ORD OCH BEGREPP [7] Dokumentets namn: Rutin för palliativ vård inom särskilt boende, hemsjukvård

Transkript

1 [7] Rutin för palliativ vård inom särskilda boendeformer, hemsjukvård Palliativ vård ska ha hög prioritet, lika hög som akut sjukdom och ska kunna bedrivas av alla, för all överallt inriktningen på vården beskrivs i dessa betänkanden (SOU 1995:5, 2001:6, 2009:11) Nationella riktlinjer för palliativvård, nationella kvalitetsindikatorer för god palliativ vård har tagits fram av socialstyrelsen. Det finns också ett nationellt vårdprogram för palliativ vård och gäller oavsett var den bedrivs. Det finns även en kortversion av vårdprogrammet som stöd i det dagliga arbetet TILLÄMPNINGSOMRÅDE Rutinen gäller för palliativ vård inom Socialförvaltningens verksamhetsområde där personal utför hemsjukvård, hemtjänst och omvårdnad oavsett boende. ORD OCH BEGREPP Palliativ vård Palliativ vård är en aktiv helhetsvård och har en klar vård filosofi vars syfte är att ge så bra livskvalitet som möjligt när bot inte är möjlig. Palliativ vård är enligt WHO:s definition ett förhållningssätt som förbättrar livskvaliteten för patienter och närstående som möter de problem som följer med livshotande sjukdom. Livskvalitet uppnås genom att förebygga och lindra symtom. Fysiska, psykosociala och andliga problem identifieras tidigt, bedöms systematiskt och behandlas aktivt. Brytpunkt och brytpunktssamtal Aktuella för palliativ vård är patienter med symptomgivande sjukdom och en begränsad förväntad överlevnad. Det är den behandlande läkarens uppgift att informera vårdtagaren och närstående när vården övergår till palliativ vård så kallat brytpunktsamtal det kan vara aktuellt med flera samtal. Samtalet är ett viktigt arbetsredskap i den palliativa vården. Genom att var lyhörd och ge tid till frågor och reflektion skapas en relation som ger tillit och trygghet både för vårdtagaren och närstående. Råd om hur brytpunktssamtal kan genomföras finns på regionensplus sida faktadokument/palliativ vård Organisation för palliativ vård i Jönköpings läns Organisationen av den palliativa vården i Jönköpings län bygger på den befintliga sjukvården. Det är den vårdcentral där patienten är listad som har ansvar för vården och läkarkontakt. När vårdtagaren är i behov av hemsjukvård eller vård i särskilt boende utförs den av kommunal hälso- och sjukvård. I södra länsdelen finns SSIH( Specialiserad sjukvård i hemmet) på Värnamo sjukhus. Detta team ska stödja den befintliga vården och kan tillfälligt ta över läkaransvaret eller vara rådgivande.

2 [7] SSIH(Specialiserad sjukvård i hemmet) SSIH består av läkare och sjuksköterskor, som finns tillgängliga per telefon vardagar under dagtid via sjukhusets växel och gör hembesök.( se kontaktuppgifter till SSIH) Deras uppgift är att stödja och vid behov ta över läkaransvar för en kortar el längre period (vid förväntade eller avancerade symptom, t ex när det gäller barn el ungdom) och där basal palliativ vård inte är tillräcklig t ex vid VAS > 3. Läkare och kommunsjuksköterska/dsk har möjlighet att kontakta SSIH för rådgivning. Öppenvårdsläkare och slutenvårdensläkare kan skicka remiss till SSIH. SSIH arbetar i nära samarbete med ansvarig distriktssköterska/sjuksköterska när det gäller symptomlindring, uppföljning och planering. SSIH gör hembesök och utför olika behandlingar t ex blodtransfusioner och ger råd och stöd till ordinarie personal. SSIH håller samman ett nätverk av legitimerad personal från kommun, primärvård och slutenvård som arbetar med palliativ vård. Syftet är att sprida kunskap, utbilda och informerar om palliativ vård. Vårdplanering/på sjukhus/korttids eller i hemmet Samverkan mellan läkare slutenvård och primärvården ska ske så det blir tydligt vem som har primärt ansvar för vårdtagaren i hemmet. Vårdplaneringen kan ske i hemmet eller i slutenvården tillsammans med den enskilde och närstående. Att planera vården i hemmet är avgörande för att ge rätt insatser och skapa trygghet. DSK, Rehabpersonal Biståndshandläggare och läkare planerar teamarbetet för att snabbt kunna möta problem som kan uppstå. Korttidsplats I kommunen finns korttidsplatser som beviljas efter ett biståndsbeslut t ex när man är utskrivningsklar från sjukhuset och är i behov av omvårdnad och insatser som kräver tätare tillsyn. Samma sak gäller när man vårdas hemma och närstående behöver avlastning eller inte insatserna är tillräckliga för att ge god vård. Om vårdtagaren inte valt någon annan vårdcentral eller annan överenskommelse har gjorts så är det geografiskt ansvarig läkare som har det medicinska ansvaret för den palliativa vårdtagaren på korttidsplatsen. På särskilda boenden är det i första hand vårdtagarens distriktsläkare som är ansvarig. Vårdplats inom slutenvården Det kan vid vissa diagnoser finnas behov av behandlingsinsatser som kräver sjukhusvård det kan då avtalas om en så kallad VIP plats. Detta anges i så fall från behandlande läkare inom slutenvården.

3 [7] Målsättningen för den palliativa vården inom hemsjukvård och vård i särskilt boende att vårdtagaren ska få en så bra livskvalitet som möjligt livet ut att vårdtagaren får en god omvårdnad utifrån sina behov* att lindra smärta och andra symtom och obehag genom god symtomkontroll * att genom kommunikation och tvärprofessionellt samarbete med vårdtagaren och närstående skapa en trygg och greppbar vardag * att underlätta relationen och kommunikationen mellan vårdtagaren och dennes närstående att instruera och informera om olika metoder och hjälpmedel för att skapa mesta möjliga självständighet till vårdtagaren och närstående att respektera och vara lyhörd för vårdtagarens och närståendes önskemål i samband med vården och livets slut * att närstående får individuellt stöd och erbjuds ett uppföljande samtal med sjuksköterska Mätbart mål för kvalitet är att man i efterlevandeenkäten ska ha svarat: mycket bra/bra alternativt att man upplevt att målet nåtts i 90 % av de svar vi får in*. Vi registrerar i palliativregistret för att förbättrakvalitetsparametrarna över tid. RUTIN Bemötande Vid alla kontakter med vårdtagaren och närstående ska fokus vara på deras situation och hur den bäst kan mötas av vården och omsorgen. Exempel på frågor som kan vara bra att ställa är Hur upplever du din situation? Vad är viktigast för dig just nu? Vad är du mest orolig för? Vad kan vi göra för att det ska bli bättre för dig? Samverkan/teamarbete Den sjukes och närståendes önskemål ska beaktas. Teamarbete är centralt för att möta vårdtagarens behov. Samverkan sker också med SSIH i utbildning, vårdplanering, konsultation mm. Finns det ett beslut från slutenvården om en VIP-plats, så kan vårdtagaren få komma tillbaka till avdelningen med några dagars varsel om komplikation tillstöter. Läkemedel Läkemedel förskrivs till vårdtagaren som vanligt. Läkemedelsförråd finns att tillgå på alla särskilda boende. Läkemedelsförråden kan även förse vårdtagare i hemsjukvården vid behov av injektionsläkemedel eller akut behov. Det ska dock finnas en individuell ordinationslista för vårdtagaren. Symtomkontroll

4 [7] Det är bara vårdtagaren själv som vet hur svåra symtomen är och därför finns skattningsinstrument för olika symtom t ex VAS, ESAS och triggerlista dessa verktyg ska användas när vårdtagaren kan skatta sina symtom för att utvärdera effekt av insatt behandling. Abby pain-scale, är ett skattningsinstrumenten som kan användas av personalen för att skatta iakttagelser av vårdtagarens symtom. Vanliga symtom är t ex smärta, illamående, trötthet, ångest, aptitlöshet, sömnlöshet, förstoppning mm. Hjälpmedel Hjälpmedel och insatser från rehab personal ska prioriteras för palliativa patienter. Medicinteknisk utrustning som TENS, sondmatspump, droppställning mm finns att hyra via hjälpmedelscentralen, medan morfinpump ordineras via SSIH. Det finnas möjlighet att tillhandahålla avlastande madrass och/eller annat tryckavlastande hjälpmedel om behov finns via Hjälpmedelscentralen. Det finns inköpta madrasser inom särskilda boenden och man kan hyra från hjälpmedelscentralen. Det är sjuksköterska som förskriver avlastande madrasser. Kost Vårdtagare ska kunna få anpassad kost om det finns behov av detta t ex timbalkost, flytande kost. Oavsett om man bor på ett särskilt boende eller i ordinärt med matleverans. Sjuksköterska/DSK skriver kostordination i MC som underlag. När det gäller näringsdryck får köken beställa till särskilt boende och dietisten/läkare skriva livsmedelsanvisning till vårdtagare i ordinärt boende. Nutritions ansvariga sjuksköterskor kan förskriva vid kortare behandlingstid? Existentiella frågor Omvårdnadspersonal ska ta hänsyn till olika trosinriktningar och respektera olika förhållningssätt i samband med döendet och döden. Personalen ska vara lyhörd för den döendes och närståendes önskan om omhändertagande/ritual i samband med dödsfallet. Personalen ska hjälpa till att förmedla kontakt med diakonissa eller präst för samtal om så önskas. Personalen kan hjälpa till att förmedla kontakter till olika trosföreträdare, detta kan ske via sjukhuskyrkan i Värnamo. Trygghet/ socialt stöd Det ska finnas en person i vårdpersonalen som är kontaktperson för vårdtagaren och en DSK/sjuksköterska som är Omvårdnadsansvarig. Vårdtagaren ska ha telefonnummer så sjuksköterska kan nås dygnet runt. Extravak I slutfasen av den palliativa vården när vårdtagaren har svårt att förmedla sina behov eller har oro/ångest ska det finnas extravak att sätta in. Ingen som inte vill ska behöva dö ensam. T ex om vårdtagaren inte har några närstående eller om dessa behöver avlastning. Detta gäller både inom hemsjukvården, hemtjänst och särskilda boenden och ska inte behöva biståndsbedömas utan anpassas till de behov som finns i den aktuella situationen. Det är teamet runt vårdtagaren som avgör när extra vak behövs. Enhetschef ansvarar för att

5 [7] planering sker i ett tidigt skede för hur man går tillväga vid behov av extravak och tydliggör vem som ansvarar för utförandet så att det även kan genomföras under jourtid. Stöd till närstående Närstående ska få information både muntligt och skriftligt om döendets process och situationen för den döende, olika reaktioner mm så de kan vara delaktiga på det sätt de vill och känns naturligt. Närstående ska få hjälp med att stödja den sjukes behov och önskemål om aktiviteter och social samvaro. Som närstående kan man få närståendepenning när man finns som ett stöd för den döende oavsett om man vistas på kommunal enhet, sjukhus eller i hemmet. Information finns i broschyr från försäkringskassan, läkarintyg krävs. Närstående till vårdtagare i slutskedet av palliativ vård på särskilt boende ska ges förutsättningar få vara med sin anhörig. Boendet ansvarar för att mat och sängplats tillhandahålls för närstående som vakar hos en döende. Palliativ vård innebär Kostnadsfria hembesök av läkare i öppenvården. För läkarinsatserna svarar regionen/privat aktör/ssih. Nödvändig tandvård Om man har behov av tandvård, kan man få kostnadsfri nödvändig tandvård i hemmet. Ett intyg utfördas av DSK/Sjuksköterska. Dokumentation/ information Till de vårdtagare som vill upprättas en Individuell omvårdnadspärm där information och viktiga dokument samlas. Vid dödsfallet lämnas skriftlig information för anhöriga att ta del av t ex Den sista tiden i livet och Hur gör man nu?. Efterlevandesamtal DSK/sjuksköterska som är med vid dödsfallet erbjuder närstående ett efterlevandesamtal per telefon eller vid ett möte. Detta rapporteras över till patient ansvarig sjuksköterska och genomförs ca 2-6 veckor efter dödsfallet och anpassas till situationen. I samband med frågan om efterlevandesamtal/el samtalet ställs frågan om vi får skicka en efterlevande enkät till närstående för att få deras syn på den palliativa vården. Vi skickar endast en enkät oavsett antalet närstående. Svenska palliativa registret Den omvårdnadsansvariga sjuksköterskan där vårdtagaren avlider är ansvarig för att registrera i palliativregistret som innebär en bra förutsättning att kvalitetssäkra den palliativa vården.

6 [7] Omhändertagande av avliden Se under Instruktion för omhändertagande av avliden ANSVARS ROLLER Verksamhetschefen HSL har ansvar för att organisera och utveckla verksamheten så att det finns möjligheter att bedriva en god palliativ vård. Verksamhetschef Övergripande ansvar för att verksamheten har resurser, kompetens och en organisation för att möta behoven vid palliativ vård. Att övergripande utbildnings insatser och samverkan sker för att genomföra en god palliativ vård. Medicinskt ansvarig sjuksköterska Har ansvar för att det finns rutiner i verksamheten. MAS följer också upp kvalitet i vården genom efterlevandeenkät och palliativ registret. Enhetschefer Har ansvar för att det finns personal med tillräcklig kompetens för att klara av att möta de individuella behov som vårdtagare i palliativ vård har. Det ska också finnas den utrustning som behövs för att ge god vård och förebygga komplikationer utifrån individens behov. Personalen ska också få bearbeta sina upplevelser i handledning samt ges möjlighet att delta i utbildning i palliativ vård. Biståndshandläggare Ansvarar för att vårdplaneringen sker i tvärprofessionell samverkan när vårdtagaren skrivs ut från sjukhus eller när vårdtagaren är i hemmet och är i behov av stöd från hemsjukvård och/el hemtjänst. Tillsammans med teamet, vårdtagaren och ev. närstående bedöma behov och planera för att kunna ge flexibla insatser så att vårdsituationen kan mötas i sin helhet. Informera om färdtjänst, hjälpa till med ansökan och andra insatser som kan bli aktuella t ex närståendepenning, avlösning, trygghetslarm, korttid mm DSK/Sjuksköterskor Har ansvar för att vårdtagaren får en god palliativ omvårdnad, symtomkontroll och att ordinationer genomförs. De ska tillsammans med vårdtagaren, ev. närstående och övriga professioner delta i vårdplanering och upprätta en vårdplan. DSK/Sjuksköterska ska initiera insatser som förebygger komplikationer t ex tryckavlastandemadrass. Genomföra skattningar så att en god symtomkontroll åstadkoms. Handleda personalen så att de kan genomföra planerade insatser. Om vårdtagaren har en otillräcklig symtomkontroll t ex VAS >3 ska sjuksköterskan kontakta ansvarig läkare för ordinationer eller ev. remiss till SSIH. Sjuksköterskan ska även stödja och informera närstående. Se checklista för ansvar vid palliativ vård

7 [7] Rehabpersonal Har ansvar för en god palliativ vård där behovet av hjälpmedel tillgodoses och att stödja vårdtagarens självständighet. Rehabpersonal ska handleda vårdtagaren i energisparande strategier i sitt ADL och möjliggöra de aktiviteter som är viktiga för vårdtagaren. Rehab arbetar också för att förebygga komplikationer och lindra symtom. Rehab personal informerar och stödjer närstående i metodik och användning av hjälpmedel. Vårdpersonalen Har ansvar för att ge en god omvårdnad utifrån genomförandeplanen och de ordinationer/planer som arbetsterapeut, sjukgymnast och sjuksköterska meddelat. Vara lyhörd för vårdtagarens individuella behov och önskemål. Arbetet ska inriktas på att ge en så god livskvalitet som möjligt livet ut genom att, förebygga komplikationer, ge god symtomkontroll och skapa trygghet i mötet med den sjuke och de närstående. Distriktsläkaren/Läkaren Har ansvar för den primära palliativa vården som vårdtagaren är i behov av. Det är DL/läkaren tillsammans med vårdtagaren, ev. närstående och teamet som ska planera vården. DL/läkaren ska informera och genomföra brytpunktssamtal, göra bedömningar, behandla och planera vården. Ta ställning till och ordinera vid behovs läkemedel. Distriktsläkaren/läkaren ska följa upp hur symtomkontroll och vård fungerar och vid behov kunna göra hembesök. Om distriktsläkaren/läkaren inte har möjlighet att ta detta ansvar eller om symtomkontrollen inte är tillräcklig ska remiss skrivas till SSIH. Se Checklista för ansvar vid palliativ vård Specialist vård Specialist vård har regionens ansvar för att tillmötesgå. Det kan till exempel vara insatser från SSIH, Smärtläkare, Smärtsjuksköterska, Kurator, Stomisköterska, Onkologen, Kirurgi, Medicin eller Dietist mm