b i l ag a : e n r eser a p p o r t Studieresa till Maasland Hospital En reserapport från kursen Kvalitetsdriven Verksamhetsutveckling, 20 p Våren 2006
Innehåll Inledning sid 3 Förändringsprocessen sid 4 Process management sid 7 Balanserat styrkort sid 11 Henny van Laarhoven berättar om det nya sjukhuset för kursdeltagarna. Det nya sjukhuset beräknas stå klart 2008. Gun-Lis Olofsson, kvalitetschef på SU redo för att hålla en föreläsning om det svenska sjukvårdssystemet. Henny van Laarhoven var en entusiastisk ciceron. Alla patienrum på det nya sjukhuset kommer att vara enskilda rum.
b i l ag a : e n r eser a p p o r t Inledning Sedan 2004 arrangerar Centrum för Verksamhetsutveckling, Västra Götalandsregionen i samarbete med avdelningen för industriell kvalitetsutveckling vid Chalmers i Göteborg en tvåårig uppdragsutbildning, Kvalitetsdriven Verksamhetsutveckling, 20 poäng. Som en del i utbildningen, som bedrivs på kvartsfart, gjorde den första årskullen en studieresa till Sittard-Geelen i Holland under sin sista termin, våren 2006. Syftet med studieresan var att lära mer om hur man arbetar med förändringsarbete vid Maasland Hospital. Redan innan flytten till det nya sjukhuset har Henny van Laarhoven arbetat med att genomföra en patientfokuserad vård utifrån ett processtänkande i det befintliga sjukhuset. Gruppen blev mycket väl mottagen av Henny som är projektledare för nya Maasland Hospital. Sjukhuset är under uppbyggnad och beräknas vara klart år 2008. Tillsammans med sina medarbetare berättade och visade Henny hur de tänker, planerar och arbetar för att detta sjukhus ska bli ett sjukhus för 2000-talet. Deltagarna från utbildningen fick i uppgift att skriva en kort reserapport utifrån följande tre teman: förändringsproceessen process management balanserat styrkort Deras berättelser redovisas här. Kvalitetsdriven verksamhetsut veckling Målgrupp för utbildningen Kvalitetsdriven verksamhetsutveckling är personer som leder, samordnar och deltar i kvalitets- och verksamhetsutvecklingsfrågor på strategisk nivå. Syftet med utbildningen är att genom praxisbaserad kunskap bidra till handling (actionable knowledge) och därigenom bidra till utveckling av hälso- och sjukvårdens system. Detta sker genom praktisk tillämpning och utveckling av deltagarnas förmåga att integrera teori och praktik. Utbildningen bedrivs under två år (20 poäng) på kvartsfart. Den första omgången startade höstterminen 2004 och avslutades våren 2006. Kursansvariga för 20-poängsubildningen har varit professor Bo Bergman samt Andreas Hellström, avdelningen för industriell kvalitetsutveckling, Chalmers. Hösten 2006 har en ny kursomgång startat. Göteborg 2006-12-07 Bo Bergman professor industriell kvalitetsutveckling Den första årskullen i kursen Kvalitetsdriven verksamhetsutveckling.
Förändringsprocessen Orbis Health care group fick 1998 i uppdrag att bygga ett nytt sjukhus för 2000-talet, inte bara bygga ett sjukhus. Skapandet av detta nya sjukhus bygger på övertygelsen att sjukhusets arbetsprocesser är lika viktiga som själva byggnaden. Ur Orbis arbete med att forma en förändringsprocess utvecklades ett framtida sätt att arbeta som i sin tur förutsätter stöd av avancerad och modern teknologi. I arbetet med att skapa en patientfokuserad vård utifrån ett processtänkande skapades också koncernen Orbis. Orbis består av fyra enheter: sjukhuset, äldrevården, hemsjukvård/primärvård och psykiatrisk vård. De fyra enheterna har tre gemensamma stödprocesser eller resursenheter: IT, HR och försörjning. Enheterna har också ett gemensamt utbyte av personal vid behov. Allmänläkarna har en samordnande roll i vårdkedjan och för patienten innebär organisationen en större helhetssyn patienten behöver inte passera några förvaltningsgränser. Arbetssättet fordrar hög grad av koordination i olika former och schemaläggning av all personal, även läkare, är en förutsättning. Ledningen har under planeringstiden haft regelbunden kontakt med medarbetarna för informationsutbyte eftersom det är viktigt att visionen The new care concept sprids och delas av alla. För att medarbetarna ska få öva på det nya sättet att arbeta har det byggts en simuleringsavdelning som visualiserar den nya arbetsmiljön. Medarbetarna liksom representanter från sjukhusledningen deltar i en mängd olika arbetsgrupper. Även de fackliga representanter medverkar i dessa grupper. Det viktigaste på dagens agenda är att gå över till det nya arbetssättet. Vårdprocessen För närvarande har Maaslandsjukhuset cirka 350 vårdprocesser. Vårdprocesserna är diagnosspecifika och beskriver patientens väg genom sjukhuset. Vårdprocesserna sammankopplas med det multidisciplinära perspektivet: Vilken eller vilka yrkesgrupper behöver patienten träffa under olika faser av vårdkedjan? Man följer patientens väg från hemmet, genom sjukhuset och tillbaka till hemmet. Processägare är utsedda utifrån ett diagnostiskt synsätt, till exempel ortopedi, pediatrik eller onkologi. Därutöver finns stödprocesser såsom diagnostik, paramedicin, operation, akutsjukvård samt laboratorier och läkemedel. Sjukhus, primärvård och kommun samarbetar bland annat genom utbyte av personal. 20 procent av medarbetarna ska kunna tjänstgöra på samtliga vårdenheter utifrån vårdbehov och arbetsgivarnas ekonomiska situation (effektiviseringskrav etc.)
f ö r ä n d r i n gsprocess e n Patienten i fokus Patienten ska stå i fokus så att, vad gäller den första kontakten, personalen kommer till patienten och inte tvärtom. Patienten möter teamet och teamet kommer till patientens rum. Patienten ska också få så mycket som möjligt gjort vid ett besök, så kallad one-stop-care, så att onödiga extrabesök undviks. Ett nyckelbegrepp är att patienten ska erhålla optimal information genom hela vårdkedjan. Allmänläkarna Allmänläkarna har en central roll i det nya konceptet som koordinatorer av vårdkedjans rörlighet. Formellt sett tillhör de inte sjukhuset, men finns där dagligen (= 7 dagar per vecka) och är patientens första läkarkontakt. Det sker ett kontinuerligt samarbete mellan specialisterna och allmänläkarna, som har ständig tillgång till samma information per patient via elektroniken. Patienten slipper därför bli dubbelundersökt och remisser behövs inte heller. Den sparade tiden kan användas till patienter med mer komplex problematik. Standardisering På Maaslandsjukhuset räknar man med att cirka 80 procent av patienterna kan behandlas och vårdas enligt standardiserade protokoll. Resterande 20 procent behöver specialiserade vårdprogram. En avvikelse från de de standardiserade protokollet måste vara tydligt motiverad. Standardiseringen ger mer tid för de fall som inte kan standardiseras. Standardiseringen sker efter Lean-konceptet och förenklar utbildning och fortbildning av personalen. Såväl sjukhusbyggnaden som IT-funktionen stödjer standardiseringen och minskar risken för återfall i traditionellt linjetänkande. Även varuflödet är automatiserat och förädlat enligt Lean-principer och är helt skilt från patientflödet. Varje yrkesgrupp har satt sina egna professionella standarder. Läkarnas standarder utgår från de medicinska specialiteterna, till exempel gynekologi och internmedicin. Kvalitetsstandarder finns även i lagstiftning, genom inspektion från hälso- och sjukvårdsmyndighet och i balanserade styrkort. Sjukhusbyggnaden Sjukhuset är byggt så att specialisterna ska komma till patienterna och inte tvärt om. Byggnadens utformning ska uppmuntra patienterna till aktivitet allt efter förmåga. Därför finns gemensamma utrymmen på varje avdelning och aktivitetscentra i nära anslutning till vårdavdelningarna. Patienten har enskilt rum och den vägg som vetter mot de gemensamma utrymmena är helt i glas. Från en manöverpanel vid sängen kan patienten bland annat stänga glasväggen med hjälp av en kraftig persienn. Utöver de vanliga målen som sjukhuset levererar kan patienten beställa mat som levereras inom tre timmar från en cateringfirma. För att få processarbetet att fungera och garantera att patienten
f ö r ä n d r i n gsprocess e n Viktiga moment i för ändringsprocesserna : processorienterat syn- och arbetssätt patientcentrerat utvecklingsarbete integrering av IT-stöd, arkitektur/byggnation, logistik och arbetsmetoder tvärprofessionell och multidisciplinär samverkan i vårdkedjan långsiktig affärsplan (verksamhetsplan), tre till fem år standardiserad vård och behandling liksom logistik användning av nya metoder/teknologi kostnadsmedvetenhet är i centrum så har undersökningsrummen placerats i mitten av avdelningen. Patienten går in från Front Office, läkare och sjuksköterskor från Back Office. I Back Office kan läkare och sjuksköterskor diskutera patientrelaterade frågor. På avdelningen finns det vårdteam som vårdar och behandlar patienten. Till vårdavdelningen kommer de läkare (specialister) som patienten har behov av. Det finns också ett supportteam som hjälper patienten med sådant som ligger utanför vård, omvårdnad, undersökning och behandling. Sjukhuset kommer att ha många öppna ytor; bland annat kommer man att ha ett atrium med en utformning som liknar en hotellobby och en funktionalitet som en flygplats. För att lära mer om logistik och service har sjukhusledningen anlitat samarbetspartners från såväl hotell- som flygplatsverksamhet. Patientens delaktighet Sjukhusbyggnaden är designad för att stödja patientens delaktighet, egenvård och ansvar för den egna hälsan. Patienten ses som en person med resurser. Patienten kan själv reglera och sköta mycket från sitt rum; från sängbordet kan patienten lära mer om sin sjukdom via internet, välja grad av avskildhet och beställa kvällsmat från en restaurang i närheten med mera. Sjukhusledningen har involverat patientföreningar i planeringsarbetetet och patienterna medverkar genom sina patientråd i strategiskt viktiga frågor. Patientråden har också regelbundna möten med sjukhusdirektören och deltar i patientorienterade projekt liksom patientsäkerhetsarbete. Närståendes delaktighet Planeringen av lokaler och inredning är ämnad att underlätta närståendes medverkan i vården. De närstående kan beställa mat mot en viss kostnad och övernatta på sjukhuset. Man planerar också för att det ska finnas bäddsoffa i patientrummen. De närstående kan fungera som patientens coach om patienten så önskar. Coachen har möjlighet att delta i vården dygnet runt. IT-stöd Maaslandsjukhuset använder ett integrerat digitalt system (SAP). Alla processer, från logistik till vårdprocesser och ekonomi kommer att ha detta system som bas. I slutet av 2006 kommer Maasland-sjukhuset även att ha digitala patientjournaler. Utbildningsprogrammen, såväl standardprogram som program som är speciella utifrån vårdprocesserna, kommer också att vara standardiserade, så kallad e-learning. Logistik Alla enheter på sjukhuset kommer att få leveranser via robotstyrda vagnar. Tekniska och allmänna serviceteam har till uppgift att se till att allt fungerar så att vårdpersonalen kan utföra sina arbetsuppgifter på ett bra sätt. Serviceteamen får automatiskt besked om att leveransen är utförd.
Process management Genom att gå från en hierarkisk linjeorganisation till en platt organisation med tre chefsnivåer har en genomgripande förändring åstadkommits. Organisationen är nu behovsstyrd. Tack vare att man integrerar byggnation med arbetsmetoder, IT-stöd och logistik bygger man in ett helt nytt tänkande i sjukhuset. Patientens väg byggs in i sjukhuset och patienterna blir i högre grad involverade i vårdprocessen. Vårdprocessen utgår från patientens behov från och till hemmet. Teoretiskt utgår man från följande kärnprocess som omfattar hela vårdkedjan: Förstå symtom/vårdbehov Undersöka/screena Bedöma Behandla Vårda Följa upp och utvärdera Förbättra Governance-modellen Utifrån kärnprocessen har man utvecklat den så kallade Governancemodellen: Patient Konsult allmänläkare Akutmottagning Undersökning & diagnostik Vårdprogram Standard Vårdprogram Specialfall Uppföljning allmänläkare Patient Vårdprogram leder patienten genom vårdkedjan
p rocess m a n ag e m e n t Sex centra Sjukhuset är uppbyggt enligt kärnprocessen och därför uppdelat på sex centra. Kunskaps- och expertcenter Hem Allmänläkare Allmänläkare Diagnostiskt center Konsultationscenter Behandlingscenter Vårdcenter Hemvård Vårdhem/ Äldreboende Logistikcenter Vårdhem Sju delprocesser Man har identifierat sju delprocesser där varje delprocess följer kärnprocessen. De är: Intern medicin, onkologi, geriatrik Kirurgi, ortopedi, akutmottagning Kardiologi, lungmedicin, IVA Neurologi Urologi, reumatologi, hud, recovery treatment Gynekologi, obstetrik, barnmedicin Ögon, öron/näs/hals, käkkirurgi, smärtmottagning, dagvård Fyra stödprocesser De sju delprocesserna stödjs av fyra stödprocesser, Capacity centers, som är konstruerade som entreprenörer med eget ansvar. Varje Capacity center har en chef. Stödprocesserna är: Röntgen Lab-funktioner och apotek Operation Sjukgymnastik, arbetsterapi Vårdprocesserna styr i planerad konflikt med de fyra stödprocesserna en matrisorganisation. Varje vårdprocess har sin chef. Care center Vårdavdelningarna har 14 alternativt 18 vårdplatser. Patienter fördelas efter diagnos. 10 budord Tio principer eller värderingar genomsyrar allt arbete och vägs in i alla beslut som tas. De 10 budorden är: Kund-orienterat, behovsdrivet Effektivt arbete i en attraktiv arbetsmiljö Separerade arbetsflöden
p rocess m a n ag e m e n t Information alltid tillgänglig Garanterad kvalitet Processorienterad kedjeorganisation Patienterna får information med hög kvalitet Vård-/kapacitetscentra Miljön anpassad till patienterna Ett steg för utveckling Sammanfattning En sjukhusledning som med samlad bild och syfte driver en utveckling för ett processinriktat sjukhus. Flera grupper och insatser betonar samma sak, processinriktat, standardisering effektivisering och kontroll. Inte bara vad de ska göra utan också hur attityder, värderingar och samarbetsformer. Sjukhusets arbetsmetoder och arbetssätt arbetas in, man lär sig att tänka så. Betonar processernas betydelse och hur de stärks med stödprocesserna. The new way of working att få ihop processer med linje och stödprocesser Målet är gemensamt och går utanför sjukhuset omfattar allmänläkare och andra intressenter Syftet upprepas och förankras i alla sammanhang Regeringsbeslut sätter normerna för kvalitetsnivån Målstyrning med ständig utvärdering där många grupper och personer deltar från hela sjukhuset En platt organisation. Nära mellan sjukhusledning och verksamhet Balanserade styrkort (inte ett syfte, bara ett instrument) används som verktyg för samarbetet mellan ledning och verksamhet som i sin tur stimulerar medarbetarna till att arbeta med ständiga förbättringar för patient, personal, ekonomi och kund. Egna reflektioner Vad kan vi ta med oss hem och använda omgående? Identifiera sjukvårdens framtida problem. Utifrån det sätta upp tydliga mål med en klar kund-fokusering. Arbeta utifrån det balanserade styrkortet. Använda det som ett levande dokument med månatliga uppföljningar. Utgå mer ifrån patientsäkerhetsperspektivet, erbjuda en säker vård. Göra alla medarbetare delaktiga i det dagliga och framtida arbetet dvs grunda för en positiv inställning till ständiga förbättringar. T ex ta fram gemensamma utfästelser såsom Maasland-sjukhusets 10 budord: 1. Patienten är en del av organisationen behovsstyrd process. Tänka mer utifrån 80/20 regeln. Fortsätta identifiera våra processer för att i största möjliga utsträckning standardisera arbetssätten. Ställa krav på underlag/förklaring när man avviker från standard och väljer speciell lösning. Publicera på hemsida. Tänka på att skapa förutsättningar för flexibilitet genom att använda mer standards; lokaler, personal Spännande med know-
p rocess m a n ag e m e n t ledge centers ( kontorslandskap!) som ska inspirera till planerade/ icke planerade möten och kunskaps-/erfarenhetsutbyten. Identifiera stödprocesserna och förenkla, automatisera dem så mycket som det går. Ta fram vårdprogram, med definierade ansvarsområden, som startar med besök/problemformulering hos primärvårdsläkaren insats från länssjukvård/specialistvård och tillbaka ut till primärvården. Göra primärvården till spindeln i nätet. Innan större förändringar görs, prova i mindre skala först. Låta medarbetare öva, pröva, lägga förbättringsförslag, bli säkra i det de gör. Tänker på träningsavdelningen man byggt upp och övar i. Star roles, identifierade kunskapsområden, som medarbetare innehar, tar ansvar för och kunskapssprider. Skapa större förutsättningar för patienten att välja nivå på delaktighet (= tillfrisknande). Spännande med olika utrymmen som i takt med patientenss tillfrisknande erbjuder större möjlighet till att återgå till vardagen t ex activity center med möjlighet till datauppkoppling, anhörig kan beställa mat från cateringfirma för att äta tillsammans med patienten. Erbjuda större utbud av service i sjukvårdens lokaler t ex apotek, hjälpmedelsförsäljning, frisersalong, blomsteraffär, mm. 10
Balanserat styrkort Kvalitetsledning vid Maasland sjukhuset bedrivs på så vis att de ständigt arbetar med att förbättra processerna genom att mäta och kontrollera och sätta nya mål. De olika kvalitetsinstrument som man använder för att mäta hur processerna fungerar och förbättras är följande: NIAZ, ISO-standarden för holländska sjukhus Prestationsmått Regeringen sätter normer för prestationsmåtten Benchmarking, dvs att jämföra sig med de ledande inom området BSC Balanserat styrkort Mäta och ta fram fakta Sätta nya mål Kontrollera och utvärdera Det balanserade styrkortet ska fungera som styrinstrument för sjukhusets processer och stödfunktioner så att de hela tiden förbättras. Det balanserade styrkortet är uppbyggt utifrån fyra olika perspektiv och för varje perspektiv finns totalt tio styrtal. På enhetsnivå kan man även lägga till ytterligare styrtal. Perspektiv med styrtal: Finans Ekonomiskt resultat Antal anställda Kundnöjdhet Entry days out-clinic? Väntetider (Admissions stops) Tillgänglighet på telefon Personalnöjdhet Antal sjukdagar Övertid/semester Utvecklingssamtal Patientsäkerhet Antal avvikelser Händelse och riskanalys För sjukhuset har man en strategisk och finansiell plan på 3 4 år som kombineras med medicinska planer (verksamhetsplaner). De kortsiktiga planerna drivs av den operativa ledningen. Balanserat styrkort används i vanliga fall som ett styrinstrument där ledningen diskuterar det vertikalt i organisationen. Vid Maaslands sjukhuset däremot krävs även en horisontell diskussion som är minst lika viktig. Målet är inte att vara ett världsledande sjukhus utan målet är att alla ska arbeta för hela sjukhusets bästa och inte enbart för det egna ansvarsområdet. Det betonas att allt ska vara transparent så styrkortsmöten hålls varje månad så att alla vet och kan ta del av resultat och utveckling. Man måste kunna visa resultat 11
Bal a n s e r at s t y r ko r t Enhetsledning Processledning 7 processer Styrelse Sjukhusledning Capacityledning Stöd, service Pilarna visar hur styrkortet kommuniceras. Enhetsledning och besvara varför det ser ut som det gör och få de andra ledarna på samma nivå att godkänna innan man gör eventuella förändringar. Det är viktigt med språkförståelse på alla nivåer så att alla kan följa utvecklingen via styrkortet. Egna reflektioner Ekonomisk dialog Dialog förs på samma nivå vilket gör att man hjälps åt för att skapa ett bra värde för hela sjukhuset. Klarar man inte budgeten måste man förklara det för sina kollegier. Budgetmedel kan komma att utdelas utifrån resultat Nyhetsbrev De strategiska planerna översätts till ett förståeligt språk och distribueras till respektive medarbetare med lönebeskedet. Strategiskt viktigt att visioner och mål tydliggörs för alla medarbetare. Styrkortet har en tydlig kundfokusering Flera styrtal riktade mot kundnöjdhet och patientsäkerhet Platt organisation Betonar vikten av korta beslutsvägar, delegerat ansvar och befogenheter Problemlösning ska i första hand ske på den nivå i organisationen där de uppstår. Det innebär att man måste diskutera mellan olika verksamheter för att lösa ett problem tillsammans för sjukhusets bästa. Ledningen bollar tillbaka frågan om man inte har diskuterat den på rätt nivå. Läs mer om det nya sjukhuset på www.orbisconcern.nl 12
När Orbis fick i uppdrag att planera för nya Maasland Hospital fick man följande villkor: Sjukhuset skulle vara flexibelt, ha hög standard och kunna möta patienternas kundernas krav och behov under de närmaste 20 till 30 åren. Läs mer om processtänkande i vården i denna dokumentation från den nationella konferensen Lärande över gränser. www.vgregion.se/cvu För kontakt ring Margareta Gibbons, tel 031-705 16 73 margareta.gibbons@vgregion.se