtgärder inom nutritionsområdet beskrivs ex. vätskelista Att ge faktabaserad information om dropp Munvård Att vara fräsch i munnen är mycket betydelsefullt för livskvalitet och välbefinnande. Munhälsan har också en social och psykologisk betydelse, eftersom den påverkar såväl förmågan att tugga och svälja som smakupplevelsen och förmågan att tala med andra. Munvård när brukaren inte längre orkar borsta tänderna eller har sänkt medvetandegrad kan göras på följande sätt: Berätta för den enskilde vad du gör Inspektera munhålan med ficklampa och ev. spatel. Upptäcks rodnader, sår eller beläggningar kontakta sjuksköterskan Borsta tänderna 1-2 ggr/dag Torka ur hela munhålan med fuktad tork på peang Smörj munhålan med saliversättning eller fuktbevarande gel Smörj läppar med vaselin, cerat eller dylikt

Låt den enskilde suga på fuktad tork på peang Vid tecken på smärta kontakta sjuksköterska 4 (8) Att utföra munvård enligt riktlinjen samt att kontakta ansvarig sjuksköterska vid förändringar i munnen Att genomföra regelbundna munhälsobedömningar Att inspektera munhålan då problem uppstår Att upprätta en omvårdnadsplan där specifika omvårdnadsåtgärder ordineras för att förebygga eller åtgärda problem i munhålan ex. behandling för svamp Hud och trycksår Det är betydelsefullt för en svårt sjuk och sängliggande den enskilde att vara ren, dofta som vanligt och känna sig så fräsch. Det kan därför vara viktigt att använda personens vanliga tvål, parfym eller rakkräm. Det är viktigt att den enskilde ligger bekvämt och skönt i en ren säng. Vänd ofta på kuddarna, badda pannan, berör lugnt och stilla genom att lägga handen på personens axel, hand eller arm. Att smörja händer och fötter ger lugn och mjuk massage, detta kan också minska oro och öka välbefinnande. Hos döende personer uppstår trycksår mycket snabbt. Det är därför viktigt att all personal är uppmärksam på tidiga tecken såsom kvarstående missfärgningar på hel hud som kan vara ett förstadie till trycksår. gör en riskbedömning gällande risk för trycksår samt ordinerar lämpliga omvårdnadsåtgärder där bland annat lägesförändringar ingår samt vilken madrass som ska användas och noterar detta i omvårdnadsplanen. Att ha goda kunskaper i hur omsorgen ska utföras för att minska risken för trycksår Att rapportera alla förändringar till sjuksköterska Att vid minsta hudförändring inspektera huden ofta Att upprätta en omvårdnadsplan där specifika omvårdnadsåtgärder ordineras för att förebygga att trycksår uppstår Elimination urin och avföringsproblem Omsorgspersonal måste ha uppsikt över den enskildes urinproduktion. Fungerar inte detta kan det bero på att personen har druckit för lite, är förstoppad eller intar något specifikt läkemedel. Vid oro och rastlöshet hos den enskilde måste alltid en bedömning göras av hur urinproduktionen är och om detta kan vara en anledning till oron.

Många patienter lider av urininkontinens och det kan då bli tal om att sätta en kateter för att underlätta för patienten. Vilka åtgärder som än behöver vidtas handlar det alltid om att den enskilde ska vara ren, torr och luktfri. Återigen gäller regeln om den enskildes värdighet och högsta möjliga välbefinnande. bör alltid vara observant på den enskildes tarmfunktion för att förebygga att problem uppstår. Både förstoppning och diarré är vanliga symptom i livets slut. Vid oro och rastlöshet kan problemet vara förstoppning. Om det visar sig att patienten lider av förstoppning gäller att de sista dagarna i livet ges endast laxermedel som stolpiller, klysma eller lavemang. Även mjuk magmassage kan prövas. 5 (8) Att uppmärksamma om den enskildes har förstoppnings- eller urinproblem Att rapportera alla förändringar till sjuksköterska Att vid misstanke på förstoppnings- eller urinproblem genomföra en bedömning av patienten Att upprätta en omvårdnadsplan där specifika omvårdnadsåtgärder ordineras för att förebygga förstoppnings- och urinproblematik Specifika symptom Att ge en god smärtlindring är en av de absolut viktigaste uppgifterna för personal vid vård av svårt sjuka och döende människor. Enligt WHO:s definition av palliativ vård ska den sjukes fysiska, psykiska, sociala och existentiella behov tillgodoses. Genom att förebygga, tidigt upptäcka och behandla problem av olika karaktär ges både den enskildes och närstående möjlighet till så god livskvalitet och välbefinnande som möjligt under den enskildes sista tid i livet. Förutom smärta finns andra vanliga och besvärande symptom såsom andnöd, oro, illamående och kräkningar. Smärta Smärtbehandling i livets slut ska alltid ses ur ett helhetsperspektiv, där smärta är ett av flera vanliga och ofta förekommande symptom. Helhetsperspektivet innebär uppmärksamhet på det fysiska lidandet men också på den psykiska smärtan, social problematik och separation samt existentiella och andliga dimensioner av lidande hos den enskilde i livets slutskede. En viktig komponent för att minska smärtan hos den enskilde är att all personal lär sig att förstå och känna igen olika smärtsymptom. Personalen ska även ha allmänna kunskaper hur smärtbehandlingen ska följas upp men även tydliga instruktioner vad som gäller för varje enskild person. Det krävs en strukturerad smärtanalys och bedömning av smärtsymptomen för att den enskilde ska erhålla en adekvat medicinsk behandling. Denna analys genomförs regelbundet av ansvarig sjuksköterska som samverkar med läkaren om lämpliga åtgärder.

För att minska smärtan hos den enskilde är det viktigt att informera patienten om behandlingen samt att patienten får, i den mån det går, delta och fatta beslut om behandling. 6 (8) Andra besvärande symptom Alla symptom som kan uppkomma i livets slut är svårbehandlade och det går inte alltid att behandla patienten så att helt symptomfrihet uppnås. För att behandla symptomen krävs en noggrann analys av besvären, god information till patienten samt kontinuerlig uppföljning av insatta åtgärder. Detta är en sjuksköterskeuppgift som genomförs i ett nära samarbete med omsorgspersonalen. s ansvar vid vård i livets slut är framförallt att befrämja och stödja patienten till ett så högt välbefinnande som möjligt. De olika vård- och omsorgsinsatserna bör om möjligt baseras på evidensbaserad kunskap om döendet och om den enskildes unika behov och önskemål. Förutom det som nämnts tidigare kan specifika åtgärder bli aktuella såsom hjälpa den enskildes till en bekväm sittställning, lätta på åtsittande kläder eller öppna fönster vid andnöd. Vara närvarande och försöka åstadkomma en lugn miljö vid oro eller erbjuda önskekost vid illamående. Blir oron svår att hantera för den enskilde kan det eventuellt bli bättre om det konstant finns personal hos den enskilde. Att uppmärksamma både smärt, oro, ångest och besvärande symptom och veta vad som kan vara lämpliga omsorgsåtgärder Att rapportera om den enskilde uppvisar ett förändrade hälsotillstånd till ansvarig sjuksköterska Att genomföra regelbundna smärtskattningar med validerat smärtskattningsinstrument Att upprätta en omvårdnadsplan där specifika omvårdnadsåtgärder ordineras för att förebygga och lindra besvärande symptom Att analyser och bedöma symptom hos patienten i nära samarbete med omsorgspersonalen Att samarbeta med läkaren för att få en optimal symptombehandling Att vid behov ta kontakt med stödpersoner utanför vår egen verksamhet ex. diakon, präst eller kurator. Medicinsk behandling Den legitimerade personalens uppdrag vid vård i livets slut är att bedöma, åtgärda och följa upp insatta åtgärder, detta ska ske i nära samarbete med omsorgspersonalen. ordinerar adekvata omvårdnadsåtgärder och följer upp att det blir utfört på ett bra sätt och att åtgärderna har önskad effekt. har ett nära samarbete med behandlande läkare för att uppnå en optimal medicinsk behandling. Specifika medicinska behandlingsåtgärder hänvisas till det nationella vårdprogrammet för palliativ vård.

Anhörigkontakt Att ge en värdig vård- och omsorg i livets slut innebär att även anhöriga ska ges råd och stöd. I det stödet ingår bl.a. att genomföra en individuell vårdplanering där anhöriga deltar tillsammans med brukaren och att ett efterlevandesamtal erbjuds efter dödsfallet. Dessa moment finns beskrivna i en särskild riktlinje Anhörigkontakt vid vård i livets slut 7 (8) Åtgärder i samband med dödsfallet Tjänstgörande sjuksköterska informerar alltid anhöriga om dödsfallet. Läkare konstaterar dödsfallet, detta kan utföras av sjuksköterska om det är uppgjort och dokumenterat innan dödsfallet. I samband med dödsfallet ska samtliga uppgifter fullgöras med respekt för den avlidne. De efterlevande ska visas hänsyn och omtanke. Detta innebär att ta hänsyn till olika trosuppfattningar, erbjuda närstående att delta vid iordningsställandet av den avlidne, vara lyhörd till anhörigas olika önskemål, erbjuda sig att sitta ner med anhöriga mm. Det ska finnas rutiner på varje enhet inom Vård & Omsorg om hur omhändertagandet av den avlidne ska gå till, hur rummet där dödsfallet har ägt rum ska iordningsställas, hur smycken och värdesaker ska tas om hand samt hur bemötandet gentemot anhöriga ska ske. Information till anhöriga I samband med att dödsfallet konstateras ska skriftlig information ges till närstående om vilka möjligheter som finns för transport av den avlidna från det särskilda boendet. Den skriftliga informationen ges via ett förtryckt informationsblad. Om det är lämpligt kan denna information även ges innan dödsfallet. administrativa åtgärder Att ta hand om värdesaker enligt gällande rutin på enheten Att komma överens med begravningsbyrån om lämplig tidpunkt för avhämtning av den avlidne Att avsluta Hemdok enligt gällande riktlinje Att avsluta omsorgsplanen i verksamhetssystemet Att tillsammans med sjuksköterska besluta vem som informerar anhöriga om kontakt med begravningsbyrå Att fastställa dödsfallet om detta i förväg är överenskommet och dokumenterat enligt rutin för Förväntat dödsfall utan läkarbedömning Att fylla i Checklista/Åtgärdslista för sjuksköterskor vid undersökning för fastställande av förväntat dödsfall. Att lämna ett exemplar av checklistan hos patienten samt skicka ett exemplar till aktuell vårdenhet Att märka den avlidne med ID-band.

Att ta bort centrala venkatetrar, urinkateter mm Att avsluta omvårdnadsjournalen genom att notera tidpunkt för dödsfallet, om anhöriga varit med, avsluta behandlingsperiod mm Att avsluta E-dos, återlämna antidecubitusmadrassen Att arkivera journalhandlingar enligt rutin för Arkivering Att erbjuda efterlevandesamtal med anhöriga samt dokumentera detta på särskild blankett. Se riktlinje Anhörigkontakt vid vård i livets slut Att ta hand om läkemedel. Se riktlinje Läkemedelshantering. Registrera i palliativa registret 8 (8) Uppföljning Riktlinjen följs upp årligen av medicinskt ansvarig sjuksköterska