Bättre vård mindre tvång PROJEKTRAPPORT GENOMBROTTSPROGRAM III TEAM NR: 49 Visby Psykiatriska heldygnsvården, region Gotland Ann-Sofie Eriksson, sjuksköterska Josephine Rehnberg, psykiatrisjuksköterska Ulrika Kullshage, skötare Susanne Hultemar, enhetschef Jaroslaw Kornowski. chefsöverläkare Sammanfattning Inriktningen på projektet är att minska och förbättra användandet av tvångsvård och tvångsåtgärder. Den psykiatriska heldygnsvården på Gotland utför enstaka tvångsåtgärder. När det beslutas om tvångsåtgärder vill vi uppnå bästa möjliga förutsättningar för både patienten och för personalen. Medarbetarenkät till personal som genomgått utbildning i Bergenmodellen angående rutiner vid tvångsåtgärder har genomförts. Enligt mätningen, se tabell medarbetarenkät, så känner de flesta till rutinerna och skattar högt men i verkligheten så efterföljs rutinerna inte. Eftersom medarbetarenkäten tydligen visar felvärde gjordes en självskattning angående rutiner och arbetssätt enligt Bergenmodellen. Självskattningsenkäten kring rutiner och arbetssätt visar att 16 av 25 medarbetare inte anser att det förekommer informellt tvång i relation mellan vårdtagare och medarbetare. För övrigt ligger självskattningen på medelvärde och därmed ger inte självskattningen någon tydligare riktning om att rutiner och arbetssätt enlig Bergenmodellen följs. Svårigheten med dessa mätningar är att hitta konkreta förändringsområden gällande tvångsåtgärder. Patientenkät har lämnats ut till patienter som, oberoende om de vårdats enligt hälso- och sjukvårdslagen (HSL) eller enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT), vistas på samma 1
avdelning. 18 av 23 patienter har inte känt sig kränkta av vården. 12 av 23 har känt sig delaktiga i vården. 16 av 23 är nöjda med vården. Enligt enkäten är det ingen skillnad mellan de olika vårdformerna. Det vi också var intresserade av var att ta reda på om HSL-patienter visste vilken vårdform de var inskrivna på. Under mars och juli visste alla patienter vilken vårdform de var inlagda på. Under våren 2011 visar mätningar, känslobarometer, av personalgruppen att det är en stabil personalgrupp med en positiv grundsyn på sitt arbete och att det finns ett gott arbetsklimat. Den låga förekomsten av tvångsåtgärder anser vi beror på att arbetsgruppen är trygg, har en humanistisk människosyn och respekt för patienten vilket är en grundtanke med Bergenmodellen. Känslobarometern gjordes genom att olika frågor lades ut och personal besvarade dem genom att lägga grön eller röd kula efter arbetspasset slut. Mätningarna över sommaren visar att känsloläget varit övervägande rött. Våren 2011 testas uppföljningssamtal efter tvångsåtgärd upp med gott resultat. Under sommarperioden 2011 sker en omorganisation som innebar sammanslagning och neddragning av vårdplatser. Det tillkom logistiska problem, kort om personal, överbeläggningar och trånga lokaler. Intervjuer av ordinarie personal visar att Bergenmodellens rutiner inte följs under stressiga situationer. Vid frågor om uppföljningssamtal/debriefing har det endast vid ett tillfälle förts med personal och inte alls med patienterna. En ökad kunskap hos personalen och behov av reflektion kring vad som händer vid tvångsåtgärder är viktigt. Bergenmodellen handlar om våldsprevention. Personal lär sig hantera och förebygga hotfulla situationer genom teoretiska kunskaper och praktiska övningar. Det är ett ständigt pågående arbete som aldrig kommer bli färdigt i och med att personalgruppens sammansättning ser olika ut i olika perioder. Bakgrund / problembeskrivning Under perioden 2011-01-01 2011-08-25 kommer 43 personer till psykiatriska kliniken i Visby på vårdintyg efter bedömning av distriktsläkare, efter 24 timmar avskrivs 15 vårdintyg eftersom de inte uppfyllde LPT- kriterierna. Således är det 28 personer som vårdats enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT). Region Gotland har en befolkning på ca 57 300 helårsboende, 0,05 % av befolkningen har vårdats under ovanstående period enligt lagen om psykiatriskvård inom region Gotland. Tvångsåtgärder har vidtagits vid 18 tillfällen. Den psykiatriska heldygnsvården på Gotland har genomgått omorganisation samtidigt som genombrottsprojektet varit igång. Vi har minskat vårdplatser från 17 till nuvarande 10 under sommarperioden 2011. Det betyder att en avdelning har lagts ner, den som hade LPT- vård. Under höstterminen visar det sig att heldygnsvården fortsätter med endast 10 platser som ska räcka till för både HSL- och LPT patienter. Till följd av platsbrist är överbeläggning vanligt. En måndag i augusti var det 16 patienter inskrivna på 10 platser. Plötsligt finns fenomenet dagpatient vilket innebär att patienten är inom heldygnsvården dagtid men sover hemma. På avdelningen finns ingenstans att dra sig undan för den som är dagpatient eftersom det är brist på 2
rum och utrymmet är begränsat. I dagrummet möts olika typer av patienter med blandad problematik och diagnoser. Rekommendationer att inte blanda patienter med olika typer av problematik kan inte efterlevas. Ett annat problem är att frivilligt inlagda patienter blir inlåsta och måste be om att få gå ut på grund av tvångsintagen medpatient. Kravet finns att personalen är flexibel, kunnig och uppmärksam på alla patienters behov och agerande. Frågor vi ställde oss: Hur vidmakthåller och förankrar vi Bergenmodellens olika delar i personalgruppen? Sker uppföljningssamtal efter tvångsåtgärder och andra incidenter? Vet alla patienter vilken vårdform de vårdas under? Känner sig patienterna sig delaktiga i vården? Syfte Förbättra den psykiatriska heldygnsvården i Visby med inriktning på tvångsvård och tvångsåtgärder. Att patienten ska känna delaktighet. Att förbättra upplevelsen hos patienten vid tvångsåtgärder. Att öka förståelsen hos patienterna varför tvångsåtgärder vidtogs. Våra mål, mätningar och resultat Övergripande mål: Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder Mätbart mål: September 2011 ska vi ha 100 % följsamhet enligt Bergenmodellen. Därigenom förebygga antalet tvångsåtgärder. Med 100 % menas minst 4 på medarbetarenkäten. Patienten ska känna sig nöjd, delaktig och inte upplevt någon form av kränkning under vårdtiden. Målet är 90 %. Mätning: Medarbetarenkät 1 gång/månad, se bilaga 1. Patientenkät delats ut vid utskrivning, se bilaga 4. 3
Resultat med förklaring och kommentarer: Medarbetarenkät Enligt medarbetarenkäten har vi 4-5 i reslutat men efter intervjuer med berörd personal vid tvångsåtgärder så är det ett missvisande reslutat. Frågor ställda utifrån Bergenmodellens rutiner/tankesätt. Bilaga 3 Kommentar: Enligt mätningen så känner de flesta till rutinerna och skattar högt men i verkligheten så efterföljs rutinerna inte. Eftersom medarbetarenkäten tydligen visar felvärde gjordes en självskattning (bilaga 2) angående rutiner och arbetssätt enligt Bergemodellen. 4
Patientenkät Vi lämnade ut patientenkät under mars och juli månad till alla patienter oavsett vårdform. På grund av lågt svarsdeltagande, 30 % (13 av 42) i mars samt 23 % (10 av 44) i juli, har vi valt att visualisera dem för att bättre överblick. 5
Kommentar: Vi var intresserade av att ta reda på om patienterna visste vilken vårdform de vårdades enligt, på grund av att patientkategorierna vårdas på samma avdelning. Undersökningen visar att under mars och juli visste alla patienter vilken vårdform de vårdades enligt. Vi la till frågan om vårdform på patientenkäten men har inte gjort någon tabell eftersom alla svarade ja. Övergripande mål: Att förbättra patientens upplevelse av tvångsåtgärder Mätbart mål: Mätning: Resultat med förklaring och kommentarer: September 2011 ska 100 % av patienterna som blivit utsatta för någon tvångsåtgärd erbjudas ett strukturerat uppföljningssamtal. Sker via patientenkäter enligt uppgjord aktivitetsplan i Take Care. Inget diagram Fram till och med juni 2011 hade vi 100 % följsamhet av strukturerade uppföljningssamtal det vill säga 3 st uppföljningssamtal, vilka gjordes av teamet. Från och med juli 2011 lades uppföljningssamtalen ut på hela personalgruppen men patienterna har inte erbjudits uppföljningssamtal efter tvångsåtgärd. 6
Övergripande mål: Att utveckla kunskapen och förbättra kvaliteten vid användandet av tvångsåtgärder Mätbart mål: Mätning: Resultat med förklaring och kommentarer: September 2011 ska 100 % av patienterna som blivit utsatta för tvångsåtgärder erbjudas känsloformulär vid utskrivning. Mäta hur stor andel av patienterna som blivit utsatta för tvångsåtgärder som erbjudits att göra ett känsloformulär. Inget diagram Ingen har blivit erbjuden att fylla i känsloformulär. Ingen i genombrottsprogrammet var i tjänst när test i liten skala när patienten skrevs ut. Redovisning av tvångsåtgärder under 2011-01-01 2011-08-25 Antal tvångsåtgärder 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Bältesläggning Avskiljning Eftermiddag Passbyte eftermiddag/natt Natt Totalt Tvångsinjektioner Varför ser statistiken ut som den gör? Oftast kan vi förutse att tvångsåtgärder behöver utföras till exempel tvångsinjektion. Under eftermiddagarna är vi fler personalgruppen och det är lättare att strukturera upp vem som gör vad på avdelningen. 7
Våra genomförda tester / förändringar Vi har påbörjat strukturerade uppföljningssamtal. Det är testat i liten skala med gott resultat sedan lades denna arbetsuppgift ut på hela personalgruppen men patienterna fick aldrig formuläret. Vi kommer att börja om med test i liten skala för uppföljningssamtal efter tvångsåtgärder. Känsloformuläret fylls i vid utskrivning men testas fortfarande i liten skala. En förändring är att strukturerat uppföljningssamtal och känsloformulär är inlagt som en aktivitet i journalsystemet Take Care som en påminnelse att den bör göras. Repetition av Bergenmodellen pågick fram till sommarperioden 2ggr/mån där samtliga i personalgruppen var välkomna. Repetition påbörjas igen efter sommarperioden. Ett ständigt pågående förändringsarbete för att implementera Bergenmodellen i verksamheten. Våra genomförda aktiviteter Repetition av Bergenmodellen 2 gånger/månad ca 60min under vårterminen. Utfört medarbetarenkät angående riktlinjer och rutiner kring tvångsåtgärder enligt Bergenmodellen. 4 enkäter har genomförts under perioden. Enkäten har presenterats på arbetsplatsträff (APT) sedan har medarbetarna haft en vecka på sig att besvara enkäten. Information om förbättringsarbetet som stående på punkt på arbetsplatsträff (APT). Strukturerade uppföljningssamtal efter tvångsåtgärder av ordinarie personal. Patientenkät till samtliga patienter under mars och juli månad. Infört en checklista/aktivitetsmodul för vårdintyg/lpt i journalsystemet. Infört Bröset Violence Checklist (BVC) i journalsystemet. En del i förbättringsarbetet har varit att ta pulsen på hur personalen mår och upplever sin arbetsmiljö/arbetsplats genom en känslobarometer som mätt personalens känsla efter avslutat arbetspass. Känslobarometern har bestått av olika frågor till exempel om man upplevt en känsla av olustig stress under arbetspasset eller om man efter avslutat pass skulle kunna rekommendera en vän att arbeta där. Personalen la en röd för negativ känsla eller grön för positiv känsla i ett glasrör. Mätningen var anonym, dygnsmätning från måndag till söndag och en vecka för varje fråga. 8
Så här har vi involverat våra patienter och närstående i förbättringsarbetet Genom patientenkät vid utskrivning och uppföljningssamtal vid tvångsåtgärder. Närstående har alltid tillgång till personal för samtal och information om patienten själv godkänt att så sker. Initialt var tanken inte att involvera närstående men när uppföljningssamtal efter tvångsåtgärder är integrerad i arbetsrutinerna bör närstående bli mer delaktiga. Så här går vi vidare Vi i teamet fortsätter förbättringsarbetet genom att göra test i liten skala av uppföljningssamtal samt känsloformulär efter tvångsåtgärder. Fortsatta mätningar av patienternas upplevelser av vården i patientenkät. Pågående utbildning/repetition av Bergenmodellen, ett ständigt pågående arbete. Diskussion Svårigheten har varit att få personalgruppen delaktig i förändringsarbetet, exempelvis att lägga en grön respektive röd kula efter dagens slut har väckt känslor och inte alltid positiva. Det kan i sin tur bero på att syftet med förändringsarbetet och känslomätning inte blev tillräckligt tydligt för alla. En del av personalen tycker det är väldigt bra att någon uppmärksammar den psykosociala miljön. Vi har lagt ut medarbetarenkäten angående rutiner enligt Bergenmodellen efter APT och låtit den ligga i ca en vecka med relativt god svarsfrekvens. När genombrottsprojektet startade hade all personal fått utbildning i Bergenmodellen, våldprevention. Under semesterperioden sammanfaller det under veckas tid 5 bältesläggningar och därmed också 5 tvångsinjektioner därutöver sker 2 avskiljningar. Frågor ställda utifrån Bergenmodellens rutiner och tankesätt vid tvångsåtgärder görs med berörd personal, se bilaga 3. Vad beror det på att personalen skattar sig högt på medarbetarenkäten vad gällande Bergenmodellens tanke kring rutiner? Intervjuer med personal som deltagit i tvångsåtgärder berättar att rutiner inte efterföljts såsom det är tänkt enligt Bergenmodellen. Den psykiatriska slutenvården har ett gott arbetsklimat vilket kan anses bidra till de få tvångsåtgärder som sker. 9
Detta har vi lärt oss Om man ska implementera ett nytt sätt att arbeta i en arbetsgrupp tar det lång tid och det är svårt att få med alla i gruppen. Det vi har lärt oss av detta är att man ska inrikta sig på den del av gruppen som är positivt inställda till förändringsarbete. Det blir då lättare att nå ut till hela gruppen. Det vill säga test i liten skala ger bättre resultat. En stabil och trygg arbetsmiljö gör att personalgruppen tål förändringar bättre. Vi har lärt oss att ta lärdom av andra kliniker i Sverige. Klinikerna runt om i landet har liknande problem och erfarenheter. Det har varit positivt att vara med i ett nationellt program där vi kunnat dela våra erfarenheter och gemensamt diskuterat tvångsvården i landet. Om man ska genomföra förändringsarbete är det av vikt att fråga patienterna och använda deras upplevelser som utgångspunkt. För ytterligare information Psykiatriska slutenvården region Gotland avd. telefon 0498-26 86 47 10
Medarbetarenkät Bilaga 1 Din arbetsplats är med i ett förbättringsarbete/genombrottsprogram med fokus på tvångsvård och tvångsåtgärder. Alla enheter som deltar kommer regelbundet att genomföra medarbetarenkäter. Syftet är att i grova drag följa hur medarbetarnas uppfattningar förändras i takt med att förbättringsarbetet fortskrider. Hjälp oss genom att ge Din syn på hur Du upplever att det är på Din arbetsplats. Kryssa för det alternativ som Du tycker beskriver Din situation bäst. I vilken mån instämmer Du med följande påståenden? 1. Jag känner till de rutiner/riktlinjer enligt Bergenmodellen angående tvångsåtgärder som finns på min arbetsplats 2. Jag upplever att alla på min arbetsplats följer de rutiner/riktlinjer enligt Bergenmodellen angående tvångsåtgärder vi har 3. Jag har möjligheter att föra dialog och att lyfta oklarheter kring tvångsåtgärder på min arbetsplats 4. Jag upplever att tvångsåtgärder alltid används i rätt situationer och i rätt omfattning enligt Bergenmodellen på min arbetsplats 5. Jag känner mig trygg i hur jag ska göra i samband med användandet av tvångsåtgärder vid vård av patient Stämmer inte alls 2 3 4 Stämmer helt 6. Anser du att det finns behov av att förbättra/utveckla rutinerna/riktlinjerna samt användandet av tvångsåtgärder enligt Bergenmodellen? I så fall hur? 8. I = Hur involverad är du i det praktiska V = Hur viktigt anser du att förändringsarbetet är? förändringsarbetet av Bergenmodellen? 4 = Helt och hållet involverad 4 = Av allra största betydelse 3 = Jag deltar i vissa aktiviteter/tester 3 = Av stor betydelse 2 = Jag deltar inte, men känner till 2 = Av liten betydelse förändringsarbetet 1 = Jag känner inte till att det pågår ett 1 = Av ingen betydelse förändringsarbete 8. Övriga synpunkter? Bilaga 2 11
Självskattning rutiner och arbetssätt Bältesläggning Vi har tydliga rutiner för bältesläggning Rutinerna för bältesläggning är fullt ut kända av alla medarbetare Rutinerna följs av alla medarbetare vid varje tillfälle som bältesläggning är aktuellt Avskiljning Vi har tydliga rutiner för avskiljning Rutinerna för avskiljning är fullt ut kända av alla medarbetare Rutinerna följs av alla medarbetare vid varje tillfälle som avskiljning är aktuellt Tvångsinjektioner Vi har tydliga rutiner för tvångsinjektioner Rutinerna för tvångsinjektioner är fullt ut kända av alla medarbetare Rutinerna följs av alla medarbetare vid varje tillfälle som tvångsinjektioner är aktuellt Informellt tvång Anser ni att det förekommer informellt tvång i era relationer mellan vårdtagare och medarbetare? Ja Nej Vet ej I vilka situationer kan informellt tvång förekomma? Ge exempel. 12
Bilaga 3 Frågor ställda utifrån Bergenmodellens rutiner och tankesätt vid tvångsåtgärder: - Vem ledde samtalet med patienten? - Vem ledde personalen? - Vilka var med vid tvångsåtgärden? - Hur gjorde ni med bältessängen? Tog ni patienten till sängen eller hämtade ni sängen till patienten? Hur tog ni tag i patienten? - Vem bältade? Var det någon som gick runt och bältade eller bältade den personen som stod vi respektive arm/ben? - Hur gick tvångsinjektionen till? - Hur gick ni tillväga vid avskiljningen? - Eftersamtal/debriefing, pratade ni efteråt om hur det hela hade gått och vad vi kan tänka på tills nästa gång? - Hade ni eftersamtal med patienten? 13
Patientenkät Bilaga 4 1. Har du upplevt att Du känt dig kränkt någon gång under vårdtiden? Ja, oerhört kränkt - helt oacceptabelt Ja, definitivt kränkt Ja, men acceptabelt efter samtal med personal Nja, stämmer till viss del Nej, inte alls 2. Har du varit delaktig i vårdplanering samt den vård du fått? Nej, inte alls delaktig Nej, inte speciellt delaktig Ja, till viss del Ja, till största delen Ja, helt och hållet 3. Är du nöjd med vården du fått? Nej, helt och hållet missnöjd Nej, mest missnöjd Ja, till viss del Ja, till största delen Ja, helt och hållet 4. Har du under vårdtiden vetat om du har vårdats frivilligt eller enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård? 14