SITUATIONER AV MORALISK STRESS HOS SJUKSKÖTERSKOR

SITUATIONER AV MORALISK STRESS HOS SJUKSKÖTERSKOR EN LITTERATURSTUDIE CAROLINE NILSSON ELIN SANDGREN Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola 61-90 hp Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö Januari 2015

SITUATIONER AV MORALISK STRESS HOS SJUKSKÖTERSKOR EN LITTERATURSTUDIE CAROLINE NILSSON ELIN SANDGREN Nilsson, C & Sandgren, E. Situationer av moralisk stress hos sjuksköterskor. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2015. Syfte: Att undersöka i vilka situationer moralisk stress förekom hos sjuksköterskor inom somatisk vård och hur uppfattningen av moralisk stress påverkades av sjuksköterskans ålder och erfarenhet. Bakgrund: Moralisk stress hos sjuksköterskor uppkommer när de vet vad som borde göras, men strukturella, organisatoriska eller ekonomiska faktorer utgör ett hinder för att utföra rätt handling. Effekter av detta kan leda till dålig självkänsla, depression eller att arbetsplatsen lämnas. Metod: En litteraturstudie med granskning och bearbetning av tio kvantitativa vetenskapliga artiklar genomfördes. Resultat: Sjuksköterskor upplevde moralisk stress i samarbete med andra professioner samt vid samarbete inom den egna professionen. Moralisk stress upplevdes vid meningslöst vårdande som till exempel ineffektiv vård när läkaren gav inkompetent vård. Även vid meningslöst livsuppehållande vård upplevdes moralisk stress. I vissa etiska situationer och vid besparingar som innefattade personalbrist och kostnadsbesparingar, uppstod även moralisk stress. Korrelationen mellan ålder och erfarenhet hade också betydelse för nivån av moralisk stress. Konklusion: Det fanns flertalet situationer i vilka sjuksköterskor upplevde moralisk stress. Då vården i dagens samhälle ska bedrivas så kostnadseffektivt som möjligt påverkade detta sjukhusmiljön negativt, vilket resulterade i moralisk stress. Genom att bli uppmärksam på de situationer då det upplevs mest moralisk stress kan förebyggande arbete på sikt minska den moraliska stressen. Nyckelord: Etiska dilemman, moral, Moral Distress Scale, moralisk stress, sjuksköterskor. 1

SITUATIONS OF MORAL DISTRESS AMONG NURSES A LITTERATURE REVIEW CAROLINE NILSSON ELIN SANDGREN Nilsson, C & Sandgren, E. Situations of moral distress among nurses. A literature review. Degree project in nursing, 15 credit points. Malmö University: Faculty of health and society, Department of care science, 2015. Objective: To investigate the situations in which moral distress occurred in nurses in somatic care and how the perception of moral distress was influenced by the nurse's age and experience. Background: Moral distress among nurses arise when they know what should be done, but structural, organizational or exclusive economic factors are an obstacle to perform the right action. The effects of this can lead to poor self-esteem, depression, or leaving work. Method: A literature review by reviewing and processing ten quantitative scientific articles was conducted. Results: Nurses experienced moral distress in collaboration with other professions and cooperation within the profession. At futile care, which included, for example ineffective care where the doctor gave incompetent care, as well as in life support care perceived moral distress. Even in some ethical situations and savings that included staff shortages and cost savings, moral distress occured. The correlation between age and experience were also significant for the level of moral distress. Conclusion: There were several situations in which nurses experienced moral distress. The hospital care in today's society is to be conducted as cost effectively as possible, this affected the hospital environment adversely, resulting in moral distress. By becoming attentive to those situations in which the most moral distress is experienced, prevention may eventually reduce moral distress. Keywords: Ethical issues, morals, Moral Distress Scale, moral distress, nurses. 2

INNEHÅLLSFÖRTECKNING BAKGRUND.4 Sjuksköterskans dagliga arbete..4 Sjuksköterskans sex kärnkompetenser...4 Biologisk stress......5 Moralisk stress......5 Etik och moralisk stress....6 Konsekvenser av moralisk stress.. 6 Skalor... 7 PROBLEMFORMULERING. 7 Syfte... 8 METOD..8 Goodmans sju steg.... 8 RESULTAT... 11 Situationer....13 Samarbete..... 13 Brist på resurser......13 Meningslöst vårdande....14 Etiska situationer.... 15 Ålder & erfarenhet.......... 15 DISKUSSION....17 Metoddiskussion......17 Resultatdiskussion...18 KONKLUSION. 22 FÖRSLAG PÅ KUNSKAPSUTVECKLING OCH/ELLER FÖRBÄTTRINGSARBETE.. 22 REFERENSER...24 Bilaga 1.....27 Bilaga 2...29 3

BAKGRUND Under vår verksamhetsförlagda utbildning och då vi arbetat som undersköterskor på en kirurgisk avdelning på sjukhuset, har stressen som sjuksköterskor dagligen får handskas med uppmärksammats. Utöver de medicinska uppgifterna och alldagliga rutiner upplevdes stressen att inte hinna med eller finns där för sina patienter som en moralisk stressfaktor hos sjuksköterskan. Konsekvenserna av den moraliska stressen tycktes kunna ses, då sjuksköterskorna varken ville vara på, eller komma till, arbetsplatsen. Sjuksköterskorna beskrev både fysiska och psykiska tecken på stress, såsom hjärtklappning, oregelbunden puls, trötthet och håravfall. Det var en hög omsättning av sjuksköterskor och flertalet sjukskrev sig på grund av utbrändhet. Sjuksköterskan Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) (HSL) ska sjukvårdspersonal ha som mål att visa respekt för människors lika värde, men att prioritet måste läggas på de som har det största behovet av hälso- och sjukvård. De patienter som har störst behov ska alltså ges företräde i vården (2 kap, 1 ). Vidare säger lagen att sjukvårdspersonal ska visa respekt för patientens självbestämmande och integritet (2 kap, 2a ). Enligt 2 kap 2e ska det även finnas tillräckligt med personal, utrustning och lokaler för att en god vård ska kunna bedrivas. Prognoser om brist på sjuksköterskor finns för flertalet länder i världen. Bland annat i USA förväntas det år 2025 saknas 500 000 sjuksköterskor och i Danmark förväntas 22 000 sjuksköterskor saknas. Detta är ett globalt fenomen. Eftersom sjuksköterskor är den största yrkesgruppen inom vården, kommer denna brist ha ödesdiger påverkan på säkerheten inom vården. Hälso- och sjukvårdsorganisationer kan då se en förlust av produktivitet, höga kostnader för rekrytering, orientering samt att utbilda nya sjuksköterskor (De Villers & DeVon, 2012). Sjuksköterskans sex kärnkompetenser Kraven på vården ökar successivt, vilket leder till att vården med fördel kan bedrivas utefter en röd tråd. Institute of Medicine och Quality (QSEN) i USA har påvisat sex kärnkompetenser, som inom omsorg, hälso-och sjukvård, kommer ha betydande relevans för yrkesutövare inom vården. För att uppnå en god vårdmiljö är det en fördel att arbeta efter de sex kärnkompetenserna. Dessa är Personcentrerad vård, Samverkan i team, Evidensbaserad vård, Förbättringskunskap för kvalitetsutveckling samt Säker vård och Informatik (Svensk Sjuksköterskeförening, 2010a). Samverkan i team Samarbete mellan professioner inom vård och omsorg leder till säker och god vård. Arbete i team mellan vårdtagare, närstående och sjuksköterskan stärker detta (Svensk Sjuksköterskeförening, 2010a). En viktig del i sjukvården är relationerna mellan personalen. Genom att ha en bra kommunikation, kompetent personal och ett bra samarbete kan detta påverka vården positivt. Olämpligt beteende hos läkare och sjuksköterskor har en negativ påverkan som inverkar på teamets samverkan och relationer. Detta kan gå ut över patientens säkerhet (Rosenstein & O` Daniel, 2005). 4

Förbättringskunskap för kvalitetsutveckling En grund för vårdens utveckling och för att uppnå goda resultat är att följa och utvärdera vårdens resultat. Säkerhet och kvalitet i verksamheten kan förbättras genom att regelbundet mäta, följa upp och redovisa resultat (Svensk Sjuksköterskeförening, 2010a). Personcentrerad vård Ett bra samspel mellan vårdgivaren och vårdtagaren ska eftersträvas. Genom att vårdtagaren delar med sig av sin erfarenhet, kunskap och delaktighet kan det bidra till att vården blir säkrare och kvaliteten ökar (Svensk Sjuksköterskeförening, 2010a). Det finns etiska dimensioner i allt människor gör och det kräver ett ansvar från var och en av oss. För att bedriva en personcentrerad omvårdnad behövs ett förhållningssätt som gör att vi är öppna för patientens personliga egenskaper och det patienten vill förmedla. Genom att handla på detta sätt i sitt dagliga arbete som sjuksköterska, uppmärksammas patientens upplevelser av hälsa och ohälsa. Personcentrerad vård definieras med att patienten är delaktig i sin egen vård och behandling samt respekteras i sina beslut. Ett sätt att visa respekt för patientens värdighet, integritet och självbestämmande är att sjukvårdspersonal bedriver en personcentrerad vård. Personcentrerad vård leder till att patienten har möjlighet att uppleva hopp, tillit och mening vilket kan bidra till att patientens lidande kan lindras (Svensk Sjuksköterskeförening, 2010b). Biologisk stress Hälsa definieras enligt World Health Organisation (1948) som ett tillstånd av totalt psykiskt, fysiskt och socialt välbefinnande och inte enbart avsaknad av sjukdom eller lindrig åkomma. Sjuksköterskor löper större risk att drabbas av dålig hälsa till följd av stress än annan sjukvårdspersonal (Wright, 2014). Det som uppfattas som stress av kroppen är individuellt. Olika individer upplever olika situationer som hotfulla, utifrån deras tankar och känslor. Situationer kan upplevas hotfulla av en person, medan någon som observerar situationen inte behöver uppleva stress (Wright, 2014). Både faktorer utanför kroppen som till exempel långvarig ansträngning eller fysiska skador, samt inre förhållanden som till exempel smärta eller psykiska påfrestningar kan leda till stress. När kroppen varit utsatt för stress en längre tid, ökar utsöndringen av hormonet kortisol, samtidigt som det sker en ökad aktivitet i sympatiska nervsystemet. När detta sker så skadar det kroppen på många olika sätt, exempelvis genom att blodtrycket stiger och immunförsvaret försämras. Detta ökar risken för sjukdomar, som bland annat hjärt- och kärlsjukdomar (Sand m fl, 2006). Moralisk stress Sjuksköterskor tar i sin yrkesroll under sitt arbete många etiska beslut, som de kanske inte alltid är medvetna om. De tar etiska och moraliska beslut i samband med födelse, död, sjukdom, åldrade och lidande. Sjuksköterskan ikläder sig ibland rollen som patientens egen advokat och förespråkar patienten i olika frågor. Sjuksköterskor kan uppleva inre konflikter angående lojalitet och ansvar gentemot patienten, anhöriga, läkare och andra kollegor. Detta kan leda till att de upplever moralisk stress (Oh & Gastmans, 2013). De står ofta inför etiska dilemman i 5

samband med dagens avancerade teknik och förändringar i hälso-och sjukvården. Detta leder till nya ansvarsområden och svåra behandlingsbeslut för sjuksköterskan som patientens språkrör (Meltzer & Huckabay, 2004). Andrew Jameton (1984) definierade moralisk stress redan 1984, då han sade att det uppkommer när någon vet vad som borde göras, men strukturella, organisatoriska eller ekomiska faktorer utgör ett hinder för att utföra rätt handling. När två eller flera moraliska principer motarbetar varandra uppstår ett moraliskt dilemma hos individen. När det finns flera olika alternativ att välja mellan och inget av dessa kommer uppfattas som det rätta, skapas en känsla av frustration. Jameton (1984) gör skillnad på inledande och reaktiv stress. Han menar att inledande stress är när individer behöver möta och hantera strukturella, organisatoriska eller ekonomiska hinder. När inledande stress erfaras, upplevs känslor som oro och frustration. Vidare beskriver Jameton (1984) reaktiv stress, vilket är den stress individen upplever när hon eller han inte längre reagerar på den inledande stressen. Reaktiv stress leder till en ökad psykisk påfrestning. Etik och moralisk stress Etiskt klimat på arbetsplatsen innebär organisationens riktlinjer, tillvägagångssätt och verkställande vid etiska frågeställningar. Det etiska klimatet påverkar de anställdas beteende och attityder. Definitionen av etiskt klimat är en individs uppfattning av hur etiska frågor i dennes arbetsmiljö hanteras. Etiskt klimat är nära relaterat till moralisk stress. Moraliska kompromisser kan uppstå när det etiska klimatet upplevs som dåligt. Det är inte bara individernas värderingar och normer som påverkar de moraliska kompromisserna, utan också organisatoriska och strukturella kontexter på arbetsplatsen (Hwang & Park, 2014). Konsekvenser av moralisk stress Effekten av moralisk stress påverkar hela sjuksköterskan. Sjuksköterskor som upplever moralisk stress beskriver känslorna av att förlora sin självkänsla, att deras personliga relationer blir påverkade på grund av ångest samt känslor av depression (Oh & Gastman, 2013). I studien av Wilson m fl (2013) fick sjuksköterskorna på ett sjukhus i USA svara på frågan har du någonsin lämnat eller övervägt att lämna din position. På en medicinsk-kirurgisk akutvårdsavdelning svarar 18 % att de har lämnat en position på grund av moraliskt stressande situationer. På en annan akutvårdsavdelning rapporterar 6 % att de har lämnat sin position på grund av moralisk stress. Från den medicinsk-kirurgiska avdelningen har 21 % övervägt att lämna sitt arbete och från akutvårdsavdelningen har 59 % funderat på att lämna sitt arbete (a a). Tre studier visar att 46,2 %, 45 % och 10 % har lämnat eller funderat på att lämna sin arbetsplats till följd av moralisk stress (Oh & Gastman, 2013). Enligt Sundin- Huard & Fahy (1999) är utbrändhet något som bidrar till brist på erfarna sjuksköterskor. De konstaterar att det finns ett samband mellan utbrändhet och moralisk stress. Sjuksköterskorna i studien av Wilson m fl (2013) tillfrågades om inverkan av copingstrategier. Svar från 27 % av sjuksköterskorna från båda avdelningar är att deras copingstrategier definitivt har en inverkan, 35 % har delvis en inverkan på moralisk stress. I Oh & Gastmans (2013) review framgår det att i sex studier har sjuksköterskor otillräckliga copingstrategier för att hantera den moraliska stressen. Sjuksköterskor valde att lämna sin arbetsplats till följd av moralisk stress (a a). 6

I studien Deady & McCarthy (2010) beskriver forskarna copingstrategier som sjuksköterskor använder sig av för att möta den moraliska stressen som de utsätts för dagligen under sitt arbete. En strategi är att undvika den moraliska konflikten. Detta kan visa sig på olika sätt, såsom att anpassa sig till eller samtycka med det kulturella trycket (följa strömmen). Det kan också visa sig genom att sjuksköterskan förnekar eller blundar för konflikten, vägrar att arbeta med en kollega, byta jobb eller anta en dubbelmoralisk kod; en för jobbet och en för hemmet (a a). När sjuksköterskor arbetar inom somatisk vård är miljön sådan att de utsätts för svåra och utmanande situationer. Om dessa situationer upprepas i det dagliga arbetet kan det leda till en svår psykologisk obalans för sjuksköterskan. Sedan 1980-talet har denna obalans definierats som moralisk stress. Tidigare forskning visar att det finns begränsad information om hur organisationer ska möta och förebygga utbredningen av moralisk stress. Moralisk stress hos sjuksköterskor kan visa sig genom att de tar avstånd från patienten, förlorar förmågan att vårda, kommunicerar dåligt med både patienter och medarbetare samt lider av känslomässig stress och visar symtom på utbrändhet (Wilson m fl, 2013). Skalor Det förekommer olika skalor som att använda för att mäta moralisk stress. Moral distress scale Corley (2001) skapade Moral Distress Scale, som är ett validerat och reliabelt instrument för att mäta förekomsten och intensiteten av moralisk stress. Mätinstrumentet uppgraderades år 2005 till nuvarande 38 påståenden. Tidigare bestod mätinstrumentet av 32 påståenden. Dessa graderas på en sjugradig likertskala (0=aldrig - 6= i stor utsträckning) (Wocial & Weaver, 2012). Ethics Stress Scale Mätinstrumentet Ethics Stress Scale skapades av Raines (1994), för att mäta moralisk stress. Det består av 56 frågor, varav 52 av frågorna graderas på en likertskala 1-5 (1= instämmer 5=starkt emot). Validiteten och reliabiliteten för skalan bedöms vara hög. Resterande frågor består av öppna frågor. Mätinstrumentet utformades för att få mer information genom att bedöma individuella, organisatoriska och sociala effekter av etiska beslutstagande (Raines, 2000). Hospital Ethical Climate Survey (HECS) HECS mäter etiskt klimat mellan sjuksköterskan och kollegor, patienten, chefer, sjukhusmiljön samt läkare. Instrumentet består av 26 frågor. Frågorna graderas på en likertskala mellan 1-5 (1= starkt emot 5=instämmer). Ett högt resultat indikerar en mer positiv uppfattning av det etiska klimatet. Generellt har HECS en hög reliabilitet (Hwang & Park, 2014). PROBLEMFORMULERING Kombinationen av brist på sjuksköterskor och att hälso- och sjukvården ska bedrivas så kostnadseffektivt som möjligt i dagens samhälle i Sverige, leder till att kraven och arbetsbördan för sjuksköterskor ökar. Känslan av att inte räcka till är 7

något som både syns och uttrycks på alla de vårdavdelningar som vi har besökt, både som patienter, anställda och studenter. Förekomsten av moralisk stress och dess utbredning, anses vara ett växande problem och något som måste uppmärksammas för att kunna motverkas. Frågan i vilka situationer sjuksköterskan upplever moralisk stress önskas besvaras. Om situationerna kan kartäggas kan det troligen bli enklare att undvika moralisk stress i framtiden. Moralisk stress bör uppmärksammas, då detta är något som vi som blivande sjuksköterskor troligtvis kommer att bli utsatta för dagligen i vårt framtida arbete. Syfte Studiens syfte var att undersöka i vilka situationer moralisk stress förekom hos sjuksköterskor inom somatisk vård och hur uppfattningen av moralisk stress påverkades av sjuksköterskans ålder och erfarenhet. METOD Följande metodbeskrivning har använts för att genomföra en litteraturstudie. Goodmans sju steg Willman m fl (2006) har gjort en beskrivning av hur Goodmans sju steg kunde användas för att strukturerat beskriva ett metodavsnitt. Sex av dessa steg användes. Precisera problemet Kombinationen av brist på sjuksköterskor och omstruktureringar i dagens sjukvård bidrog till det valda ämnet. Det valda problemområdet, moralisk stress, var en konsekvens av ovanstående, som kunde upplevas kliniskt hos sjuksköterskor. Ekonomiska besparingar troddes kunna bidra till att sjuksköterskor upplevde moralisk stress. Precisera exklusions-och inklusionskriterier Ett inklusionskriterium för studierna var att de skulle följa IMRAD-modellen (Polit & Beck, 2006) det vill säga studierna skulle innehålla introduktion, metod, resultat och diskussion. Ett annat kriterium var att de skulle vara publicerade på engelska inom de senaste tio åren, mellan 2004-2014. Artiklar innehållande vård utförd på vuxna (över 18 år) som vårdades på en somatisk avdelning inkluderades. Med somatisk avdelning innefattades alla vårdavdelningar på sjukhus bortsett från psykiatriska vårdavdelningar. Länder utanför Europa, Nordamerika, Australien och Nya Zeeland exkluderades. Studier som vid artikelgranskning bedömdes ha lägre nivå än medel exkluderades. Formulera en plan för litteratursökning Willman (2006) beskrev olika moment för att formulera en litteratursökning. Databassökningarna begränsades till databaserna PubMed, CINAHL och PsycINFO. CINAHL prioriterades på grund av att detta är omvårdnadsdatabasen. PsycINFO användes eftersom denna databas behandlar studier med känslor och 8

upplevelser ur psykologiska perspektiv. PubMed som är en medicinsk databas användes också. Fokus för databassökningen var att finna studier som fokuserade på moralisk stress hos sjuksköterskor i sitt dagliga arbete inom somatisk vård. Nyckelorden som valdes var moral distress och nurses. Ett nyckelord för somatisk vård saknades, därav uteslöts detta i de flesta sökningar. Via Malmö Högskolas databassystem gavs åtkomst till ovanstående databaser. I CINAHL gjordes sökningar efter headings. Dessa headings kombinerades med varandra eller med fritext för att finna de resultat som eftersträvades. Den Booleska termen AND användes för att kombinera sökorden och specificera sökningen. Samma procedur gjordes med PsycINFOs thesaurus termer. I PubMed togs det hjälp av Karolinska Institutets svenska MeSH (2014-11-11), för att finna lämpliga MeSH- termer. Genomföra litteratursökningen och samla in de studier som möter inklusionskriterierna Sökningen började i CINAHL där olika kombinationer av headings provades för att se om passande studier kunde finnas. Exempel på headings som användes var Nurses, Nurse Attitudes, Professional Compliance, Morals, Stress, Ethics och Cross Sectional Studies. Sökningar gjorda med enbart headings gav ej önskvärda resultat och därför kombinerades headings med fritext i nya sökningar. Sökord i fritext som användes var till exempel moral distress, moral distress scale, hospital care, acute care hospital, ethical issues, nurse, surgical nurse, medical nurse och moral stress. Med kombinerade sökningar av headings och fritext hittades flertal relevanta artiklar som sedan granskades. En blocksökning gjordes också där första blocket som skapades var Moral Distress, där headings som exempelvis Ethical Issues, Morals, Stress, Ethics och Psychosocial Factors kombinerades med den booleska termen OR. Andra blocket som användes var Nurses, där det enbart var heading nurses som användes då detta var det enda relevanta ordet som matchade syftet. Ytterligare ett block som användes var Quantitative, där kvantitativa headings inkluderades som exempelvis Pearson s Correlation Coefficient och Cross Sectional Studies. Studier som inte hittats tidigare påfanns inte med hjälp av blocksökningarna. Vid sökningen i PsycINFO användes samma tillvägagångssätt som i CINAHL. Thesaurus-termer som Nurses, Morale och Ethics användes. Fritext sökord som brukades var moral distress, ethical work enviroment och nurse. De studier som ansågs relevanta att granska var de samma som redan hade funnits I CINAHL, undantaget en studie som valdes att granska. Sista sökningen gjordes i PubMed. Också här användes samma tillvägagångssätt som i CINAHL. MeSH-termer som Morals, Hospitals, Ethics och Nurses användes. Databassökningarna genomfördes gemensamt och studierna granskades sedan individuellt. 9

Tabell 1. Databassökningar Databas CINAHL (2014-11- 11) CINAHL (2014-11- 11) CINAHL (2014-11- 12) CINAHL (2014-11- 12) PsycINFO (2014-11- 13) *Fritext ** Headings *** Thesaurus Sökord engelska Moral distress scale* AND nurses** AND acute care hospital* Moral distress scale* AND nurses** Moral distress* AND ethical issues* AND nurses** Ethics** AND nurses** AND stress** AND ethical issues* Moral distress* AND nurses*** Begränsningar Full text, English och 2004-2014 Full text, English och 2004-2014 Full text, English och 2004-2014 Full text, English och 2004-2014 English och 2004-2014 Träffar Lästa titlar Granskade abstrakt Granskade artiklar 89 89 30 6 4 154 154 22 5 3 973 60 10 3 1 2090 30 1 1 1 145 60 6 1 1 Utvalda artiklar Kvalitetsgranskning De utvalda artiklarna granskades med Bedömningsmall för studier med kvantitativ metod (se bilaga 1) (Olsson & Sörensen, 2011). Genom att poängsätta olika komponenter i bedömningsmallen kom en procentandel fram som motsvarade graden av vetenskaplig kvalitet. Ja-/ nej-frågor poängsattes 0-1 där frågor som besvarades med ja motsvarade 1 poäng, och nej motsvarade 0 poäng. Övriga områden bedömdes på en skala 0-3 poäng. Slutligen sammanställdes poängen och en procentsats räknades fram. Olika graderingar utifrån procentsatsen gjordes. Grad 1 (hög) innebar 80-100 % av bedömningsmallens poängsumma. Grad 2 (medel) motsvarade studier som erhållit procentandel 70-79 % av poängsumman. 10

Grad 3, 60-69 %, bedömdes ha en låg kvalitet. Studier med en procentsats under 60 % ansågs inte vara rimliga att inkludera i resultatredovisningen (a a). Artiklarna granskades först individuellt och sedan diskuterades bedömningen gemensamt för att styrka bedömningen av granskningen. Vid oenigheter diskuterades en lösning fram sinsemellan granskarna. Sex artiklar bedömdes ha hög kvalitet och resterande bedömdes ha medelhög kvalitet (Se bilaga 2). Av de 16 artiklar som granskades bedömdes 10 ha tillräckligt hög kvalitet för att ingå i litteraturstudien. Tre av artiklarna hade en låg svarsfrekvens (0.35-22 %) men bedömdes ändå ha tillräckligt hög kvalitet för att inkluderas. Artiklarna som exkluderas hade inte tillräckligt hög kvalitet. Några artiklar där abstrakt som ansågs vara intressanta för syftet i litteraturstudien kunde inte öppnas på grund av att tillgänglighet saknades via Malmö Högskolas databas. Dataanalys Dataanalysen genomfördes genom att teman och underteman skapades. Artiklarna lästes först i sin helhet upprepade gånger och därefter togs fynd berörande litteraturstudiens syfte ut och färgkodades. Sedan sammanställdes de i olika teman som speglade situationerna i vilka sjuksköterskor upplevde moralisk stress. Underteman skapades sedan utifrån huvudteman. Meningslöst vårdande existerade i sju av tio studier. Detta undertema delades sedan upp i onödiga ordinationer, ineffektiv vård och livsuppehållande vård. Färgkodningen, huvudtematiseringen och undertematiseringen gjordes först enskilt och därefter gemensamt. Formulera rekommendationer Rekommendationer för kommande bruk tas fram genom sammanställning av artiklar och deras resultat (SBU, 1993). Då denna litteraturstudie inte var systematisk och omfattningen av den inte var så stor kunde tillräcklig evidens för rekommendationer inte utformas. RESULTAT Åtta av de analyserade studierna använde sig av Moral Distress Scale som mätinstrument. Medelvärdet för skalan var 3,71 för intensitet av moralisk stress och 1,54 för frekvensen av moralisk stress (Corley m fl, 2005). Värden som översteg medelvärdet tolkades som hög moralisk stress. Sju av studierna kom från USA och resterande kom från Cypern, Sverige och Kanada. Alla studierna mätte förekomst av moralisk stress hos sjuksköterskor. Resultatet från de analyserade studierna sammanställdes i två huvudteman och fyra underteman (Se figur 1). 11

Figur 1. Schematisk modell över resultatets huvudteman och underteman Samarbete Personalbrist Brist på resurser Besparingar Onödiga ordinationer Situationer Meningslöst vårdande Ineffektiv vård Förekomst av moralisk stress hos sjuksköterskor Livsuppehållande åtgärder Ålder och erfarenhet Etiska situationer Etiskt klimat Etiska frågor Erfarenhet Ålder 12

Situationer I följande situationer förekom moralisk stress hos sjuksköterskor. Samarbete I studien av Papathanassoglou m fl (2012) undersöktes, på en konferens, förekomsten av moralisk stress hos sjuksköterskor från flertal länder. Resultatet visade att moraliskt stressande situationer var omvänt associerade med samarbete, värde och handling. Samarbete var också associerat med självständighet, men också omvänt associerat med frekvens av moralisk stress i olika situationer (Papathanassoglou m fl, 2012). En av situationerna där sjuksköterskor upplevde högst nivå och frekvens av moralisk stress, var när de arbetade med personal som de ansåg hade otillräcklig kompetens (Silén m fl, 2011). Den mest stressande situationen var när sjuksköterskor arbetade med personal som de ansåg vara osäkra (Zuzelo, 2007; Corley m fl, 2005; Pauly m fl, 2009). Zuzelo (2007) delade ut frågeformulär innehållande två mätinstrument på två olika sjukhus. Om inte båda mätinstrumenten och mer än 33 % av påståendena besvarades, exkluderades resultatet i frågeformuläret ur studien. Detta ledde till en svarsfrekvens på 8 %. Arbete med läkare som av sjuksköterskorna inte ansågs vara tillräckligt kompetenta skattades som mycket stressande av sjuksköterskorna, frekvensen av denna händelse var låg. Moralisk stress upplevdes även vid samarbete med sjuksköterskor, undersköterskor, stödpersonal och icke-licensierad personal när deras kompetens inte uppfyllde kraven vid patientvård (a a). En av de faktorer som gav högst intensitet av moralisk stress hos sjuksköterskor var att assistera en läkare som de ansåg gav inkompetent vård (Elpern m fl, 2005; Browning, 2013; Pauly m fl, 2009; Elpern m fl, 2005). Samarbete med otillräckligt utbildade kollegor var något som upplevdes orsaka moralisk stress av deltagare från olika länder i studien av Papathanassoglou m fl (2012). I studien av Pauly m fl (2009) hade 6000 sjuksköterskor på en ort i Kanada lämnat samtycke för att delta i forskning. 1700 formulär delades slumpmässigt ut bland dessa och 374 sjuksköterskor svarade. Detta gav en svarsfrekvens på 22 %. När sjuksköterskor inte ansåg sig själva eller andra sjuksköterskor ha tillräckligt med kompetens för att ge patienten den vård som behövdes, upplevdes hög moralisk stress (a a). I samarbete med läkare eller chefer kände sig sjuksköterskorna i studien av Radzvin (2011) maktlösa, vilket kunde förorsaka moralisk stress. Dock inträffade inte känslan av maktlöshet i samarbete med andra sjuksköterskor. Brist på resurser Nedan redovisas undertemat i personalbrist och besparingar. Personalbrist De svarande i studien av Zuzelo (2007) upplevde moralisk stress vid brist på personal. Dock uppstod inte ovanstående situation på en frekvent basis (a a). Samma resultat framkom i studien av Ulrich m fl (2010) där 37,3 % upplevde moralisk stress vid personalbrist. Brist på personal upplevdes av de svarande i studien påverka deras arbete frekvent eller dagligen. De svarande i studien av Browning (2013) uppgav att de upplevde hög moralisk stress i situationer där bemanningen inte var tillräcklig. 13

Besparingar Kompromissad vård till följd av kostnadsbegränsningar var något som upplevdes som högt moraliskt stressande av deltagare från flertalet länder. Sjuksköterskor från Grekland och Tyskland rapporterade högre frekvens av moraliskt stressande situationer än sjuksköterskor från andra länder (Papathanassoglou m fl, 2012). Meningslöst vårdande Nedan redovisas temat i tre underteman, onödiga ordinationer, ineffektiv vård och livsuppehållande vård Onödiga ordinationer Vid utförande av läkarordinationer som innebar undersökningar och behandlingar, som sjuksköterskan upplevde som onödiga, uppstod moralisk stress. Denna situation uppkom på en frekvent basis (Zuzelo, 2007; Papathanassoglou m fl, 2012; Browning, 2013; Pauly m fl, 2009). Moralisk stress uppstod när sjuksköterskan meddelade en patient i livets slutskede angående en behandling eller undersökning, som i hennes mening var onödig (Elpern m fl, 2005). Ineffektiv vård Sjuksköterskor upplevde hög moralisk stress när de administrerade smärtstillande medicin som av patienten upplevdes vara ineffektiv. Detta upplevdes dock inte så frekvent (Zuzelo, 2007). När sjuksköterskan följde familjens önskningar angående vilken vård patienten skulle få, och inte den vård som sjuksköterskan ansåg lämpligast, uppkom moralisk stress (Browning, 2013). När hon följde familjens önskemål angående patientens behandling, av rädsla för att sjukvårdsledningen skulle bli stämd, orsakade detta moralisk stress (Elpern m fl, 2005). Sådant som var både högt moraliskt stressande och inträffande frekvent var tillhandahållande av aggressiv vård som inte troddes vara av bästa intresse för patienten (Elpern m fl, 2005; Radzvin, 2011). I studien av Papathanassoglou m fl (2012) jämfördes upplevelsen av moralisk stress mellan deltagare från olika länder. De mest moraliskt stressande situationerna var kopplade till meningslös vård. Fortsatt vård av en hopplöst sjuk patient framkom vara frekvent moraliskt stressande för sjuksköterskorna, då patienten inte visade någon förbättring (a a). Livsuppehållande vård Vid familjens önskningar att fortsätta en livsuppehållande vård, fast att detta inte var det bästa för patienten, orsakade moraliskt stressande situationer för sjuksköterskor. Dessa situationer uppkom ofta (Zuzelo, 2007; Papathanassoglou m fl, 2012; Pauly m fl, 2009; Browning, 2013). I studien av Elpern m fl (2005) visade det sig att livsuppehållande vård efter familjens önskemål var både intensivt och frekvent moraliskt stressande. Vid frågor rörande livsuppehållande åtgärder upplevde 26,2 % av sjuksköterskorna moralisk stress (Ulrich m fl, 2010). Vid vård av en obotlig patient som låg i respirator, som i sjuksköterskans mening inte ansågs ha någon mening, ledde till moralisk stress (Browning, 2013). När ett 14

beslut inte togs angående avslutande av respiratorvård upplevdes detta som intensivt stressande (Elpern m fl, 2005). Att inleda förlängande livsuppehållande åtgärder när sjuksköterskan upplevde att patientens enda prognos var död, var en vanligt förekommande moralisk stressande situation (Pauly m fl, 2009; Elpern m fl, 2005; Papathanassoglou m fl, 2012). Etiska situationer Nedan undertemat i etiskt klimat och etiska frågor. Etiskt klimat I studien av Silén m fl (2011) visade på att arbeta på en avdelning med positivt etiskt klimat minskade risken för moralisk stress, jämfört med att arbeta på en avdelning där det etiska klimatet ansågs negativt. Både den totala nivån och frekvensen av moralisk stress påverkades av det etiska klimatet på arbetsplatsen. I studien upplevde också 28 % att de hade ett positivt etiskt klimat på sin avdelning. 72 % hade en negativ etisk atmosfär på sin arbetsplats. I studien av Pauly m fl (2009) hade de svarande på HECS ett medelvärde på 3,48, på en skala 1-5, där fem indikerade ett positivt etiskt klimat. Den etiska skalan var negativt korrelerad med intensitet och frekvens av moralisk stress. Det vill säga ju högre poäng på skalan (bättre etiskt klimat), desto lägre rapporterade nivåer av moralisk stress. Etiska frågor Moralisk stress uppkom när sjukvårdspersonal utförde oetiska metoder. Många sjuksköterskor rapporterade att de upplevde trötthet (44 %), frustration (57,5%) och kände sig överväldigade (37,7 %) när de hanterade etiska frågor i praktiken (Ulrich m fl, 2010). Känslor av frustration, ilska, skuld och maktlöshet, så väl som fysiska symtom kunde upplevas som svar på etiska och moraliska dilemman (Radzvin, 2011). Nästan tre fjärdedelar (71 %) uppgav att det fanns några etiska dilemman som de inte kunde göra någonting åt. Vid dessa dilemman rapporterade 36 % att de kände sig maktlösa (Ulrich m fl, 2010). Sjuksköterskor upplevde moralisk stress när de trodde sig veta vilken handling som var etiskt rätt i en situation, men inte kunde genomföra denna handling (Radzvin, 2011). För att slippa ta itu med etiska dilemman undveks kontakt med vissa patienter och deras familjer (a a). Fyrtiofem procent av deltagarna i studien av Corley m fl (2005) tyckte att det som var mest intensivt moraliskt stressande var att svara på en patients förfrågan om självmordshjälp, då patienten hade dålig prognos. Moralisk stress vid förfrågan om självmordshjälp hade en låg frekvens och skedde sällan. Autonomi var omvänt förenat med frekvens av moralisk stress, det vill säga om sjuksköterskan hade en god autonomi, var detta associerat med en låg frekvens av moralisk stress (Papathanassoglou m fl, 2012). Ålder & erfarenhet Nedan redovisas hur uppfattningen av moralisk stress påverkades av sjuksköterskans ålder och erfarenhet. Temat har delats in i två underteman, ålder och erfarenhet. 15

Ålder I studien av Silén m fl (2011) återfanns ingen korrelation mellan moralisk stress och åldern hos sjuksköterskan. I Rice m fl (2008) studie visade resultatet att sjuksköterskor med ålder över 34 år var associerad med ökad intensitet av moralisk stress vid meningslöst vårdande. Yngre sjuksköterskor var mer benägna att uppleva ökad frekvens av moralisk stress när de stötte på frågor rörande patientens rättigheter och skyldigheter samt bemanningsmönster. Det var även mer stressfullt för de yngre sjuksköterskorna att handskas med frågor angående livsuppehållande vård, vårdplaneringar och att föreskriva patientens rättigheter. Överlag var alla yngre sjuksköterskor mer moraliskt stressade (Ulrich m fl, 2010). Ålder var negativt korrelerat med moralisk stress. Det vill säga att yngre sjuksköterskor upplevde högre moralisk stress än äldre (Corley m fl, 2005). I studien av Browning (2013) skickades via mejl 80 000 frågeformulär ut till sjuksköterskor som prenumererade på American Journal of Critical Care. Tvåhundrasjuttiosju sjuksköterskor besvarade frågeformuläret, vilket gav en svarsprocent 0,35 %. En svag men signifikant positiv korrelation hittades mellan ålder och situationer av vård som inte var i patientens bästa intresse, vilket ledde till moralisk stress (a a). I studien av Radzvin (2011) användes Ethics Stress Scale. Resultatet visade att sjuksköterskor mellan 24-30 år upplevde högre moralisk stress än övriga åldersgrupper. När sjuksköterskans ålder ökade, minskade nivån av moralisk stress. Erfarenhet Sjusköterskor som hade arbetet mer än två år eller mindre än sex år visade lägre nivå av moralisk stress, jämfört med de som arbetat längre än sex år (Silén m fl, 2011). Positiv korrelation visades mellan år av erfarenhet som sjuksköterska och moralisk stress, det vill säga ju fler års erfarenhet desto lägre moralisk stress (Elpern m fl, 2005). Vid anställning på en avdelning över tre års tid gavs som resultat en hög intensitet av moralisk stress vid meningslöst vårdande och svek. Samma höga intensitet av moralisk stress sågs även hos sjuksköterskor med en arbetslivserfarenhet som sjuksköterska över sex år (Rice m fl, 2008). Sjuksköterskor som vårdade onkologi- och transplantationspatienter upplevde den högsta intensiteten av moralisk stress (a a). Frekvensen av moralisk stress ökade vid ålder över 34 år vid meningslöst vårdande och utförande av läkares ordinationer som uppfattades meningslösa av sjuksköterskorna, samt med en anställning över tre år ökade även frekvensen av moralisk stress. Vid sjuksköterskeerfarenhet mer än sex år upplevdes frekvensen av moralisk stress öka vid utförande av läkares ordinationer, utförande av sjuksköterskans dagliga uppgifter, institutionella faktorer och vid dödshjälp. Sjuksköterskor med erfarenhet över sex år upplevde den högsta frekvensen av moralisk stress vid vårdande av transplantations- och onkologipatienter (Rice m fl, 2008). Sjuksköterskor med färre års erfarenhet visade sig i studien Ulrich m fl (2010) haft större chans att stöta på problem angående frågor gällande föreskrivning av rättigheter och skyldigheter, resursfördelning, motstridande 16

yrkesmässiga förpliktelser, intressekonflikter och negativa personalmönster. Dessa frågor påverkade de mindre erfarna sjuksköterskorna och gav moralisk stress till resultat (a a). DISKUSSION Nedan kommer diskussion angående metod och resultat att redovisas. Metoddiskussion En styrka med att använda litteraturstudie som metod var att den skapade förutsättningar för att ge en överskådlig inblick i det som tidigare undersökts inom området (Polit m fl, 2001). Målet var att litteraturstudien skulle bestå av kvantitativa artiklar. Det ansågs som en styrka att använda sig av kvantitativa artiklar, då syftets utformning var sådant att en större population avsågs undersökas. Alla artiklar som valdes var kvantitativa, dock hade tre artiklar både kvantitativ och kvalitativ ansats. Den kvalitativa delen av dessa tre artiklars resultat bestämdes att inte redovisas i resultatet i denna litteraturstudie. För att studierna skulle innehålla alla delar som en vetenskaplig artikel bör innehålla, var ett inklusionskriterie att de skulle följa IMRAD-modellen (Polit & Beck, 2006). Det ansågs som en styrka att alla studierna följde denna modell. Engelska var det språk, utöver svenska, som behärskades och av denna anledning var detta ett viktigt inklusionskriterie. Somatisk vård valdes för att smalna av fältet, då det ansågs bli en för bred sökning utan denna begränsning. En svaghet kunde vara att alla avdelningar som ingick i somatisk vård, inte ingick i urvalet av artiklar. Det kan vara så att medicinska och kirurgiska avdelningar kan skilja sig åt i struktur och organisation. För att resultatet ur valda artiklar skulle kunna generaliseras till hälso-och sjukvården i Sverige, valdes länder utanför Europa, Nordamerika, Australien och Nya Zeeland att exkluderas. Studier publicerade senare än 2004 inkluderades. Detta eftersom ett ständigt tillskott av ny forskning har framställts, vilket innebar att artiklar äldre än 10 år kunde skilja sig från hur det ser ut idag. Begränsningar gjordes enbart på fulltext, engelska och årtal. Utöver dessa begränsningar bedömdes artiklarna manuellt, då abstrakt lästes alternativt när artiklarna granskades. Detta gjordes för att inte riskera att utesluta data som skulle kunnat vara aktuell för litteraturstudien. Stort fokus lades på att hitta relevanta nyckelord, detta för att sökningar med dessa nyckelord skulle fånga helheten av syftet. Enligt SBU (1998) var att använda nyckelord, om de används korrekt, i sin databassökning ett snabbt och effektivt sätt att hitta relevant material. Enligt Willman, Stoltz och Bahtsevani (2006) var det viktigt att sökningen innefattade både fritextord och nyckelord, för att få en noggrannhet och ökad känslighet i sökningen. Fritextsökningar ansågs både vara en svaghet och en styrka. En fritextsökning kan resultera i en stor bredd och ohanterlig datamängd. Detta var dock inte något som uppstod vid litteratursökningarna, utan hanterlig 17

mängd data förekom. Styrkan med fritextsökning var att artiklar som ännu ej tilldelats sina Headings-, MeSH-eller Thesaurus-termer kunde återfinnas i träfflistan. En styrka med sökningarna var att de gjordes brett genom enbart fritextsökningar, enbart sökningar med termer och dessa två kombinerade utfördes. Hjälp togs även av en av Malmö Högskolas bibliotekarier för att genomföra blocksökningar. Detta gjordes för att säkerställa att hela fältet skulle nås. Något som styrker detta var att utvalda artiklar återkom i olika databaser och vid olika sökningar. Olsson och Sörensens (2011) bedömningsmall för kvantitativa artiklar användes vid kvalitetsbedömningen. Författarna till denna litteraturstudie har vid tidigare litteraturstudie använt denna mall, vilket kan vara en styrka då mallen är ett bekant verktyg. Studierna granskades först individuellt, sedan gemensamt för att stärka bedömningen. Enlighet i bedömningarna uppnåddes, då författarna har liknande bakgrundskunskaper gällande vårderfarenhet och utbildning. Något att betänka kan vara att granskarnas kunskap inte är fulländad och möjligheten finns att om någon annan skulle granskat de valda studierna skulle poängsättningen blivit en annan (Polit & Beck, 2006). Enligt Olsson & Sörensen (2011) kunde en studie med väl förklarat bortfall fortfarande ha en generaliserbarhet. Tre av studierna hade en låg svarsfrekvens (0,35-22 %). Författarna till dessa studier redovisade sitt bortfall väl, därför valdes de att inkluderas i denna litteraturstudie. I studien av Browning (2013) förklarades det stora bortfallet med att förfrågan om att delta i studien skickades ut via mejl till ett för stort antal prenumeranter. Zuzelo (2007) förklarade sitt höga bortfall med att svarsformulär där den svarande inte hade besvarat tillräckligt (<33 %) många av påståendena, exkluderades ur studiens resultat. Det höga bortfallet i studien av Pauly m fl (2009) förklarades genom att de skickade ut frågeformulär till ett för stort antal förväntade deltagare. Förståelse finns för att dessa tre studiers resultat inte var pålitligt nog att kunna generaliseras. Detta påverkar även generaliserbarheten på resultaten av denna litteraturstudie. Viktig information kunde gått förlorad då tematiseringen skedde, eftersom det fanns innehåll som inte kunde placeras under de olika huvudtemana eller undertemana. Denna information ansågs dock inte ha påverkan på litteraturstudiens resultat, då den var av liten mängd. Författarna till denna litteraturstudie har ingen vana att analysera data, något som kan ses som en svaghet. Dataanalysen först gjordes enskilt och sedan gemensamt var för att undvika bias i sammanställningen av resultaten (Polit & Beck 2006). Detta ansågs vara en styrka. Då åtta av de valda studierna använde sig av Moral Distress Scale, ansågs detta vara en styrka för det analyserade resultatet. Detta eftersom en majoritet av deltagarna i studierna hade besvarat samma frågeformulär. Moral Distress Scale, Ethics Stress Scale och Hospital Ethical Climate Survey var reliabla och valida skalor, detta ansågs som en styrka (Corley, 2001; Raines, 2000; Hwang & Park, 2014). Resultatdiskussion En av de mest moraliskt stressande situationerna var när sjuksköterskan samarbetade med personal som ansågs vara inkompetent eller osäker. I personal ingick läkare, sjuksköterskor, undersköterskor samt icke legitimerad personal. 18

Detta redovisades ge hög intensitet i fem av studierna (Silen m fl, 2010; Zuzelo, 2007; Corley m fl, 2005; Pauly m fl, 2009; Papathanassoglou m fl, 2012). Detta resultat visade sig i artiklar från flera länder samt hos deltagare från flertalet länder i studien av Papathanassoglou m fl (2012). I dagens sjukvård i Sverige, där en hög omsättning av personal finns, brist på läkare, sjuksköterskor och undersköterskor, kan detta problem upplevas. På grund av bristen på till exempel sjuksköterskor anlitas sjuksköterskor via bemanningsföretag, vars kompetens kan variera stort (De Villers & DeVon, 2012). Kompetensnivån skulle kunna orsaka moralisk stress i samarbete mellan avdelningssjuksköterskor och inhyrda sjuksköterskor. De inhyrda sjuksköterskorna är kanske inte vana vid avdelningens rutiner, vilket kan leda till ökad belastning på de vana sjuksköterskorna på avdelningen. Personalbrist och stressande arbetsmiljö kan leda till hög omsättning av personal och detta ger till resultat att sjuksköterskor med ingen eller låg erfarenhet upplevs som osäkra och påverkar samarbetet med en van sjuksköterska. Detta kan den vana sjuksköterskan uppleva som moraliskt stressande. Enligt en av de sex kärnkompetenserna, som Svensk Sjuksköterskeförening (2012) beskrivit, är teamarbete och samarbete en viktig grund för en god och säker vårdmiljö. Fungerar inte sjuksköterskans samarbete med kollegor kan detta bidra till att vårdmiljön försämras och på så sätt också säkerheten för patienten. Brist på läkare i sjukvården kunde innebära att sjuksköterskor tvingades samarbeta med mindre erfarna läkare. Dessa läkare var ovana och kunde ge mindre kompetenta ordinationer och utföra åtgärder som sjuksköterskan inte höll med om (De Villers & DeVon, 2012). En hög intensitet av moralisk stress uppstod när sjuksköterskor assisterade en läkare som uppfattades ge inkompetent vård (Browning, 2013; Elpern m fl, 2005; Pauly, 2009). Den traditionella hierarkin mellan läkare och sjuksköterskor har enligt Voyer (2013) studie ändrats, vilket bidrog till nya konflikter inom patientvården. Konflikter mellan läkare och sjuksköterska kan ha bidragit till ett minskat samarbete, vilket leder till ökad moralisk stress. I studien av Radzvin (2011) kände sig sjuksköterskorna också maktlösa i samarbetet med läkare. Pauly m fl (2005) angav att sjuksköterskan upplevde moralisk stress när hon inte ansåg sig själv tillräckligt kompetent. Otillräcklig kompetens kan uppstå när sjuksköterskan utsätts för nya situationer och inte har någon erfaren kollega att rådfråga. En högt belastande vårdmiljö kan leda till stress och höga krav, vilket minskar sjuksköterskans självförtroende och utvecklingen av kompetens. Kraven på en nyutexaminerad sjuksköterska tros vara högre än vad sjuksköterskan kan hantera och därav tror vi att detta gör att hon känner sig inkompetent. Clark och Holmes (2007) beskrev i sin studie att nyutexaminerade sjuksköterskor inte kände sig redo att börja arbeta självständigt, då de kände sig osäkra och saknade viktig kunskap och kompetens (a a). Rice m fl (2008) angav att sjuksköterskor äldre än 34 år kände en ökad intensitet av moralisk stress vid meningslöst vårdande. Radzvin (2011) uppgav att åldern 24-30 år medförde högre moralisk stress än resterande åldersgrupper. När sjuksköterskans ålder ökade minskade den moraliska stressen (a a). Vid 34 års ålder är det vanligt att ha en hög stress i sitt dagliga liv, till följd av till exempel småbarn, rubbade sömnvanor och familjeliv. I kombination med den högre stressen i det dagliga livet, kan det bli svårare att hantera situationer och konflikter på arbetsplatsen, vilket resulterar i moralisk stress. Mellan 24-30 år är det en 19

vanlig ålder att bli färdig med sin sjuksköterskeutbildning. Som nyfärdig sjuksköterska kan det vara logiskt att uppleva en högre moralisk stress. Sjuksköterskor som hade arbetat mer än två år eller mindre än sex år visade lägre nivå av moralisk stress, gentemot de som arbetat längre än sex år (Silén m fl, 2011). I Rice m fl (2008) studie sågs även att sjuksköterskor med en total erfarenhet över sex år hade en hög intensitet av moralisk stress. Däremot visade Elpern m fl (2005) att ju fler års erfarenhet desto lägre moralisk stress upplevdes. En anledning till att sjuksköterskor som arbetat längre än sex år kände högre nivåer av moralisk stress kan troligtvis vara att fler arbetsuppgifter läggs på dem. Benner (1993) beskrev att det fanns fem olika stadier i utvecklingen hos den nyutexaminerade sjuksköterskan. Det första stadiet benämndes som nybörjare och innebar sjuksköterskestudenter samt legitimerade sjuksköterskor som påbörjat ett nytt arbete, inom ett område som var nytt för dem. Svårigheter att hantera situationer och brist på erfarenhet kännetecknade stadiet. Det andra stadiet innefattade avancerade nybörjare. De kunde hantera olika situationer på ett acceptabelt sätt, efter att de upplevt dessa tidigare. I det tredje stadiet, där sjuksköterskan hade arbetat under liknande omgivningar i två till tre år, benämndes hon som kompetent och arbetade mer effektivt. När sjuksköterskan befann sig i det fjärde stadiet betecknades hon som skicklig och kunde tolka situationer i sin helhet. Efter en viss tid i yrket var detta något som kom naturligt genom erfarenhet. I det sista stadiet var sjuksköterskan expert inom sitt område. Situationer kunde då uppfattas i sin helhet genom spontant tänkande. I denna fas bestod sjuksköterskans erfarenhet inom yrket av flera år, upp emot 15 år (a a). Voyer (2013) angav i sin studie att rollfördelningen mellan sjuksköterskor och läkare hade ändrats de senaste 40 åren. Det visade sig genom att sjuksköterskor nu utförde arbetsuppgifter som tidigare ingick i AT-läkarnas ansvarsområde. Detta medförde att både läkare och sjuksköterskors nivå av stress ökade (a a). Den moraliska stressen hos sjuksköterskor som har arbetat längre än sex år, kan bero på att de förstår innebörden och ansvaret av de arbetsuppgifter de utför på ett bättre sätt än tidigare. Upplevelser av moralisk stress tros också kunna uppkomma på grund av låg erfarenhet och då mindre tilltro till sig själva. Formell kompetens fås som legitimerad sjuksköterska genom att inneha en högskoleutbildning med legitimation för yrket. Legitimationsyrken som till exempel läkare och sjuksköterskor har en särskild ställning, som gör att de genom sitt yrkesansvar själva får ta ställning till om de besitter formell och reell kompetens för olika arbetsuppgifter. Reell kompetens betyder att genom yrkesverksamhet och praktisk erfarenhet har lärt sig uppgiften (SOSFS 1997:14). Eventuellt kan det vara så, att till exempel läkare delegerar uppgifter som egentligen inte ingår i de erfarna sjuksköterskornas arbetsuppgifter, samt att de själva inte känner att de har reell kompetens att utföra uppgiften. Vid erfarenhet över sex år upplevdes den högsta nivån av moralisk stress hos sjuksköterskor (Rice m fl, 2008). När sjuksköterskor utförde läkarordinationer relaterat till undersökningar och behandlingar, som de ansåg vara onödiga, uppstod moralisk stress (Zuzelo, 2007; Papathanassoglou m fl, 2012; Browning, 2013; Pauly m fl, 2009). Enligt Pijl- Zieber (2013) studie hade läkaren en viss makt över sjuksköterskan, då ordinationer medförde en makt. Ordinationer från en läkare var något som måste utföras, enligt den hierarkiska ordningen som existerade inom hälso-och sjukvård. Denna makthierarki ledde till att sjuksköterskor var ovilliga att ifrågasätta en 20