Kapitel Aktuella länkar: Läkemedelsboken: www.lakemedelsboken.se Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar: www.sos.se/nationellariktlinjerforrorelseorganenssjukdomar Bättre omhändertagande av patienter med artros (BOA): https://stratum.registercentrum.se/#!page?id=48 FYSS: www.fyss.se. Artros - Ledsvikt Introduktion Artros anses idag vara en process med obalans mellan uppbyggnad och nedbrytning av ledvävnad. Alla strukturer är involverade och medför successivt en ledsvikt. Sjukdomen är komplex med varierande inslag av inflammation. Förekomst Artros är den vanligaste ledsjukdomen. Förekomsten ökar med stigande ålder men kan också starta i tidig ålder. Mer än hälften av personer över 70 år har artros. Artros kan drabba alla kroppens leder, ofta påverkas knä, höft, hand, stortåns grundled och ryggrad. Vanligast förekommer sjukdomen i handens leder. Prognos Hos många är ledsvikten långsam, fluktuerande och kan avstanna helt medan det hos andra sker en successiv försämring som kan bli invalidiserande med stort lidande. Riskfaktorer Riskfaktorer att beakta är övervikt, ålder, långvarig yrkesmässig överbelastning och allvarliga ledskador i samverkan med ärftliga faktorer. Diagnos Enkel och generell definition av artros saknas. Diagnosen är i första hand klinisk. Sensitivitet och specificitet är bättre vid höftartros än knäartros vid användning av följande kriterier om alla föreligger. Vid historik om tidigare trauma mot aktuell led bör man vara mer aktiv i sin diagnostik. Symtom Kliniska fynd Smärta Krepitationer Stelhet efter inaktivitet Nedsatt rörlighet Nedsatt funktion Svullen led Knäartros: Sensitivitet 84-95 % specificitet 69-89 % Höftartros: Sensitivitet 86 % specificitet 75 % Källa: SoS, Nationella riktlinjer för rörelseorganenens sjukdomar 2012. Se: www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/18665/2012-5-1.pdf 189
Röntgen Röntgen kan vara indicerad för differentialdiagnostik och skall göras inför remiss till ortoped. Röntgenundersökningen av knäleden ska genomföras på belastad led. För patient med höftartros som skickas till ortoped, skall vanlig höftbild ha tagits. Typiska röntgenfynd vid artros är reducerat ledbrosk, osteofyter, subchondral skleros eller cystbildning. Symtomen liksom sjukdomsprocessen kan ha pågått i många år innan förändringarna syns på röntgen. Röntgensvar skall bifogas remiss till ortoped. Detta för att ortopeden skall kunna prioritera patienten utifrån remissen. Specialmetoder för ledundersökning som MR, ultraljud och artroskopi är inte relevanta vid rutindiagnostik. (Hos yngre patienter med smärta och nedsatt rörlighet i höften, kan FAI (Femuro Acetabulär Impingement) misstänkas och Lauersteinprojektion rekommenderas.) Behandling Det finns idag ingen kausal behandling av artros. Nuvarande behandling omfattar information om sjukdomen, viktkontroll, funktionsträning och smärtlindring efter behov. För knäleden gäller i normalfallet att patienten skall ha prövat artrosträning, helst via remiss till Artrosskola (information samt övervakad träning under minst 12 veckor) innan remiss till ortoped övervägs. Artrosträning kan vara aktuellt även för andra leder än knäled. Viktreduktion initieras vid övervikt. Fem procents viktreduktion har visats ha positiv effekt på både smärta och funktion. Operationsbehovet kan oftast genom dessa åtgärder skjutas på framtiden eller undvikas. Se även BOA, Bättre Omhändertagande av patienter med Artros: https://stratum.registercentrum.se/#!page?id=48 Fysikalisk behandling/hjälpmedel Remiss till arbetsterapeut, fysioterapeut (sjukgymnast), ortopedteknik efter behov. Träning är viktigt och har effekt vid hand, rygg, knä- och höftledsartros. Se artrosskola ovan. TENS och akupunktur har båda liten till måttligt smärtlindrande effekt (22-24 mm på en VAS-skala jämfört med placebo). Avlastning med käpp och dylikt kan underlätta. Utnyttja möjligheten till FYSS/FAR. Se mer på www.fyss.se. Korrigerande avlastande ortos förskrivs enbart av ortoped. 190 Läkemedelsbehandling vid artros Paracetamol har färre biverkningar än vid normal dosering. I viss mån kan effekten av warfarin potentieras, försiktighet bör iakttas vid leversjukdom samt, liksom vid alkoholmissbruk. Se också kapitel 18, Smärta. (traditionella NSAID och COX-2-hämmare) vid behov eller intermittent vid inflammatoriskt inslag, antingen som monoterapi eller i kombination med paracetamol. Ska undvikas vid behandling med warfarin. Se Allmänna råd om COXhämmare. i gelform (ej subventionerat) kan ha effekt. Biverkningsprofilen är gynnsam jämfört med oral beredning.
Kortison, intraartikulär injektion kan övervägas i inflammatorisk fas med ledsvullnad. Triamcinolonhexacetonid (Lederspan) är mer långverkande jämfört med metylprednisolon (Depo-Medrol) och rekommenderas för ledinjektioner. Depo-Medrol vid seninfästningar. (Hyaluronan och glukosamin rekommenderas inte - ej subventionerat). Kirurgisk behandling Kirurgisk behandling ska övervägas vid kvarstående smärta och/eller tilltagande funktionsnedsättning. Reumatoid artrit Diagnosen reumatoid artrit bygger på en kombination av anamnes, kliniska undersökningsfynd, röntgen och laboratoriefynd. 2010 kom nya internationella kriterier i syfte att klassificera även tidig artrit förutsatt att det finns minst en inflammerad led och att annan rimligare förklaring uteslutits. Enligt dessa bedömer man om det är stora eller små leder som är angripna, hur många leder det rör sig om, om det finns inflammation mätt med SR eller CRP, och väger även in RF, anti-ccp samt sjukdomsduration. Involverade leder, antal och lokalisation, välj endera 2-10 stora leder 1p 1-3 små leder 2p 4-10 små leder 3p >10 leder 5p Serologi (Reumafaktor eller a-ccp), välj endera Låg positiv titer 2p Hög titer (>3x över normalvärdet) 3p Akutfas reaktanter Förhöjd SR eller CRP Symptomduration minst 6 v 1p 1p 6 poäng krävs för diagnos enligt klassifikation av RA Tidigt insatt behandling med sjukdomsmodifierande medel, som metotrexate och sulfasalazin är av stor vikt och har påverkan på prognosen. Vid misstanke om nydebuterad inflammatorisk ledsjukdom bör remiss till reumatolog utfärdas utan dröjsmål. Påbörja helst inte kortisonbehandling innan konsultationen. Klinik vid nydebuterad reumatoid artrit Ofta subakut eller smygande debut av ledsvullnad med symmetriskt engagemang av småleder, morgonstelhet och ömhet/kompressionsömhet i händer och framfötter. Förhöjda inflammationsparametrar är vanligt men inte obligat. Påvisande av Anti-CCP och RF kan föregå debut av ledsjukdom med flera år. För diagnosen är dock kliniken avgörande. 191
Remiss Remiss till reumatolog ska innehålla: Tidpunkt för symtomdebut. Förekomst av ledsvullnader. Morgonstelhet. Resultat av SR, CRP, och anti-ccp. Röntgensvar av händer och framfötter/tåleder. Behandling I väntan på reumatologbedömning behandla i första hand med paracetamol och/eller COXhämmare. Vid uttalad morgonstelhet kan ibuprofen eller ketoprofen i retardform som kvällsdos vara lämplig. Systemisk behandling med kortison bör undvikas då diagnostik och aktivitetsbedömning därigenom kan försvåras. Kortisoninjektion intraartikulärt kan dock övervägas. Spondylartrit Cirka 5 % av alla patienter med kronisk ländryggssmärta har inflammatorisk ryggsjukdom. Spondylartritgruppen (SpA) inkluderar sjukdomsgrupperna: Ankyloserande spondylit (Mb Bechterew), reaktiv artrit, psoriasisartrit, artrit associerad till inflammatorisk tarmsjukdom samt odifferentierad spondylartrit. Klinik vid Spondylartriter Gemensamma huvuddrag är inflammatorisk ryggvärk (debut <45 års ålder, smygande debut, förbättring av stelhet och smärta genom rörelse, morgonstelhet, >3 månaders duration, sidoväxlande gluteal smärta och god effekt av ). Diagnosen Spondylartrit ställs antingen genom en bilddiagnostisk arm eller armen provtagning av HLA-B27 med hänsyn tagen till antal SpA-tecken (se nästa sida). ASAS klassifikationskriterier för inflammatorisk ryggsjukdom (axial spondylartrit) (gäller för patienter med kronisk ryggsmärta >3 mån och debutålder <45 år) Sakroiliit (MRI eller röntgen*) plus 1 SpA-tecken enligt nedan eller HLA-B27 plus 2 SpA-tecken enligt nedan SpA tecken Inflammatorisk ryggsmärta Familjär förekomst av SpA Uveit Artrit Entesit (häl) Daktylit (korv-tå, -finger) Psoriasis Förhöjd CRP God effekt av NSAID HLA-B27 Crohn/ulcerös kolit * aktiva inflammatoriska lesioner på MRI talande för sakroiliit, eller röntgenologiskt * sakroiliit enligt de modifierade New York kriterierna. 192
Remiss Remiss till reumatolog ska innehålla: Förekomst av ledsvullnader. Beskrivning av ryggsymtom, inflammatoriska eller ej, se ovan Klinik vid Spondylartrit. Uppgift om associerade tillstånd såsom psoriasis, inflammatorisk tarmsjukdom eller irit. Serologi och ev. odling vid misstanke på infektion med Salmonella, Yersinia, Campylobakter, Chlamydia, gonokocker, Borrelia. HLA-B27. Datortomografi påvisar strukturella förändringar på patienter som haft symtom >5 år. Behandling Träning utgör basbehandling mot värk, stelhet och hållningsfel. För att möjliggöra träning krävs vanligen medicinering med i första hand, dock försiktighet vid inflammatorisk tarmsjukdom som kan aktiveras. Intraartikulära injektioner har god effekt vid ledinflammation. Sjukdomsmodifierande behandling inklusive biologiska läkemedel kan bli aktuell vid otillräcklig effekt av ovanstående. Kristallartriter Kristallartrit innebär en ledinflammation orsakad av kristallutfällning. De vanligaste kristallerna är urat och pyrofosfat, som är dubbelbrytande och syns väl i polarisationsmikroskop. Frekvensen ökar med åldern. Typiska kännetecken är: Akut insjuknande. Mono- eller oligoartrit. Kraftig lokal inflammation, oftast uttalad smärta, rodnad och svullnad. Gikt Gikt betingas av hyperuricemi med utfällning av uratkristaller i eller vid en led. Oftast drabbas nedre extremiteten, speciellt stortåns grundled. Gikt kan vara primär, vanligen hereditär, eller sekundär på grund av ökad uratproduktion eller minskad utsöndring. Klinik vid akut gikt Vanligtvis monoartrit som är fullt utvecklad under första dygnet; rodnad, svullnad och intensiv ömhet. SR och CRP förhöjda. Tofi kan förekomma. Kan utlösas av akut sjukdom eller postoperativt. Även polyartrit i kroniska former förekommer. Diagnos Påvisande av uratkristaller i ledvätska ger säker diagnos och ska analyseras inom 48 timmar. Analyseras endast i Halmstad. Vid kronisk gikt kan typiska usurer ses på röntgen. OBS! S-urat kan vara lågt vid pågående giktattack och är inget akutprov. Differentialdiagnos är septisk artrit. 193
Akutbehandling Smärtlindrande avlastning. i fulldos 1-7 dygn och om ingen kontraindikation föreligger kan kortison ges intraartikulärt. Om inget av dessa alternativ är lämpliga kan Prednisolon 10-20 mg per oralt i kort kur prövas alternativt kolkicin 0,5 mg strikt var 8:e timme (Kolkicin APL 0,25 mg) tills attacken är över och sen ytterligare en vecka, under vilken man kan börja allopurinol om det finns indikation. OBS! Patienter som redan tar allopurinol bör inte avbryta den medicineringen när nya attacker kommer. Kolkicin: Vid lätt till uttalad njurfunktionsnedsättning rekommenderas dosreduktion enligt tabell: Kreatininclearance (ml/min) Dosering Kolkicin 50-70 0,5 mg x 2 35-49 0,5 mg x 1 10-34 0,5 mg varannan alt. var tredje dag <10 kontraindicerat Profylax Urinsyranivån kan sänkas genom utsättande eller byte av diuretika, minskning av alkoholintag, viktreduktion eller koständring. Behandling med allopurinol är motiverad efter upprepade artritattacker >2 per år samt vid tofös gikt, njursten eller nefropati. Behandling med allopurinol ska inte påbörjas under pågående giktattack och bör understödjas av antiinflammatorisk behandling såsom eller kolkicin vid start då förändring av urinsyrenivån kan utlösa nya attacker. Probenecid kan vara ett alternativ. Behandlingsmål är S-urat nedre normalområdet (<340), Vid tofös gikt är behandlingsmål under nedre normalområdet. Först då minskar uratkristallerna i kroppen. Falsk Gikt - Akut pyrofosfatartrit Pseudo-gikt/pyrofosfatartrit är ett tillstånd associerat med olika metabola sjukdomar, t.ex. hyperparatyreoidism, hypotyreos, hemokromatos, kondrokalcinos och artros. Kan även utlösas av annan akut sjukdom eller postoperativt. Tillståndet är associerat med artrossjukdom. Den vanligaste lokalisationen är knäled hos män respektive handled hos kvinnor. SR och CRP kraftigt förhöjda. Diagnos Påvisande av pyrofosfatkristaller i ledvätska ger säker diagnos. Röntgen ger indirekt stöd för diagnosen (kondrokalcinos och meniskförkalkning). Differentialdiagnos är septisk artrit och annan kristallartrit. Behandling Kortison ges intraartikulärt, se giktavsnitt. alternativt kortison peroralt kan ges som smärtlindrande behandling. 194
Juvenil artrit Reumatiska sjukdomar förekommer även hos barn, såväl artriter, som spondylartriter, systemsjukdomar och vaskuliter. Debut kan ske redan i späd ålder. Juvenil idiopatisk artrit indelas i 1. Systemisk artrit (tidigare Stills sjukdom) Utgör cirka 10-20% 2. Polyartikulär artrit d.v.s. >4 engagerade leder. Utgör cirka 20-30% 3. Oligoartikular artrit d.v.s. 1-4 engagerade leder ibland blir fler leder senare angripna. Utgör cirka 50 % 4. Entesitrelaterad artrit (med inflammation i infästningar såsom senor och muskler och ligament såsom i t.ex. juvenil spondylartrit) 5. Psoriasisartrit. Vid misstanke om nydebuterad inflammatorisk ledsjukdom hos barn bör remiss till barnmottagning ställas utan dröjsmål. Samma remissinnehåll som för vuxna är relevant. Dock bör röntgen riktas mot drabbad led/leder i fall av endast en eller ett fåtal engagerade leder. Dessutom bör provtagning inkludera blodstatus med diff, ANA och eventuellt borreliaserologi. Samma behandlingsstrategi gäller som vid ledinflammation hos vuxna, tidigt insatt behandling under tät kontroll. I stor sett används även samma mediciner som hos vuxna inklusive biologiska läkemedel. I väntan på barnläkarbedömning kan vid behov behandling med i första hand paracetamol 15 mg/kg (max 1 g) upp till 4 ggr dagligen eller ibuprofen 7,5 mg/kg (max 400 mg) upp till 3 ggr dagligen startas. Polymyalgia reumatika och temporalarterit Polymyalgia reumatika (PMR) är ett inflammatoriskt tillstånd hos äldre, drabbar inte personer under 50 år. Incidensen stiger med åldern. Kliniska symtom PMR karaktäriseras av värk och stelhet i nacke, skulder- och bäckengördel, ofta i förening med allmänsymtom. Association till temporalarterit finns. Symtom på det senare är tuggklaudikatio, tinninghuvudvärk och skalpömhet. Ibland kan ömma och förtjockade artärer palperas. Engagemang av intrakraniella kärl kan leda till blindhet. Ledinflammation kan förekomma. Tänk på att samma symtom kan förekomma vid andra sjukdomar, särskilt maligniteter. Utredning Gör en liten malignitetsutredning: allmänstatus inklusive bröstpalpation, rektalundersökning, lungor, lymfkörtlar, Hb, LPK, TPK, proteinanalys (elfores), PSA, FHb, SR/CRP, Multistix, lungröntgen, ALP och kreatinin. 195
Behandling Vid typiska tecken på PMR insätts Prednisolon, 15-20 mg dagligen, som engångdos på morgonen. Behandlingen förväntas ha snabbt insättande effekt på stelhet och värk samt SR och CRP. Detta konfirmerar i flertalet fall diagnosen, därför kontakt efter cirka 1 vecka inklusive CRP/SR och sedan successiv dossänkning. Lämpligt doseringsschema och handläggning finns på www.internetmedicin.se/page.aspx?id=472. Vid misstanke på temporalarterit är prompt insättning av Prednisolon 40-60 mg indicerat. Kärlbiopsi bör utföras inom en vecka från påbörjad behandling för säkerställande av diagnos. Kärlbiopsin har dock låg sensitivitet. Sätt in kalk och D-vitamin och ordinera bentäthetsmätning vid planerad långtidsbehandling med kortison (>3 månader). Hos postmenopausala kvinnor och män >70 år som haft fraktur insätts även bisfosfonat om kortisondoser >7,5 mg. Immunmodulerande behandling (t.ex. metotrexat) har prövats i mindre studier utan säker påvisad effekt. Man kan dock överväga att använda en sådan behandling i sällsynta fall när kortisondosen inte kan hållas på acceptabel nivå ( 10 mg). OBS: Tänk på att tuberkulos kan aktiveras vid högre kortisondoser ( 15 mg), anamnes! Äldre Peroralt kortison innebär en ökad risk för mag-tarmbiverkningar och osteoporos. 196 (traditionella NSAID och COX-2-hämmare) Allmänna råd Efterfråga överkänslighet mot ASA och. Använd lägsta möjliga effektiva dos, samt kortast möjliga tid. Patienter med hjärt-, lever- och njurinsufficiens kan reagera med kraftig vätskeretention vid behandling med. Kontraindikation föreligger vid hjärt- eller njursvikt med GFR <30 ml/min. kan höja blodtryck och interagera med blodtrycksbehandling. Ökad risk för kardiovaskulär morbiditet/mortalitet bör beaktas vid behandling med, möjligen undantaget naproxen. Vid warfarinbehandling (Waran) bör man vara medveten om den ökade risken för blödning, särskilt gastrointestinalt, under samtidig medicinering med och acetylsalicylsyra. När det gäller de nya perorala antikoagulantia medicinerna skall man undvika kombination med långvarig Cox-hämmare behandling (korta behandlingar går bra). Kontrollera njurfunktion om dessa behandlingar ges (se Svenska sällskapet för trombos och hemostas, www.ssth.se). Ventrikelsår är oftast asymtomatiska! Utnyttja F-Hb! Blödningsrisk från tunn- och tjocktarm föreligger. Stolpiller medför principiellt samma risk för ulcus/tarmblödning som tabletter. kan orsaka reversibel reducerad fertilitet hos kvinnor. Vid graviditet skall regelbunden behandling med undvikas under första trimestern (liten riskökning för missbildningar) och ska inte ges efter vecka 28. Samtidig behandling med SSRI-preparat och lågdos ASA ökar risken för blödning. Beakta patientens totala risk för ulcus (hög ålder >75 år, rökning, tidigare ulcus) och överväg behandling med PPI. Se kapitel 12, Mag- och tarmsjukdomar.
Rekommendationer - Kortverkande Ibuprofen (generika med lägst pris) Äldre Äldre är känsligare för biverkningar av och kort behandlingstid bör eftersträvas. Beakta även risk för interaktioner mellan och många av de läkemedel som är vanliga hos äldre. Medellångverkande Naproxen (generika med lägst pris) Långverkande Ketoprofen i retardform (generika med lägst pris) Av alla förefaller naproxen vara mest gynnsamt ur kardiovaskulär risksynpunkt. Lokalbehandling - lokala smärttillstånd i samband med muskel- och ledskador Lokal behandling med i gelform kan hos en del patienter ge en viss lindring. Läkemedlen omfattas inte längre av läkemedelsförmånen. Substansen skall inte ges vid ASA-överkänslighet. Risk för kontaktdermatit finns. Denna risk ökar med behandlingstiden, som ej bör överstiga en vecka. Direkt solljus på behandlat hudområde bör undvikas på grund av risk för fotosensibilisering. Se också kapitel 16, Osteoporos med avseende på rörelseorganens sjukdomar samt kapitel 18, Smärta. Utarbetad av Terapigrupp LED-REUMA Terapigruppens sammansättning och kontaktuppgifter återfinns i kapitel 25. 197
Kapitel Artros-Ledsvikt paracetamol triamcinolonhexacetonid metylprednisolon Reumatoid artrit paracetamol Spondylartrit Kristallartrit Gikt - Akutbehandling triamcinolonhexacetonid metylprednisolon kolkicin Gikt - Profylax allopurinol Falsk gikt - pyrofosfatartrit triamcinolonhexacetonid metylprednisolon prednisolon Polymyalgia reumatika prednisolon Korttidsverkande ibuprofen Medellångverkande naproxen Långverkande ketoprofen Paracetamol Alvedon 665 se preparat nedan Lederspan Depo-Medrol Paracetamol Alvedon 665 se preparat nedan se preparat nedan se preparat nedan Lederspan Depo-Medrol Kolkicin APL Allopurinol se preparat nedan Lederspan Depo-Medrol Prednisolon Prednisolon Ibuprofen Naproxen Orudis Retard, depottablett Rekommenderade läkemedel = kan bli föremål för utbyte på apotek 198