Åtgärder för att höja kvaliteten i medicinska underlag

Åtgärder för att höja kvaliteten i medicinska underlag

Citera gärna Socialstyrelsens rapporter, men glöm inte att uppge källan. Bilder, fotografier och illustrationer är skyddade av upphovsrätten. Det innebär att du måste ha upphovsmannens tillstånd för att använda dem. ISBN 978-91-86585-74-7 Artikelnr 2010-12-25 Publicerad www.socialstyrelsen.se, december 2010 2

Innehåll Inledning... 4 Pågående arbete... 5 Slutsatser... 9 Referenser... 10 3

Inledning I regleringsbrevet för 2010 (1) fick Socialstyrelsen i uppdrag att lämna förslag på åtgärder som höjer kvaliteten på de uppgifter som läkare lämnar i medicinska underlag som krävs för beslut i ärenden som rör sjukförsäkringen. Socialstyrelsen ska enligt uppdraget också klarlägga och vid behov vidta sådana åtgärder som krävs för att bidra till att effektiva arbetsmetoder finns inom hälso- och sjukvården så att hälso- och sjukvården kan leva upp till skyldigheten att utfärda medicinska underlag av hög kvalitet. Regeringsuppdraget har föregåtts av rapporter från Försäkringskassan (2) och Riksrevisionen (3) som visar att kvaliteten i de medicinska underlagen är bristfällig. En stor del av underlagen innehåller otillräckliga uppgifter för att det ska gå att fatta rättssäkra beslut om rätten till sjukpenning. I 74 respektive 73 procent av fallen var uppgifterna bristfälliga enligt Försäkringskassans och Riksrevisionens rapporter. Som en följd av bl.a. dessa rapporter har kvaliteten i de medicinska underlagen uppmärksammats och fått en betydande roll i arbetet med sjukskrivningsprocessen hos alla berörda aktörer. Att åstadkomma en rättssäker, enhetlig och ändamålsenlig sjukskrivningsprocess innefattar en mängd olika delar. Berörda aktörer har under flera år arbetat med att förbättra sjukskrivningsprocessen på olika sätt. Alla åtgärder samspelar och påverkar varandra och är tillsammans en förutsättning för att få en bättre sjukskrivningsprocess. De redan genomförda och pågående arbeten som redovisas i följande rapport är bara en del av det arbete som görs. Alla inblandade aktörer bedriver olika projekt för att förbättra sjukskrivningsprocessen som helhet där en del av arbetet är att förbättra de medicinska underlagen som läkare utfärdar. Socialstyrelsen har inom uppdraget genomfört en övergripande kartläggning av de insatser som gjorts och som pågår för att klargöra vad myndigheten kan vidta för åtgärden för att åstadkomma en förbättring av kvaliteten i de medicinska underlagen. Resultatet av kartläggningen visar att det genomförs en mängd insatser för att höja kvaliteten i underlagen. I flera av aktiviteterna deltar Socialstyrelsen. Det finns även parallella regeringsuppdrag där Socialstyrelsen medverkar på olika sätt. I Försäkringskassans uppdrag om åtgärder för att höja kvaliteten i medicinska underlag som rapporterades i maj 2010, deltog myndigheten i arbetsgruppen. Socialstyrelsen har en samrådande roll då Försäkringskassan ska följa upp villkoret om införande av sjukskrivningsprocessen i hälso- och sjukvårdens ledningssystem och besluta om redovisningskrav inom sjukvårdsmiljarden. Myndigheten deltar även i Försäkringskassans uppdrag om att vidareutveckla metoder och instrument för bedömning av arbetsförmåga inom sjukförsäkringen. Socialstyrelsen har påbörjat ett arbete med att planera tillsynsverksamhet av sjukskrivningsprocessen och att utveckla det försäkringsmedicinska beslutsstödet så att det blir ett bättre stöd för läkarna i bedömning av arbetsförmåga. 4

Pågående arbete Sjukvårdsmiljarden Sjukvårdsmiljarden (4) är en överenskommelse mellan regeringen och Sveriges Kommuner och landsting (SKL) och kom för att stimulera landstingen till att ge sjukskrivningsfrågorna högre prioritet i hälso- och sjukvården och för att utveckla sjukskrivningsprocessen. Den första överenskommelsen mellan regeringen och SKL gällde för åren 2006 2009. Sjukskrivning ingår idag i större omfattning som en del av vård och behandling. En ny överenskommelse har slutits för 2010 2011, där en del av pengarna fördelas utifrån folkmängd förutsatt att landstingen uppfyller vissa villkor. Villkoren är bland annat att landstingen ska införa ledningssystem för sjukskrivningsprocessen och att kvaliteten i medicinska underlag förbättras För att underlätta för hälso- och sjukvården att kvalitetssäkra sjukskrivningsprocessen genom att göra den mer rättssäker och patientsäker är det av stor vikt att se över styrning och ledning av sjukskrivningsprocessen. Genom att landstingen för in sjukskrivningsprocessen i sina ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet, enligt Socialstyrelsens föreskrift (SOSFS 2005:12), ställs krav på ledningen att fastställa mål för kvalitetsarbetet för sjukskrivningsprocessen, kontinuerligt utvärdera hur väl målen uppfylls och ta fram rutiner för kvalitetsarbete. Överenskommelsen ställer också krav på ökad kvalitet i de medicinska underlagen för att landstingen ska få ta del av pengarna, vilket stimulerar landstingen att arbeta med frågan. Landstingen har gjort omfattande satsningar på att förbättra kvaliteten i de medicinska underlagen. De har genomfört de seminarier som varit en del av Försäkringskassans åtgärder, men även initierat många egna satsningar i form av utbildningar, seminarier, workshops och projekt. Försäkringskassans arbete för att höja kvaliteten i medicinska underlag Försäkringskassan har i sitt regleringsbrev för 2010 haft ett uppdrag att redovisa vilka åtgärder som vidtagits för att höja kvaliteten i de medicinska underlagen. En rapport presenterades i maj 2010 (5). För arbetet med regeringsuppdraget har det funnits en arbetsgrupp med representanter från Försäkringskassan, Socialstyrelsen, Sveriges läkarförbund, Distriktsläkarförening samt SKL som företrätts av landstingen i Uppsala län, Södermanlands län, Stockholms län och Västra Götalandsregionen. Åtgärderna riktar sig dels mot Försäkringskassans interna kvalitetsarbete dels mot hälso- och sjukvården. En del i arbetet har varit att genomföra seminarier i första hand riktade till Försäkringskassans egna anställda, men där även representanter från hälsooch sjukvården deltagit. Seminarierna har haft utgångspunkt i ett försäkringsjuridiskt och förvaltningsrättsligt perspektiv samt haft fokus på sam- 5

verkan mellan Försäkringskassan och hälso- och sjukvården. Parallellt med dessa har hälso- och sjukvården genomfört insatser för att samma information och förutsättningar ska finnas inom hälso- och sjukvårdens egna organisationer. Aktiviteterna har genomförts i nära samarbete mellan Försäkringskassan och hälso- och sjukvården på landstingsnivå. En annan del har varit att ta fram ett dokument som syftar till att beskriva och skapa förståelse för vilka uppgifter ett medicinskt underlag behöver innehålla (6). Den primära målgruppen för dokumentet är sjukskrivande läkare. Dokumentet ska fungera som en vägledning genom att förtydliga vilka uppgifter Försäkringskassan behöver för att kunna fatta beslut utifrån ett tillräckligt underlag. Dokumentet är också tänkt att fungera som en gemensam utgångspunkt för samverkan mellan Försäkringskassan och hälso- och sjukvården. För att öka tydligheten och förståelsen för vilka uppgifter Försäkringskassan behöver för att kunna pröva rätten till ersättning har det medicinska underlaget reviderats. Revideringen har gjorts i samarbete mellan Försäkringskassan, representanter från hälso- och sjukvården, SKL och Socialstyrelsen. Försäkringskassans uppdrag att vidareutveckla metoder och instrument för bedömning av arbetsförmåga Regeringen har gett Försäkringskassan i uppdrag att i samverkan med Socialstyrelsen och i samråd med Arbetsförmedlingen vidareutveckla metoder och instrument för bedömning av arbetsförmåga inom sjukförsäkringen (7). Uppdraget syftar till att ytterligare utveckla processer, metoder och instrument för bedömning av arbetsförmåga. Målet är att åstadkomma en mer rättssäker och likformig bedömning och att öka den försäkrades delaktighet och förståelse för de beslut som fattas. Tydliga processer, metoder och instrument för bedömning av arbetsförmåga ger sjukskrivande läkare bättre förutsättningar att skriva medicinska underlag med den information som krävs för att Försäkringskassan ska kunna fatta rättssäkra beslut. Elektroniska intyg Ett sätt att åstadkomma bättre medicinska underlag är att systemet blir elektroniskt. Både inom Försäkringskassan och SKL pågår ett arbete med att digitalisera det medicinska underlaget. Elektroniska intyg underlättar hela processen med överföring från hälso- och sjukvården till Försäkringskassan. Det innebär bland annat att intygen inte kan sändas iväg innan all efterfrågad information har fyllts i, vilket minskar risken för att underlaget behöver kompletteras. Överföringen till Försäkringskassan går också snabbare, vilket är bra för patienten. Elektroniska intyg gör det dessutom möjligt att lägga in funktioner som underlättar för läkaren och Försäkringskassans handläggare att hantera ärenden och när de har frågor kring ett ärende. Till exempel skulle det försäkringsmedicinska beslutsstödet kunna nås på ett enkelt sätt via elektroniska intyg. 6

Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd Socialtstyrelsen publicerade hösten 2007 försäkringsmedicinskt beslutsstöd (8). Det försäkringsmedicinska beslutsstödet innehåller både övergripande principer som gäller vid all sjukskrivning och specifika rekommendationer för ett stort antal diagnoser. Beslutsstödet ska fungera som vägledning vid sjukskrivningsbedömningar. De övergripande principerna rör frågor som läkare och Försäkringskassans handläggare ställs inför i sjukskrivningssituationer. En del i utvecklingsarbetet med beslutsstödet är att se över de övergripande principerna, t ex. genom att utveckla resonemangen kring funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning och hur man ska hantera samsjuklighet vid sjukskrivning. Sådana skrivningar kan vara till hjälp när sjukskrivande läkare ska bedöma arbetsförmågan och vid formulerande av medicinska underlag och även till hjälp för Försäkringskassans handläggare. En annan del i arbetet med att förbättra beslutsstödet är att utveckla de specifika rekommendationerna för olika diagnoser. En viktig del att utveckla för att underlätta för läkare är att föra in skrivningar om aktivitetsbegränsning och prognos för denna i rekommendationerna. Detta är uppgifter som krävs i det medicinska underlaget men där de uppföljningar som gjorts ofta visar stora brister i. En sådan utveckling av rekommendationerna ligger i linje med det dokument med instruktioner om ifyllande av intyg som Försäkringskassan tagit fram samt deras uppdrag om att ta fram metoder och instrument för bedömning av arbetsförmåga inom sjukförsäkringen. Kriterier för allvarlig sjukdom Den 15 januari 2010 infördes en ny bestämmelse i sjukförsäkringen (Lag (1962:381) om allmän försäkring), den s.k. rehabiliteringskedjan, där begreppet mycket allvarlig sjukdom ersattes av allvarlig sjukdom. Socialstyrelsen fick i uppdrag att bistå Försäkringskassan med att närmare beskriva vad som kan rymmas inom begreppet allvarlig sjukdom i ett försäkringsmedicinskt sammanhang. Det framtagna dokumentet beskriver hur begreppet kan användas vid bedömning av sjukskrivning i relation till rehabiliteringskedjans tidsgränser och innehåller kriterier som ska gälla för att allvarlig sjukdom/skada ska föreligga. Begreppet allvarlig sjukdom ska föras in i det försäkringsmedicinska beslutsstödets övergripande principer och i de rekommendationer där det är relevant. Socialstyrelsens tillsynsverksamhet Socialstyrelsen har under åren 2003 till och med 2007 haft ett regeringsuppdrag att bedriva tillsyn av sjukskrivningsprocessen i hälso- och sjukvården (9). Målet har varit att bidra till förbättrad kvalitet i sjukskrivningsprocessen, sett ur ett patientsäkerhetsperspektiv. Tillsynen har genomförts som en verksamhetstillsyn. Därmed har fokus legat på hur verksamheterna hanterar sjukskrivningsprocessen, och inte på hur enskilda yrkesutövare utför sina arbetsuppgifter eller hur enskilda patienter tas om hand. Resultatet av tillsynen visade att det i stor utsträckning saknades ledningssystem som omfattar mål, uppföljning, rutiner och kvalitetssäkring. Det fanns också brister i den interna samverkan inom hälso- och sjukvården, men även i den externa 7

samverkan med t ex. företagshälsovården och Försäkringskassan. Tillsynsrapporten framhåller att vårdgivarna måste sätta in sjukskrivningsprocessen i ett sammanhang i ledningssystemet. Genom ledningssystemet kan vårdgivarna ge verksamhetscheferna ramar och vägledning för det lokala kvalitetsarbetet samt efterfråga resultat av arbetet. Genom tillsynsaktiviteter skapas en väl underbyggd bild av läkarens roll i processen och av sjukintygens innehåll. Som en fortsättning på den tidigare genomförda tillsynen och arbetet med en förbättrad sjukskrivningsprocess kommer Socialstyrelsen att undersöka hur, och på vilka grunder, myndigheten kan utöva fortsatt tillsyn på området. Arbetet med att formulera hur tillsynsverksamheten kan se ut och utföras pågår. Det skulle kunna handla om tillsyn på verksamhetsnivå utifrån kraven på att sjukskrivningsprocessen ska vara en del av ledningssystemen för kvalitet och patientsäkerhet (SOSFS 2005:12), men även på hur enskilda yrkesutövare utför sina arbetsuppgifter utifrån kravet på utfärdande av intyg av god kvalitet (SOSFS 2005:29). 8

Slutsatser För närvarande ligger stort fokus i arbetet med sjukskrivningsprocessen på att förbättra kvaliteten i de medicinska underlagen hos alla inblandade aktörer. Socialstyrelsen har vid olika tillfällen träffat representanter för hälsooch sjukvården, SKL och Försäkringskassan och diskuterat kvaliteten i de medicinska underlagen och myndighetens roll i arbetet. Den gemensamma synen är att det arbete som pågår hos olika aktörer förväntas ha en betydande effekt på kvaliteten i de medicinska underlagen och att det är viktigt att följa upp resultaten av satsningarna. Socialstyrelsen har en samrådande roll då Försäkringskassan ska följa upp villkoret om införande av sjukskrivningsprocessen i hälso- och sjukvårdens ledningssystem och besluta om redovisningskrav inom sjukvårdsmiljarden. Försäkringskassans uppdrag om att vidareutveckla metoder och instrument för bedömning av arbetsförmåga inom sjukförsäkringen, i vilket Socialstyrelsen deltar, kommer också att ha stor betydelse för sjukskrivande läkares förutsättningar att utfärda medicinska underlag med högre kvalitet. Socialstyrelsen har påbörjat ett eget arbete med att undersöka hur, och på vilka grunder, myndigheten kan vidareutveckla tillsynen över sjukskrivningsprocessen. Tillsynen är ett bra verktyg att påverka sjukskrivningsprocessen som helhet och därmed förutsättningarna för läkare att utfärda medicinska underlag av hög kvalitet. Om tillsynsverksamheten upptäcker brister kan det leda till insatser och åtgärder från Socialstyrelsen. Socialstyrelsen har också påbörjat ett arbete med att utveckla det försäkringsmedicinska beslutsstödet, både de övergripande principerna och de specifika rekommendationerna. Ett utökat resonemang och tydliga skrivningar om funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning ser Socialstyrelsen som ett viktigt verktyg för att underlätta för sjukskrivande läkare att utfärda medicinska underlag med de uppgifter som krävs för att försäkringskassan ska kunna fatta rättssäkra beslut. Socialstyrelsens planerade tillsyn av sjukskrivningsprocessen och utvecklingen av det försäkringsmedicinska beslutsstödet är båda viktiga åtgärder för att höja kvaliteten i de medicinska underlagen. Socialstyrelsens ska bevaka och delta i det arbete som olika aktörer bedriver. Genom sin roll som tillsynsmyndighet kan Socialstyrelsen arbeta med de instrument som finns i form av föreskrifter och vägledningar, stödja utvecklingen av att sjukskrivning ska vara en del av vård och behandling samt påverka sjukskrivningsprocessen så att den blir mer rättssäker, enhetlig och ändamålsenlig. 9

Referenser (1) Socialdepartementet. Regleringsbrev för budgetåret 2010 avseende Socialstyrelsen. Regeringsbeslut I:5, S2009/10110/SK (slutligt) S2004/4522/HS, S2005/9973/HS (slutligt) m.fl. 2009. (2) Försäkringskassan. Kvalitet på intyg och utlåtanden från läkare (Dnr 31507-2009-FPSS). 2009. (3) Riksrevisionen. Beslut om sjukpenning har Försäkringskassan tillräckliga underlag? (RiR 2009:7). 2009. (4) Regeringen, Sveriges Kommuner och Landsting. Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting om insatser för en kvalitetssäker och effektiv sjukskrivningsprocess åren 2010 2011 (Dnr 09/5426). 2009. (5) Försäkringskassan. Åtgärder för att höja kvaliteten i de medicinska underlagen i sjukförsäkringsärenden (Dnr 034226-2010 FPSS). 2010. (6) Försäkringskassan. Vilka uppgifter ska ett medicinskt underlag (FK 7263) innehålla och vad ska beskrivas? 2010. (7) Socialdepartementet. Uppdrag att vidareutveckla metoder och instrument för bedömning av arbetsförmåga, Regeringsbeslut 2010-07-15, II:1 S2010/5364/SF. 2010. (8) Socialstyrelsen. Försäkringsmedicinskt beslutsstöd vägledning för sjukskrivning. 2007. (9) Socialstyrelsen. Sjukskrivningsprocessen i hälso- och sjukvården - Sammanfattning av Socialstyrelsens tillsynsprojekt 2003 2007. 2008. 10