Patientsäkerhetsberättelse 2012

D.nr 2013/29/739 Patientsäkerhetsberättelse 2012 Malin Swärd Medicinskt ansvarig sjuksköterska Ann-Kristin Andrén Medicinskt ansvarig för rehabilitering Peter Jonsson Verksamhetschef HSL Tibro kommun 543 80 TIBRO www.tibro.se kommun@tibro.se Växel: 0504-180 00

Sida 2 (27) Innehållsförteckning Patientsäkerhetsberättelse 2012... 1 Sammanfattning... 5 Allmänt... 6 Organisatoriska ansvaret för patientsäkerhetsarbetet... 6 Vårdgivaren... 6 Verksamhetschef hälso- och sjukvård... 6 Medicinskt ansvarig sjuksköterska/medicinskt ansvarig för rehabilitering... 7 Enhetschefens ansvar... 7 Hälso- och sjukvårdspersonal ansvar... 7 Övergripande mål och strategier... 7 Samverkan för att förebygga vårdskador... 8 Samordnad vårdplanering SVPL... 8... 8 Läkarmedverkan... 9... 9 Samverkan med patienter och närstående... 9 Samverkan med medborgare... 9 Patientnämnd... 10 Struktur för uppföljning och utvärdering... 10

Sida 3 (27)... 10 Arbete med nationella kvalitetsregister... 11 Senior alert... 11 Andel personer i SÄBO som riskbedömts april 2012 - okt. 2012... 11... 12 Svenska palliativregistret... 12... 13 Svenskt register för beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom (BPSD)... 13... 14 Arbete med nationella punktprevalens-mätningar... 14 Nationell punktprevalensmätning av trycksår... 14 Förekomst av tryckskador/trycksår:... 15... 15 Nationell punktprevalensmätning av basala hygienrutiner och klädregler... 15 Följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler åren 2010-2011:... 16... 17 Uppföljningar genom egenkontroll... 17 Flödesschema för ansvar och hantering av avvikelser... 17 Säker läkemedelshantering... 18... 19 Avvikelser angående läkemedelshantering... 19 Antal läkemedelsavvikelser åren 2010, 2011 och 2012:... 20... 20 Kvalitetssäkrad läkemedelsbehandling läkemedelsavstämning... 20... 20 Influensa... 21

Sida 4 (27)... 21 Dokumentation... 21... 22 Fallförebyggande arbete, fall och fallolyckor... 22 Höftskyddsbyxor... 23 Förflyttningsteknik... 23... 23 Delegering av hälso- och sjukvårdsuppgifter... 23... 23 Undvikbar slutenvård... 23... 24 Övriga avvikelser... 24... 24 Medicintekniska produkter... 25... 25 Utbildning... 25 HSL-dag för legitimerad personal... 26... 27

Sida 5 (27) Sammanfattning Vikten av ett preventivt arbetssätt ska vara känt i verksamheten. Det ska vara självklart för varje medarbetare att arbeta för att förebygga att människor skadas och att arbeta för att bevara hälsan hos den enskilde människan. Genom att aktivt arbeta med kvalitetsregistret Senior alert och dess olika delar riskbedömning, åtgärder och uppföljningar av fall, undernäring, trycksår och munhälsa ges ett bra stöd för teambaserat arbetssätt. Inom verksamheten utvecklas nya förebyggande arbetssätt som i sin tur ökar möjligheterna till bästa möjliga vård och omsorg kring varje enskild individ. Antalet fallolyckor har under året ökat trots stor satsning och ett stort engagemang bland medarbetarna för att riskbedöma, sätta in förebyggande åtgärder och följa upp enligt modellen i Senior alert. Vi måste fortsätta arbeta förebyggande genom aktiverande arbetssätt och främja fysisk aktivitet i så stor utsträckning som möjligt. Et fortsatt bra teamsamarbete är också viktigt. Där vi för de personer som faller ofta, gör täta uppföljningar och utvärderar de åtgärder som sätts in. Kvaliteten i vården vid livet slut varierar. Genom att vi registrerar sista veckan i livet i Svenska Palliativregistret har vi kartlagt vilka förbättringsområden som finns. Ett fortsatt aktivt arbete har bedrivits för att alla i verksamheten ska vara medvetna om vikten av följsamhet till vårdhygien och klädregler. Genom punktprevalensmätningar vår och höst har vi kunnat se att följsamheten inom Socialtjänsten är mycket bra i förhållande till övriga riket. Det finns mycket att arbeta med inom läkemedelsområdet. Antalet avvikelser där läkemedel är inblandande har ökat från tidigare år, det finns stora brister vid vård i livets slut vad gäller behandling mot smärta och ångest. Under året har endast ett fåtal läkemedelsavstämningar kunnat genomföras. Slutligen så är det viktigt att fortsätta aktivt arbeta med patientsäkerhetsarbete utifrån alla områden inom socialtjänsten, trots att vi från 2013 inte längre har funktionen Medicinskt ansvarig för rehabilitering.

Sida 6 (27) Allmänt Enligt patientsäkerhetslagen (2010:659) ska vårdgivaren senast den 1 mars varje år upprätta en patientsäkerhetsberättelse av vilken det ska framgå 1. Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under föregående kalenderår 2. Vilka åtgärder som vidtagits för att öka patentsäkerhetsarbetet, och 3. Vilka resultat som uppnåtts. Organisatoriska ansvaret för patientsäkerhetsarbetet Under början av 2012 har ett arbete gemensamt genomförts i Skaraborg för att ta fram ett dokument som nu ligger till grund för ansvarsfördelningen mellan medicinskt ansvarig sjuksköterska/medicinskt ansvarig för rehabilitering och verksamhetschef för hälso- och sjukvård. Ansvarsfördelningen av uppgifter utgör en del av ledningssystemet för systematiskt kvalitetsarbete. Vårdgivaren Socialnämnden är vårdgivare och ansvarig för patientsäkerhetsarbetet. För vårdgivarens patientsäkerhetsarbete finns verksamhetschef hälso- och sjukvård, medicinskt ansvarig sjuksköterska samt medicinskt ansvarig för rehabilitering. Som en del av socialtjänstens kvalitetsledningssystem finns en ansvarsfördelning mellan verksamhetschef hälso- och sjukvård och medicinskt ansvarig sjuksköterska samt medicinskt ansvarig för rehabilitering. Verksamhetschef hälso- och sjukvård Inom socialtjänsten finns en utsedd verksamhetschef för hälso- och sjukvård med ansvar för den löpande verksamheten. Verksamhetschefen ansvarar både för den hälso- och sjukvård som bedrivs inom vård och omsorg och den som bedrivs inom socialtjänstens individ- och familjeomsorg.

Sida 7 (27) Medicinskt ansvarig sjuksköterska/medicinskt ansvarig för rehabilitering Inom socialtjänsten har det under 2013 funnits både medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) och medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR). MAS/MAR ansvarar för att bevaka att kraven på hög patientsäkerhet och god kvalitet tillgodoses inom vård och omsorg och inom socialtjänstens individ- och familjeomsorg. Enhetschefens ansvar Enhetschefen ansvarar för att de riktlinjer och rutiner som verksamhetschef för HSL, medicinskt ansvarig sjuksköterska och medicinskt ansvarig för rehabilitering har fastställt är kända och följs i verksamheten. Enhetschefen ansvarar också för att ny personal får den introduktion som behövs för att utföra sina hälso- och sjukvårdsuppgifter. Hälso- och sjukvårdspersonal ansvar Hälso- och sjukvårdspersonalens ansvarar för att utföra hälso- och sjukvård i överenstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet samt att fortlöpande arbeta med systematiskt förbättringsarbete utifrån verksamhetens ledningssystem. Övergripande mål och strategier Varje individ ska känna att den ges en trygg och säker vård och omsorg. Liksom att varje medarbetare inom verksamheten kan utföra sitt arbeta under sådana förutsättningar att en god och säker vård upprätthålls. Genom att alla i verksamheten är delaktiga i det systematiska förbättringsarbetet kan förbättringsområden identifieras, analyseras och leda till förbättrande åtgärder i verksamheten. Verksamheten har bedrivits utifrån god vård enligt ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet som bygger på Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården (SOSFS 2005:12). Under 2012 har ett arbete inletts för att ta fram ett nytt ledningssystem enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9).

Sida 8 (27) Samverkan för att förebygga vårdskador Verksamheten samverkar med andra vårdgivare genom flera olika samverkansforum för att säkerställa patientsäkerheten. Formerna för samverkan regleras i ett flertal dokument. Samordnad vårdplanering SVPL Vid samordnad vårdplanering överförs vården från en vårdgivare till en annan. I västra Götaland finns gemensamt upprättade riktlinjer för att säkerställa övergången. Ett gemensamt IT-stöd (KLARA) finns för att underlätta dokumentation och överföring av information mellan vårdgivare. Som ett led i kvalitetssäkringen skickas en avvikelserapport vid de tillfällen då riktlinjen inte följs. Avvikelse: 2011 2012 Från SkaS 2 3 Till SkaS 22 52 Från Primärvård - 1 Till Primärvård 3 30 Från Övrigt - - Till Övrigt 1 1 Exempel på övrigt: annat sjukhus i regionen, sociala jouren m.m. Under 2012 har antalet avvikelser som registrerats ökat markant. Ett aktivt arbete har genomsyrat hela året för att fånga upp och identifiera vart i vårdkedjan som det finns brister. Gemensamt med regionen har vi analyserat och hittat förbättringsområden. Flest avvikelser ses i samband med utskrivning från sjukhus till kommunen. Det saknas ofta aktuell läkemedelslista eller recept på ordinerade läkemedel. Ett flertal avvikelser handlar också om vårdplanering mellan kommunens verksamheter och Vuxenpsykiatriska mottagningen. Fortsätta identifiera avvikelser kring samordnad vårdplanering Delta i de samverkansträffar som anordnas i Skaraborg för att kvalitetssäkra samordnad vårdplanering

Sida 9 (27) Läkarmedverkan Vårdcentralen i Tibro har ansvar för läkarinsatserna till för personer med kommunal hälsooch sjukvård. Tillsammans med vårdcentralen i Tibro har Socialtjänsten upprättat ett samverkansavtal för att säkerställa läkarmedverkan. Året har genomsyrats av svårigheter att få kontinuitet bland läkarbemanningen gentemot socialtjänsten pga. att det till stor del varit hyrläkare på vårdcentralen. Detta har lett till att det bl.a. varit svårt att genomföra läkemedelsavstämningar och brytpunktsamtal. Att tillsammans med vårdcentralen upprätta tydliga underlag för samverkan genom checklista för Rond. Samverkan med patienter och närstående Patienter och i förekommande fall närstående ska Medverka vid samordnad vårdplanering Medverka vid upprättande av vårdplaner Bli informerade när nationella studier genomförs Bli informerade och delta vid utredning av vårdskada Bli informerade om vart man vänder sig för att framföra synpunkter och klagomål Samverkan med medborgare Genom kommunens hemsida ges information om socialtjänstens verksamhet. Information lämnas också i förekommande fall via äldrecentrum och till brukarorganisationer, pensionärsorganisationer etc. Sedan 2010 har underhållscafé anordnats i samarbete med Hjälpmedelscentralen i Västra Götaland, Primärvården i Tibro samt Äldrecentrum. Detta i syfte att underlätta uppföljning av framför allt gånghjälpmedel. Vid dessa tillfällen har tekniker från HMC servat och reparerat bl.a. rollatorer. Under 2012 har 3st underhålls caféer arrangerats. Sammanlagt har 29 personer fått sin rollator/rullstol/kryckkäpp servad.

Sida 10 (27) Patientnämnd Patienters och närståendes synpunkter kan inkomma till Socialtjänsten via patientnämnden. Under 2012 har ett ärende hanterats via patientnämnden. Struktur för uppföljning och utvärdering Utifrån de nationella mål som finns för sammanhållen vård och omsorg för de mest sjuka äldre, har man i Skaraborgs kommuner kommit överens om att införa mål och mått i den geriatriska processen för undvikbar slutenvård och återinläggning inom 30 dagar liksom att registrera i kvalitetsregister och att arbeta för en god läkemedelsbehandling. I kommunen ska vi följa upp ett antal mål och redovisa resultatet till Skaraborgs kommunalförbund. Resultatet ska sedan liga till grund för det fortsatta utvecklingsarbetet. I överenskommelsen i Skaraborg framgår bl.a. att antalet riskbedömningar enligt Senior alert ska vara100%. Det är enhetschefens ansvar att månadsvis redovisa andelen riskbedömda personer på enheten. Uppföljning av registrering av riskbedömningar i kvalitetsregistret Senior alert görs i samband med att resultatet för prestationsersättningar redovisas en gång per år. Internt sker uppföljning och utvärdering genom egenkontroll, kvalitetsregister och punktprevalensmätningar. Under 2012 har ett arbete påbörjats för att utveckla och kvalitetssäkra avvikelsehanteringen. En ny riktlinje för tillvägagångsätt är under framtagande och syftet är att man inom alla enheter inte bara ska identifiera avvikelser utan även analysera, planera och genomföra åtgärder på ett systematiskt sätt. Att i samband med at ett nytt ledningssystem tas fram också granska befintliga riktlinjer och rutiner och på så sätt kartlägga behov av att ta fram nya, alternativt behov av att revidera befintliga riktlinjer och rutiner. Påbörja införandet av ny riktlinje kring systematiskt kvalitetsarbete för att säkerställa att identifierade avvikelser analyseras och åtgärdas på ett strukturerat arbetssätt.

Sida 11 (27) Arbete med nationella kvalitetsregister Under året har verksamheten arbetat med nationella kvalitetsregistren såsom Senior alert och palliativa registret. Ett arbeta har även påbörjats för att registrera i Svenskt register för beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom, BPSD. Senior alert Under året har riskbedömningar, åtgärder och uppföljningar genomförts för att förebygga undernäring, trycksår och fallolyckor. Under hösten har även förebyggande arbete kring munhälsa genomförts och registrerats i Senior alert. Information om arbetssätt och kvalitetsregistret Senior alert har getts till alla arbetsgrupper inom vård och omsorgsverksamheten i Tibro kommun. Under hösten har extra stöd till omvårdnadspersonal getts då en undersköterska frikopplats från sina ordinarie arbetsuppgifter under en månad, för att hjälpa till med riskbedömningar, registrering och munhälsobedömningar. Information och utbildning i kvalitetsregistret Senior alert har vid ett tillfälle getts till enhetschefer inom vård och omsorg. Andel personer i SÄBO som riskbedömts april 2012 - okt. 2012 Månad Antal platser Antal personer som haft riskbedömning i Tibro Täckningsgrad Tibro Sverige totalt 2012 04 153 36 24% 40% 2012 05 152 40 26% 45% 2012 06 152 48 32% 46% 2012 07 152 48 32% 47% 2012 08 152 51 34% 48% 2012 09 152 149 98% 53% 2012 10 152 152 100% 54% Alla verksamheter inom vård och omsorg har kommit långt i arbetet med riskbedömningar, åtgärder och uppföljningar. Verksamheten har från regeringen erhållit 267 tkr i prestationsersättning. Förbättringsförslagen från 2011 om att öka antalet registreringar i Senior alert och att förbättra det vårdpreventiva arbetssättet har genomförts.

Sida 12 (27) alla händelser registreras i senior alert Svenska palliativregistret Registrering i Svenska palliativregistret under 2012 beskriver den sista veckan i livet för patienter som vårdats inom den kommunala hälso- och sjukvården och avlidet inom vår verksamhet. Under 2012 har 35 patienter avlidet inom särskilda boende, 16 patienter på Korttiden och 8 patienter med hemsjukvård. 18 patienter har sista tiden vistats på sjukhus och har avlidit där enligt uppgifter från svenska palliativregistret. Det saknas uppgifter i registret om 59 patienter. Följande parametrar registreras i palliativregistret och kan följas upp i verksamheten: Jag och mina närstående är informerade om min situation Jag är smärtlindrad Jag är lindrad från övriga symtom Jag är ordinerad läkemedel vid behov Jag vårdas där jag vill dö Jag behöver inte dö ensam Jag vet att mina närstående får stöd Under hösten har all legitimerad personal deltaget i en heldag tillsammans med medicinskt ansvarig sjuksköterska, verksamhetschef för HSL och enhetschef. Resultatet från palliativ registret har då granskats och enheten har fått arbeta med förbättringsåtgärder.

Sida 13 (27) Förbättringsförslagen från 2011 angående fortsatt 100% registrering i Svenska palliativregistret är genomförda. Arbetat med att utifrån resultatet förbättra vården i livets slut har påbörjats. Att omvårdnadsansvarig sjuksköterska initierar Brytpunktsamtal med patient/närstående och läkare Att symtomskattning genomförs, bl.a. smärtskattning enligt VAS (VAS= visuell-analog-skala) Att utföra munhälsobedömning vid vård i livets slut Svenskt register för beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom (BPSD) BPSD är ett kvalitetsregister där verksamheten registrerar personbundna uppgifter om problem/diagnos, behandling och resultat. Med stöd av registret identifieras symtomen, de tolkas och ses i sitt sammanhang så att relevanta åtgärder sätts in. BPSD Beteende och Psykiska Symtom vid Demens innebär att personen med demens har beteenden som vandring, oro, ropar, aggressivitet osv. de flesta personer med en demenssjukdom drabbas någon gång av dessa beteenden, den utlösande faktorn finns oftast i den demenssjukes omgivning.

Sida 14 (27) Under våren 2012 startade ett BPSD-team bestående av fem stycken omvårdnadspersonal. Teamets uppdrag är att vara en resurs på enheten då en person uppvisar BPSD-beteende. En riktlinje för BPSD-teamets arbetssätt har tagits fram som stöd för verksamheten. Förbättringsförslag från 2011 om att införa BPSD registret är påbörjat. Implementera BPSD-registret i verksamheten Att påbörja registrering i BPSD-registret Arbete med nationella punktprevalensmätningar Under året har verksamheten I samarbete med Sveriges kommuner och landsting SKL genomfört punktprevalensmätningar. Nationell punktprevalensmätning av trycksår Punktprevalensmätning av trycksår har genomförts under våren inom korttid och särskilda boende. Resultatet av mätningen används för att få kunskap om förekomsten av trycksår och identifiera förbättringsområden. Resultatet har redovisats för ledningsgrupp, enhetschefer inom vård och omsorg och för legitimerad personal. Vid redovisningen lades det fram förslag på hur man på enhetsnivå skulle analysera och arbeta med förbättringsåtgärder. Resultatet har analyserats på enhetsnivå på Korttid, Brittgårdens och Fredsgatans omvårdnadsboende. Enheterna arbetar på individnivå för att anpassa vården och på så sätt minska risken för trycksår. Ingen av enheterna rapporterar att de genomfört utbildning för omvårdnadspersonal, omvårdnadspersonalen är inte informerad om resultatet från trycksårsmätningen och enheterna har inte heller tagit fram policy för hur man intern på enheten ska arbeta för att förebygga trycksår. Analys saknas från övriga enheter!

Sida 15 (27) Förekomst av tryckskador/trycksår: Tibro Kommun 2011 91st. 2012 125 st. Riket 2011 18904 st. 2012 9105 st. Bortfall Peron med trycksår Riskpersoner Riskpersoner med trycksår 2011 2012 2011 2012 2011 2012 2011 2012 9% 4% 8% 18% 36% 34% 15% 26% 4,5% 5% 14% 11,5% 33% 32% 25% 21% Att antalet trycksår ska minska Att återkoppla resultat från mätningen till all personal Prioritera webbutbildningen PUCLAS (Trycksårsutbildning) Nationell punktprevalensmätning av basala hygienrutiner och klädregler Punktprevalensmätning av följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler har genomförts under våren och hösten. Alla enheter som bedriver personlig omvårdnad har medverkat i mätningen. Metoden grundrar sig på observationer och har genomförts av hygienombuden på respektive enhet. Varje person observeras i patientnära arbete avseende både basala hygienrutiner och klädregler.

Sida 16 (27) Följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler åren 2010-2011: Våren Hösten Våren Hösten 2010 Tibro vår 2010 Riket vår 2011 Tibro höst 2011 Riket höst 2012 Tibro vår 2012 Riket vår 2012 Tibro höst 2012 Riket höst Antal 121st 2311st 129st 4139st 158st 5841st 95st 5853st Följsamhet till basala hygien rutiner o klädregler i alla sju steg Antal kommuner 51% 49% 58% 46% 56% 43% 75% 45% 39st 58st 78st 63st Följsamheten till basal hygien och klädregler är god i verksamheterna. I början av året har ett förtydligande från MAS gällande arbetskläder inom socialtjänsten kompletterat gällande riktlinjer för vårdhygien Enhetscheferna har under året haft i uppdrag att informera all anställd personal om åtagandet om följsamhet till hygien och klädregler. I anslutning till att information getts ska varje anställd person även ha skrivet på ett åtagande om följsamhet till hygien och klädregler. Vid nyanställning ges information till personal om hygien och klädregler. Arbetstagaren åtar sig att följa verksamhetens riktlinjer och rutiner kring hygien och klädregler genom underskrift i samband med anställning. Enhetschef ansvara även för att föra in uppgiften om påskrift i personalsystemet WinLas. Vid årets slut saknas fortfarande uppgifter i WinLas om att information och påskrift från personal om ansvaret kring hygien och klädregeler för Hagagatans gruppboende, Pegasus gruppboende, Trapphuset, och Myran. Kvalitetskontroll av sköljrum, spol- och diskdesinfektorer har genomförts under året. Förbättringsförslag från 2011 har delvis genomförts. Det saknas fortfarande hygienombud på några enheter och det är inte all personal som skrivet under på att följa basala hygienrutiner och klädregler.

Sida 17 (27) Att informera all ny personal om basal hygien och klädregler i samband med introduktion Att genomföra punktprevalensmätning under våren och hösten 2013 Att genom kontroll kvalitetssäkra spol- och diskdesinfektorerna i verksamheten Uppföljningar genom egenkontroll För att följa verksamheten över tid är det viktigt att samla in data. Egenkontroll bedrivs genom att systematisk följa upp och utvärdera den egna verksamheten avseende planering, genomförande, resultat och förbättringsåtgärder utifrån de riktlinjer och rutiner som ingår i verksamhetens ledningssystem. Personalen medverkar aktivt i verksamhetens kvalitetsarbete genom att vara delaktig i upprättandet och utvecklingen av rutiner. Personalen rapporterar risker för vårdskador och händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Identifiering av risker och avvikelser i verksamheten registreras av inblandad personal. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska tar i mot avvikelsen och påbörjar analys. På flertalet av enheterna inom socialtjänsten analyseras händelsen och man planerar åtgärder i ett tvärprofessionellt team. Statistik sammanställs av MAS och MAR. I händelser som bedöms som allvarliga och/eller vanligt förekommande utreder MAS/MAR det inträffade och tillsammans med enhetschef leder man förbättringsarbetet på enheten utifrån aktuella problemområden. MAS/MAR ansvarar för att utreda och analysera händelser där patient i samband med undersökning, vård eller behandling drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom. Den inträffade händelsen redovisas för socialnämnden som bedömer om det inträffade också ska anmälas till socialstyrelsen enligt Lex Maria. Ingen avvikelse har föranlett någon Lex Maria-anmälan under 2012. Flödesschema för ansvar och hantering av avvikelser 1. All personal Identifierar och rapporterar avvikelser till legitimerad personal 2. Legitimerad personal

Sida 18 (27) Identifierar och bedömer direkta åtgärder och ev. kontakt med läkare. Dokumenterar händelsen i omvårdnadsjournalen. Informerar enhetschef vid behov. Lämnar avvikelsen till MAS/MAR. 3. Enhetschef Ansvarar för att avvikelser på enheten analyseras och åtgärder återkopplas på tex teamträffar. 4. MAS/MAR Inleder vid behov händelseanalys Bedömer och utreder om anmälan skall ske enligt Lex Maria Vid lex Maria-anmälan görs kompletterande utredning. Anmälan ska ske inom 2 månader. Socialnämnden informeras om lex Maria anmälan. Patient eller i förekommande fall närstående informeras om händelsen och att Lex Maria-anmälan till Socialstyrelsen ska göras. Att informationen är lämnad dokumenteras i omvårdnadsjournalen. Kopia på utredning läggs till omvårdnadsjournalen. Anmälan och utredning diarieförs som Lex Maria. Svar från socialstyrelsen återkopplas till socialnämnd, patient/närstående oh berörd personal. Säker läkemedelshantering Under hösten har revidering av riktlinjen för läkemedelshantering påbörjats med anledning av ändring i föreskriften och allmänna råden (SOSFS 2000:1) om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården och i föreskrifterna (SOSFS 2009:6) om bedömning av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård. I väntan på att gemensam Samverkansrutin för tillämpning av SOSFS 2009:6 för Västra Götalandsregionen och kommunerna i Västra Götaland ska bli klar, så färdigställs inte Riktlinjen under året. Även revidering av lokala rutiner för läkemedelshantering har påbörjats av läkemedelsansvariga sjuksköterskor. Denna revidering är inte klar inom alla enheter vid årets slut. Kvalitetsgranskning av enheternas läkemedelshantering har skett av MAS och apotekare under året. Granskningen visar att det finns en väl fungerande läkemedelshantering på alla enheter där läkemedel hanteras. Förbättringsmöjligheter finns dock inom alla enheter. Bland annat föreslås följande Uppdatera lokala rutiner för läkemedelshantering Begära skriftliga ordinationer från läkare Uppdatera listor med signaturförtydligande/signum Införa rutin för kontroll av första dygnets Apodospåsar mot ordinationshandling

Sida 19 (27) Inför semesterperioden har vikarier fått information om bland annat läkemedelshanteringen. Under året har nyckelhanteringen kartlagds och nya säkrare nyckelskåp köpts in till Fredsgatan och Bäckliden för att få en säkrare hantering av nycklar genom behörighetsstyrning. Till Bäcklidens övre våning har även nya läkemedelsskåp köpts in med separat värdeförvaring. Förbättringsförslag från 2011 har genomförts vad gäller kvalitetsgranskning av läkemedelshantering. Färdigställa Riktlinjen för läkemedelshantering Färdigställa lokala rutiner för läkemedelshantering per enhet och implementera dessa hos omvårdnadspersonal. Inför säkrare nyckelhantering på Bäckliden och Fredsgatan liksom Bäckadalsgatan och Hagagatans gruppboende Avvikelser angående läkemedelshantering Totalt 289 läkemedelsavvikelser. Under sommaren har antalet fel i dosetter ökat. En sammanställning har gjorts över året som då visat på ökat antal fel i dosetter mot tidigare år. MAS har lyft bristerna till ledningsgrupp och där har beslut fattats om att anlita Apoteket AB för händelseanalys och plan för att åtgärda bristerna tillsammans med sskenheten och MAS. Analysen sker i början av 2013. Bland övriga läkemedelsavvikelser finns bl.a. händelser där personen inte velat ta emot ordinerade läkemedel, man har funnit tabletter på golvet, otydliga läkemedelslistor m.m. Ingen av avvikelserna kring läkemedelshantering har lett till någon allvarlig skada för personen. I de flesta fall har den enskilde fått sina läkemedel men med viss tidsförskjutning.

Sida 20 (27) Antal läkemedelsavvikelser åren 2010, 2011 och 2012: År Antal läkemedels avvikelser Antal ej givna doser Antal fel i dosetter Övriga läkemedels fel 2012 289 183st 63% 61st 21% 45st 16% 2011 278 188st 68% 47st 17% 43st 15% 2010 226 142st 63% 36st 16% 48st 21% Att genomföra händelseanalys, utarbeta åtgärdsplan och genomföra åtgärder kring dosetter Kvalitetssäkrad läkemedelsbehandling läkemedelsavstämning Läkemedelsavstämning bör genomföras minst en gång per år och ska ske i samband med att man skrivs in i kommunal hälso- och sjukvård, d.v.s. påbörjar hemsjukvård eller flyttar in på ett boende. Under året har dialog förts med vårdcentralen för att få tillstånd en bra rutin kring läkemedelsavstämningar. Rutinen ska säkerställa att det föreligger en så hög överenstämmelse som möjligt mellan de läkemedel den enskilde ordineras, är i behov av och använder vid det aktuella vårdtillfället. Bristen av ordinarie läkare har lett till att rutinen inte är införd före årets slut. Förbättringsförslag från 2011 vad gäller att kvalitetssäkra läkemedelsavstämningarna så har en modell för genomförande tagets fram i samverkan med primärvården. Men pga. att det är stor läkarbrist så har det inte genomförts mer än några få avstämningar. Att genom läkemedelsavstämningar i samband med inskrivning i kommunal hälsooch sjukvård och sedan minst en gång per år säkerställa läkemedelsbehandlingen för den enskilde.

Sida 21 (27) Influensa Alla patienter med kommunala hälso- och sjukvårdsinsatser har informerats och erbjudits vaccination mot influensa då de flesta även tillhör riskgruppen. Vaccination har i första hand skett i hemmet för att underlätta för den enskilde. Enligt rekommendationer från Smittskyddsinstitutet dokumenteras att alla givna vaccinationer i ett nationellt journalsystem, Svevac. Under influensasäsongen 2012-2013 har 184 patienter vaccinerats mot influensan, utav dessa fick 21 patienter även vaccination mot pneumokocker. En minskning av antalet patienter som vaccinerats från året innan med 22%. Socialtjänstens personal erbjuds även influensavaccination enligt rekommendationer från bl.a. WHO. Under 2012 vaccinerades ca 12 %. Under de sista åren har antalet personal som väljer att vaccinera sig minskat. 2011 var det 16 % och 2010, 25 %. Denna trend går i mot de rekommendationer som bl.a. Smittskyddsinstitutet går ut med. Öka antalet patienter och personal som tar i mot vaccination mot influensa, genom tydligare och mer information inför influensasäsongen. Dokumentation Under året har en dokumentationsgrupp bestående av legitimerad personal, MAS och MAR arbetat med utvecklingen av dokumentation i omvårdnadsjournalen. Specifika vårdplaner kring risk för Fall, Undernäring och Trycksår har tagits fram. I verksamhetssystemet Treserva har Frastexter lagt in för att strukturera journalanteckningarna utifrån organisatoriska vårdprogram för Skaraborg och utifrån Senior alert. 22 avvikelser avseende brister i dokumentation. Den vanligast förekommande avvikelsen är otydliga läkemedelslistor. 8st av de 22 avvikelserna handlar om brist i utförande och dokumentation av HSL åtgärd ordinerat av sjukgymnast alt. arbetsterapeut. Avvikelserna har utretts av MAR och samtal med enhetschef och omvårdnadspersonal har skett. Lokal rutin för att undvika upprepning ska tas fram av enhetschef och omvårdnadspersonal.

Sida 22 (27) Att genom utbildning och information öka kunskapen kring dokumentation Att genom ökad kunskap bland omvårdnadspersonal minska antalet avvikelser där man inte dokumenterad utförd hälso- och sjukvårdsåtgärd Fallförebyggande arbete, fall och fallolyckor Det är viktigt att se till helheten runt de personer som faller ofta. Styrke- och balansträning är åtgärder som man vet utifrån forskning ger minskat antal fall, men som inte sätts in så ofta. Kosten är också en viktig del som tillsammans med läkemedelsöversyn kan ge god effekt. Dessa delar ingår i Senior alert. Vi måste fortsätta arbeta förebyggande genom ett aktiverande arbetssätt och främja fysisk aktivitet i så stor utsträckning som möjligt. Ett fortsatt bra teamsamarbete är också viktigt, där vi för de personer som faller ofta, gör täta uppföljningar och utvärderar de åtgärder som sätts in. Det är en förbättring vad gäller insättandet av förebyggande åtgärder 2012 jämfört med 2011, men det är ofta tekniska lösningar och dessa förhindrar inte att personen faller. Under hösten har alla personer med HSL insatser på SÄBO, korttid, dagverksamhet samt i hemvården inom äldreomsorgen fått en riskbedömning enligt Senior alert. Antalet fall har dock ökat kraftigt under året, trots den satsning som gjorts. Antal fall i kommunen har ökat från 571 fall 2011 till 776 fall under 2012. En av orsakerna kan vara att man fokuserar för mycket på tekniska lösningar när det gäller att förhindra fall som t.ex. olika larm samt höftskyddsbyxor. Genom användning av höftskyddsbyxor minskar risken för fraktur men de hindrar inte personen från att falla. 776st fallavvikelser. 160st ledde till någon form av skada för personen som föll. 20st av fallen ledde till en fraktur och av dessa var 10st höftfrakturer. Statistik över fallavvikelser för 2012 har redovisats på stab samt enhetschefer inom vård och omsorg under hösten. Enhetschefer inom vård och omsorg har fått Powerpoints presentation med statistik för sin enhet att visa på APT.

Sida 23 (27) Höftskyddsbyxor Under 2012 använde 42 personer regelbundet höftskyddsbyxor. SN betalar hälften av patientens kostnad vid inköp. Förflyttningsteknik Satsning på förbättrad kunskap i förflyttningsteknik pågår sedan 2008. All omvårdnadssamt HSL personal ska genomgå grundutbildningen samt uppföljnings dagar. Utbildningen leds av Durewallsinstruktörer. Att genom riskbedömning och åtgärder utifrån Senior alert minska antalet fallolyckor under 2013 Delegering av hälso- och sjukvårdsuppgifter 20st avvikelser där omvårdnadspersonal utfört hälso- och sjukvårdsuppgifter trots att delegering inte varit giltig. Var och en som får en delegering ansvarar för att i god tid kontakta legitimerad personal för eventuell förlängning. I samband med introduktion av ny personal ska information om hälso- och sjukvårdsuppgifter lämnas av enhetschef för att säkerställa att enbart legitimerad personal och omvårdnadspersonal med delegering utför dessa insatser. Kvalitetssäkra delegeringsprocessen för uppgifter avseende läkemedelshantering genom krav på intern utbildning och kunskapstest inför eventuell delegering. Undvikbar slutenvård Brister i den öppna vården leder till ökad risk för att bli akut inskriven i slutenvård. Vanliga orsaker till inläggning och återinläggning är problem med läkemedel och ofullständig eller avsaknad av vårdplanering i samband med utskrivning. För att undvika onödig slutenvård kan vi i kommunen tillsammans med primärvården återkommande genomföra hembesök, läkemedelsavstämningar och brytpunktssamtal.

Sida 24 (27) Under flera år har kommunerna i Skaraborg gemensam utfört mätning kring oplanerade transporter till Sjukhuset för att kartlägga antal transporter och anledning till transport till sjukhuset. Kartläggningen visar att det oftast föreligger en adekvat orsak till sjukhusbesöket och det leder oftast till inläggning. Totalt var det 19 oplanerade transporter till sjukhus under mätperioden som pågick under 8 veckor. År 2012 År 2011 År 2009 År 2008 19st 12st 27st 10st Oplanerade transporter våren 2012 totalt dagtid helg kväll/natt ssk läkare anhörig inlagd hemvård 7 2 4 1 6 0 1 1 korttid 3 3 0 0 1 2 0 3 säbo 9 7 1 1 5 4 0 5 totalt 19 12 5 2 12 6 1 9 Att genomföra mätning av oplanerade transporter under 2013 och analysera resultatet Övriga avvikelser Informationsöverföring mellan personal på respektive enhet och mellan olika yrkeskategorier. I dagsläget gör bristerna att den enskilde inte får den träning och behandling den behöver. 7st avvikelse angående handhavande fel av medicinteknisk produkt. I två av dessa fall har Medicinteknisk avvikelse har skickats till Läkemedelsverket. 22st avvikelser angående skydd och begränsningsåtgärder. Informera all personal om SBAR, dvs. en modell för bättre kommunikation mellan vårdpersonal

Sida 25 (27) Upprättande av rutin där man säkerställer att ordinerad träning/behandling blir utförd på enheten behöver tas fram Följa upp aktuella insatser och utvärdera dem på teamträffar. Medicintekniska produkter Under våren 2011 inleddes en inventering av enheternas grundutrustning. Inventeringen beräknas vara klar i januari 2013. Utrustningen märks upp och registreras. Riktlinjer för ansvar vad gäller inköp och service/reparationer för grundutrustning har reviderats under 2012. Genomgång och uppföljning av personligt förskrivna hjälpmedel på kommunens äldreboenden pågår i samband med märkning av grundutrustning. Årlig kvalitetskontroll har genomförts för blodtrycksmanschetter och personlyftar. Förbättringsförslag från 2011 har påbörjats. Att utbilda nya förskrivare av MTP utifrån framtaget material i enlighet med VG regionen och kommunerna i VG Färdigställa och implementera riktlinjer och rutiner för Medicintekniska produkter gällande såväl personligt förskrivna hjälpmedel som grundutrustning Säkerställa service och avhjälpande underhåll av enheternas grundutrustning. Till exempel via Hjälpmedelscentralen i Västra Götaland genom en option Rekonditionering och underhåll av kundägda hjälpmedel. Enhetschefer inom vårdoch omsorgsverksamheten i kommunen bör under våren 2013 ta ställning till detta. Genomföra årlig kontroll av blodtrycksmanschetter. Utbildning Under 2012 har utbildning i förflyttningsteknik, både grundutbildning och uppföljning, skett vid 15 tillfällen, sammanlagt har 150 personer deltagit. Halvdags utbildning i förflyttningsteknik för semestervikarier hölls vid 4 tillfällen inför sommaren 2012, ca 60 personer deltog. Socialtjänsten har 8st. utbildade Durewallsinstruktörer.

Sida 26 (27) I samband med utbildning i förflyttningsteknik, både vid grundutbildning och semesterintroduktion, får omvårdnadspersonal utbildning i hantering av och förflyttning med lyft. Personligt dokument för genomgång av förflyttningshjälpmedel samt lyft utfärdas efter fullgjord utbildning. Utifrån riktlinjer i Handboken för förskrivning av personliga hjälpmedel har Samarbetsrådet för hjälpmedel i VG regionen tagit fram underlag för en förskrivarutbildning. Enligt riktlinjen ska all legitimerad personal som förskriver medicintekniska produkter genomgått denna utbildning. Utbildningen är ett ansvar för den enskilda kommunen. Under 2012 har 1 sjukgymnast och 5 sköterskor genomgått förskrivarutbildning. Under hösten 2012 har en utbildningsserie för personal på SÄBO inom äldreomsorgen i Tibro kommun arrangerats. Utbildningen innehöll grunderna gällande aktiverande förhållningssätt, teoretiska och praktiska kunskaper om vissa skador och sjukdomstillstånd inom ortopedi, neurologi samt specifikt om stroke. Utbildningen hölls av kommunens sjukgymnaster och arbetsterapeuter. 50 personer har deltagit under 3 st. heldagar. Efter avslutad utbildningsomgång har varje arbetsgrupp fått i uppdrag att reflektera över samt redogöra för 2 uppgifter som ska följas upp av arbetsgruppen till utbildningen. Dessa uppgifter är att dels beskriva hur arbetet med vårdtagaren utförs i dag och reflektera över detta utifrån den kunskap som utbildningen gett, dels redogöra för utvecklingsområden i arbetet med vårdtagaren t.ex. hur vi kan få en ökad delaktighet. Arbetsgruppen består av arbetsterapeuter, sjukgymnaster samt metodutvecklare inom Vård och Omsorgsenheten. Under hösten har all omvårdnadspersonal på Bäcklidens demensboende deltaget i utbildning kring dokumentation och handledning av verksamhetssystemet Treserva. Personalgruppen varit uppdelad i fyra grupper och varje grupp har tillsammans med MAS, SAS och enhetschef gått igenom ansvaret och genomförandet av dokumentation. Under dagarna har MAS även informerat om avvikelsehantering. Dagarna har sedan följts upp av enhetschef. HSL-dag för legitimerad personal Två dagar med information och utbildning har genomförts under 2012 för arbetsterapeuter, sjukgymnaster och sjuksköterskor, den 23 april och 22 oktober. Under våren informerades det om resultatet från vårens punktprevalensmätning kring trycksår. Ett uppdrag lämnades till personalen att gemensamt med enhetschefer och medarbetare analysera och ta fram åtgärder för att öka kunskapen och förändra arbetssätt för att minska risken för trycksår.

Sida 27 (27) Genomgång av munbedömningar utifrån kvalitetsregistret senior alert lämnades av MAR. Under höstens HSL dag ägnades förmiddagen åt dokumentation i omvårdnadsjournal, delegeringar och SBAR, d.v.s. en modell för kommunikation mellan vårdpersonal. Eftermiddagen handlade om hur vi tillsammans ska arbeta för att undvika slutenvård, att registrera i kvalitetsregister och en säker och ändamålsenlig läkemedelshantering för den enskilde. Genomföra HSL dag vår och höst för legitimerad personal Genomföra introduktion av semestervikarer Föreslagna förbättringar inför 2013 kommer redovisas i patientsäkerhetsberättelsen för 2013. I följande dokument finns utförlig information samt sammanställning av statistik: Redovisning av Fallavvikelser 2012 Uppföljning Trycksår 2012 Sammanställning personligt hygienansvar Sammanställning kvalitetsgranskning läkemedelshantering Mål och Mått Bättre liv för sjuka äldre