SkaS-modellen. Gemensam riskanalysmodell för patientsäkerhet, arbetsmiljö, yttre miljö och andra risker



Relevanta dokument
Ledningsrapport april 2017

Risk (möjlighet att en negativ händelse inträffar) (VAD kan gå fel?)

FÅNGA PASSET, ETT FEEDBACK SYSTEM I VARDAGEN

Patientsäkerhetsberättelse för Hälsan & Arbetslivet

Riskanalys en metod för att identifiera risker i verksamheten

Omställningsarbete HSF

Metod för att förutsäga vårdplatsbehovet

SAMMANFATTANDE BEDÖMNING ST-SPUR-inspektion

Aktivitets- och tidplan för omställningsarbetet per

Sammanslagning MT/IT Region Skåne Var landar vi? Mikael Frick Medicinsk Service Region Skåne

PD-rapport PU 20 maj

Ledningsrapport september 2017

Arbetstidens inverkan på sömn och återhämtning

Ledningsrapport januari 2018

Projektplan. för PNV

Förslag till ny vårdplatsdimensionering Visby lasarett HSN

Vägen mot ETT Skaraborgs Sjukhus. Redovisning av åtgärdsplaner 20 september 2012

Ledningsrapport december 2018

DEN 22 MARS 2018 PLANERING INFÖR UTSKRIVNING PÅ LÖRDAG OCH SÖNDAG IDENTIFIERADE RISKER MED NYTT ARBETSSÄTT

5 Nästan alltid 50% - 100% 4 Ofta 20% - 50% 3 Ibland 5% - 20% 2 Sällan 1% - 5% 1 Nästan aldrig < 1%

Skånes universitetssjukvård

Snabb uppföljning efter utskrivning från sjukhus. Uppföljande samtal inom timmar efter utskrivning från medicinavdelning 4 SkaS Lidköping, 2014

Ledningsrapport december 2017

Ledningsrapport september 2018

Ledningsrapport augusti 2017

Riskanalys Stroke / Neurologi Riskanalys Delprojekt Stroke / Neurologi

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering

Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Oväntat dödsfall vårdavdelning

Rutin för hantering av avvikelser och tillbud gällande hälso- och sjukvård

Tidbok online. Införande i Region Skåne

Driftsinformation Ambulans SKAS

BESLUT. inspektionenförvård och omsorg Dnr / (5)

Protokoll Specialitetsrådsmöte Örebro maj

AS 12.2 Riskanalys, beredskap och agerande vid nödläge för Akademiska sjukhuset

Ledningsrapport mars 2017

Teamarbete med patienten i centrum 3863

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Växjö LSS

Arbetspassutvärdering

Linda Alsholm, Eric Bertholds, Brita Eklund, Annika Nordanstig, Claes Gustafsson. Strokerådet

Svar på Arbetsmiljöverkets inspektion

Malin Perers Specialistsjuksköterska intensivvård. Elin Erlandson Specialistsjuksköterska intensivvård

CHEFERS ETISKA ANSVAR FÖR ATT OMVÅRDNAD INTE SKA ORSAKA VÅRDSKADOR

Överbeläggningsplan för somatisk slutenvård i Region Kronoberg Gäller för: Kirurgi- kvinno- och barncentrum, Medicin- och akutcentrum

Ledningsrapport april 2018

Åtgärdsarbetet en presentation av första delen. 8 april 2015

CHECKLISTA FÖR PERSONLIGA ASSISTENTER

Konsekvensbedömning angånde nationell nivåstrukturering Esofagus/cardiacancer Datum: Akademiska sjukhuset

Hanterar du cytostatika säkert för patienter, arbetsmiljö och dig själv?

Några aspekter uppföljning av hälso- och sjukvård sommaren 2016

Allergologi veckor veckor-2016 Kommentarer/Krav. Anestesi veckor veckor-2016 Kommentarer/Krav Ljungby Torsby

Rapportering Ägarutskottet - kvalitet och patientsäkerhet. 4 maj 2017 Karin Möller

Åtgärdsplan Kryh (Tkr) Handlingsplan omfattning effekter

Mål och mått Mätning gjord av kommunens sjuksköterskor under perioden 3/10-16/10

Landstingets svåra ekonomiska läge

RISKBEDÖMMNING SOSFS 2011:9 utifrån patientsäkerhet

Rapport om möjligheterna att införa en vikariepool för äldreomsorgen

Medicinsk ansvarig sjuksköterskas (MAS) redovisning av avvikelser inom vård och omsorg för period tre samt årssammanställning för 2010 SN-2011/32

Vårdgivare Stockholms Läns Landsting med verksamhet vid akutmottagningen på Södersjukhuset AB.

Ny person på äldreboende, korttidsplats eller växelvårdsplats

Åtgärdsprogram 2016 för att nå budget i balans

MAS redovisning av avvikelser inom Vård och Omsorg i Knivsta kommun för period 2 (maj - augusti) 2010 SN-2010/171

Rapport från Hälso- och sjukvården. per september 2015

Patientsäkerhetsberättelse för Runby gruppbostad

Allergologi veckor veckor-2016 Kommentarer/Krav. Anestesi veckor veckor-2016 Kommentarer/Krav

Patientsäkerhetsberättelse för. Falkenberg LSS 2, Nytida AB. År Annika Hoffsten Hultén

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse

ÖVERBELASTNING OCH DESS KONSEKVENSER FÖR VÅRDEN LISA SMEDS ALENIUS

Uppdrag. Omställningsarbete Översyn av ledningsstruktur. Uppdragstagare: FLG

Sammanställning av avvikelser skickade mellan Skaraborgs Sjukhus, primärvård i Skaraborg och kommunerna i Skaraborg 2016

Central dialysövervakning (IT-nätverk) Skövde: TDMS Historik och Systemuppbyggnad

Månadssammanställning Januari - April 2017

Karlskoga lasarett. Färre trycksår med en bra arbetsmiljö. Solveig Torensjö, utbildningsledare

Liten guide för att komma igång med systematiskt arbetsmiljöarbete, SAM

Urval av uppdrag inom slutenvården

Resultat överbeläggningar och utlokaliserade patienter mars 2016

Presidium Nämnd för Folkhälsa och sjukvård 1-17

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering

Urval av uppdrag inom slutenvården

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Grännäs strands Vårdboende i Valdemarsvik

Gruppövning undersöka organisatorisk och social arbetsmiljö

2015 års patientsäkerhetsberättelse för Syrenens gruppbostad

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2016 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2017 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG

Rutiner för tvångs- och skyddsåtgärder

Riktlinje Svensk Intensivvård. Siffror för 2017

Interimsrapport

Verksamhetschef: Annika Tumstedt Patientsäkerhetsberättelse för Kastanjens Äldreboende År 2015

BESLUT. Nationell tillsyn av hälso- och sjukvården vid Västra Götalandsregionen sommaren år 2014.

Uppdrag: Utveckla vården och omhändertagandet av äldre människor med psykisk ohälsa. Lägesrapport

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Landskrona LSS

Patientsäkerhetsberättelse för

Patientsäkerhetsberättelse för små vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd

Presentation om Skaraborgs Sjukhus

Hanterar du cytostatika säkert för patienter, arbetsmiljö och dig själv?

moderaterna SÖRMLANDS FRÄMSTA SJUKVÅRDSPARTI

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Värjans LSS-boende

Avvikelser i hälso- och sjukvården under perioden 1 januari 30 juni 2012

Rutin för hantering av avvikelser

Transkript:

SkaS-modellen Gemensam riskanalysmodell för patientsäkerhet, arbetsmiljö, yttre miljö och andra risker 2014-09-23 Annette Trenge Jarlshammar Mattias Ståhl Susanne Gustavsson susanne.m.gustavsson@vgregion.se

Falköping Lidköping Mariestad Skövde god vård i utveckling

Riskhantering i vården - bakgrund Exempel: Läkemedelshantering Objekt Risk Konsekvens System/stöd Patient Fel läkemedel, dos etc. Ohälsa PM medicinska riktlinjer Yttre miljö Spill/avfall Resistens, toxifiering Övrigt Stöld, brand, missbruk Ohälsa, nödläge, kriminalitet Medarbetare Exponering Ohälsa Arbetsmiljöhandbok Miljöledningssystem Säkerhetshandbok

Verksamhetsperspektiv Stabsfunktioner i stuprör Chefläkarfunktion HR Miljö Beredskap & Säkerhet Resultat i bästa fall efter verksamhetens riskanalys:

Verksamhetsperspektiv Stabsfunktioner med helhetssyn + Facklig samverkan Chefläkarfunktion, HR, Miljö, Beredskap & Säkerhet Gemensam modell för riskanalys Resultat efter verksamhetens riskanalys:

Identifiera risker Alla risker identifieras samtidigt i processens aktiviteter Checklista används för att inte missa någon risk Risker dokumenteras (mall) med markering av vilket perspektiv som risken finns kopplat till Riskbedömning Patientsäkerhet Gemensam identifiering av risker Arbetsmiljö Gemensam åtgärdsplan Yttre miljö

A - Arbetsmiljö (1-3) P - patient (1-16) M - Miljö (1-16) Bedöma riskens storlek Beskriv delprocess eller aktivitet samt identifiera och beskriv risker Delprocess eller aktivitet ID Beskrivning RiskID Beskrivning av risk Risk (möjlighet att en negativ händelse inträffar) (VAD kan gå fel?) 1 Basal omvårdnad 1.1 Undersköterskorna får mer att göra. Därför SSK hinner inte hjälpa till. 1.2 Sjuksköterskorna blir stressade, då de får dåligt samvete för att de inte hinner hjälpa till. Riskbedömning och poäng Allvarlighetsgrad x sannolikhet = poäng 1.3 Patienten blir missnöjd och känner sig till besvär, får inte hjälp till toa, personalen hinner inte. 1 x 42 = 4 3 Ja Fortsätta analys? Ja eller Nej * Vid Ja - överför risken till formulär 2 och identifiera orsaker och åtgärder

Har vi skapat ett ökat värde?

Förslag på lokalförändringar VO M1 SkaS för ökad samverkan och förbättrad arbetsmiljö Februari 2013 Annette Trenge Jarlshammar, VC

Förutsättningar 2013 Budget i balans Sparbeting 3,5 miljoner kronor ytterligare efter ekonomiskt stålbad Antalet årsarbetare får inte öka - vi kan inte öka personalstyrkan Personalomsättningen måste minska - kompetenstapp och upplärning kostar Arbetsmiljön måste förbättras Medelbeläggning 98-99% - vi kan inte dra ner fler vårdplatser

Typvårdsavdelning inför införande av ny bemanningsnorm på SkaS - En teoretisk modell för bemanning av somatiska vårdavdelningar November 2009 En vårdavdelning måste ha ett visst antal vårdplatser för att bemanningen ska vara effektiv. Alltför små avdelningar kräver en högre personaltäthet för att tillgodose arbetsmiljö och patientsäkerhet. Mer än hälften, 64 %, av SkaS somatiska vårdavdelningar har 20 vårdplatser eller färre, och hälften av dessa har under 15 vårdplatser Arbetsgruppens rekommendation är att en avdelning har minst 21 vårdplatser i dagens lokaler, men anpassas till 28-32 vårdplatser efter ombyggnation. Slutsats Arbetsgruppen föreslår att de somatiska vårdavdelningarna på SkaS har: - Personaltäthet 1,24 som grund - Påverkande/belastande faktorer invägda i bemanningen, vilket kan innebära en korrigering nedåt eller uppåt av tätheten1,24 beroende på utfall i de påverkande faktorerna - Vårdplatsantal 28-32 efter ombyggnation och 21 vårdplatser innan - Kompetensmix 50 % sjuksköterskor och 50 % undersköterskor

Slutenvårdslokaler VO M1 Nuläge Avd 53-54 Avd 65-66 Avd 75-76 Avd 77-78 Endokrinologi + Hematologi 22 vpl (24) Lungmedicin 16 vpl (17) inkl ev reumapat + lungfunktionslab Stroke 20 vpl (22) Neuro/Rehab 14 vpl (16) + mott, dagvård och beh enhet 72 fastställda vårdplatser (vpl) 79 disponibla (= maxtak)

Slutenvårdslokaler VO M1 Nyläge? Avd 73-74 Avd 75-76 Avd 77-78 Hematologi 16 vpl + Endokrinologi 6 vpl (24) Stroke 20 vpl + Rehab 7 vpl inkl ev reumapat (30) Neurologi 7 vpl + Lungmedicin 16 vpl (25) 72 fastställda vårdplatser (vpl) 79 disponibla (= maxtak)

Huvudsakliga risker lungmedicin + neurologi Dragspel Patient Kompetens Arbetsmiljö Patient Rutin Arbetsmiljö Patient Lokal Arbetsmiljö Patient

Huvudsakliga risker stroke + rehab Minskat dragspel Arbetsmiljö Patient Kompetensbrist Arbetsmiljö Patient Varierande rutiner Arbetsmiljö Patient Lokaler Arbetsmiljö Patient

Vinster med samlokalisation (tre avdelningar blir två)

Tjänstebehov och budget 77-78 Lung-neuro Vpl 23(25) Ssk Må Ti On Tor Fr Lö Sö Tim/v Tjänstebehov D 4 4 4 4 4 3 3 208 K 3 3 3 3 3 3 3 147 N 2 2 2 2 2 2 2 140 Resurs 1 1 1 1 1 40 Kvot 1,3 1,3 1,3 1,3 1,3 1,3 1,3 21 Usk Tot 556 15,08 D 4 4 4 4 4 3 3 208 Tjänstebehov K 3 3 3 3 3 3 3 147 N 1 1 1 1 1 1 1 70 Resurs 0 0 0 0 0 0 0 0 Kvot 1,3 1,3 1,3 1,3 1,3 1,3 1,3 21 3 vårdlag 8+8+7 Avd 77-78 Tjänstebehov Ssk 15,08 Usk 12,05 Tj behov 62,31 Tjänsteram Ssk Usk Tj enl budget 72,2 Lungan 15 8 Stroke 20 10,5 Neuro/rehab 11 7,7 Tot 446 12,05 Tjänstebehov 62,31 Budget 72,2 tjänster Frigör ca 10 tjänster att omfördela (200 arbetspass/mån)! I tillägg minskade övertidskostnader ca 0,5 mnkr

Är priset värt vinsten?