Patientformulär Bättre Omhändertagande av patienter med Artros Första besök Tack för att du tar dig tid att svara på samtliga frågor! All information du lämnar kommer att behandlas konfidentiellt och sparas i enlighet med gällande lagar och föreskrifter för hantering av personuppgifter. Observera att alla frågor skall besvaras! Detta för att en riktig statistisk analys skall kunna göras. Tack för din medverkan!
Första besök Enhet: Datum för besök: Personnummer: - Ange din vikt (utan decimaler): kg Ange din längd: cm Först några frågor som handlar om dina leder. Vilken led har du mest besvär från: Höft Knä Hand (endast ett kryss) Markera samtliga leder du har besvär från: (flera alternativ möjliga) Höft Höger Vänster Knä Höger Vänster Fot Höger Vänster Hand Höger Vänster Armbåge Höger Vänster Axel Höger Vänster Käkled Höger Vänster Nacke Har besvär Ryggrad Har besvär Har du gångsvårigheter till följd av dina Ja Nej ledbesvär? -2-
Har du gångsvårigheter av någon annan anledning Ja Nej än smärta eller nedsatt funktion i lederna? (t ex kärlkramp, KOL eller andra sjukdomar) Under den senaste veckan, i vilken utsträckning har besvär från arm, axel eller hand stört ditt vanliga arbete eller andra dagliga aktiviteter? Inte alls Lite Måttligt Mycket Väldigt mycket Hur ofta har du ont i någon led? Aldrig Varje månad Varje vecka Varje dag Alltid Är du rädd att dina leder tar skada av fysisk Ja Nej träning/aktivitet? Markera den ruta som motsvarar din genomsnittliga smärta från din mest besvärande led den senaste veckan: Ingen smärta Maximal smärta Har du så mycket besvär från någon led att du vill Ja Nej bli opererad? Observera att ditt svar på denna fråga inte påverkar din vård och ej heller läses av läkaren. -3-
Här följer några frågor som handlar om ditt allmänna hälsotillstånd. Kryssa under varje rubrik bara i EN ruta som bäst beskriver din hälsa IDAG. Rörlighet Jag har inga svårigheter med att gå omkring Jag har lite svårigheter med att gå omkring Jag har måttliga svårigheter med att gå omkring Jag har stora svårigheter med att gå omkring Jag kan inte gå omkring Personlig vård Jag har inga svårigheter med att tvätta mig eller klä mig Jag har lite svårigheter med att tvätta mig eller klä mig Jag har måttliga svårigheter med att tvätta mig eller klä mig Jag har stora svårigheter med att tvätta mig eller klä mig Jag kan inte tvätta mig eller klä mig Vanliga aktiviteter (t ex arbete, studier, hushållssysslor, familje- eller fritidsaktiviteter) Jag har inga svårigheter med att utföra mina vanliga aktiviteter Jag har lite svårigheter med att utföra mina vanliga aktiviteter Jag har måttliga svårigheter med att utföra mina vanliga aktiviteter Jag har stora svårigheter med att utföra mina vanliga aktiviteter Jag kan inte utföra mina vanliga aktiviteter Smärtor/besvär Jag har varken smärtor eller besvär Jag har lätta smärtor eller besvär Jag har måttliga smärtor eller besvär Jag har svåra smärtor eller besvär Jag har extrema smärtor eller besvär Oro/nedstämdhet Jag är varken orolig eller nedstämd Jag är lite orolig eller nedstämd Jag är ganska orolig eller nedstämd Jag är mycket orolig eller nedstämd Jag är extremt orolig eller nedstämd -4- Sweden (Swedish) 2009 EuroQol Group EQ-5D is a trade mark of the EuroQol Group
Bästa hälsa du kan tänka dig Vi vill veta hur bra eller dålig din hälsa är IDAG. Den här skalan är numrerad från 0 till 100. 100 är den bästa hälsa du kan tänka dig. 0 är den sämsta hälsa du kan tänka dig. Sätt ett X på skalan för att visa hur din hälsa är IDAG. Skriv nu i rutan nedan det nummer du har markerat på skalan. 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 DIN HÄLSA IDAG = 50 Sämsta hälsa du kan tänka dig 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0-5- Sweden (Swedish) 2009 EuroQol Group EQ-5D is a trade mark of the EuroQol Group
Rökvanor Markera ett alternativ det du brukar göra Jag har aldrig varit rökare Jag har slutat röka för mer än 6 månader sedan Jag har slutat röka för mindre än 6 månader sedan Jag röker, men inte dagligen Jag röker dagligen 1-9 cigaretter per dag 10-19 cigaretter per dag 20 eller fler cigaretter per dag Här följer ett antal frågor om nationalitet, civilstatus och utbildning. Är du född i Sverige: Ja Nej Är du svensk medborgare: Ja Nej Vilket av följande alternativ beskriver bäst din civilstatus? Sammanboende Ensamboende Vilken är den högsta utbildning du genomgått? Grundskola, folkskola, realskola Gymnasieskola, folkhögskola, yrkesskola, fackskola Universitet eller högskola -6-
Följande frågor handlar om din arbetsförmåga och sjukskrivning. Har du varit sjukskriven under det senaste året Ja Nej på grund av dina ledbesvär? I så fall sammanlagt hur länge? Mindre än en månad 1-3 månader Mer än tre månader Hur ser din arbetssituation ut idag? Välj det alternativ som bäst beskriver din situation. Arbete/studier Sjukskriven heltid Sjukskriven deltid Pension Arbetslös Nu följer några frågor om din fysiska aktivitetsnivå. TRÄNING är en form av fysisk aktivitet som är planerad och strukturerad. Träning utförs för att förbättra valda aspekter av hälsan, så som kondition eller styrka. Några exempel på träning (förutom löpning, motionsgymnastik och bollsport som i exemplen nedan) är raska promenader, cykling, skidåkning, simning, styrketräning och yoga. Hur mycket tid ägnar du en vanlig vecka åt fysisk träning som får dig att bli andfådd, till exempel löpning, motionsgymnastik eller bollsport? 0 minuter/ingen tid Mindre än 30 minuter 30-60 minuter (0.5-1 timme) 60-90 minuter (1-1.5 timme) 90-120 minuter (1.5-2 timmar) Mer än 120 minuter (mer än 2 timmar) -7-
FYSISK AKTIVITET är all aktivitet som får ditt hjärta att slå snabbare och som gör dig andfådd och varm. Fysisk aktivitet kan man hålla på med i idrottssammanhang, på fritiden, på arbetet eller i vardagen. Några exempel på fysisk aktivitet är att promenera, cykla, dansa men också dammsuga eller arbeta i trädgården. Hur mycket tid ägnar du en vanlig vecka åt vardagsmotion (minst 10 minuter åt gången), till exempel promenader, cykling eller trädgårdsarbete? (räkna inte med träningstid från föregående fråga) 0 minuter/ingen tid Mindre än 30 minuter 30-60 minuter (0.5-1 timme) 60-90 minuter (1-1.5 timme) 90-150 minuter (1.5-2.5 timmar) 150-300 minuter (2.5-5 timmar) Mer än 300 minuter (5 timmar) Jämfört med andra i din ålder, anser du att du är Mycket mindre fysiskt aktiv Något mindre fysiskt aktiv Ungefär lika fysiskt aktiv Något mer fysiskt aktiv Mycket mer fysiskt aktiv Vänligen kontrollera att du har besvarat samtliga frågor. Hjärtligt tack för din medverkan! -8-