Datum Deltagare Organisation 1. Verksamhet Adress Fakturaadress (om annan än postadressen) Organisationsnummer Fastighetsägare Fastighetsbeteckning 2. Typ av boende Boende för tillfällig arbetskraft Migrationsboende Hotell, vandrarhem och likn. Vårdboende Antal rum Antal boende samt fördelning, beskriv Hur är rummen utrustade (wc, dusch, pentry, etc.)? 3. Verksamhetsform Kommunal Statlig Privat företag Annat, vilken 4. Ansvarspersoner a. Verksamheten som sådan b. Hälsoskydd c. Lokalernas underhåll och skötsel d. Livsmedel/smittskydd e. Brandskydd f. Tillgänglig tolk
5. Är livsmedelsverksamheten registrerad? a. Hos kommunen? (gäller organiserad tillagning resp. servering av mat) Ja Nej b. Hos länsstyrelsen? (gäller primärproduktion såsom bärplockning) Lagstöd 7 livsmedelslagen (2006:804) "Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om 1. att livsmedel får handhas eller släppas ut på marknaden endast i anläggningar som godkänts av kontrollmyndigheten, 2. vilka krav som skall vara uppfyllda för att ett sådant godkännande skall meddelas, och 3. registrering av anläggningar." 6. Information som måste finnas anslagna Larmnummer 112 (svenska + de boendes språk) Tillvägagångssätt samt utrymningsvägar vid brand Protokoll från senast genomförda OVK, obligatorisk ventilationskontroll Säkerhetsansvarig, namn och telefonnummer Ansvarig person vid driftstörning, namn och telefonnummer Språkkunnig kontaktperson som kan vidarebefordra information mellan de boende och verksamhetsutövaren 7. Egenkontroll 9a. Finns program gällande hälsoskydd? Ja Nej Finns dokumentation? Finns ansvarig person? Finns rutiner vid brister i hälsoskyddet? 9b. Finns program gällande livsmedels- och dricksvattenhantering? Ja Nej Finns dokumentation? Finns ansvarig person? Finns rutiner vid brister i hantering? 9c. Finns dokumenterad riskbedömning med åtföljande åtgärds- resp. handlingsplan samt uppföljning? Ja Nej 9d. Finns dokumenterad brandskyddsinformation? Ja Nej Inkluderas planlösning? Utrymningsvägar? Samlingspunkt? Ja Nej Boendeinformation a. Antal b. Är bebodda rum markerade på planlösningen? Ja Nej Ansvarig person? Finns rutiner vid händelse av brand? Ja Nej
8. Hälsoskydd a. Ventilation och buller Förekommer drag? Från Fönster Dörrar Ventilation Beskriv var draget förekommer Form av ventilationssystem Självdrag Mekanisk från- och tilluft Vilket uppvärmningssystem finns i lokalerna? Kan de boende själv reglera temperaturen? Ja Nej Inomhustemperatur C Golvtemperatur C Förekommer synlig kondens på insidan av fönster? Ja Nej Beskriv var Förekommer högt och/eller störande buller från ventilation, andra installationer eller utifrån? Ja Nej Beskriv var Förekommer klagomål på inomhusluften? Ja Nej Var finns problemet? Har radonmätning utförts? Datum Vilka värden? Vem ansvarar för att radonmätning utförs? Finns rutiner för att säkerställa att de allmänna råden från FoHM följs? Ja Nej Inomhustemperatur Ventilation Fukt och mikroorganismer Inomhusbuller Radonmätningar Finns tillräcklig belysning (även allmänbelysning i trappor och korridorer)? Ja Nej Har ohälsa konstaterats (irritation i ögon/näsa/hals eller allergi mot husdjur/växter, etc.)? Ja Nej Vilka lokaler Symptom Möjliga orsaker
b. Skadedjurskontroll Sker regelbunden skadedjurskontroll? Ja Nej Finns händelseplan för eventuell förekomst av skadedjur? Ja Nej Finns huvudansvarig för skadedjurskontroll? Ja Nej c. Tobakslagen (1993:581) Rökfri arbetsmiljö Förbjudet att röka i hälso- och sjukvårdslokaler samt vårdboenden Hotell måste tillhandahålla rökfria rum Rökfritt i lokaler avsedda för barn och ungdomar Rökfritt i samlingslokaler samt offentliga lokaler Finns tillgång till rökrum? Ja Nej d. Lokaler för sömn Finns säng, madrass och sängkläder att tillgå för var och en av de boende? Ja Nej Finns ventilerade förråd för rena sängkläder, handdukar etc.? Ja Nej I. Lakan bör bytas var fjortonde dag II. Handdukar bör bytas varje vecka Finns möjlighet att täcka för fönstren i sovsalarna (gardiner/persienner)? Ja Nej Finns tillräckligt utrymme i sovsalarna ( 4 m 2 golvyta/person)? Ja Nej Finns enskilda, väl ventilerade skåp för klädförvaring? Ja Nej Finns godtagbar ventilation i sovsalarna ( 4 liter/sekund/person ca 290 m 3 /h i en sovsal för 20 personer)? Ja Nej e. Städning och rengörning Vem utför städningen av lokalerna? /företag Är lokalernas inredning (väggar/tak/golv/utrustning/möblemang) lätta att hålla rena? Ja Nej Om nej, vad är orsaken? Hur ofta städas lokalerna? Gemensamma lokaler t.ex. gymnastiksalar, serveringslokaler
Boendes rum/sovsalar Korridorer Toaletter Våtutrymmen Bad Hur ofta utförs storstädning? Finns separat städutrymme med utslagsvask och frånluftsventilation? Ja Nej Förvaras tvättgods i ett enskilt ventilerat utrymme? Ja Nej Hur ofta tvättas/rengörs textilier (gardiner, soffkuddar, etc.)? På vilket sätt? f. Kemikalier (rengöringsmedel, färg, bränsle, etc.) Finns aktuell förteckning över kemikalier (namn, användning, mängd, klassificering) inkl. säkerhetsblad (varuinformationsblad) dokumenterad? Ja Nej Rekommendation (C-klassad verksamhet krav) Finns dessa säkerhetsblad anslagna i anslutning till respektive produkt? Ja Nej Tillämpas utbytesregeln (att miljö- och hälsofarliga produkter ersätts med skonsammare produkter)? Ja Nej Finns det en handlingsplan för eventuellt tillbud? Ja Nej Finns huvudansvarig för kemikaliehantering? Ja Nej g. Avfallshantering och källsortering Lagstöd Hur hanteras och förvaras hälso- och miljöfarliga restprodukter samt brandfarligt material? Avfallsförordningen (2011:927) samt den kommunala renhållningsordningen Finns skriftliga rutiner för detta? Ja Nej Hur ofta hämtas avfall? Sker källsortering av sopor? Ja Nej Vad sorteras? Finns information om tillvägagångssätt anslagna för de boende? Ja Nej
h. Smittskydd och personlig vård Finns rutiner för att kontrollera temperatur i varmvatten? Ja Nej Finns rutiner för spolning vid tappställen efter längre stängning/uppehåll? Ja Nej Cirkulerande vatten ska hålla 50 C. Stillastående vatten ska vara 60 C för att förhindra tillväxt av mikroorganismer t.ex. Legionella pneumophila. Lagstöd Boverkets byggregler avsnitt 6 Finns minst en dusch/10 personer? Ja Nej Finns minst en toalett/10 personer? Ja Nej Finns tvättställ i anslutning till toaletterna? Ja Nej Finns engångshanddukar och flytande tvål på samtliga toaletter? Ja Nej Finns torkmöjligheter för kläder i förhållande till verksamhetens storlek? Ja Nej Finns tvättmöjligheter/tvättmaskiner i förhållande till verksamhetens storlek? Ja Nej Finns rutiner för smittskydd mellan personer vid sjukdom/epidemier? Ja Nej Hur ser arbetet med att förebygga smittspridning ut? Beskriv Finns rutiner för smittskydd vid blodsmitta? Ja Nej i. Livsmedelshantering Finns det tillgång till kök/matlagningsmöjligheter? Ja Nej Om ja, vilken utrustning finns det? Kylskåp Ugn Annat, ange Frys Spis Finns lämpligt utrymme för torra varor i omedelbar anslutning till köket? Ja Nej Finns det i köket möjlighet till handtvätt under rinnande vatten, samt tillgång till flytande tvål och engångshanddukar? Ja Nej Finns utsedd personal som är ansvarig för matlagning? Ja Nej Om ja, har de fått utbildning i gällande regler kring livsmedelshygien? Ja Nej Verksamheten ska anpassas till tillgängliga utrymmen Kylvaror ska förvaras i högst +6 C Frysvaror ska förvaras i -18 C eller lägre Livsmedelsförpackningar får ej förvaras direkt på golvet Mat som varmhålls måste hålla minst 60 C De som deltar i matlagning ska ha rena och lämpliga arbetskläder Termometrar för att säkerställa dessa temperaturer måste finnas Finns information gällande dessa regler anslaget i köket? Ja Nej
Är serveringslokalen stor nog så att samtliga boende kan äta samtidigt? Ja Nej Gäller endast boenden med matsal Finns städutrustning för köket i avsett lämpligt utrymme? Ja Nej 9. Vatten och avlopp a. Egen vattentäkt Lagstöd 9 kap 10 miljöbalken (1998:808) Är vattentäkten registrerad och godkänd hos kommunen? Ja Nej Finns beskrivning av vattenanläggningen? Ja Nej Sker skötsel, provtagning och kontroll enligt Livsmedelsverkets föreskrifter? Ja Nej Lagstöd Livsmedelsverkets råd om enskild dricksvattenförsörjning Finns fastställt provtagningsprogram? Ja Nej Är vattentäkten skyddad mot föroreningar? Ja Nej Finns huvudansvarig för skötsel, provtagning och kontroll av vattentäkten? Ja Nej Finns rutiner vid icke-tjänligt vattenprov eller tekniskt fel på anläggningen? Ja Nej Finns handlingsplan för akuta vattenläckor? Ja Nej b. Enskilt avlopp, ej anslutet till kommunalt VA Lagstöd 9 kap 7 miljöbalken (1998:808) Är avloppsanläggningen anmäld och godkänd hos kommunen? Ja Nej Finns beskrivning av avloppsanläggningen? Ja Nej Är anläggningen dimensionerad för antalet personer som belastar anläggningen? Ja Nej Finns fastställda kontroll- och skötselrutiner för anläggningen? Ja Nej Finns huvudansvarig för skötsel och kontroll av avloppsanläggningen? Ja Nej Finns rutiner för driftstörningar? Ja Nej
10. Miljöanpassning, resurshushållning och kretslopp Dokumenteras årlig förbrukning av El? Vatten? Kemikalier/bränsle? Papper? Sker ett fortlöpande arbete för att minska förbrukning av el, vatten, kemikalier/bränsle och/eller papper? Ja Nej Har övergång till förnybara energikällor genomförts eller planerats? Ja Nej 11. Hantering av klagomål och felanmälan Hur ser uppföljningen till den klagande ut? Beskriv 12. Riktvärden Om du bedömmer att det föreligger olägenhet för människors hälsa på grund av brist på följsamhet gällande en eller flera av dessa parametrar, kan du ställa krav på att åtgärder vidtas enligt 26 kap 9 miljöbalken (1998:808) eller att undersökningar görs enligt 26 kap 22 miljöbalken (1998:808). a. Inomhusbuller (FoHMFS 2014:13) b. Inomhustemperatur (FoHMFS 2014:17) 1. Maximalt ljud 45 db 1. Lufttemperatur 20 C samt 24 C 2. Ekvivalent ljud 30 db 2. Lufttemperatur sommar 20 C samt 26 C 3. Ljud med hörbara tonkomponenter 25 db 3. Golvtemperatur 18 C 4. Ljud från musikanläggningar 25 db Avvikelse medför fortsatt utredning enligt FoHMFS 2014:17 Lågfrekvent buller Tersband (Hz) Ljudtrycksnivå (db) 31,5 56 40 49 50 43 63 42 80 40 100 38 125 36 160 34 200 32 Avvikelse medför fortsatt utredning enligt FoHMFS 2014:13
c. Ventilation (FoHMFS 2014:18) Det specifika luftflödet (luftomsättningen) bör inte understiga 0,5 rumsvolymer/timme (rv/h). Uteluftsflödet bör inte understiga 0,35 liter luft/sekund per kvadratmeter (l/s per m 2 ) golvarea eller 4 l/s per person. Skillnaden i absolut luftfuktighet mellan ute och inne under vinterförhållanden bör inte regelmässigt överskrida 3 g/m 3. Var uppmärksam på om 1. Tilluften är förorenad. 2. Det ofta förekommer lukt från annan plats än lokalen, t.ex. matos. 3. Luft strömmar från rum med lägre krav till rum med högre krav, t.ex. från kök till sovsal. 4. Rummen är oventilerade eller det saknas överluftsdon mellan rum. Avvikelse medför fortsatt utredning enligt FoHMFS 2014:18 d.inomhusradon (FoHMFS 2014:16) Radonhalten i lokalen anses utgöra olägenhet för människors hälsa om årsmedelvärdet 200 becquerel per kubikmeter luft (Bq/m 3 ), vid mätning enligt Strålsäkerhetsmyndighetens metodbeskrivning. Om mätvärdet vid översiktlig gammamätning av fasaderna uppgår till 0,3 mikrosievert per timme (µsv/h), bör du ställa krav på vidare undersökning. Om dricksvattnet i enskild brunn uppgår till 1000 becquerel per liter (Bq/l), bör du verka för att även en mätning av radonhalten i inomhusluften förs (rådgivnings- och informationsverksamhet enligt 26 kap 1 miljöbalken). Avvikelse medför fortsatt utredning enligt FoHMFS 2014:16 e. Fukt och mikroorganismer (FoHMFS 2014:14) Okulär besiktning bör i regel alltid göras för att kunna avgöra om fukt och mikroorganismer utgör olägenhet för människors hälsa. Hänsyn bör även tas till känsliga personer. Beakta om 1. Det förekommer synlig mikrobiell växt och/eller lukt. 2. Mikroorganismer befaras spridas till lokaler där människor vistas stadigvarande, från t.ex. källare, grund eller vind. 3. Fuktskador inte åtgärdas/är åtgärdade. 4. Fuktskador har åtgärdats bristfälligt. Du kan ställa krav på ytterligare undersökningar (enligt 26 kap 22 miljöbalken (1998:808)) om 1. Det finns synliga fuktskador eller fuktfläckar, missfärgningar eller bubblor i mattor och tapeter. 2. Det finns omfattande kondens på fönstrens insida vid en utetemperatur på ca 5 C eller lägre. 3. Fukttillskottet inomhus, under vinterförhållanden, regelmässigt överstiger 3 g/m 3 luft. 4. Om luftfuktighetens medelvärde överstiger 7 g vatten/kg torr luft under en längre period under eldningssäsongen, vilket motsvarar ca 45 % relativ luftfuktighet vid 21 C. Avvikelse medför fortsatt utredning enligt FoHMFS 2014:14