TNF-alfa hämmare vid reumatoid artrit till vilken nytta och för vem? Nils Feltelius, Läkemedelsverket o Inst för Medicin, Enheten f Reumatologi KI
Disposition Vilka läkemedel talar vi om? Vad menar vi med nytta? Hur mäts effekt vid RA? Effekt/nytta vid RA och andra kroniska artriter baserad på register- och studiedata
Biologiska läkemedel vad menas? Biotechprodukter (rdna proteiner, monoklonala antikroppar) Vacciner Plasma deriverade produkter Polysackarider Proteiner extraherade från organismer el vävnad Avancerade terapi produkter (ATs): Genterapi Cellterapi Modifierade vävnadsprodukter
Vilka läkemedel talar vi om? Biologiska läkemedel inom reumatologi Remicade infliximab(tnf-hämmare) Enbrel etanercept Humira adalimumab Kineret - anakinra (IL1-Hämmare) Orencia - abatacept (Anti-CD80/86) Mabthera - rituximab(anti-cd20) RoActemra - tocilizumab (IL6-hämmare)
Nytta för vem? Patient Samhälle Betalare
Nytta - vad menas efficacy? Efficacy: the extent to which an intervention does more good than harm under ideal circumstances Relative efficacy: the extent to which an intervention does more good than harm under ideal circumstances compared to one or more alternative interventions Pharmaceutical Forum 2008
Nytta - vad menas effectiveness? Effectiveness: the extent to which an intervention does more good than harm under the usual circumstances of health care practice Relative effectiveness: the extent to which an intervention does more good than harm compared to one or more alternative interventions under the usual circumstances of health care practice Pharmaceutical Forum 2008
Nytta-risk-bedömning för optimal behandlingseffekt en komplicerad historia Klinisk prövn Klin praxis Obs stud Nytta Risk Nytta/risk Gruppnivå Individuella pat Riktlinjer Regul åtgärder Effectiveness Subvention Behandlings beslut
Hur mäts effekt/nytta vid RA ACR 20-50-70 20 % förbättring i 5 av 7 (ömma, svullna leder, SR/CRP, Pats smärta o global sjdaktiv, läkares global, HAQ) DAS 28 > 5.1, > 3.2 och < 5.1, < 3.2 (Remission < 2.6) HAQ Livskvalitet (SF36) Inflammationsmarkörer Röntgen
Behandlingsuppföljning i Svenska Reumatologiregister
ARTIS- Anti Rheumatic Therapy in Sweden Start 1998 Luleå Skellefteå Umeå Östersund Härnösand Sundsvall Hudiksvall Falun Gävle Västerås Karlstad Uppsala Stockholm Örebro Uddevalla Linköping Norrköping Jönköping Göteborg Borås Växjö Visby Helsingborg Lund Kalmar Samarbete mellan SRF o Läkemedelsverket Reumatologmott över hela landet Stor registererfarenhet Primärt säkerhetsuppföljning (infektioner, cancer, kardiovask) SRQ/ARTIS
ARTIS per 1a december, 2008
ARTIS per 31 december 2008 Samma som bild 2, men utan spec av preparat. Här räknas en patient flera gånger: alltså en gång vid varje nyins av ett biologiskt prep.
ARTIS per 1a juni, 2008 Antal patienter per diagnos RA & Polyartrit JIA PsoA AS Övrigt Saknas 1,399 Totalt (%) 8,896 (70.3) 635 (5.0) 1,218 (9.6) (11.1) 160 (1.3) 352 (2.8) etanercept 4,747 431 677 603 72 131 infliximab 4,301 266 527 769 82 158 adalimumab 2,748 185 364 390 27 62 rituximab 473 23 10 3 10 60 anakinra 281 24 12 8 4 26 abatacept 82 8 7 1 3 1
SRQ/ARTIS
Nytta vs risk - Tuberkulos Relative Risk per year of first anti-tnf start ARTIS-data *Screening procedure Askling et al EULAR 2007
Relative efficacy of synthetic DMARDs and Biologics in RA at 12 weeks (metaanalys n=101, 42 head-to-head RCTs) Donahue K, et al. Ann Intern Med 2008.
Etanercept + MTX yields much better remission rate than etanercept monotherapy 25 20 *p< 0,05 15 10 enbrel + MTX Enbrel - MTX 5 0 DAS remission 3 mo DAS remission 6 mo van Vollenhoven et al, Arthr Res Ther 5:347-351, 2003
Nytta med TNF-hämmare vid andra kroniska artriter och icke-ledmanifestationer Ankyloserande spondylit McLeod et al 2007, NHS R&D HTA rapport Psoriasis artrit Saad et al 2008, J Rheumatol Kardiovaskulära effekter Extraartikulära manifestationer
Anti-TNF therapy in RA and risk of Acute Myocardial Infarction (AMI), Stroke and any Cardiovascular (CVD) events up to 7 years after treatment start Lennart T. Jacobsson 1, Sol-Britt Rantapää-Dahlqvist 2, Jan-Åke Nilsson 1, Lotta Ljung 2, Johan Askling 3, The Swedish ARTIS group. 1. Dept of Rheumatology, Malmo, Sweden 2. Dept of Rheumatology, Umeå, Sweden 3. Karolinska University Hospital, Stockholm, Sweden
CVD events in RA women anti-tnf exposed vs. controls Events P-yrs at risk Inc. Rate (per 1000 pyrs) Adj. RR (95% CI) AMI 0.92 a-tnf exposed 45 8776 5.1 (0.65-01.32) controls 204 36291 5.6 Ref Stroke 0.68 a-tnf exposed 28 8820 3.2 (0.41-1.12) controls 187 36298 5.2 Ref Any CVD 0.82 a-tnf exposed 189 8545 22.1 (0.69-0.98) controls 936 35118 26.7 Ref Matched for: Age, sex, county, start of follow-up Adjusted for: Duration, previous co-morbidities, joint surgery, in-patient care Jacobsson et al
Incidence rates of first MI in anti-tnf non-/responders Data från UK Biologics Registry Nonresponders (n=1638) Responders (n=5877) Person-years 1,815 9,886 No of reported MIs 17 35 Rate of MI/ 1000pty (95%CI) 9.4(5.5-15.0) 3.5(2.5-4.9) Incidence rate ratio Referent 0.38(0.21-4.9) Dixon et al 2007
Effekt av adalimumab på uveit-skov hos patienter med AS Rudwaleit et al Ann Rheum Dis 2008
Swefot open-label run-in phase CONCLUSIONS MTX-monotherapy arguably adequate for 30% of patients with early RA 16 % in DAS28-defined remission p 3-4 mo Predicted by lower DAS28 at baseline male gender More aggressive ( dynamic ) therapy needed for 70% of patients DMARD-combo vs anti-tnf? randomized portion of Swefot study van Vollenhoven et al
Hur behandlar man då i praktiken? Tidig artrit: Initial behandling, regionvis, 1999-2007 Riket (776) Västsvenska (107) Uppsala Örebro (157) Södra (97) Sydöstra (67) Methotrexate Methotrexate/Salazopyrin Salazopyrin Övriga Obehandlade Stockholm (271) Norra (77) 0% 20% 40% 60% 80% 100% RA-reg årsrapp2007
Sammanfattning Nytta av TNF-hämmare vid RA TNF-hämmare är till nytta för patienter med aktiv RA där MTX prövats med otillräcklig effekt Kombination av TNF-hämmare och MTX effektivare vid RA än TNF-hämmare i monoterapi. God effekt av TNF-hämmare visad också vid psoriasisartrit och ankyloserande spondylit Viss positiv effekt kan finnas på kardiovaskulär komorbiditet och extraartikulära manifestationer Nyttan måste vägas mot riskerna, särskilt infektioner
Ett särskilt tack till Pierre Geborek, Lund Lennart Jacobsson, Malmö Staffan Lindblad, KS Ronald v Vollenhoven, KS