Burlövs Kommun Granskning av samverkan kring palliativ vård/vård i livets slutskede KPMG AB Antal sidor:8
Innehåll 1. Inledning 1 1.1 Bakgrund 1 1.2 Syfte 1 1.3 Genomförande och metod 1 1.4 Bemanning 1 2. Vad är palliativ vård? 2 3. Lagstiftning samt nationella, regionala och lokala riktlinjer/överenskommelser 3 4. Palliativ vård i 5 4.1 Samverkansöverenskommelsen 5 4.2 Kommunens verksamhet 5 4.3 Regionens verksamhet 6 5. Sammanfattande kommentarer och förslag till åtgärder 8
1. Inledning 1.1 Bakgrund 1.2 Syfte Genom Region Skånes revisionskontor och på uppdrag av revisorerna i Region Skåne och åtta skånska kommuner (Burlöv, Hörby, Skurup, Staffanstorp, Vellinge, Ystad, Åstorp och Östra Göinge) har KPMG fått i uppdrag att granska samverkan mellan Region Skåne och skånska kommuner kring den palliativa vården/vård i livets slutskede. Granskningens syfte har varit att ge underlag för att bedöma hur kommunerna och Region Skåne samverkar kring palliativ vård och vilka insatser som görs. I granskningen har lyfts fram områden där samarbetet fungerar bra och ger förväntat resultat men också områden där samverkan inte fungerar eller inte fungerar tillräckligt bra och behöver förbättras. De övergripande revisionsfrågorna har varit: Hur är den palliativa vården organiserad i kommunen respektive regionen? Vilka kommunala och regionala resurser finns för palliativ vård? Hur tillses att kontinuitet i vården upprätthålls? Hur fungerar samarbetet mellan kommunen och regionen? Vilka särskilda samverkansformer och gemensamma projekt finns inom området? Hur fungerar informationsöverföring mellan verksamheternas olika delar (sjukhus, primärvård, kommun)? I denna rapport berörs i huvudsak samverkan mellan och Region Skåne. En särskild rapport för den palliativ vården i region Skåne har också upprättats. 1.3 Genomförande och metod Granskningen har omfattat genomgång av lagstiftning samt nationella, regionala och lokala riktlinjer/överenskommelser med bäring på uppdraget liksom en kartläggning år 2008 av den palliativa vården i Region Skåne. Intervjuer har genomförts med Socialnämnden ordförande och andre vice ordförande, medicinskt ansvarig sjuksköterska, enhetschef för sjuksköterskor, enhetschef för hemvården, sjuksköterska i ALMA- gruppen samt verksamhetsansvarig för palliativa enheten vid palliativa enheten i Lund. 1.4 Bemanning Ansvarig för granskningen av samverkan mellan Burlövs och Region Skåne har konsult Örjan Garpenholt varit. Kvalitetsansvarig för granskningen har varit certifierade yrkesrevisor Magnus 1
Larsson. Rapporten har saklighetsgranskats av mediciniskt ansvarig sjuksköterska i Vellinge kommun och verksamhetsansvarig vid palliativa enheten i Lund 2. Vad är palliativ vård? Världshälsoorganisationen (WHO) har 2002 definierat palliativ vård 1 som vård som bygger på ett förhållningssätt som syftar till att förbättra livskvaliteten för patienter och familjer som drabbas av problem som kan uppstå vid livshotande sjukdom. Palliativ vård förebygger och lindrar lidande genom tidig upptäckt, noggrann analys och behandling av smärta och andra fysiska, psykosociala och existentiella problem. Palliativ vård: Lindrar smärta och andra plågsamma symptom. Bekräftar livet och betraktar döendet som en normal process. Syftar inte till att påskynda eller fördröja döden. Integrerar psykologiska och existentiella aspekter i patientens vård Erbjuder organiserat stöd till hjälp för patienter att leva så aktivt som möjligt fram till döden. Erbjuder organiserat stöd till hjälp för familjen att hantera sin situation under patientens sjukdom och efter dödsfallet. Tillämpar ett teambaserat förhållningssätt för att möta patienters och familjers behov samt tillhandahåller, om det behövs, även stödjande och rådgivande samtal. Befrämjar livskvalitet och kan även påverka sjukdomens förlopp i positiv bemärkelse. Är tillämpbar tidigt i sjukdomsskedet tillsammans med terapier som syftar till att förlänga livet såsom cytostatika och strålbehandling. Palliativ vård omfattar även sådana undersökningar som är nödvändiga för att bättre förstå och ta hand om plågsamma symtom och komplikationer. Ett centralt begrepp i sammanhanget är brytsamtalet. Med brytsamtalet menas ett samtal efter att läkare gjort bedömningen att vårdens inriktning övergår från att bota till att lindra. Det är en läkaruppgift att föra eller leda ett samtal där patienten och patientens anhöriga informeras om att vården övergår från att bota till att lindra. Ett genomfört brytsamtal är ofta förutsättning för inskrivning i olika former av palliativ vård. Bland annat till följd av den medicinska utvecklingen med nya behandlingsalternativ har dock brytsamtalet i mindre grad än tidigare blivit förutsättning för inskrivning i palliativ vård. 1 Ref: National cancer control programs: policies and managerial guidelines, second ed. Geneva, World Health Organization, 2002. Svensk översättning : Kenne-Sarenmalm E, Fürst CJ, Strang P, Ternestedt BM 2
I motsats till vad som är fallet i flera andra länder finns idag ingen medicinsk specialitet för palliativ vård i Sverige. Sedan 1997 finns dock en professur i palliativ vård knuten till Karolinska institutet. Svenska palliativregistret är ett nationellt kvalitetsregister som är till för alla som vårdar människor i livets slut. Registret finansieras genom medel från den av regeringen beslutade treåriga överenskommelsen för att förbättra vården och omsorgen för de mest sjuka. Till registret kan del av eller hela verksamheten i en kommun eller ett landsting/region anslutas. Registret samlar in och analyserar data med mål att identifiera brister som finns i vården i livets slutskede och är ett viktigt redskap vid egenbedömning och för att stimulera till förbättringsarbete. 3. Lagstiftning samt nationella, regionala och lokala riktlinjer/överenskommelser Utgångspunkten för all hälso- och sjukvård i kommuner och landsting/regioner är hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). I dess portalparagraf ( 2) anges målet för hälso- och sjukvården en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet ska ges företräde till vården. Lagen ( 3) ger landstinget/regionen det huvudsakliga ansvaret för hälso- och sjukvård, undantaget sådan hälso- och sjukvård som enligt 18 är kommunens ansvar (i särskilda boenden, viss dagverksamhet och hemsjukvård om landstinget/regionen överlåtit att erbjuda sådan vård). Kommunens ansvar enligt lagen omfattar inte sådan sjukvård som meddelas av läkare. I fråga om palliativ vård ger lagen alltså kommuner och landsting/regioner ett delat ansvar. Med utgångspunkt från prioriteringsutredningens förslag Vårdens svåra val (SOU 1995:5) fattade riksdagen 1997 beslut om riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården som innebar förändringar i Hälso- och Sjukvårdslagen (1982:763, 1997:142). Riksdagen ställde sig bakom riksdagens riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Beslutet innebär att tre principer ska ligga till grund för prioriteringar inom vården och utgöra den etiska plattformen: Människovärdesprincipen alla människor har samma värde och samma rättigheter. Behovs- och solidaritetsprincipen resurserna bör fördelas efter behov. Kostnadseffektivitetsprincipen vid val mellan olika verksamheter eller åtgärder ska det finnas en rimlig relation mellan kostnad och effekt. Prioriteringsutredningen förslog en indelning i fyra prioriteringsgrupper. Palliativ vård och vård i livets slutskede ingår tillsammans med bl.a. vård av livshotande akuta sjukdomar i prioriteringsgrupp 1. När det gäller palliativ vård och vård i livets slutskede framhöll utredningen vikten av att den palliativa vården skall tillerkännas samma krav på kompetens som den behandlande vården. Omvårdnad av patienter i livets slutskede kräver resurser och kompetens och ett utvecklat samarbete mellan olika vårdgivare. 3
Till skillnad från många länder saknar Sverige för närvarande en nationell strategi för palliativ vård. På det regionala planet tecknade Region Skåne och kommunerna i Skåne under 2009 en Överenskommelse som reglerar ansvar och samverkan inom hälso- och sjukvårdsområdet (gränssnittsöverenskommelsen). Överenskommelsen ersätter en tidigare överenskommelse från 2002 och avser tiden till och med 2014. Den nya överenskommelsen syftar till en tydligare uppgiftsfördelning och en underlättad tillämpning av gränssnittet samt innebär också ett större ekonomiskt åtagande från regionens sida, bland annat vad avser palliativ vård (beträffande överenskommelsens innehåll se vidare under avsnitt 4). På det lokala planet har som en följd av ovan nämnd överenskommelse tecknats Lokalt avtal för läkarmedverkan för rådgivning, stöd och fortbildning i den kommunala hälso- och sjukvården. 4
4. Palliativ vård i 4.1 Samverkansöverenskommelsen Enligt ovan nämnda samverkansöverenskommelse har kommunerna ansvaret för den basala palliativa vården i ordinärt boende eller i särskilt boende upp till och med sjuksköterskenivå. Läkarstöd ska utgå från primärvården. Kommunerna har också ansvar för hemtjänst enligt socialtjänstlagen. Region Skåne ansvarar för basal palliativ vård till patienter som vårdas inom slutenvård och har också ansvar för den specialiserade palliativa vården, vilken utgår från särskilda enheter. Dessa enheter bedriver läkarledd, avancerad sjukvård i hemmet (ASiH), specialiserad slutenvård inklusive hospice, samt erbjuder konsultstöd till den basala nivån. Som framgår ovan ingår i regionens ansvar också läkarstöd från primärvården till den kommunala basala palliativa vården. Basal palliativ vård är en integrerad del av all vård som bedrivs inom kommunal och landstings/regional hälso- och sjukvård medan för den avancerade palliativa (specialiserade) vården är palliativ vård huvuduppgiften. 4.2 Kommunens verksamhet I är socialnämnden politiskt ansvarig för vård och omsorg och därmed den basala palliativa vården. För utförande av detta svarar socialförvaltningen. Kommunens basala palliativa vård i särskilt boende bedrivs vid tre enheter. Den basala palliativa vården i eget boende bedrivs genom kommunens hemsjukvård. Den basala palliativa vården bedrivs i samverkan med primärvårdsnivån. Som nämnts ovan det finns det lokala avtal mellan kommunen och primärvården om läkarmedverkan för rådgivning, stöd och fortbildning i den kommunala hälso- och sjukvården. Sedan år 2008 finns en konsultativ grupp i kommunen för palliativ vård, ALMA-gruppen. ALMA har till uppgift att tillse att kommunens innevånare får en god vård i livets slut. Enligt uppdraget skall ALMA-gruppen vara ett konsultstöd och tillsammans med omvårdnadsansvarig sjuksköterska, ansvarig läkare, patient och anhöriga planera för vård i livets slutskede. ALMA-gruppen skall arbeta konsultativt och består av sjuksköterska, arbetsterapeut, sjukgymnaster och undersköterskor. ALMA-gruppens sjuksköterska har avsatt 8 timmar/per vecka och övriga deltagare i gruppen har ingen avsatt tid utan kan eventuellt frånkopplas sina respektive ordinarie arbetsuppgifter vid behov. ALMA-gruppens insatser har efterfrågats i liten utsträckning. Det har inte skett någon formaliserad utvärdering av arbetssättet. Det finns speciellt utsedda kommunala sjuksköterskor som ansvarar för vårdplanering när en patient skrivs ut från sjukhusvård. Kommunens MAS har utarbetat riktlinjer för vård i livets slut som beskriver den basala palliativa vårdens syfte och beskriver vad som skall beteckna ett bra omhändertagande. Bland annat beskrivs att brytpunktsamtal skall genomföras. Till detta har kommunens MAS tagit fram en check- 5
lista för vård i livets slut. Avsikten med checklistan är att få en uppföljning av vårdtillfällen i livets slutskede. Det pågår diskussioner om att kommunens verksamheter skall ansluta sig till det palliativa registret. Kommentarer Kommunens huvuduppdrag inom den palliativa vården är den basala palliativa vården vid särskilt boende och i hemsjukvård i samverkan med primärvårdsnivån. Konsultgruppen ALMA har varit verksam under ett par år. Gruppens efterfrågas i låg utsträckning. Gruppen har presenterat sig och sitt uppdrag för aktuella verksamheter i kommunen. Verksamheten är inte utvärderad. Kommunens palliativa vård är inte ansluten till Svenska palliativregistret. Om verksamheterna skulle rapportera till palliativa registret får kommunen automatiskt ett underlag för egenvärdering och förbättringsarbete. Kommunen skulle också ha tillgång till statistiska uppgifter som bland annat är en viktig förutsättning vid den palliativa vårdens dimensionering och utformning samt jämförelse med andra. Den framtagna checklistan om vård i livets slutskede innehåller i många stycken samma frågor som efterfrågas i det palliativa registret. Checklistan används i liten utsträckning och kan därför inte användas som kvalitetssäkring av den palliativa vården. Det framkommer uppfattningar om att brytsamtal utförs i liten uträckning och att det finns en osäkerhet när brytsamtal skall genomföras. Det är därför positivt att det är planeras en gemensam utbildning med kommunens sjuksköterskor och läkare inom primärvårdsnivån i januari år 2011. Av naturliga skäl är kontinuiteten bland personal lättare att åstadkomma inom de särskilda boendena. Inom hemsjukvården innebär arbetet under jourtid sämre kontinuitet främst bland undersköterskor och vårdbiträden. Vårt intryck är dock att ansträngningar görs för att åstadkomma största möjliga kontinuitet. Systemet med speciellt utsedda sjuksköterskor med ansvar för vårdplanering beskrivs som välfungerande och vara en förutsättning för en vård med god kontinuitet mellan olika vårdnivåer. 4.3 Regionens verksamhet Kommunens vård av patienter i behov av palliativa insatser tillgodoses förutom genom den egna verksamheten och regionens sjukhus genom sektionen för palliativ vård i Lund. Verksamheten är organisatoriskt en del av onkologiska kliniken vid Skånes universitetssjukhus och leds av en överläkare under verksamhetschefen vid onkologiska kliniken. Sektionen för palliativ vård tillhandahåller specialiserad palliativ vård genom Palliativa konsultteamet (PKT) bestående av 2,5 sjuksköterskor och en överläkare. Denna kan ses som stöd till den kommunala sjukvården för palliativa insatser, riktade mot patienter som befinner sig efter brytpunkt. PKT har 20-25 patienter anslutna i hela mellersta Skåne (cirka 300 000 invånare). Verksamheten fungerar vardagar under dagtid, då det i begränsad omfattning även finns möjlighet till halvakuta och akuta hembesök. 6
Under jourtid finns inga möjligheter till hembesök. Patienter anslutna till PKT kan då vid behov läggas in direkt på hospice, eller om plats saknas, läggas in på någon av onkologklinikens vårdavdelningar. Till verksamheten finns också knutet ett hospice i Lund med för närvarande 6 vårdplatser. Hospice nuvarande lokaler har av arbetsmiljöskäl dömts ut och i avvaktan på nya lokaler kommer fyra vårdplatser att disponeras vid onkologiska kliniken vid Skånes universitetssjukhus. Preliminärt kommer de nya lokalerna (16 vårdplatser) stå färdiga våren 2012. Till skillnad från övriga delar av Skåne saknas i mellersta Skåne avancerad sjukvård i hemmet, ASiH. Anledningen härtill anges främst vara historisk genom att tre tidigare sjukvårdshuvudmän liksom lokala distriktsnämnder gjort olika prioriteringar. I detta avseende uppfyller Region Skåne inte sina åtaganden enligt samverkansöverenskommelsen. För att rätta till denna brist har resurser anvisats om 10 mkr år 2009 och 10 mkr år 2010. Uppdrag har lämnats åt vårdproduktionsberedningen som i sin tur lämnat uppdrag åt ledningen för Skånes universitetssjukhus, att ge förslag till verksamhet. Ännu har dock ingen verksamhet med avancerad sjukvård i hemmet startats. I den specialiserade palliativa vårdens uppdrag ingår också handledning, utbildning/kompetensutveckling, forskning, utvecklings- och kvalitetsarbete, information samt tillämpning och utvärdering av ny utveckling i den kliniska vardagen. Utöver de åtaganden som regleras i samverkansöverenskommelsen har urologiska kliniken vid Universitetssjukhuset MAS två sjuksköterskor anställda för ambulant palliativ vård med urologisk inriktning och med mellersta Skåne som arbetsområde. Kommentarer Som framgår ovan uppfyller inte Region Skåne samverkansöverenskommelsen i mellersta Skåne vad avser avancerad sjukvård i hemmet. Som också framgår ovan har dock hälso- och sjukvårdsnämnden lämnat uppdrag till vårdproduktionsberedningen och denna i sin tur till ledningen för Skånes universitetssjukhus att ge förslag till verksamhet, men att ännu ingen verksamhet startats. Konsekvensen härav är sannolikt att vissa patienter inte kunnat välja önskad vårdform i livets slut, att kommunens basala palliativa vård belastats hårdare och att patienter som inte önskat så fått kvarstanna på sjukhuset efter brytpunkt eller, som är vanligen förekommande, överförts till kommunens palliativa vård i väntan på vård av PKT. En annan konsekvens har blivit att PKT av resursskäl inte kunnat fullgöra sitt uppdrag vad avser handledning och utbildning gentemot den kommunala basala palliativa vården. PKT:s ansträngda situation har också inneburit svårigheter att nå PKT för konsultationer m.m. Vi har noterat att den uppföljning som har rapporterats till vårdproduktionsberedningens eller hälso- och sjukvårdsnämnden inte har föranlett några ytterligare åtgärder eller beslut, vilket är anmärkningsvärt. Först under hösten 2010 har planering för verksamhet med avancerad sjukvård i hemmet igångsatts och preliminärt bedöms viss verksamhet kunna ingångsättas efter årsskiftet 2010/2011. 7
5. Sammanfattande kommentarer och förslag till åtgärder Som framgår ovan är vår bild att Region Skåne inte uppfyller samverkansöverenskommelsen vad avser avancerad sjukvård i hemmet. Som också framgår ovan finns planer att åstadkomma en förändring. Vi anser också att det brister i uppföljning av det beslutade arbetsätt (ALMA-gruppen inklusive checklista). Beslutad Överenskommelse som reglerar ansvar och samverkan inom hälso- och sjukvårdsområdet mellan Region Skåne och kommunerna i Skåne tydliggör ansvaret för den palliativa vården. Samtidigt är det viktigt att det finns möjlighet till enskilda undantag och flexibla lösningar så att inte enskilda patienter blir lidande på grund av stelbent byråkrati. Speciellt gäller detta i uppbyggnadsskedet av det nya arbetssätt som samverkansöverenskommelsen innebär Med utgångspunkt från vår granskning föreslår vi följande att: Socialnämnden förvissar sig att den aktuella omorganisationen av den palliativa vården inte innebär någon kvalitetsförsämring för den basala palliativa vård som kommunen ansvar för. Socialnämnden förvissar sig om det finns en god samverkan med region Skånes avseende palliativ vård så att inte enskilda patienter blir lidande. Det genomförs en utvärdering av ALMA-gruppens arbete som svarar på varför inte gruppens tjänster utnyttjas och därefter tas beslut om hur gruppen skall arbeta framöver och uppföljning ska ske. Kommunens verksamheter som bedriver hälso- och sjukvård ansluter sig till det palliativa registret för att förbättra uppföljning av vård i livets slutskede Socialnämnden tillser att de utarbetade riktlinjerna inklusive checklistor för palliativ vård används. KPMG AB dag som ovan Örjan Garpenholt konsult, med dr Magnus Larsson certifierad kommunal yrkesrevisor 8