2012-10-26 Hemsjukvård 2015 delprojekt rehabilitering Gunnel Rohlin Inger Eklind HEMSJUKVÅRD 2015 1
RAPPORT 2012-10-26 Gunnel Rohlin, Hemsjukvård 2015 Inger Eklind, Hemsjukvård 2015 Hemsjukvård 2015 delprojekt rehabilitering Sammanfattning Denna rapport har tagits fram för att belysa och föreslå omfattning av rehabiliteringen i Hemsjukvård 2015. Ansvariga för utredningen som ligger till grund för rapporten är utvecklingsledare Gunnel Rohlin och Inger Eklind. En arbetsgrupp bestående av sakkunniga från olika områden inom landsting och kommuner i Stockholms län har gett värdefullt stöd i arbetet. Kommunernas övertagande av ansvaret för hemsjukvård i ordinärt boende inkluderar skyldighet att erbjuda rehabilitering, habilitering och hjälpmedel inom ansvarsområdet. Utredningen föreslår därför att kommunerna tar över ansvaret för rehabilitering för samma målgrupper och på samma nivå som man övertar ansvar för övrig hemsjukvård. Det innebär att kommunerna får möjlighet att erbjuda en sammanhållen hemsjukvård. Ansvar för specialiserad och profilerad rehabilitering ligger kvar på landstinget. Utredningen förslår vidare att en fördjupad analys görs av hjälpmedelsområdet och rehabilitering i hemmet för personer som inte har hemsjukvård. Ett fortsatt arbete inom huvudprojektet Hemjukvård 2015 kommer omfatta frågor som rör enstaka hembesök, samverkan, informationsöverföring och dokumentation. I samband med att dessa frågor successivt utreds bör även rehabiliteringsområdet beaktas.
Bakgrund I Stockholms län har ett gemensamt projekt mellan landstinget och Kommunförbundet Stockholms län inletts gällande överföring av ansvar för hemsjukvård från landstinget till kommunerna Hemsjukvård 2015. Bedömningen är att en förändring av hemsjukvården kan genomföras från och med 2015. Övergripande målsättningar för arbetet kommer att vara en god, trygg och säker vård för den enskilde samt att samhällets resurser används effektivt. Rehabilitering föreslås utredas i särskild ordning enligt det inriktningsärende om Hemsjukvård 2015 som godkändes av presidiegruppen 8 juni 2012. Hemsjukvård i Stockholms län Landstingets ansvar Hälso- och sjukvårdsinsatser i ordinärt boende utförs på flera vårdnivåer och av ett stort antal utförare som arbetar på uppdrag av Stockholms läns landsting. Det kan exempelvis vara det som ryms inom uppdragen för: Husläkarverksamhet med basal hemsjukvård Basal hemsjukvård kvällar och nätter (inklusive hembesök) Primärvårdsrehabilitering (inklusive neuroteam) Hjälpmedelsverksamhet Habilitering Avancerad sjukvård i hemmet (ASIH) Sjukhusansluten barnsjukvård (SABH) Mobila team från psykiatrin Därutöver utförs hälso- och sjukvårdsinsatser i ordinärt boende av kommunalt finansierad personal med stöd av delegeringar till personal inom hemtjänst och till personliga assistenter. Kommunens ansvar De patientgrupper som ingår i kommunernas hälso- och sjukvårdsansvar är: Personer i särskilda boendeformer för äldre enligt SoL Personer boende i bostad med särskild service och personer med beviljade insatser enligt LSS, daglig verksamhet (insatserna inom HSL utförs av landstinget) Personer i bostad med särskild service för personer med funktionshinder av fysiska, psykiska (5 kap 7 SoL) eller andra skäl Personer under vistelsetiden vid biståndsbedömd dagverksamhet enligt SoL Landstinget ansvarar för läkarinsatser oavsett boendeform och målgrupp. Hälso- och sjukvård i LSS-boenden och daglig verksamhet I Principöverenskommelsens 11 i protokoll från 1994-05-27 mellan Kommunförbundet Stockholms Län, KSL och landstinget förbinder sig landstinget att utan ersättning utföra den hälso- och sjukvård som ankommer på kommunerna enligt HSL 18 och 18a i LSS-boenden och daglig verksamhet för personer som tillhör LSS personkrets. I samband med kommunalisering av hemsjukvården kommer förändring ske i 11 i principöverenskommelsen från 1994- Kommunerna får därefter själva organisera hälso- och sjukvårdsinsatserna vilket även inkluderar rehabilitering. En kartläggning av hälso- och sjukvårdsinsatser i bostad med särskild service och daglig verksamhet enligt LSS är genomförd. 2
Rehabilitering i hemmet En särskild arbetsgrupp tillsattes i juni 2012 med syfte att utreda rehabilitering inom Hemsjukvård 2015. Arbetsgruppen uppdrogs att ge förslag på ansvarsgränser avseende rehabilitering samt hur samverkan mellan vårdgivare kan säkerställas vid en eventuell kommunalisering av hemsjukvård 2015 i Stockholms län. Arbetsgruppen uppdrogs även att beskriva nuvarande rehabiliteringsinsatser inom ordinärt boende, särskilda boendeformer för äldre, dagverksamhet, LSSboende och daglig verksamhet. Delprojektet har letts av Gunnel Rohlin och Inger Eklind båda utvecklingsledare i projektet Hemsjukvård 2015. Projektet har till sin hjälp haft en arbetsgrupp bestående av företrädare för landstingets primärvårdsrehab, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, KSL, Norrtälje kommun/tiohundra, Botkyrka kommun samt Stockholm stad. Synpunkter har inhämtats från möten med Handikapprörelsens samverkansorganisation samt hälso- och sjukvårdsförvaltningens utförargrupp inom rehabilitering. Definitioner och lagstiftning Vad är hemsjukvård? (Socialstyrelsens Termbank ) Hälso- och sjukvård när den ges i patientens bostad eller motsvarande och som är sammanhängande över tiden. Som kommentarer lämnas: Åtgärder/insatser ska ha föregåtts av vård- och omsorgsplanering. Hemsjukvård ges i såväl ordinärt som särskilt boende samt i daglig verksamhet och dagverksamhet. Vad säger hälso- och sjukvårdslagen (HSL) SFS 1982:763. I hälso- och sjukvårdslagen finns de grundläggande reglerna för all hälso- och sjukvård. 18 Varje kommun skall erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som bor i en sådan boendeform eller bostad som avses i 5 kap. 5 andra stycket eller 5 kap. 7 tredje stycket socialtjänstlagen (2001:453) eller som efter beslut av kommunen bor i sådan särskild boendeform som avses i 7 kap. 1 första stycket samma lag. Varje kommun skall även i samband med dagverksamhet, som omfattas av 3 kap. 6 socialtjänstlagen, erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som vistas där. En kommun får även i övrigt erbjuda dem som vistas i kommunen hälso- och sjukvård i hemmet (hemsjukvård). Landstinget får till en kommun inom landstinget överlåta skyldigheten att erbjuda sådan vård, som sägs i andra stycket, om landstinget och kommunen kommer överens om det. Överenskommelsen får avse även ansvar för förbrukningsartiklar som avses i 3 d. 3
18 b Kommunen skall i samband med sådan hälso- och sjukvård som avses i 18 första-tredje styckena erbjuda även habilitering, rehabilitering och hjälpmedel för funktionshindrade. Landstinget får även utan samband med överlåtelse av ansvar för hälso- och sjukvård enligt 18 träffa överenskommelse med en kommun inom landstinget om att kommunen skall ha ansvar för hjälpmedel för funktionshindrade. Vad som sägs i 3 b tredje stycket gäller även i fråga om habilitering, rehabilitering och hjälpmedel för funktionshindrade som ombesörjs av en kommun. Lag (2000:355). Medicinskt ansvarig sjuksköterska (HSL) I kommunernas hälso- och sjukvård ska det finnas en sjuksköterska som har det medicinska ansvaret i verksamheten. Grundläggande bestämmelser om medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) och de uppgifter som åligger den funktionen ges i 24 HSL. Om ett verksamhetsområde i huvudsak omfattar rehabilitering får en sjukgymnast eller en arbetsterapeut fullgöra dessa uppgifter. Vad menas med rehabilitering? (Socialstyrelsens termbank) Insatser som ska bidra till att en person med förvärvad funktionsnedsättning, utifrån dennes behov och förutsättningar, återvinner eller bibehåller bästa möjliga funktionsförmåga samt skapar goda villkor för ett självständigt liv och ett aktivt deltagande i samhällslivet. Rehabilitering står för tidiga, samordnade och allsidiga insatser från olika kompetensområden och verksamheter. Insatserna kan vara av arbetslivsinriktad, medicinsk, pedagogisk, psykologisk, social och teknisk art. Det är fråga om målinriktade insatser som förutsätter att den enskildes möjlighet till inflytande vid planering, genomförande och uppföljning beaktas och säkras. Insatserna fortsätter så länge individens behov kvarstår. Vad menas med habilitering? (Socialstyrelsens termbank) Habilitering definieras och kommenteras i samma ordalydelser som rehabilitering med den skillnaden att habilitering avser personer med medfödd eller tidigt förvärvad funktionsnedsättning. Samordning av insatser för habilitering och rehabilitering (Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd SOSFS 2007:10 samt 2008:20) En överenskommelse mellan Stockholms läns landsting och KSL har tagits fram rörande samordning av insatser för rehabilitering och habilitering. Överenskommelsen syftar till att utgöra stöd för det gemensamma arbetet mellan kommuner och landsting på lokal nivå. KSL har 2011-12-01 rekommenderat kommunerna att teckna överenskommelse med landstinget om samordning enligt överenskommelsen. 4
Nulägesbeskrivning Hemrehabilitering för personer i ordinärt boende Stockholms läns landsting ansvarar för att tillgodose behovet av rehabilitering för personer som bor i eget boende, folkbokförda i Stockholms län och kvarskrivna samt asylsökande och de som omfattas av vårdförmåner enligt konventioner och överenskommelser med andra länder. En prioriterad målgrupp utgörs av patienter som vårdats i slutenvård, för att främja en samordnad vårdkedja, samt av övriga insatser som minskar behov av slutenvård och icke medicinskt motiverade besök på akutsjukhus och förhindrar långtidssjukskrivning. Vid behov ska patienter erbjudas insatser inom 24 timmar vardagar framförallt i samband med utskrivning från slutenvård. Behandlingen ska pågå som längst till dess att patienten klarar fortsatt träning på egen hand. Hälso- och sjukvårdsnämnden, Stockholms läns landsting beslutade den 24 januari 2012 att införa vårdval inom primärvårdsrehabilitering enligt lag 2008:962 om valfrihetssystem (LOV). Hembesök och hemrehabilitering ingår i vårdvalet och uppdraget ska prioriteras av utförarna. För närvarande finns ett 60-tal godkända mottagningar. En godkänd mottagning ska bestå av arbetsterapeuter, dietister och sjukgymnaster och minst omfatta åtta heltidsbefattningar. Primärvårdsrehabilitering är ett basuppdrag som ska erbjuda arbetsterapi, dietetik och sjukgymnastik på mottagning, i det egna hemmet och/ eller närmiljön. Hembesök och hemrehabilitering ska erbjudas då patienten bedöms ha bättre möjligheter att uppnå mål för behandlingen genom insatser i hem- och närmiljön. Uppdraget omfattar undersökning, bedömning, diagnostisering och behandling. Som en del i behandlingen ingår att bedöma hjälpmedelsbehov samt förskrivning av hjälpmedel. I uppdraget ingår skade- och sjukdomsförebyggande insatser för att främja levnadsvaneförändringar i syfte att uppnå rehabiliteringsmålen och minska vårdberoende. Insatserna ska följas upp och utvärderas och en individuell rehabiliteringsplan ska upprättas. Utlåtanden och intyg ska utfärdas enligt gällande riktlinjer, lagstiftning och överenskommelser. Utöver basuppdraget kan vårdgivare ansöka om att bli godkända för tilläggsuppdragen, bassängbehandling, kiropraktik och lymfödemterapi samt Neuroteam. Neuroteamets prioriterade målgrupp är patienter som är ny- eller återinsjuknade i stroke samt patienter med annan förvärvad hjärnskada eller neurologisk sjukdom som bedöms vara i behov av rehabilitering i direkt anslutning till utskrivning från slutenvården. Uppdraget omfattar arbetsterapeut, kurator, logoped och sjukgymnast. I Huddinge och Botkyrka kommuner har hemrehabiliteringsuppdraget utförts av kommunerna för personer över 65 år enligt avtal med SLL och i Ekerö kommun utförs delar av uppdraget av Ekerö kommun. Dessa avtal löper ut i december 2012. I Norrtälje finns en gemensam nämnd, Tiohundra, som ansvarar för hemsjukvård inklusive hemrehabilitering. Dietistens uppdrag Dietistens ingår i vårdvalet för primärvårdsrehabilitering. Dietistens roll är att förebygga, utreda, bedöma, behandla samt utvärdera kost- och nutritionsrelaterade problem, symtom och sjukdomar för enskilda individer. Dietistens uppdrag innebär krav på ett nära samarbete med patientansvarig läkare och distriktssköterskor. Inom hemsjukvården har patientansvarig läkare och distriktssköterskor en viktig roll för att tidigt identifiera undernäring och behov av insatser. Undernäring är förenat med ökad risk för komplikationer såsom muskelsvaghet, vilket kan leda till fallrisk, nedsatt immunförsvar och ett minskat välbefinnande. Kommuner och landsting har 5
ett gemensamt ansvar för att vidta åtgärder om en person ligger i riskzonen för undernäring och samverkan mellan huvudmännen är därför viktigt. Presidiegruppen HSN och KSL har vid möte 8 juni 2012 beslutat att uppdra till hälso- och sjukvårdsförvaltningen och KSL-kansliet att ta fram förslag till överenskommelse om vård och omsorg om äldre. Denna överenskommelse ska ocskå tydliggöra ansvaret när det gäller individuell nutritionsbehandling för äldre personer på särskilda boenden. Omfattning av hemrehabilitering i ordinärt boende Totalt utfördes ca 280 000 hembesök och hemrehabiliteringsbesök inom basuppdraget primärvårdsrehabilitering under 2011 varav ca 103 000 (eller omkring 37 %) var hembesök till personer 18 år och äldre som också fått hembesök av hemsjukvården under 2011. Enskilda sjukgymnaster verksamma enligt Lagen om ersättning för sjukgymnastik 1993:1652 (LOS). Det finns för närvarande ca 700 enskilda sjukgymnaster verksamma enligt LOS. Mottagningarna bedrivs i huvudsak som gruppmottagningar med olika specialistinriktningar. Andelen besök i hemmet i förhållande till det totala antalet besök är av ringa omfattning. Rehabilitering i särskilda boenden för äldre I samband med ÄDEL-reformen 1992 övertog länets kommuner ansvaret för hälsooch sjukvård inklusive rehabilitering till personer i särskilda boenden och dagverksamhet för äldre. Detta innebär att kommunerna idag har ansvar för rehabilitering som utförs genom insatser av sjukgymnast och arbetsterapeut. Landstinget har ansvar för läkarinsatser. Kommunernas hälso- och sjukvårdsansvar i särskilda boenden innefattar förskrivning av hjälpmedel samt rehabiliteringsinsatser av sjukgymnast och arbetsterapeut. Uppdraget beskrivs i likartade formuleringar i de uppdragsdokument som delprojektet tagit del av från några av länets kommuner (Stockholm, Sollentuna, Nacka, Sundbyberg, Haninge). Sammanfattningsvis uppdras utförarna att erbjuda rehabilitering i form av förebyggande, funktionsbevarande och funktionshöjande insatser genom insatser från arbetsterapeut och sjukgymnast. Funktions- och aktivitetsbedömning samt insatser ska planeras, genomföras och följas upp. Arbetsterapeut och sjukgymnast ger utbildning och handledning till vård- och omsorgspersonal avseende bl a förflyttningsteknik, hjälpmedel och vardagsrehabilitering. Sjukgymnast eller arbetsterapeut ska medverka i teamarbete samt vård- och omsorgsplanering på det särskilda boendet och ska ha adekvat utbildning och förskrivningsrätt avseende individuella hjälpmedel. Kommunerna har kostnadsansvar för förbrukningsartiklar, medicinsk och övrig utrustning (sängar, lyftar, transportrullstolar, vårdaraggregat), arbetsredskap, arbetstekniska hjälpmedel, bashjälpmedel samt inkontinenshjälpmedel. Kommunerna ansvarar även för förebyggande antidecubitusmadrasser samt för behandlande madrasser för behov upp till sex månader. Därefter har landstinget kostnadsansvaret. Landstinget har kostnadsansvar för vissa individuellt förskrivna hjälpmedel enligt överenskommelse 1997 mellan Stockholms läns landsting och KSL. 6
Länets kommuner är arbetsgivare för sammanlagt lite mer än 900 (yrkeskategori 322, SCB) inom rehabilitering (arbetsterapeuter, sjukgymnaster m fl) 2010. 15 632 personer i Stockholms län var bosatta i permanent särskilt boende, exkl korttidsplats, den 1 oktober 2011(Socialstyrelsen). Det varierar kraftigt i vilken utsträckning kommunerna själva driver verksamheten (14,7 89,7%). Lite mer än hälften av Stockholms läns totala antal boendeplatserna drevs 2010 i kommunernas egen regi. I kommunernas beställningar i underlag för upphandlingar enligt lagen om offentlig upphandling (LOU) och lagen om valfrihet (LOV) avseende rehabilitering i särskilda boenden beskrivs rehabilitering som en tydlig del av uppdraget till utförarna oavsett om verksamheten drivs i egen regi eller av entrepenör. Så gott som samtliga kommuner har egna arbetsterapeuter och sjukgymnaster anställda. Rehabilitering/habilitering i LSS boenden Landstinget utför på uppdrag av kommunerna rehabilitering i bostad med särskild service i enlighet med Principöverenskommelsen 11 som tecknades i samband med kommunaliseringen av omsorgerna 1994. Landstinget förbinder sig i denna överenskommelse att utan ersättning från kommunerna fullgöra vad som ankommer på kommunerna enligt HSL 18 för personerna som tillhör LSS personkrets. Landstinget utför hälso- och sjukvårds enligt normaliseringsprincipen, vilket innebär att huvudregeln är att individerna besöker sin öppenvårdsmottagning för hälso- och sjukvårdsinsatser. Den som inte kan ta sig till mottagning får hemsjukvård i hemmet eller får så kallade enstaka hembesök. En stor del av hälso- och sjukvårdsinsatser utförs efter delegering av personal på boenden. I samband med huvudmannaskapsförändringen av hemsjukvård Hemsjukvård 2015 - kommer även Stockholms läns särskilda överenskommelse gällande hälso- och sjukvård i bostad med särskild service och daglig verksamhet till personer som tillhör personkretsen för Lag om stöd och service och service till vissa funktionshindrade (LSS) att förändras. Kommunerna kommer att ta över hälso- och sjukvårdsansvaret upp till läkare i LSS boenden. Den förändrade ansvarsfördelningen kommer att innebära fortsatt behov av nära samverkan mellan landsting och kommuner. Antal personer i länet som erhöll insats enligt LSS 1 oktober 2011 (Socialstyrelsen 2012) var 11 279 personer. Av dessa tillhörde 10468 personkrets 1 och 2. Antal LSSinsatser boende barn var 274, Boende vuxna 3 952 och antal personer som erhöll daglig verksamhet 5 783. Korttidsvistelse inom LSS Landstinget ansvarar för hälso- och sjukvårdsinsatser vid korttidsvistelse oavsett ålder utanför det egna hemmet enligt Lag (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Habilitering Personer som har medfödda eller tidigt förvärvande funktionsnedsättningar är målgruppen för landstingets habilitering. Det är till exempel personer med utvecklingstörning, autism och autismliknande tillstånd, förvärvad hjärnskada, rörelsenedsättningar eller flerfunktionsnedsättning. Målet för Habilitering och Hälsas verksamheter är att underlätta tillvaron för personer med funktionsnedsättningar och därigenom skapa förutsättningar för större delaktighet i samhällslivet. Habiliteringen i landstinget utgör en specialistnivå. Verksamheten utgår från en helhetssyn på den enskildes behov, där samverkande insatser utifrån medicinska, pedagogiska, psykologiska och sociala aspekter av funktionsnedsättningen beaktas. 7
På habiliteringscenter för ungdomar och vuxna finns yrkesgrupperna arbetsterapeut, sjukgymnast, logoped, kurator, psykolog och specialpedagog. I länet finns dels lokala habiliteringscenter uppbyggda men även specialiserade länsövergripande verksamheter. Insatser ges dels i habiliteringens lokaler men även på de platser personerna dagligen vistas som hemmet, daglig verksamhet eller LSSboenden. Ansökan görs till habiliteringen av personen själv eller dess företrädare. Utifrån det görs en kartläggning av behov och önskemål. Verksamheten omfattar rådgivning och annat personligt stöd kunskapsöverföring behandling information om funktionsnedsättningen förskrivning av hjälpmedel samverkan med andra aktörer Bostadsanpassning Bostadsanpassning enligt Lag (1992:1574) om bostadsanpassningsbidrag m.m. är kommunernas ansvar. Socialpsykiatri Kommunerna ansvarar för rehabilitering till personer som bor på särskilt boende inom socialpsykiatrin och landstinget ansvarar för rehabilitering till personer som har insatser från socialpsykiatrin i ordinärt boende. HVB-hem I Hem för vård eller boende (HVB) enligt 6 kap 1 Socialtjänstlagen (SoL) har landstinget ansvar för hälso- och sjukvårdsinsatserna inklusive rehabilitering. Hjälpmedel (se bilaga 1) Landstinget och kommunerna har enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) skyldighet att tillhandahålla hjälpmedel till personer med funktionsnedsättning. Hjälpmedelsförskrivning är en integrerad del av hälso- och sjukvården och rehabiliteringsprocessen. Förskrivare är sjukgymnast, arbetsterapeut, logoped, läkare samt distriktssköterska. Hjälpmedlen förskrivs från landstingets webbaserade Beställningsportal och under 2011 var ca 5 000 förskrivare aktiva. Förskrivningsrätten innebär ansvar för bedömning, utprovning, information, träning och uppföljning. Landstinget ansvarar för personligt förskrivna hjälpmedel i ordinärt boende. Kommunernas ansvar för hjälpmedel regleras i en överenskommelse från 1997 mellan KSL och SLL. Denna överenskommelse ses för närvarande över. Två hjälpmedelscentraler tillhandahåller tekniska hjälpmedel i Stockholms läns landsting och ger kvalificerad expertkunskap bl a genom rådgivning och utbildning. Verksamheten är omfattande och under 2011 förskrevs det totalt cirka 267 000 hjälpmedel till drygt 43 100 individer. Hjälpmedelsverksamhet för förbrukningshjälpmedel är upphandlat av OneMed AB som tillhandahåller förbrukningshjälpmedel inom områdena inkontinens, diabetes, kompression, förband, sårvård och näring. 8
Rehabilitering i andra län Samtliga län som har eller planerar att överföra ansvaret för hemsjukvård har inkluderat rehabilitering avseende insatser av sjukgymnast och arbetsterapeut. Utvärdering i Kalmar län visar att kommunernas övertagande av hemsjukvården blev inkörsporten till att kunna utveckla en betydligt effektivare hemrehabilitering. Två år efter ansvarsöverförandet har flera kommuner hunnit långt i utvecklingen och utvärderingen pekar på en mycket positiv utveckling inom rehabiliteringsområdet. Teamarbetet har utvecklats och det nära samarbetet mellan olika yrkeskategorier har bidragit till en större helhetssyn på patienterna situation och behov. Kontaktvägarna har kortats och löper smidigare och patienterna får snabbare insatser i form av hjälpmedel, bostadsanpassning samt mer träning och uppföljning i hemmet än tidigare. Flera kommuner uppger att den mer effektiva rehabiliteringen har bidragit till minskat behov av korttidsplatser och samarbetet mellan professionerna har gett en ökad kvalitet i hemsjukvården. Den nationella samordnaren med uppdraget att stödja landsting och kommuner i processen att föra över ansvaret för hemsjukvården understryker i betänkandet Kommunaliserad hemsjukvård (SOU 2011:55) vikten av att hemsjukvården omfattar även rehabilitering och habilitering. Att få med arbetsterapeuter och sjukgymnaster i verksamheten/teamet hemma hos patienten har visat sig ge mycket goda resultat. Utredningen säger vidare:..att kommunen bär ansvaret för att det finns kunskap och kompetens avseende t.ex. omvårdnad, rehabilitering, habilitering och förebyggande av ohälsa så att den vård som ges både i särskilt boende och ordinärt boende kan ske med bibehållen patientsäkerhet. De kunskapsområden som bör finnas i verksamheten är specialistutbildade sjuksköterskor, arbetsterapeuter, sjukgymnaster samt övrig personal med utbildning för de behov som finns i verksamheten. (SOU 2011:55 Kommunaliserad hemsjukvård). Slutsatser och rekommendationer Kommunerna i Stockholms län är sedan 1992 (ÄDEL-reformen) huvudman för rehabilitering i särskilda boenden för äldre. Därmed har erfarenhet och kompetens byggts upp i kommunerna för att organisera, beställa och i vissa kommuner även att utföra rehabilitering. Kommunerna ska i enlighet med hälso- och sjukvårdslagen även erbjuda rehabilitering, habilitering och hjälpmedel om ansvaret för hemsjukvård överförs till kommunerna. Vid en genomgång av hur rehabilitering hanterats i andra län som har eller planerar att föra över hemsjukvården till kommunerna framkommer att samtliga län, i enlighet med denna lagstiftning, har överfört ansvaret för rehabilitering i hemsjukvård till kommunerna. Även den nationella samordnaren har i sitt betänkande betonat vikten av att rehabiliteringsresurser innefattas vid överförande av ansvar för hemsjukvård till kommunerna. Med en huvudman för omsorgspersonal inom hemtjänst, distriktssköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter ges förutsättningar för att forma verksamheter som samverkar utifrån syftet en god, trygg och säker vård. Överföring av ansvaret för hemsjukvård till kommunerna innebär möjlighet till helhetssyn och samordning av vård, omsorg och rehabilitering för en bättre vård i hemmet för den enskilde. Det är av betydelse för kommunerna att förfoga över rehabiliteringsresurserna för att kunna organisera och planera hälso- och sjukvården på ett effektivt sätt. Genom att en 9
huvudman förfogar över samtliga resurser förutom läkarinsatser inom hemsjukvård oavsett boendeform kan effektiviseringsvinster erhållas. För att Hemsjukvård 2015 ska bli en tydlig och begriplig vårdform bör ansvar för rehabilitering följa samma gränssnitt som för övrig hemsjukvård. Samma åldersgräns och målgrupper bör gälla inom hela Hemsjukvård 2015. Ansvaret för rehabiliteringsinsatser, idag ingående i basuppdraget i vårdval primärvårdsrehabilitering, för hemsjukvårdspatienter i ordinärt boende som är 18 år och äldre föreslås överföras till kommunerna. Ansvaret för rehabilitering som utförs av arbetsterapeut eller sjukgymnast för hemsjukvårdspatienter 18 år och äldre överförs till kommunerna. Rehabilitering, inkl hjälpmedel, är en integrerad del av helhetsomhändertagande av patienten och del i en sammanhållen vårdkedja. Det är viktigt att i en framtida organisation beakta att kontakter, samarbete och teamarbete underlättas och utvecklas mellan rehabiliteringspersonal, annan legitimerad personal och omvårdnadspersonal Rehabilitering organiseras så att samarbete kan utvecklas inom Hemsjukvård 2015. I HSL fastlås att rehabilitering samt förskrivning av hjälpmedel skall planeras i samverkan med den enskilde och att en vård- och omsorgsplan ska upprättas där det framgår vilka insatser som planerats och beslutats. Den vård- och omsorgsplan som upprättas för hemsjukvårdspatient ska även omfatta rehabilitering och hjälpmedel. Denna del kan sammanfattas i en separat rehabiliteringsplan. Ansvaret för hjälpmedelsförskrivning bör följa rehabiliteringsansvaret. Arbetsgruppen bedömer att hjälpmedelsområdet är omfattande och komplext och därför behöver utredas i särskild ordning. Hjälpmedelsområdet föreslås att utredas i särskild ordning. Ansvar för profilerade rehabiliteringsinsatser som idag utförs som tilläggstjänster ex vis av landstingets neuroteam eller specialiserad rehabilitering som ex vis hjärnskadeteamet, föreslås att inte överföras till kommunerna. Arbetssättet är beroende av ett flertal kompetenser och det bedöms bli svårt, särskilt för den mindre kommunen, att upprätthålla teamets samtliga kompetenser. En individ som får insatser från ett av landstingets specialiserade eller profilerade team kan samtidigt vara hemsjukvårdspatient. Landstinget behåller ansvaret för de rehabiliteringsinsatser som idag utförs som tilläggstjänster t ex neuroteam och specialiserad rehabilitering. Dietistfunktionen ingår i primärvårdsrehabilitering. Denna utredning föreslår att beslut om huruvida ansvaret för individuell nutritionsbehandling ska överföras till 10
kommunerna bör samordnas med den överenskommelse rörande nutritionsbehandling i särskilda boenden som hälso- och sjukvårdsförvaltningen och KSL fått i uppdrag att ta fram. Kommunerna övertar ansvaret för att bibehålla och utveckla distriktssköterskornas kompetens på nutritionsområdet för att kunna ta ansvar för prevention och behandling av undernäring, basal nutritionsbedömning och förskrivning av vissa näringsprodukter. Landstinget har fortsatt ansvar för dietistinsatserna och kommunerna ansvarar för att distriktssköterskorna i hemsjukvården har kompetens motsvarande en fördjupad utbildning som ger kunskap och verktyg för att distriktssköterskan ska kunna arbeta med prevention och behandling av undernäring samt för att få förskrivningsrätt av kosttillägg. Habilitering är en specialistinsats och föreslås att fortsatt vara ett ansvar för landstinget. En person som omfattas av habiliteringsinsatser kan vara inskriven i hemsjukvård och erhålla rehabiliteringsinsatser från kommunen. Landstinget behåller ansvaret för habiliteringsinsatserna. Sammanfattningsvis föreslås att hemsjukvård ska innefatta de rehabiliteringsinsatser som utförs av arbetsterapeut och sjukgymnast för patienter som är inskrivna i hemsjukvården vilket innebär följande ansvarsfördelning mellan kommunerna och landstinget. Ansvarsfördelning mellan landsting och kommun Kommunen ansvarar för rehabilitering för de personer som är inskrivna i hemsjukvård vilket bland annat innebär rehabilitering för personer som är inskrivna i hemsjukvård och som utförs av arbetsterapeut, distriktssköterska och/eller sjukgymnast. rehabiliteringsinsatser såsom bedömning, behandling och träning av fysiska, sociala och psykiska funktionsnedsättningar för patienter som är inskrivna i hemsjukvård ansvar för att rehabilitering och hjälpmedel beaktas i upprättade vård- och omsorgsplaner för personer inskrivna i hemsjukvård att initiera, bedöma och utfärda intyg för bostadsanpassning för patienter inskrivna i hemsjukvård att förskriva hjälpmedel och förbrukningshjälpmedel inklusive näringsprodukter för personer i hemsjukvård informera, handleda och stödja berörd personal och närstående i ett rehabiliterande förhållningssätt samverkan med och information till berörda vårdgivare externt och internt att ta initiativ till och delta i vårdplanering när behov uppstår Landstinget ansvarar för rehabilitering för personer som inte är inskrivna i hemsjukvård vilket bland annat innebär rehabilitering och hjälpmedelsförskrivning i hemmet för personer som inte är inskrivna i hemsjukvård profilerad och specialiserad rehabilitering habilitering samverkan med och information till berörda vårdgivare externt och internt att ta initiativ till och delta i vårdplanering när behov uppstår. 11
Behov av fortsatt utredning Inom följande områden finns behov av fortsatt utredning för förtydligande och fördjupning: Hjälpmedel Hjälpmedelsområdet är omfattande, kostsamt och ställer stora logistiska krav. Området är under ständig utveckling vilket också innebär att specialistkompetens behöver upprätthållas. Presidiegruppen gav i juni 2011 hälso- och sjukvårdsförvaltningen och KSL:s kansli att revidera hjälpmedelsöverenskommelsen från 1997 avseende Hjälpmedel i särskilda boendeformer (exkl omsorgsboenden) Hjälpmedel i LSS-boenden Hjälpmedel i kommunens skola och barnomsorg Ansvarsfördelning avseende förskrivning och kostnader för hjälpmedel till personer i ordinärt boende behöver ytterligare belysas. Utredningen bör genomföras skyndsamt då den har stor betydelse för beräkningsunderlaget för Hemsjukvård 2015. Vidare bör utredningen belysa konsekvenser av alternativ hantering av kostnadsfördelning och förtroendeförskrivning. Utifrån den ansvarsfördelning som föreslås i en sådan utredning utformas organisation och rutiner för hjälpmedelsverksamheten. Hembesök inom rehabilitering En övervägande del av de enstaka hembesök som utförs av sjukgymnast och arbetsterapeut handlar om förskrivning av hjälpmedel och bör sålunda till stor del kunna beaktas i den utredning som föreslås ovan. Om ansvaret för sjuksköterskeinsatser i ordinärt boende till personer som inte är inskrivna i hemsjukvård (s k enstaka hembesök) överförs till kommunerna behöver man i det fortsatta arbetet även belysa frågan om enstaka hembesök av rehabiliteringspersonal avseende exempelvis hjälpmedelsförskrivning och bedömning. MAS/MAR Om ett verksamhetsområde i huvudsak omfattar rehabilitering får en sjukgymnast eller en arbetsterapeut fullgöra de uppgifter som enligt HSL 24 åvilar medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS). I tre av länets kommuner har ansvaret för MAS överförts till arbetsterapeut/sjukgymnast avseende rehabiliteringsområdet och funktionen benämns medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR). Omfattning och befattningsbeskrivningar av kommunernas MAS behöver ses över i samband med att ansvaret för hemsjukvård i ordinärt boende överförs till kommunerna. I de kommuner där det inte finns någon särskild funktion som MAR inryms tillsynsansvaret för hemrehabilitering i MAS-funktionen. 12
Dokumentation, informationsöverföring För patienter som är inskrivna i hemsjukvård ska en gemensam/samordnad vård- och omsorgsplan upprättas där rehabiliteringsbehovet belyses. Informationsöverföring och samordnad vårdplanering inom Hemsjukvård 2015 kommer utredas separat. I detta arbete ska rehabilitering och hjälpmedel beaktas. Egenvård Den överenskommelse mellan KSL och SLL som finns upprättad kommer att ses över i samband med Hemsjukvård 2015. Rehabilitering och hjälpmedel ska beaktas i översynen. Samverkan Rehabilitering står för tidiga, samordnade och allsidiga insatser från olika kompetensområden och verksamheter. Samarbete mellan yrkeskategorier över huvudmannagränserna är därmed en förutsättning för ett framgångsrikt rehabiliteringsarbete. Det innebär att man dels behöver se över befintliga överenskommelser om samverkan och dels göra överenskommelse i respektive kommun om hur samarbetet ska utformas efter överförande av ansvaret för hemsjukvården i ordinärt boende till kommunerna. Rehabilitering och hjälpmedel ska beaktas i översynen. 13
Bilaga 1 Hjälpmedel Landstinget och kommunerna har enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) skyldighet att tillhandahålla hjälpmedel till personer med funktionsnedsättning. Hjälpmedelsförskrivning är en integrerad del av hälso- och sjukvård. Förskrivningsrätten innebär ansvar för bedömning, utprovning, information, träning och uppföljning. Hjälpmedelsverksamhet exklusive förbrukningshjälpmedel I Stockholms läns landsting finns två hjälpmedelscentraler, Sodexo AB som ansvarar för hjälpmedelscentralsverksamheten (förutom avseende förbrukningshjälpmedel. Se separat avsnitt) inom norra länsdelen respektive Hjälpmedel Stockholm, SLSO, som ansvarar för södra länsdelen. De tillhandahåller hjälpmedel till personer med funktionsnedsättningar och ger kvalificerad expertkunskap genom rådgivning, utprovning, individanpassning och utbildning till förskrivare samt hjälpmedelsservice såväl inom som utanför kontorstid. På hjälpmedelscentralen arbetar arbetsterapeuter, sjukgymnaster, logopeder, sjuksköterskor, tekniker, chaufförer, lagerpersonal, inköpspersonal. Målgrupper Förskrivare är sjukgymnast, arbetsterapeut, logoped, läkare samt distriktssköterska. Hjälpmedlen förskrivs från landstingets webbaserade Beställningsportal och under 2011 var ca 5 000 förskrivare aktiva. Brukare är framför allt personer med rörelsenedsättning, tal och språkskador, kognitiva funktionsnedsättningar, synskador (avser endast verksamheten för södra länsdelen) samt personer med behov av medicinteknisk apparatur i hemmet. Omfattning och volymer År 2011 förskrevs det totalt cirka 265 000 hjälpmedel till drygt 43 100 individer. Av dessa hjälpmedel var cirka 50 000 dyra hjälpmedel, sk hyrhjälpmedel och resten är billigare, sk bashjälpmedel. Ansvarsfördelning mellan kommun och landsting Landstinget ansvarar för personligt förskrivna hjälpmedel i ordinärt boende. Kommunernas ansvar för hjälpmedel regleras i en överenskommelse från 1997 mellan KSL och SLL. Denna överenskommelse ses för närvarande över. Särskilda boende för äldre Kommunerna ansvarar för förskrivning och kostnader för behandlande antidecubitusmadrasser under kortare tid än sex månader, förebyggande antidecubitusmadrasser, bashjälpmedel, hygienhjälpmedel, sängar, lyftar, transportrullstolar och vårdaraggregat, samt 25 % av kostnaden för komfortrullstolar. Landstinget har kostnadsansvar för övriga personligt förskrivna hjälpmedel samt behandlande antidecubitusmadrasser vid behov som överstiger 6 månader. Förskrivare knuten till boendet har rätt att förskriva även dessa hjälpmedel (s k förtroendeförskrivning). 14
Särskilda boende enligt LSS och SoL Kommunerna ansvarar för alla arbetstekniska hjälpmedel exemplifierat med alla typer av lyftar, duschvagnar, vårdaraggregat. Landstinget ansvarar för övriga personligt förskrivna hjälpmedel. Daglig verksamhet och dagverksamhet för äldre Kommunerna ansvarar för utrustning så att arbetstagaren/gästen kan vistas och delta i aktiviteterna på daglig verksamhet och dagverksamhet för äldre. Hjälpmedelsverksamhet för förbrukningshjälpmedel Hjälpmedelsverksamhet för förbrukningshjälpmedel drivs av OneMed AB som är en upphandlad verksamhet med ansvar för hela länet. OneMed tillhandahåller förbrukningshjälpmedel till personer med funktionsnedsättningar inom områdena inkontinens, diabetes, kompression, förband och sårvård samt näring. De ger expertkunskap till förskrivare samt ansvarar för transport av produkter till brukaren inom länet. Inom OneMed arbetar distriktssköterskor, sjuksköterskor, lagerpersonal, inköpspersonal osv för att säkerställa rätt kompetens. Målgrupper Brukare är personer som självständigt eller med hjälp av anhörig eller assistent utför sjukvårdsinsatser efter instruktion av sjukvårdspersonal i eget ordinärt boende. Förskrivare är distriktssköterska, uroterapeut, diabetessjuksköterska, sjuksköterska, dietist, lymfterapeut, logoped samt läkare. Hjälpmedlen förskrivs från landstingets webbaserade Beställningsportal. Omfattning och volymer År 2011 förskrevs det totalt cirka 51 miljoner förbrukningshjälpmedel till drygt 98 000 individer till en kostnad av ca 332 miljoner kronor. Totalt antal transporter uppgick till 335 271 stycken. Antal förskrivna förbrukningshjälpmedel fördelades 2011 enligt följande: ca 25 miljoner diabeteshjälpmedel till ca 44 000 individer ca 18 miljoner inkontinenshjälpmedel till ca 44 000 individer ca 5 miljoner förband och sjukvårdsmaterial till ca 3 000 individer ca 26 000 kompressionsmaterial till ca 6 000 individer ca 2 miljoner näringsprodukter till ca 14 000 individer Ansvarsfördelning mellan kommun och landsting Särskilda boende för äldre Kommunerna ansvarar för näringsprodukter, sjukvårdsmaterial vid egenvårdsbehandling, inkontinenshjälpmedel, förband och kompressionshjälpmedel. Landstinget ansvarar för testmaterial vid diabetes. Särskilda boende enligt LSS och SoL Kommunerna ansvarar för inkontinenshjälpmedel, förband samt kompressionshjälpmedel. Landstinget ansvarar för testmaterial vid diabetes. Eget ordinärt boende Landstinget ansvarar för alla hjälpmedel i eget boende. 15