Grundläggande implantatkirurgi Övertandläkare, med dr Enheten för käkkirurgi, Avd för orofacial diagnostik och kirurgi
Grundläggande implantat kirurgi Pre-operativ bedömning av implantatpatienten - hälsodeklaration, medicinering, rökning, parodontal situation. kirurgisk teknik, lambå-utformning, sätespreparation-
Grundläggande implantatkirurgi -augmentation vid bristande benvolym, tekniker för horisontell och vertikal augmentation av alveolarutskottet innan eller i samband med fixturinstallation, sinuslift med lateral teknik eller per osteotom-
Att förlora tänder medför en förlust av livskvalitet. Livet blir begränsat - många patienters tillvaro präglas av sänkt självkänsla, lägre socialt status och försämrad funktion. (Statens beredning för medicinsk utvärdering)
Vem vill ha det här..?
när det finns ett alternativ.
Tre metoder att ersätta förlorade tänder En avtagbar protes som patienten själv kan sätta in i och ta ut ur munnen En bro/ brygga som fästs på kvarvarande tänder Implantat som förankras i käkbenet och som stöder en avtagbar protes eller fastsittande tandersättningar Kombinationer av ovan
Grundindikationen för implantatbehanding Aplasi/Agenesi Tandförluster Karies Parodontit Trauma Misslyckad endodonti Tandlöshet Total Partiell
Indikationer för implantat Dålig protesfunktion Orealistiska förväntningar på total platt protes Kväljningsproblem Psykologisk oförmåga att bära protes - även optimal Ofördelaktigt fördelat restbett ex enkelsidig Enstaka tandförluster- intakta granntänder Diastema
Kontraindikationer Lokal patologi i käken t ex infektioner Rökning Orealistiska färväntningar Ogynnsam anatomi Trångställning Ekonomi Systemisk sjukdom t ex hjärt/ kärl sjukdom, RA, cancer Strålbehandlat ben (sämre cirkulation-> sämre läkning) Infektionssjudom t ex HIV Åldersrelaterad sjukdom t ex demens Psykisk sjukdom Hypofosfatasi (mjukt ben)
Faktorer av betydelse för lyckade tandimplantat Protetikern Tandteknikern Kirurgen Lyckade tandimplantat Implantat typ Patienten Benvävnad Mjukvävnad
Hälsodeklaration Tidigare och nuvarande sjukdomar Aktuella läkemedel Allergier Blödningsrisk Waran, Trombyl, Plavix Infektionsrisk Vid behov: konsult läkare
Preoperativ bedömning av implantatpatienten Klinisk us Bettfysiologi Status läppslut, smileline Estetisk riskbedömning läpplinjen-estetik tillräckligt utrymme omgivande hård- och mjukvävnad Benvolym Bettrelation Betandning Bedömning RTG us Intraoralt, periapikalt OPG CBCT- mand kanal kan ej verifieras på OPG, käkhålornas relationer Tandlös ök kan profil tas, sagitella relationen
Information från kirurgen Tillvägagångssätt - behandlingsgång, operationen, läkningstid Bedövning/sedering Risker Lyckandefrekvens Normalt postoperativt förlopp Antibiotikaprofylax Kostnad (kirurgiska delen)
Begränsande anatomiska strukturer i överkäken Käkhålan Näskaviteten Käkhålan
Begränsande anatomiska strukturer i underkäken Mandibularkanalen Mandibularkanalen Foramen mentale Foramen mentale
Prognostiska faktorer Risk Beteende Systemisk Låg God oral hygien Ålder och kön Osteoporos Kontrollerad hjärt-kärlsjukdom Kontrollerad hyopthyroidism Kontrollerad diabetes Möjligen ökad risk Parafunktion Hormonbehandling Oral bisfosfonatbehandling Kortikosteroidbehandling Kemoterapi Oral lichen planus Känd ökad risk Rökning Strålning
Antibiotika profylax Huvudbudskap 17 oktober 2012 Gott munhålestatus är av avgörande betydelse för att minska risken för lokala och hematogent spridda infektioner hos riskpatienter. Infektionsförebyggande tandvård ska utföras inför medicinska ingrepp och behandlingar som medför kraftigt ökad risk för infektioner. Den sammanlagda bedömningen av patientens samtliga riskfaktorer är avgörande för om antibiotikaprofylax är nödvändig eller inte. Antibiotikaprofylax inom tandvården bör inskränkas till ett fåtal definierade riskpatienter och vissa odontologiska ingrepp.
Riskpatienter antibiotikaprofylax kan övervägas Inför tandutdragning, omfattande tandstensskrapning och dentoalveolär kirurgi kan antibiotikaprofylax övervägas till patienter som nyligen fått ledprotes (< 3 månader) och har flera riskfaktorer*. Tandingreppet bör dock om möjligt skjutas upp! *exempel på riskfaktorer för ledprotesopererade: BMI > 35 40, rökning, immunbrist, anemi, hög ålder, dålig munhälsa, försämrat allmäntillstånd och odontologiska ingrepp som tar lång tid.
Odontologiska ingrepp med ökad infektionsrisk Vid följande odontologiska ingrepp, s.k. riskingrepp, rekommenderas antibiotikaprofylax även till i övrigt friska personer anomalikirurgi frakturkirurgi bentransplantation. Antibiotikaprofylax kan övervägas vid implantatkirurgi
Preparat- och dosval Peroral administrering, engångsdos ges 60 minuter före ingreppet. Förstahandsval Vuxna: amoxicillin 2 g Barn: amoxicillin 50 mg/kg kroppsvikt Vid dokumenterad pc-allergi Vuxna: klindamycin 600 mg Barn: klindamycin 15 mg/kg kroppsvikt Parenteral administrering, ges under högst ett dygn. Förstahandsval Bensylpenicillin (3 g 1 3) Vid dokumenterad pc-allergi Klindamycin (600 mg 1 3)
Behandlingsgången Hos protetikern: Utredning, disk beh alternativ, kostnadförslag. Remiss till käkkir. Rtg. Detaljerad behandlingsplanering, antal fixturer, placering, system, KBF konstruktion. Hos käkkirurgen: Us inför operation. Ev rtg. Information. Recept mm. 7-10 dagar postop urslipning av protes och mjukbasning samt suturtagning Avtryck och färdigställande av KBF-bro. Fixturoperation Distansoperation efter inläkningsperiod. =Två-stegskirurgi
Behandlingsgången Hos protetikern: Utredning, disk beh alternativ, kostnadförslag. Remiss till käkkir. Rtg. Detaljerad behandlingsplanering, antal fixturer, placering, system, KBF konstruktion. Hos käkkirurgen: Us inför operation. Ev rtg. Information. Recept mm. 7-10 dagar postop urslipning av protes och mjukbasning samt suturtagning Fixtur- och distansoperation Inläkningsperiod Avtryck och färdigställande av KBF-bro. =En-stegskirurgi
När kan man installera implantat efter extraktion? Därom tvistar de lärde. Tumregel? Marginal patologi Apikal patologi 1-3 mån 3-9 mån
En-stegs eller två-stegs? Praktiska aspekter Provisorium? Biologiska aspekter Riskfaktorer som talar för ökad läkningstid Hygien Bentransplantation Belastning Tidig/sen
Planering och mått (I) Enl Lindhe (Brånemark) Den minsta benmängden som behövs för ett implantat (7 x 3,75) i överkäken eller mellan formina mentale höjd 7-9 mm buccolingualt > 4 mm y = 7 mm/fixtur
Planering och mått (II) Ovanför n. alv. inf. fixturlängd + 2-3 mm- borren går ca 2 mm djupare än implantatlängden 2 mm B o r r
Planering och mått (III) Benhöjden beräknas från den nivå där kristan är 4 mm bred Om osäkerhet: överväg CT
Planering och mått (IV) 3,5 mm från granntandens prominens 7 mm från implantatets mitt till tandens mitt Tripod position (om tre implantat)
Planering och mått (V) Tänk på belastningen!
Incisions principer Rätt sorts skalpell (vass, rätt storlek) Ett distinkt & kontinuerligt drag Undvik vitala strukturer (anatomin!) Vinkelrätt mot epitelytan Genom mucosa & periost
Incisionen s utsträckning Kuvertsnitt: 2 tandbredder ant. 1 tandbredd post. Med ett avlastningssnitt: 1 tandbredd ant. 1 tandbredd post.
Avlastningssnitt Vanligen: ett (vaskularisering) Vanligen: anteriort Om patologisk erosion av buccala benplattan > 6 mm från lesion
Avlastningssnitt Ej i papillen Ej mitt på tanden
Raspatoriet Plan yta mot ben Håll benkontakt hela tiden Börja vid hörn och papiller
Fixturoperation (I) Lambå design Vestibulär eller på cristatopp (ju bredare cristatopp desto mer lämpligt med cristarandsnitt) Undvik granntänders gingiva bättre estetik
Lambå design forts. Mucoperioslambå fälls upp buccalt och lingualt + bättre insyn, mindre risk för skador Var finns ben var saknas ben? Invaginationer? Läkningsdefekter? Sätt hållsutur
Fixturoperation (II) Borrning i ben Osteocyter skadas vid 47 C intermittent borrning lågvarv skarpa borr riklig spolning Mjukt ben extra viktigt med hög precision!
Fixturoperation (III) Rita ut tänkta fixturplaceringar med blyerts (7 mm/fixtur osv) Företrädesvis i tandposition Konkaviteter ök buccalt; uk lingualt Startpunkt för borrning: buccalt i uk palatinalt i ök
Fixturoperation (IV) Förborra med rundborr Börja med positionen närmast en kvarvarande tand (parallellt med dess rot) Aldrig i mittlinjen! (suturvidgning, estetik )
Implantatets position & lutning (V) Bettrelationen har betydelse Klass I relativt vertikala implantat i ök och uk Klass II vertikalt i ök, lätt buccalt i uk Klass III buccalt i ök, lätt lingualt i uk Hur resorberas de tandlösa käkarna?
Pilotborr och spiralborr PRO 2,2 mm 2,8 mm 3,5 mm 4,2 mm
Markering borr Hela utrymmet mellan 10 och 12 mm är en svart lasermarkering 16 mm 14 mm 12 mm 10 mm 8 mm 6 mm Längd på spetsen 0,4 mm
Fixturoperation (VI) 2,0 Twist drill kritiskt moment! Borra till ca 7 mm
Fixturoperation (VII) Kontrollera med riktningsgivare Blir positionen bra i förhållande till motsatt käke? Om bra fortsätt till planerat djup.
Fixturoperation (VIII) Implantatets längd delvis en smaksak tumregel så långt som möjligt. MEN ej så långt att kylning försvåras. trenden går mot allt kortare implantat!
Fixturoperation (IX) Gärna bikortikal stabilisering ej nödvändigt vid tjockt ben t ex ukfront överväg i överkäken Benkvaliteten viktigare än implantatets längd Primär stabilitet mycket viktigt!
Fixturoperation (X) Pilotborr vidgar preparationens mynning för nästa spiralborrborr
Fixturoperation (XI) Spiralborr
Fixturoperation (XII) Sondera borrdjupet - speciell hjälp vid implantat i ök
Fixturoperation (XIII) Försänkare vidgar prepartionens mynning för implantatet
Hjälpmedel Avståndsindikator Diagnostiskt T Plus
Diagnostiskt T Plus Z = avstånd implantatmitt - tand 3,0 mm 4,0 mm 5,0 mm X = minsta protetiska i höjdled 7,0 mm 6,0 mm 9,0 mm 7,0 mm 5,0 mm 33,0 mm Minsta höjd för kirurgiska instrument Y = interproximalt avstånd
Implantatplacering
Implantatplacering
Fixturoperation (XIV) Installation av fixtur med Ø 3,75 mm Lägsta möjliga varvtal Obefintligt tryck Riklig kylning
Fixturoperation (XV) Viktigt! God primär stabilitet Tillräckligt/lagom försänkt
Fixturoperation (XVI) Distanser eller täckskruv En-stegs kirurgi Två-stegs kirurgi
Fixturoperation (XVII) Sutur av lambå hållsutur i medellinjen två-steg: fortlöpande langette en-steg: enkla suturer Ex. En-stegskirurgi. Distanser appliceras direkt. Vid två-stegs kirurgi görs Distansoperation efter ca 3-6 månader).
Implantatets position & lutning Viktigt att innan borrning ha en uppfattning om vilken lutning man vill ha på implantatet Underlättas vid partiell tandlöshet I överkäken: mot buccala kuspen I underkäken: mot palatinala kuspen
Typ av implantat >150 olika sorter? Fabrikat? Längd? Yta?
Var kan mjukt ben finnas? Ök mjukare än uk Posteriort mjukare än anteriort Individ <20 år Gammal individ Könsfaktorer Stora individuella variationer!!
Läkningstider Varierar Enligt Lindhe Uk: 3-4 månader Ök: 5-6 månader Perkussion: Hög malmklang Rotationsstabil Bra att veta - implantatet som mest lös efter 3 veckor pga osteolys vid läkningen
Delimplantat 14-15
Ett kliniskt patientfall, 2 tandslucka
Läknings fas
Röntgenundersö kning
Distans och porslinskrona
Glad patient
Singelimplantat direktinstallation 11 Kvinna 44 år
Anamnes och status Kvinna som syncoperat i hemmet Övrigt fullt frisk 11 rotfraktur på apikala tredjedelen 21, 22 lateralt luxerade och extruderade
Akutbehandling 11 koronalt fragment avlägsnas 21, 22 reponeras och fixeras med 0,4 mm ståltråd och komposit 21, 22 primärrensas av ordinarie tandläkare 11 planeras för direktinstallation (Replace Select )
Inför fixturinstallation Öppet bett 12 till 22 med proklinerad 21
Definitiv behandling-singelimplantat 11 11 rot avlägsnades med periotom i samband med fixtur installation 4,3 mm, 13mm Replace Select Utmärkt stabilitet
Protetisk ersättning Distansoperation efter 6-månaders inläkning
Delimplantat 21-25 Man 55 år
Anamnes Remiss inför implantatbehandling regio 21-25. Tre fixturer. Saknar protetisk ersättning
Anamnes Extraktioner i andra kvadranten gjordes 8-12 månader preoperativt på grund av karies
Status Kraftig bruxism Restbett ök: 16-11 Restbett uk: 34-45, 47rr Retningsfria slemhinnor Bred, hög krista Bedömmer på befintligt OPG att Strumann 4,1mm, 11-13mm fixturer kan installeras
Fixturinstallation
KBF-konstruktion påbörjades 8 veckor postoperativt
Nöjd patient
Normalt postoperativt förlopp Postoperativ smärta sällan ett problem efter korrekt kirurgi Analgetika Paracetamol NSAID Citodon Skonkost Munhygien NaCl KHX, ej första dygnet Kontroll 7-10 dgr postop Sårläkning, när kan protesen sättas in? Rtg? Protesen Justeras för att ej belasta implantat, får kontrolleras kontinuerligt Inslipning av ocklusion
Komplikationer - Blödningar Sällsynta om en skonsam kirurgisk tekning tillämpas ex mukoperiost lambå Stillas genom kompression Riktingsgivare-> ner i fixtursäterna Avtar helt efter att lambån fällts tillbaka Vävnadstryck Ytterligare kompression med kompress Cyklokarpron Infektionsrisk vid större hematom
Komplikationer-blödning från munbotten A. submentalis (A.facialis) linguala konkaviteter regio hörntand-premolar kan perforera mandibeln omfattande sublingual fossa borr eller fixtur perforera den linguala benplattan och perforerar kärl blödningen kan vara smygande och upptäcks sent munbotten är lucker, medger inget motstånd mot blödningen som sprider sig i munbotten patienten har svårt att svälja, munbotten uppsvälld, indurerad livshotande tillstånd, patienten kvävs Åtgärder snabbt omhändertagande, lokala ingrepp ofta utan effekt sjukhusvård Intubation Koagulantia, kortison
Förebyggande åtgärder mot blödningar i munbotten Röntgen- CBCT Friläggning av den linguala delen av mandibeln kontroll av invaginationer underlättar optimal borriktning mindre risk för mjukvävnadsskador ex blodkärl Undvik bikortikal förankring ex kortare implantat Patientinformation angående jourverksamhet
Komplikationer- Nervskador Sidopartierna i underkäken N alveolaris inferior Sensibilitetsstörningar av olika grad, smärttillstånd 6-12 månader Förebyggande åtgärder CBCT av underkäkens sidopartier Identifiering av foramen Mentale peroperativt
Komplikationer- Infektioner Tidiga infektioner är sällsynta Sena tecken som ömhet, uppdrivningar Tänkbara orsaker Infekterat operationsfält ex parodontit, osteiter bristande primärstabilitet Överbelastning Periimplantit Apikal infektion
Sena komplikationer Allergisk reaktion (OBS! Nickel?) Fonetiska problem Hygieniska problem Estetiska problem Materialfraktur Marginal förlust Fixturförlust
Periimplantit Kirurgiskt eller parodontologiskt problem? Frekvens?
Apikal infektion Behandling apikal kirurgi ALDRIG endast antibiotika
Rökning och implantatbehandling Sanchez-Perez et al 2007. 66 patienter, 165 implantat 16 st förlorade efter 5 år Ickerökare 99%lyckande, ickerökare 84% Lite->måttlig rökning 10% förlust Mycket rökning (>20st) 31% förlust De Bruyn et al 1994. Retrospektiv studie.utan belastning Mandibeln 0,5% förlust Maxillan 9% hos rökare, 1% ickerökare Hinode et al 1994. Metaanalys som visar ökad risk för tidigare fixturförluster hos rökare i jämförelse med ickerökare. Ffa maxillans posteriora partier Karoussis et al 2003. 53 patienter. 112 implantat Grupp A (parod och rökning): 8 pateinter-21 implantat Grupp B (parod). 45 patienter-91 implantat 10år grupp A 91% lyckande, grupp B 97% lyckande Periimplantit grupp A-29%, grupp B-6% Patienter ska informeras om rökningens betydelse vid implantatbehandlingar
Grundläggande implantatkirurgi -augmentation vid bristande benvolym, tekniker för horisontell och vertikal augmentation av alveolarutskottet innan eller i samband med fixturinstallation, sinuslift med lateral teknik eller per osteotom-
Benaugmentation i samband med implantatbehandling Tagning av autologt ben Bensubstitut Membraner Onlay-teknik Interpositionell teknik Split-teknik Sinuslift Osteodistraktion
Tagning av autologt ben
Bentransplantat Autologt ben Mandibeln hakan Mandibeln ramus Höftben Revben Fibula Tibia Kalvariet
Bentransplantat haka Hög morbiditet
Fritt bentransplantat från ramus mandibulae
Partikulerat autogent ben Bonetrap Tisseel Duo Quick
Revbenstransplantat
Höftben Tagställe: medialt på cristan Det kortikala benet tunnast medialt tjockt vid muskelfästen t ex på kammens topp
Höftbenstransplantat Bentransplantat från crista iliaca (= höftbenskammen)
Kalvariet
Fibula och tibia
Bensubstitut
Benersättningsmedel Vanligtvis partikulerade kalciumfosfatbaserade material Biologisk hydroxylapatiter, exv Bio-Oss (bovint ben) Syntetiska hydroxylapatiter Gips (kalciumsulfater) exv MP3 Bioglas (kalcium-fosfat-silikonförening) + Resorberas långsammare än autologt ben - Längre läkningstid krävs jmf med autologt ben - Högre kostnad
Benersättningsmedel Används som utfyllnad vid bendefekter Packas runt skruvar vid gängblotta Kan blandas med malet ben och venöst blod Byggnadsställning för inväxt nytt ben Främmande kropp reaktioner samt infektioner förekommer
Membraner
Membraner 1980-talet regeneration av rotcement och ben kring parodontalt skadade tänder Tekniken utnyttjar principen för styrd vävnadsläkning, vilket innebär fysisk barriär avskärmar icke önskad vävnad till förmån för önskade vävnaden som kan regenerera och fylla ut defekten Resoberbara och icke-resorberbara Titan-armerade Stabilisera och skydda benpartiklar eller bensubstitut
Buccala gängblottor Prognosförsämrande Täck med benspån, ev täck med membran Täck med benspån. Membran på plats. Efter 6 månaders läkning.
Sinuslyft
Osteotomteknik vid sinuslyft Augmentation vid 8-10mm residual ben Boyne och James (med ben) 1980 Summers et al (osteotom) 1994 Lundgren et al (utan ben) 2004 Studier < 5mm residual ben Ingen provisorisk protes 2 stegs kirurgi 3-4 månaders inläkning 1 månad suprakonstruktion
Sinuslyft tältning
Sinuslyft tältning Idag god evidens för att endast tälta Lägg aldrig membran vid tältning perforation av sinusslemhinnan ok, dock ej över implantat suturera (Vicryl 6-0) Stamceller från sinusslemhinnan differentierar till osteocyter och producerar ben Luckan måste sättas tillbaka
Sinuslyft tältning När inte tillräckligt med ben finns p g a förstorad sinus maxillaris.
Sinus lyft
Sinuslyft
Sinus lyft
Sinus lyft med partikulerat ben
Sinus lift
Preop sinuslyft
Sinuslyft med Bio-Oss
Sinuslyft 60-årig kvinna
Fraktur på fixtur V3
Röntgen OPG visar på otillräcklig benmängd för fixturinstallation Terapiplan Sinus lift med bentransplantat från mandibel Efter inläkning 6 mån ny fixturinstallation Operation (1) Sinuslift, slemhinnan lyfts upp, benspån från mandibeln, ramus framkant blandas med venöst blod och Bio-Oss packas vid sinus framkant. Dalacin 150 mg x3 post op en vecka. Gott postoperativt förlopp Preop rtg före avl fixtur V3
Operation (2) 6 mån senare fixturinstallation efter konstaterad inläkning. Biomet3i 3,75 x 11,5 mm, läkdistans 4 mm Utfall Ny KBF bro i ök
Osteotomteknik 3mm borr 3,2mm osteotom 4,5mm spiralborr 4,5mm fixtur
Patientfall Sinusslemhinna lyfts 5,5mm Benhöjd i samband med distansoperation (3månader)
Onlay-teknik
Fritt bentransplantat från ramus att användas som onlay
Bendefekt efter trauma i estetiska zonen
Onlay bentransplantat från mandibel
Extraktion innan implantat Så atraumatiskt som möjligt Om den buccala benplattan frakturerar berätta för remittenten!
Bentransplantat blir nödvändigt Inläkning 6 månader. Ingen chans till primär stabilitet om direktinstallation i detta fall.
Inläkning 6 mån. Fixturinstallation
Ett fall till Trolig bendefekt buccalt
Buccal gängblotta
Interpositionell teknik
Total tandlöshet i ÖK - ibland bentransplantat - Total tandlöshet i UK - aldrig bentransplantat -
Bentransplantat från höft att användas vid Le Fort I osteotomi som inlay eller onlay. Tas ut av käkkirurger. Postop sjukgymnastik och krycka
Le fort 1 med in/onlay 1 2 3
Tandlös maxilla 4mm bredd Regio15-5,7mm Regio13-7,1mm Regio11-7,0mm Regio21-6,5mm Regio23-10,6mm Regio25 11,3mm
Ök-kristan kraftigt resoberad
Le fort 1 med höftben
Le fort 1 med höftben
Interpositionell teknik 54-årig man
Utgångsläge före tandextraktioner Inför rekonstruktion
Bedömning/terapiplan 6 mån senare. CT us visar omfattande benresorption, sinuskommunikation hö sida. Ofullständig läkning efter tandex. Bedömmes som nödv med Le fort 1, höftben enl Sandwichmetoden. Pat röker fortfarande 15 cigg/dag. Uppmanas att stoppa inför höftbenstranspl och får ytterligare 6 mån läkningstid. Operation (1) Har inte slutat röka vid inskrivning men lovar rökstopp. Le fort 1 med Sandwichmetod, bentransplantat från höft med inlägg i sinus maxillaris samt framförflyttning. Gott postoperativt förlopp. Nu inläkning 6 mån.
I narkos Operation 1, Le fort 1 osteotomi och höftben inlägges i bihålorna. Maxillan flyttas framåt för att förbättra sagittel realtionen. Benet fixeras på plats med miniplattor Operationen startas med att ta ut höftbenet, både kortikalt ben i block och även spongiosa Inläkning 6 månader Implantatoperation och installation av fixturer, benet ofta mer poröst
Split-teknik
Osteodistraktion
Osteodistraktion Basic principles of transosseous compression and distraction osteosynthesis. Ilizarov, G.A.: Orthop Travmatol Protez 30, 7 (1971)
Osteodistraktion i flera plan
Osteodistraktion Bennybildning under viss spänning Vid anomali/syndrom Vertikal förflyttning Transversell SARME dvs kirurgisk vidgning av ök vid ortognatkirurgi
Tack för uppmärksamheten!