Metodhandbok. Spetskompetens inom diagnostik av autoimmuna sjukdomar

Wieslab är Skandinaviens största privata speciallaboratorium för diagnostik av autoimmuna sjukdomar. Wieslab grundades 1991 och är sedan flera år ackrediterat av SWEDAC. Wieslab erhåller prover från hela Skandinavien och utgör därigenom ett viktigt komplement till de stora sjukhusens egna speciallaboratorier. Det allt övergripande målet för verksamheten är att kunna erbjuda laboratorier och kliniskt arbetande läkare en service med snabba och säkra beslutsunderlag för behandling av autoimmuna sjukdomar. Wieslab strävar aktivt efter att vara i fronten av diagnostik av autoimmuna sjukdomar och vill kunna erbjuda nya men också ovanliga analyser för diagnostik av dessa ofta svåra sjukdomar. Clavis.com 2008-10 Wieslab handbok Autoimmunlaboratoriet handbok Spetskompetens inom diagnostik av autoimmuna sjukdomar Wieslab AB, Ideon, Sölvegatan 41, 223 70 Lund Tel: +46 46 286 28 45 Fax: +46 46 140 890 wieslab@wieslab.se www.wieslab.se A Division of Euro-Diagnostica

Autoimmunlaboratoriet handbok Spetskompetens inom diagnostik av autoimmuna sjukdomar.

Wieslab handbok Innehållsförteckning Förord 7 Praktiska upplysningar 9 Analyspaket baserade på klinisk misstanke 11 Enskilda analyser 41 Appendix 143 Glomerulonefrit: Diagnostik... 143 Hur analyseras och tolkas ANCA?...145 Anti-CCP som markör för RA... 148 När ska jag beställa ANA?...150 förklaringar 153 Indirekt immunoflourescens...153 Direkt ELISA... 154 Capture ELISA... 155 Immunoblot...156 Analysguide 159 Systemsjukdomar och Reumatologi...160 GI och Endokrinologi...161 Neurologi och övrigt...162 Referenser 165 Index 173 Ansvarig utgivare: Jörgen Wieslander Version: 2008-09 Copyright: 2008, Wieslab AB Grafisk form: Kristian Kroon, Clavis Communications AB Produktion: Clavis Communications AB Tryck: Elanders Sverige AB, Malmö 2008 5

Wieslab handbok Wieslab handbok Förord Wieslab är Skandinaviens största privata speciallaboratorium för diagnostik av autoimmuna sjukdomar. Wieslab grundades 1991 och ingår som en fristående division i Euro-Diagnostica sedan 2004. Laboratoriet har sedan många år en etablerad hög kompetens inom njur- och lungrelaterade autoimmuna sjukdomar som till exempel vaskulit. Autoimmuna sjukdomar är ett komplext och krävande medicinskt område i ständig utveckling. Wieslab strävar aktivt efter att vara i fronten på denna utveckling för att kunna erbjuda nya men också ovanliga analyser för diagnostik av sällsynta autoimmuna sjukdomar. För detta ändamål har vi bland annat knutit till oss flera externa internationella samarbetspartners. Wieslab var ett av de första privatlaboratorier som ackrediterades av SWEDAC och arbetar idag efter SS-EN ISO/IEC 17025:2005 och uppfyller därmed Sveriges och EU:s högt ställda krav för laboratorier. En central del i vårt kvalitetsarbete är att ständigt utveckla laboratoriets tekniska och vetenskapliga kompetens. Det allt övergripande målet för verksamheten är att kunna erbjuda laboratorier och kliniskt arbetande läkare en service med snabba och säkra beslutsunderlag för behandling av dessa ofta svåra sjukdomar. Patienter med positiva analyssvar kan följas under behandlingen genom kontinuerliga analyser, eftersom prover sparas i minst 5 år och när nya analyser blir tillgängliga kan sparade sera testas. Wieslabs serumbank har på detta sätt varit till hjälp för många läkare vid utredning av ovanliga autoimmuna sjukdomar. Under 1996 kom den första upplagan av handboken ut. Initiativet till att ge ut en kortfattad sammanställning av analyser inom autoimmunområdet kom som en följd av det stora intresset för detta spännande och snabbt växande område. Tidigt rönte vår handbok ett mycket stort intresse från såväl laboratoriepersonal som personal inom den kliniska vården. Med anledning av det fortsatta stora intresset har vi härmed glädjen att kunna presentera en femte upplaga. Den femte upplagan är omarbetad och uppdaterad på ett antal punkter. Referenslistor har uppdaterats och flera autoimmunområden presenteras med översiktliga introduktioner med information om rekommenderad utredningsgång, vilka ofta illustreras i form av enkla flödesscheman. Vanliga immunofluorescensmönster illustreras och fler analyspaket har tillkommit för att förenkla analysstrategin vid vissa kliniska frågeställningar. Slutligen har ett flertal nya analyser tillkommit, framför allt inom neuroimmunologi. Vi på Wieslab hoppas att vår handbok skall komma till nytta i det dagliga arbetet med patienterna ute på avdelningarna. Ytterligare exemplar av handboken kan kostnadsfritt beställas från oss. Lund i aug 2008 Jörgen Wieslander, PhD, Professor, Teknisk chef 6 7

Wieslab handbok Wieslab handbok Praktiska upplysningar När beställer man autoantikroppsanalys? Vid misstanke om kroniska eller akuta inflammatoriska sjukdomar med förekomst av autoantikroppar, särskilt för att konfirmera eller utesluta diagnosen. Värdering av sjukdomsaktivitet, prognos och effekt av behandling vid vissa sjukdomar. Tänk på! Vid misstänkt autoimmunsjukdom gäller att fynd av autoantikropp endast kan användas som stöd för diagnosen eftersom autoantikroppar kan förekomma utan sjukdom eller som ett övergående fenomen vid infektion. Ett positivt testresultat kan således inte användas för diagnostik om definierade kliniska sjukdomskriterier saknas. Vid vissa sjukdomar kan det vara lämpligt att följa autoantikropps koncentrationen med hänsyn till utveckling av manifest sjukdom, vid andra tillfälle med hänsyn till värdering av sjukdomsaktivitet, prognos och effekt av behandling. Vad skall jag skicka? Ta venöst eller kapillärt blodprov i rör utan tillsats, låt koagulera och centrifugera provet. Provet kan förvaras i kyl i avvaktan på transport. Skicka 1-3 ml serum med vanlig post. Det räcker till en eller flera analyser. För komplementanalys behövs även EDTA-plasma. Akutanalyser sänds som ESS-brev eller med bud/taxi. Skicka provet till Wieslab AB, IDEON, Sölvegatan 41, 223 70 Lund. Vilka akutanalyser erbjuds? Akutanalyser för anti-gbm och ANCA utförs alla dagar om året. Vid önskad analys på helger och kvällar ring till laboratoriet (046-286 28 45) och bestäm transportsätt. Kontakta oss! Analyssvar: 046-286 28 45, 046-286 28 40, Fax: 046-14 08 90 E-mail: wieslab@wieslab.se, Hemsida: www.wieslab.se Vår remiss kan beställas via telefon, fax och hemsida. Den kan också skrivas ut direkt från hemsidan. Du kan även beställa vår analysguide i praktiskt fickformat samt fler exemplar av metodhandboken. 8 9

Wieslab handbok Wieslab handbok Paket Paket Våra drygt 20 analyspaket är baserade på den kliniska misstanken. De presenteras med ingående analyser, indikation och bakomliggande klinik. Vid flera av dem finner du praktiska flödesscheman över rekommenderad utredningsgång. Ofta finns också andra enskilda analyser än de som ingår i paketet som kan komplettera utredningen. Akutanalys för screening av anti-gbm, PR3-ANCA och MPO-ANCA... 12 ANCA vid systemisk vaskulit... 13 Komplettering vid positiv PR3/MPO-ANCA eller anti-gbm... 14 Uppföljning vid systemisk vaskulit... 15 ANCA utvidgad analys... 16 Glomerulonefrit... 17 Inflammatorisk tarmsjukdom... 18 SLE... 19 Osäker bindvävssjukdom... 20 Antifosfolipidsyndrom... 21 Sjögrens syndrom... 22 Kongenitalt hjärtblock... 23 Polymyosit/dermatomyosit... 24 Reumatoid artrit... 25 Sklerodermi/systemisk skleros... 26 Läkemedelsinducerad lupus... 27 Celiaki... 28 Autoimmun leversjukdom... 29 Diabetes... 30 Oklar neuropati/guillan-barré syndrom... 31 Paraneoplastiska neurologiska sjukdomar... 32 Myastenia gravis... 33 Multipel skleros/neuromyelitis optica... 34 Plötslig hörselnedsättning... 35 Tyroideasjukdom... 36 Cystisk fibros... 37 Pemfigus/pemfigoid... 38 10 11

Wieslab handbok Paket Wieslab handbok Paket Akutanalys för screening av anti-gbm, PR3-ANCA och MPO-ANCA (006) Vid misstanke om renopulmonella syndrom, rapidly progressive glomerulonephritis, snabbt stigande kreatinin, Goodpasture syndrom, Wegeners granulomatos eller mikroskopisk polyangit. Ej lämplig analys för att följa patienter eller för att upptäcka återfall hos kända patienter eftersom analysen inte är kvantitativ. ELISA med de upprenade antigenerna alfa 3 kedjan från typ IV kollagen, proteinas 3 och myeloperoxidas från granulocyter. Resultatet anges som kvot mellan absorbansen för patientserum och normalserum. <3 med gränsvärde 4. Patienter med hemoptys eller lunginfiltrat tillsammans med glomerulonefrit, speciellt snabbt förlöpande, tillhör gruppen renopulmonella syndrom. Ofta har patienterna initialt utretts för infektioner eller maligniteter. Förhållandet mellan lung- och njurengagemang kan variera och symptomen kan ibland komma från ett av organen. De vanligaste diagnoserna är Goodpasture syndrom, ANCA associerad systemisk vaskulit (Wegeners granulomatos, mikroskopisk polyangit), SLE eller läkemedelsinducerad glomerulonefrit. Det är viktigt med en snabb diagnos och därigenom en snabb start för terapin för att därigenom klara lung- respektive njurfunktionen. Vid renopulmonella syndrom eller snabbt förlöpande glomerulonefrit har det visats att upp till 80% av patienterna har anti-gbm eller PR3-ANCA eller MPO-ANCA. en är en screening metod med hög känslighet och därför förekommer falskt positiva fall i ca 1%. Dessa blir negativa vid kvantitativ analys (1-3). ANCA vid systemisk vaskulit (501) Ingående analyser PR3-ANCA, Capture PR3-ANCA, MPO-ANCA, Capture MPO-ANCA. Diagnos och uppföljning av ANCA-associerade systemiska vaskuliter (såsom Wegeners granulomatos och mikroskopisk polyangit). Klinik ANCA-associerade systemiska vaskuliter beskrivs närmare i appendix, sid 145. Patienter med Wegeners granulomatos (WG) har med få undantag ANCA. Cirka 90% har PR3-ANCA och 5-10% har MPO-ANCA. Hos patienter med begränsad sjukdom och hos patienter i remission är ANCA positiv i hälften av fallen. Patienter med mikroskopisk polyangit (MPA) är som regel positiva för MPO- ANCA, men fall med positiv PR3-ANCA förekommer. Även patienter med Churg- Strauss sjukdom och Goodpastures syndrom kan vara positiva för MPO-ANCA. Vid både WG och MPA kan en ökning av ANCA-nivån förebåda skov. Capturemetoden har visat sig överlägsen för uppföljning, då den säkrare förutsäger återfall (1-5). 12 13

Wieslab handbok Paket Wieslab handbok Paket Komplettering vid positiv PR3/MPO-ANCA eller anti-gbm Ingående analyser Subklassbestämmning av specifikt IgG och PIZ bestämning av alfa-1-antitrypsin. Vid Goodpasture syndrom och Wegeners granulomatos samt andra renopulmonella syndrom. Kan indikera patienter som bör följas extra noga samt förutsäga återfall. Klinik De vanligaste subklasserna av IgG vid dessa sjukdomar är IgG1 och IgG4. IgG2 och IgG3 förekommer i låga mängder. Patienter med MPO-ANCA har oftare IgG2 och patienter med PR3-ANCA har oftare IgG3. En ovanlig subklassfördelning kan indikera ett annorlunda kliniskt förlopp. Ändringar i subklassfördelningen kan användas till att studera återfall i sjukdomen. Nya data tyder på att IgG3 PR3-ANCA stegring kan vara en markör för återfall. Heterozygot form av alfa-1-antitrypsin förekommer i ca 4,7% hos normalbefolkningen och homozygot form hos ca 6 per 10000 individer. Heterozygoter har en något lägre halt av alfa-1at i blodet medan homozygoter endast har 5-10% av normalkoncentrationen på 0,9-1,7 g/l. Patienter med PR3-ANCA har en överrepresentation av PiZ. Ca 20% kan ha genen och i gruppen med biopsiverifierade granulom var det ca 1/3 som hade PiZ genen. Dessa patienter har ofta större utbredning av sjukdomen (fler organengagemang) och en signifikant kortare överlevnad (6, 7). Uppföljningsprov vid systemisk vaskulit (504, 505) Ingående analyser PR3-ANCA och capture-pr3-anca eller MPO-ANCA och capture MPO-ANCA. Uppföljning av patient med känd vaskulitsjukdom. Kontroll av sjukdomsaktivitet och behandlingseffekt. Klinik Patienter med Wegeners granulomatos har ANCA i 90% av fallen. Majoriteten har PR3-ANCA, men cirka 10% av de ANCA positiva patienterna har MPO-ANCA. Vid mikroskopisk polyangit är MPO-ANCA den helt dominerande antikroppen. Båda sjukdomarna förlöper i skov, vilka som regel förebådas av en stegring av ANCA-nivån. Vid sjukdomsdebuten är som regel ANCA-nivån hög. Framgångsrik behandling åtföljs som regel av en sänkning av ANCA-nivån (3, 5, 8-13). Möjlighet finns att få patientens ANCA-nivå över tid på ett diagram. Kryssa för rutan Titerkurva/Diagram på remissens baksida. 14 15

Wieslab handbok Paket Wieslab handbok Paket ANCA utvidgad analys (vid atypisk eller osäker positiv IIF) (040) Ingående analyser ANCA-panel med antigenen: Azurocidin, BPI, Cathepsin G, Elastas, Lysozym och Laktoferrin. Positiv ANCA på IIF där specificiteten är okänd, dvs. PR3-ANCA och MPO-ANCA har utfallit negativa. Klinik Utvidgad analys av ANCA är intressant vid positiva resultat på indirekt immunofluorescens analys, där PR3- och MPO-ANCA är negativa. Positivt IIF-resultat måste alltid verifieras med en specifik analys som ELISA eftersom många olika specificiteter kan ge samma mönster på IIF. C-ANCA mönster ses vanligast vid förekomst av PR3-ANCA, men även MPO-ANCA och BPI-ANCA kan ge C-ANCA mönster. Den vanligaste specificiteten vid P-ANCA är myeloperoxidas (MPO), men även ANCA mot BPI, laktoferrin, elastas, cathepsin G, lysozym och azurocidin kan ge detta mönster. ANCA mot BPI, laktoferrin, elastas, cathepsin G, lysozym och azurocidin förekommer sällsynt vid systemisk vaskulit, men oftare vid ulcerös kolit, Crohns sjukdom, primär skleroserande kolangit, autoimmun hepatit, reumatoid artrit, Felty s syndrom och cystisk fibros. Antikropparna förekommer också vid SLE. Den patogena betydelsen för dessa antikroppar är okänd och den låga specificiteten för de aktuella diagnoserna gör att de inte anses diagnosiskt intressanta utom hos enskilda patienter. ANCA med specificitet för MPO, elastas, laktoferrin etc. förekommer sällsynt i association med läkemedelsreaktioner mot t.ex. hydralazin och propylthiouracil. Elastas-ANCA har rapporterats i samband med kokainmissbruk. Vid systemisk vaskulit är endast PR3-ANCA och MPO-ANCA diagnostiska (14-23). Glomerulonefrit (500) Ingående analyser Anti-GBM (Goodpasture (GP)), PR3-ANCA, Capture PR3-ANCA, MPO-ANCA, Capture MPO-ANCA, ANA screen, anti-ds-dna, IgA Fibronektin komplex, antistreptolysin O. Fördjupad analys: C3, C4, C1q, komplementfunktion klassiska och alternativa vägen, C3d. Njursvikt av okänd orsak, proteinuri, hematuri. Klinik Misstanke om glomerulonefrit uppkommer som regel vid fynd av hematuri och/eller proteinuri. Debutsymptomen kan också uppkomma av nedsatt njurfunktion. Vid undersökning av urinsediment ser man oftast cylindrar. Genesen vid glomerulonefrit avgör behandlingsstrategi och prognos. Laboratoriefynden är vägledande för diagnosen, även om det allmänt anses att biopsiverifikation är nödvändig. Diagnostiken vid glomerulonefrit beskrivs utförligt i appendix sid 143 (24-33). Goodpasture Anti-GBM Wegeners granulomatos/ Mikroskopisk polyangit PR3-ANCA MPO-ANCA Glomerulonefrit misstanke SLE Anti-dsDNA Komplementkonsumtion IgA-nefrit IgA fibronektin komplex Membrano proliferativ glomerulonefrit Komplementkonsumtion Poststreptokockglomerulonefrit Komplemetkonsumtion anti-streptolysin O 16 17

Wieslab handbok Paket Wieslab handbok Paket Inflammatorisk tarmsjukdom (513) Analyser IIF-ANCA och ASCA. Vid positiv IIF-ANCA rekommenderas uppföljning med ANCA utvidgad analys för att bestämma specificiteten av ANCA. Misstanke om och differentiering mellan inflammatoriska tarmsjukdomar. Klinik De kliniska entiteterna ulcerös kolit (UC) och Crohns sjukdom, den förra med predilektion för ändtarm och grovtarm, den senare för ileocekalregionen och andra tarmavsnitt, sammanförs av hävd under begreppet inflammatoriska tarmsjukdomar (inflammatory bowel diseases). IgA antikroppar mot Saccharomyces cerevisiae (ASCA) förekommer hos patienter med Crohns sjukdom i mellan 60-75% men är sällsynta hos patienter med ulcerös kolit. Patienter med UC har ANCA av den så kallade P-ANCA typen (kan också kallas atypisk ANCA). Kombinationen ASCA och ANCA används därför för att skilja UC från Crohns eftersom en typisk UC patient har ANCA medan en typisk Crohns patient har ASCA. Ulcerös kolit debuterar typiskt i ändtarmen och propagerar uppåtstigande i kolon och engagerar inflammatoriskt slemhinnan med ulcerationer och blodig diarré som följd. En rad extraintestinala manifestationer (sacroileit, uveit, pyodermi, erythema nodosum och skleroserande kolangit) förekommer också. Crohns sjukdom karaktäriseras patologiskt anatomiskt av segmentell utbredning och mera djupgående inflammatoriska förändringar, som omfattar både slemhinna och övrig tarmvägg med granulombildning, perforationer och fistelbildningar till omgivande vävnader som följd. Diarré och buksmärtor är typiska och kan åtföljas av artrit, uveit, skleroserande kolangit och kobalaminbrist (vid ileocekalt engagemang). Diagnostiken bygger främst på fynden vid sigmoideoscopi och coloscopi och på vad man finner i biopsier från inflammerad tarmslemhinna. Kontraströntgen av tunntarm är också av värde. Fulminant ulcerös kolit (pan-kolit, toxisk megacolon) är oftast föregånget av blodig diarré men kan kliniskt likna ilskna infektiösa och toxiska koliter och akut divertikulit samt tarmengagemanget vid akut systemisk vaskulit, framförallt WG och polyarteritis nodosa (PAN). Vid WG dominerar nekrotiserande småkärlsvaskuliter men även större blodkärl engageras och vid utveckling av lokala, multipla aneurysm påvisbara i kontraströntgen kan PAN misstänkas. För att säkra diagnostik och uppföljning vid mindre akuta former av proktit, kolit och misstänkt Crohns sjukdom och av tarmsjukdomar med atypisk utbredning och förlopp rekommenderas remiss till medicinsk och kirurgisk gastroenterologisk enhet med endoskopisk kompetens och erfarenhet (20, 34, 35). SLE (511) Analyser ANA på HEp-2 celler, anti-ds-dna (ELISA), ENA screen (Sm), anti-kardiolipin. Diagnos och uppföljning av systemisk lupus erytematousus (SLE). Beskrivning Debutålder för SLE är 20-40 år och drabbar kvinnor nio gånger så ofta som män. Prevalensen är cirka 40 fall per 100.000 invånare. Sjukdomen är kronisk men förlöper i skov med relativt symptomfria intervall. Inflammation och organskada uppkommer på olika ställen i kroppen till följd av deposition av immunkomplex med åtföljande komplementaktivering. Kopplingen till MHC är stark och mycket talar för störningar i apoptosen eller borttagande av apoptotiskt material. Detta kan ge immunogena nukleosomer som kan aktivera B och T lymfocyter. Sjukdomen kan presenteras som artrit, solöverkänslighet, diskoida utslag, fjärilsexantem, munsår, serosit, njurpåverkan, neurologiska symptom, cytopenier, myalgi, myosit eller andra kliniska symptom som Raynauds fenomen, alopeci, vaskulit, lung- eller hjärtsymptom. Etiologin är fortfarande okänd. American College of Rheumatology har publicerat diagnoskriterier för SLE. Fyra av elva skall uppfyllas för diagnosen. Två kriterier innehåller autoantikroppar: 1. Anti-ds-DNA i förhöjd nivå eller anti-sm eller anti-kardiolipin IgG eller IgM; 2. Förhöjd nivå av ANA med IIF utan att patienten tar läkemedel som kan ge lupusliknande syndrom. Vid klinisk misstanke om SLE inleds som regel utredningen med ANA. Denna test har i genomsnitt 95% sensitivitet men låg specificitet. Detta betyder att den kliniska signifikansen med positiv ANA hos patienter med få symptom är låg. Anti-ds-DNA förekommer sällan hos friska personer och är så gott som patognomont för SLE. Anti-ds-DNA förekommer hos 50-80% av obehandlade patienter med SLE. Intressant är att nivån av antikroppen i flera studier visats variera med aggressivitet och sjukdomsaktivitet. En hög nivå korrelerar ofta också med lupus nefrit. Det anses också att en stigande nivå kan förutsäga skov av SLE nefrit, medan minskande nivå stämmer med minskad sjukdomsaktivitet. Därför är det viktigt att följa nivån under behandlingen av lupusnefrit. Anti-Sm antikroppar har ett mycket högt diagnostiskt värde då de har hög specificitet men låg sensitivitet. Ett flertal andra antikroppar förekommer vid SLE och bland de vanligare är anti- SSA/B, som kan vara viktigt att analysera vid risk för kongenitalt hjärtblock särskilt 52kD proteinet och peptiden SSA p200, se sid. 23. Anti-histon antikroppar är också vanligt förekommande, särskilt vid läkemedelsinducerad lupus (32, 36, 37). 18 19

Wieslab handbok Paket Wieslab handbok Paket Osäker bindvävssjukdom (520) Ingående analyser PR3-ANCA, capture PR3-ANCA, MPO-ANCA, capture MPO-ANCA, ANA screen, ENA screen, anti-ds-dna, anti-kardiolipin, anti-ß2-glykoprotein 1, anti-ccp. Oklara inflammatoriska tillstånd. Klinik Paketet kan ge fingervisning om möjlig diagnos enligt flödesschemat. Ett negativt resultat utesluter inte diagnosen. Oklar inflammatorisk sjukdom Vaskulit SLE MCTD SS RA Myosit cpr3-anca PR3-ANCA cmpo-anca MPO-ANCA ANA ENA (Sm) dsdna Kardiolipin B2GP1 ANA ENA (nrnp) ANA ENA (SSA/SSB) CCP ANA ENA (Jo-1) Sclerodermi ANA ENA (Scl-70) Antifosfolipidsyndrom (510) Analyser ANA screen, anti-ds-dna, anti-kardiolipin och anti-ß2-glykoprotein 1. Misstanke om antifosfolipidsyndrom. Tromboembolism hos patienter utan andra riskfaktorer. Oförklarad förlängd APT-tid. Upprepade spontana aborter. Klinik Antifosfolipidsyndrom (APS) karaktäriseras hos patienten av tromboser i större artärer och vener och trombotisk mikroangiopati. Vanliga manifestationer är djupa ventromboser, trombocytopeni och neurologiska bortfallsymptom eller upprepade spontana aborter. APS förekommer hos upp till en tredjedel av patienter med systemisk lupus erytematosus. Föreslagna diagnoskriterier för APS är minst en klinisk manifestation av tromboembolism eller graviditetskomplikation och minst ett laboratoriekriterium enligt nedan. Den ökade benägenheten till trombosbildning beror på förekomst av antikroppar mot fosfolipider, vilka kan inhibera både pro- och antikoagulerande komponenter i koagulationssystemet. In vitro inhiberar antikropparna fosfolipidberoende koagulationsfaktorer, vilket leder till en förlängd APT-tid. Laboratorietester vid antifosfolipidsyndrom Lupus antikoagulans: (Utförs på kliniskt kemiska laboratorier med olika metoder.) Påvisande av förlängd APT-tid som inte beror på brist på enskilda koagulationsfaktorer och som återställs genom att fosfolipider tillsätts provet. Anti-kardiolipin: Kardiolipin är en fosfolipid. Antikroppar mot kardiolipin förekommer vid APS och hos upp till 30% av patienter med SLE. Anti-kardiolipin förekommer hos någon procent av friska kontroller, och det är oklart vilken den kliniska signifikansen av detta är. Vid SLE utvecklar dock mer än hälften av patienterna med anti-kardiolipin APS. Anti-kardiolipin förekommer också vid vissa infektioner, såsom borrelia, syfilis och malaria, och är då inte associerat med APS. Anti-ß2-glykoprotein 1: ß2-glykoprotein 1 är en co-faktor till kardiolipin i koagulationskaskaden. Anti-ß2-glykoprotein 1 är mer specifikt än anti-kardiolipin, då det inte förekommer vid några infektiösa tillstånd (38-40). 20 21

Wieslab handbok Paket Wieslab handbok Paket Sjögrens syndrom (522) Analyser ANA screen, ENA screen (SSA/Ro60, SSB/La). Misstanke om primärt Sjögrens syndrom. Primärt Sjögren syndrom är en inflammatorisk sjukdom där symptomen beror på nedsatt funktion i spott- och tårkörtlar. Patienten lider av muntorrhet och känsla av grus i ögonen (Keratoconjunctivitis sicca). Extraglandulära symptom förekommer och då vanligen från hud, leder, muskler och tyroidea. 2,5% av patienterna utvecklar Non-hodgkin s lymfom. ANA är positiv hos cirka 70% av patienter med Sjögrens syndrom, oftast då med kornig fluorescens. I cirka 80% av fallen har patienterna antikroppar riktade mot Ro/SSA och cirka 70% har antikroppar riktade mot La/SSB. Vid vaskulit i samband med Sjögrens syndrom och systemisk lupus erytematosus stiger anti-ssa och anti- SSB samtidigt upptill något år innan dessa manifestationer framkommer. Sjögrens syndrom förekommer också sekundärt till andra reumatiska sjukdomar, vanligast reumatoid artrit. Vid sekundärt Sjögrens syndrom är SSA och SSB positiva i 10-15% av fallen (37, 41, 42). Kongenitalt hjärtblock (524) Analyser SSA/Ro52 och Ro60, SSB/La och SSA p200. Gravida med känd autoimmun sjukdom, främst SLE eller Sjögrens syndrom. Låg hjärtfrekvens hos foster vid rutinkontroll. Patienter som tidigare fött barn med kongenitalt hjärtblock eller myokardit. Klinik Antikroppar mot Ro eller La kan överföras från moder till foster via placenta. Dessa antikroppar kan orsaka neonatal lupus vars mest allvarliga manifestation är kongenitalt hjärtblock. I många fall är modern asymptomatisk och utvecklar först senare, om alls, manifest autoimmun sjukdom. I de allra flesta fallen av säkerställt kongenitalt hjärtblock är antikropparna riktade mot en del av Ro52-antigenet som kallas p200. I de fall man upptäcker dessa antikroppar hos gravida, undersöks fostrets hjärta med ultraljud vid upprepade tillfällen fram tills graviditetsvecka 24, då risken att utveckla hjärtblock minskar. Hjärtblocket är behandlingsbart in utero (37, 42-45). 22 23

Wieslab handbok Paket Wieslab handbok Paket Polymyosit/dermatomyosit (423) Analyser ANA screen, ENA screen (Jo-1, nrnp), SRP, EJ, PL-7, PL-12, Mi-2, PM/Scl. Misstanke om polymyosit (PM), dermatomyosit (DM) eller overlap syndrome med myosit. Klinik En ovanlig systemisk inflammatorisk sjukdom som huvudsakligen drabbar musklerna. Hud- och muskelsymptom förekommer vid dermatomyosit. PM och DM har lika kliniska symptom men olika patogenes. DM har komplement-beroende membranolys av intramuskulära kapillärer medan PM är associerad med cytotoxiska T-lymfocyter. Många organ kan vara inblandade och diagnosen fastställs med histologiska tester av muskelbiopsi, EMG, läckage av muskelenzymer (105-106). Cytoplasmafluorescens ANA HEp-2 celler ANA trna syntetas SRP Mi-2 PM/Scl U1-RNP Jo-1, PL-7, PL-12 Reumatoid artrit (RA) (521) Ingående analyser ANA screen, anti-ccp och reumafaktor IgM och IgA. Misstanke om reumatoid artrit. Klinik Diagnosen av RA baserar sig primärt på kliniska, radiologiska och immunologiska parametrar. En vanlig serologisk parameter är reumatoid faktor (RF) och IgM RF förekommer hos ca 60-80% av patienterna. Fastän analysen har god sensitivitet så har den dålig specificitet och förekommer hos friska och patienter med andra autoimmuna sjukdomar (t.ex. Sjögrens) samt vid kroniska infektioner. Även om analysen har dålig specificitet så anses en positiv RF test vara en viktig prognostisk faktor och närvaro av RF är en av de tester som ingår i ACR (American college of Rheumatism) kriterierna för RA. Studier har visat att anti-ccp förekommer hos ca 75% av patienter med RA med en specificitet på 96%. Antikropparna är sällsynta hos friska och även sällsynta vid andra inflammatoriska sjukdomar. Antikropparna mot CCP är mest av IgG klass med hög affinitet. Antikropparna förekommer flera år före de första symptomen. Det är god korrelation mellan anti-ccp och tidig RA, men inte mellan anti-ccp och ålder eller kön. Anti-CCP verkar ha ett prognostiskt värde och har en god förmåga att skilja mellan erosiv och icke-erosiv RA (46-51, 101-102). Polymyosit Anti-SRP syndrom Polymyosit Anti-syntetas syndrom Dermatomyosit Polymyosit/ Sklerodermi overlap MCTD overlap Serologisk utredning av myosit. 24 25

Wieslab handbok Paket Wieslab handbok Paket Sklerodermi/systemisk skleros (523) Analyser ANA screen, ENA screen (Scl-70). Fördjupad analys: Antikroppar mot Fibrillarin, Th/To, RNA polymeras I,II,III, PM/Scl. Misstanke om sklerodermi eller systemisk skleros. Fördjupad analys beställs vid säkerställd diagnos alt. stark misstanke om sklerodermi/systemisk skleros då man vill differentiera mellan subentiteter. Klinik En sjukdom med oklar etiologi som påverkar många organsystem. Huden och blodkärl är vanligast, men lungor och gastrointestinalkanalen kan också påverkas. Njur-, hjärt- och muskelsymptom är mer ovanliga. De vanligaste kliniska kännetecknen är dermatofibros av varierande intensitet och utbredning och cirkulationsstörningar i fingrar och tår (Raynauds fenomen). Vanligen delar man in den i olika former som: 1. Begränsad form (oftast i ansiktet och distalt till armbåge och knä) passar med CREST syndrom. 2. Diffusa former med hudsymptom, proximalt till armbågen och på kroppen. 3. Overlap syndrom (106). Läkemedelsinducerad lupus (541) Ingående analyser ANA screen, anti-histoner, IIF-ANCA, anti-kardiolipin. Misstanke om läkemedelsinducerad lupus eller vaskulit. Klinik Vissa läkemedel kan genom olika mekanismer ge lupus-liknande syndrom som bieffekt. De kan aktivera en latent lupus-sjukdom eller så kan de orsaka ett separat syndrom som kallas läkemedelsinducerad lupus. Symptombilden innefattar ett flertal systemiska symptom såsom feber, myalgi, artrit och hudutslag. Njurpåverkan och CNS-symptom är ovanligt. Skillnader och likheter mellan läkemedelsutlöst och spontan lupus presenteras i tabellen nedan. De läkemedel som främst associeras med läkemedelsinducerad lupus är procainamid, hydralazin, diltiazem och anti-tnf (tumour necrosis factor) preparat. Patienter med njurkomplikationer har ofta nekrotiserande glomerulonefrit som kan vara associerad med P-ANCA, där antikropparna vanligen är riktade mot MPO eller laktoferrin (52). ANA på HEp 2-celler Centromer Homogen Nukleolär Centromer relaterade proteiner Sklerodermi Begränsad form CREST Serologisk utredning av sklerodermi. Scl-70 Sklerodermi Diffus form RNA pol I,II,III Fibrillarin Th/To, PM/Scl Sklerodermi Sklerodermatomyosit Företeelse SLE läkemedelsinducerad lupus Ålder 20-40 50 Kvinnor: män 9:1 1:1 Debut Gradvis Abrupt Ledvärk 90% 95% Hudutslag 74% 10-20% Njurpåverkan 53% 5% CNS-påverkan 32% 0% ANA 95% 95% Anti-Sm 20-30% Ovanligt Anti-histoner 80% 90% Komplement Nedsatt Normalt Tabell över organsymptom vid SLE resp. läkemedelsinducerad lupus. 26 27

Wieslab handbok Paket Wieslab handbok Paket Celiaki (512) Analyser IgA anti-ttg (tissue transglutaminase), IgA-anti-endomysium, IgA-anti-gliadin, IgA kvantifiering. Misstanke om celiaki eller dermatitis herpetiformis. Kontroll av effekt av glutenfri kost. Klinik Celiaki (glutenintolerans) definieras som en typisk slemhinneförändring i tunntarmen orsakad av gluten i födan. Vid klassisk celiaki har patienten diarré, viktnedgång och olika brister p.g.a. bristfälligt näringsupptag. Idag diagnostiseras ofta mildare former av sjukdomen med lättare symptom; bukvärk, gasbesvär, trötthet, blodbrist, benskörhet mm. Det anses att ungefär 1% av befolkningen lider av celiaki och sjukdomen förekommer ofta tillsammans med andra autoimmuna sjukdomar som diabetes, autoimmun tyroideasjukdom, psoriasis etc. Ungefär 2-5% av patienterna kan ha IgA brist och då bör test för IgG anti-ttg och IgG anti-gliadin utföras. Hos små barn kan anti-gliadin vara enda antikroppen. Diagnosen ställs slutligen med tunntarmsbiopsi. Celiaki har stark genetisk koppling till HLA-DQ2 och HLA-DQ8. Om båda HLA markörerna är negativa kan man i stort sett utesluta diagnosen. Anti-tTG och anti-endomysium anses ha nästan 100% sensitivitet och specificitet vid klinisk celiaki. Nivån av antikropparna korrelerar ofta med slemhinneförändring och därför ser man vid små tunntarmsförändringar och tidigt i sjukdomsförloppet en lägre sensitivitet. Det medför att mer än en test kan behövas vid screening tidigt i sjukdomsförloppet. Antikropparna försvinner normalt med glutenfri diet (53). Autoimmun leversjukdom (510) I paketet ingår prover för basutredning. Förslag på utvidgad utredning ges i texten och i flödesschemat. Ingående analyser ANA screen, antikroppar mot glatt muskel (SMA), SLA/LP, lever/njur mikrosomer (LKM) och mitokondrier (AMA). Utvidgad analys: LKM-1, LC-1, Mitokondrier typ M2. Leversjukdom där autoimmun genes misstänks. Klinik Autoimmuna hepatiter kan drabba båda könen i alla åldrar. Den kliniska bilden kan variera från en mild eller till och med subklinisk sjukdom till akuta skov av leversvikt. Sjukdomarna kan också debutera som kryptogen cirrhos. Vid autoimmun hepatit typ 1 har 70% av patienterna antikroppar mot glatt muskel, 10% har antikroppar mot SLA/LP. Isolerad förekomst av anti-sla/lp har rapporterats. ANA är ofta positiv vid autoimmun hepatit typ 1 med varierande mönster. Autoimmun hepatit typ 2 är ovanlig i norra Europa och drabbar främst unga kvinnor. Sjukdomen definieras av förekomst av antikroppar mot LKM, LKM1 eller LC1. De flesta patienter med primär biliär cirrhos har antikroppar mot mitokondrier (AMA och M2). För primär skleroserande kolangit finns ingen specifik serologisk markör, även om dessa patienter i 20-30% av fallen uppvisar positiv ANA med mönster nukleära prickar. En del patienter har atypisk ANCA med immunofluorescensundersökning (54-58). Autoimmun leversjukdom Autoimmun hepatit Primär biliär cirrhos Primär skleroserande kolangit Typ I Typ II ANA Glatt muskel (SMA) SLA/LP LKM LKM-1 LC-1 Mitokondrie (AMA) Mitokondrie typ M2 Atypisk ANCA vid IIF Serologisk markör saknas Serologisk utredning av autoimmun leversjukdom 28 29

Wieslab handbok Paket Wieslab handbok Paket Diabetes (536) Ingående analyser Ö-cellsantikroppar, anti-gad 65, anti-ia2, anti-insulin. Misstanke om typ I-diabetes (insulin dependent diabetes mellitus, IDDM). Klinik Typ 1-diabetes beror på autoimmun destruktion av de insulinproducerande ß-cellerna i Langerhans öar i pankreas. Destruktionen triggas troligen av någon eller några okända omgivningsfaktorer och ger hos genetiskt predisponerade individer en långsamt progredierande process. Först när antalet fungerande ß-celler understigit en kritisk gräns uppkommer hyperglykemi med tillhörande symptombild. Ö-cellsantikroppar detekteras med IIF på ap-pankreas och är positiva hos 70-90% av IDDM patienter vid diagnosen. Antikropparna reagerar med glutamic acid decarboxylas (GAD), insulinom-associerat protein 2 (IA-2), insulin och antagligen andra okända antigener. Specifika antikroppar mot GAD 65, IA2 och insulin kan detekteras med immunoprecipitation. Hittills har alla prospektiva studier på släktingar till typ I diabetes patienter visat att kombinationen av två eller flera antikroppar ger ett högre positivt prediktivt värde än enbart en antikropp. Upp till 90% av de asymptomatiska antikroppsbärarna blir insulinberoende inom 6 år (59, 60). Oklar neuropati/guillain-barrés syndrom (534) Ingående analyser Antikroppar mot gangliosider (GM1, asialo-gm1, GQ1b, GD1a och Gd1b) samt anti-mag och anti-sgpg. Polyneuropati där orsaken är okänd eller misstänkes vara autoimmun. Klinik Gangliosider är en grupp sialinsyrainnehållande glykolipider, som förekommer i nervsystemet. De är integrerade i cellmembraner och har där en ceramidsvans i lipidlagret och en oligosackariddel som sticker ut och är åtkomlig för antikroppar. Av de många gangliosider som är kända, är det främst GM1, asialo-gm1, GQ1b, GD1a och GD1b, som är immunologiskt intressanta vid perifera nervsjukdomar. Antikroppar mot dessa antigener, som ofta korsreagerar inbördes, misstänkes i vissa fall ha en patogenetisk roll. IgM-antikroppar mot GM1 och asialo-gm1 finns i hög frekvens vid multifokal motorisk neuropati med konduktionsblock (MMN), en viktig differentialdiagnos till ALS. IgG-antikroppar mot dessa gangliosider ses hos patienter med Guillain- Barrés syndrom, främst vid den motoriska axonala formen (AMAN), som kan utlösas av Campylobacter jejuni. Miller Fishers syndrom, med olika grader av oftalmoplegi, ataxi och areflexi, är en variant av Guillain-Barres syndrom där IgG-antikroppar mot gangliosiden GQ1b förekommer i mycket hög frekvens. IgM-antikroppar mot detta antigen påvisas ofta vid en speciell form av sensorisk ataktisk polyneuropati med M-komponent av IgMklass (CANOMAD). IgG-antikroppar mot GD1a förekommer vid Guillain-Barrés syndrom, speciellt vid den motoriska axonala formen. IgM-antikroppar mot GD1b ses vid MMN och vid CANOMAD. Antikroppar mot myelinassocierat glykoprotein (MAG) binder även till kolhydratdelen på myelinproteinet P0 och SPGP. Höga titrar av IgM-antikroppar mot detta antigen är mycket ofta förenade med en sensorisk polyneuropati. Anti-MAGaktivitet påvisas hos hälften av de patienter som har M-komponent av IgM-klass (61, 62, 63, 64, 65, 66, 67). 30 31

Wieslab handbok Paket Wieslab handbok Paket Paraneoplastiska neurologiska sjukdomar (560) Ingående analyser anti-hu, anti-yo, anti-ri, anti-tr, anti-ta, anti-amphiphysin 1. Klinik Paraneoplastiska neurologiska symptom är immunologiskt medierade fenomen som uppkomer sekundärt till maligna sjukdomar. Alla delar av det centrala och perifera nervsystemet kan angripas och ge subakta och kroniska sjukdomsbilder, som encefalopati, cerebellär degenration och polyneuropati. Småcellig lungcancer (SCLC) är den vanligaste bakomliggande orsaken, följt av bröst- och ovarialtumörer, men alla cancerformer kan vara förknippade med paramaligna fenomen. Symptomdebuten är ofta subakut och kan föregå cancerdiagnosen. Lambert-Eatons myastena syndrom orsakas av antikroppar mot en presynaptisk spänningsberoende kalciumkanal (anti-vgcc). Småcellig lungcancer är den vanligaste bakomliggande orsaken men syndromet kan uppkomma utan underliggande malignitet. Antikroppar mot kaliumkanaler (anti-vgkc) är associerade med bland annat limbisk encephalit. Antikroppar mot acetylkolinreceptorn vid myastenia gravis beskrivs separat (68-73). Antikropp Syndrom Associerad cancerform Anti-Hu (ANNA-1) Encephalomyelit, sensorisk neuropati, cerebellär degeneration SCLC* Anti-Yo (Purkinjecellsantikroppar, PCA-1) Anti-Ri (ANNA-2, Nova 1) Cerebellär degeneration Opsonoklonus, ataxi Gynekologiska cancerformer, bröstcancer Gynekologiska cancerformer, bröstcancer, SCLC Anti-Tr Cerebellär degeneration SCLC, thymom, lymfom Anti-CV2 Anti-Ta (Ma2) Encephalomyelit, cerebellär degeneration Limbisk, hypothalamisk och hjärnstamsencephalit Testiscancer, lungcancer m.fl. Testiscancer Anti-amphiphysin Stiff person syndrome SCLC, bröstcancer Purkinjeceller, PCA-2 Encephalomyelit, cerebellär degeneration Olika cancerformer Antikroppar som förekommer både med och utan association till maligna sjukdomar Anti-VGCC Lambert-Eatons myastena syndrom, cerebellär dysfunktion SCLC Anti-acetylkolinreceptor Myastenia gravis Thymom Anti-VGKC Neuromyotoni, limbisk encefalit Thymom m.fl. Myastenia gravis (554) Ingående analyser Antikroppar mot tvärstrimmig muskulatur, och acetylkolinreceptorn (anti-achr). Komplettering vid negativt resultat av anti-achr: Anti-MuSK. Komplettering vid positivt resultat av anti-achr: Anti-titin. Misstanke om myastenia gravis eller thymom. Klinik Myastenia gravis är en autoimmun sjukdom som karaktäriseras av svaghet och uttröttbarhet i skelettmuskulaturen. Antikroppar mot acetylkolinreceptorn har avgörande betydelse för patogenesen, förhindrar den neuromuskulära transmissionen. Cirka 90% av patienterna med myastenia gravis är positiva för anti-achr. Bland de seronegativa patienterna uppvisar en del antikroppar mot muskel-specifikt tyrosin kinas receptor (MuSK), vilket stödjer diagnosen. Den kliniska bilden är likartad för seropositiva och seronegativa patienter. Antikroppar mot titin och tvärstrimmig muskulatur kan ibland påvisas hos patienter med myastenia gravis och är associerat med ökad förekomst av thymom (74-78). Positivt Diagnos MG Myastenia Gravis Acetylcholinreceptor antikroppar Negativt Anti-MuSK Anti-Tvärstr. Muskel, Anti-Titin Positivt Negativt Positivt Diagnos Thymom Serologisk utredning av Myastenia Gravis. Diagnos MG Överväg annan diagnos Antikroppar, paraneoplastiska syndrom och associerade cancerformer. 32 33

Wieslab handbok Paket Wieslab handbok Paket Multipel skleros/neuromyelitis optica (Dévics syndrom) (580) Ingående analyser anti-aquaporin 4, anti-mog, anti-mbp. Misstanke om multipel skleros (MS) eller neuromylelits optica (NMO). Klinik MS och NMO är inflammatoriska demyeliniserande sjukdomar som drabbar centrala nervsystemet (CNS). Vid MS leder inflammationen till fläckvis förstöring av myelinet och nervimpulserna stoppas. Det finns data som tyder på att det är myelin specifika T-lymfocyter som orsakar sjukdomen. Autoantikroppar mot myelin oligodendrocyt glykoprotein (MOG) och myelin basiskt protein (MBP) förekommer också. MOG utgör en mindre andel av myelinet (0,01-0,05%) och finns bara i centrala nervsystemet. MBP utgör runt 30% av myelin proteinet och är lokaliserad på den cytoplasmatiska sidan. Antikropparna kan förekomma hos upp till hälften av patienterna, mer hos kvinnor än män. Det är dock oklart om de utgör en specifik del av MS eller bara är en markör för CNS skada. Neuromyelitis optica (NMO) betraktades tidigare som en variant av MS, men ses numera som en egen sjukdom. Med stöd av bl.a. upptäckta autoantikroppar mot jonkanalen aquaporin 4 har tillståndet nu kunnat definieras som en egen entitet. Differentialdiagnosen mot MS är viktig eftersom sjukdomarna kräver olika behandling. Provet är av intresse vid myelit och optikusneurit, var för sig eller i kombination (79, 80, 81). Plötslig hörselnedsättning (530) Ingående analyser anti-hsp-70, ANA screen, anti-kardiolipin, IIF-ANCA. Misstanke om autoimmun orsak till plötslig hörselnedsättning. Klinik Plötslig hörselnedsättning drabbar framför allt medelålders personer och utvecklas som regel unilateralt under loppet av ett till tre dygn. Autoimmun inneröre-sjukdom anses vara en subgrupp där kortison har gynnsam effekt. Hos dessa patienter blir hörselnedsättningen som regel bilateral efter en tid. Indirekt immunofluorescens på benvävnad från örat har använts för att se om en autoimmun process är inblandad. 1990 rapporterade Harris et al. att 35% av patienter med progressiv neurogen hörselnedsättning hade en antikropp i serum riktad mot cochlea. I ett patientmaterial med oförklarad progressiv hörselnedsättning var där 1/3 chans att en immun etiologi låg bakom hörselnedsättningen. I en studie med 279 patienter med idiopatisk bilateral neurogen hörselnedsättning hade 32% antikroppar som sågs med western blotting. Det har också rapporterats att antikropparna mot 68kD bandet fanns hos just de patienter som förbättrades på immunosuppressiv behandling. 89% av patienterna med aktiv bilateral neurogen hörselnedsättning hade antikroppar mot 68kD antigenet men patienter med inaktiv sjukdom var negativa. 75% av de positiva patienterna svarade på steroid behandling, medan enbart 18% av de negativa svarade på behandling. I en rapport visar man att 68kD bandet är heat shock protein 70 eller ett protein associerat med detta. HSP-70 är därför antingen målantigenet för immunsvaret, delar epitoper med det verkliga antigenet eller så är anti-hsp-70 ett epifenomen som uppstår som ett resultat av skador i innerörat. Oavsett vilket så är närvaron av denna antikropp hos patienter med progressiv hörselnedsättning ett hjälpmedel för diagnostik av en immunmedierad hörselnedsättning och förutsäger steroidkänslighet. En stor andel av patienterna har antikroppar mot den kollagenlika delen av C1q. Plötslig hörselnedsättning kan också förekomma som ett delfenomen i systemsjukdomar såsom Wegeners granulomatos, anti-fosfolipidsyndrom eller SLE (24, 82). 34 35

Wieslab handbok Paket Wieslab handbok Paket Tyroideasjukdom (535) Ingående analyser Antikroppar mot tyroglobulin, tyroideaperoxidas och TSH-receptorn (TRAK). Misstanke om autoimmun sjukdom i tyroidea. Struma. Hypo- eller hypertyreos. Klinik Kronisk autoimmun tyroidit (Hashimotos sjukdom) drabbar företrädesvis kvinnor mellan 30 och 50 år. Antikroppar mot tyroidea-antigen inducerar inflammation och vävnadsskada. Histologiskt ses lymfocytinfiltrat och patienten uppvisar ofta struma. Funktionen i tyroidea blir nedsatt, vilket leder till hypotyreos med förhöjda nivåer av tyroidea-stimulerande hormon (TSH). 90% av patienterna har antikroppar mot tyroideaperoxidas. De flesta har även antikroppar mot tyroglobulin. Diffus toxisk struma (Graves sjukdom) orsakas av antikroppar mot receptorn för tyroidea-stimulerande hormon. Antikropparna har som regel en stimulerande effekt på receptorn, vilket leder till hypertyreos. Patienten får ofta också en ögonreaktion, s.k. endokrin oftalmopati. Antikropparna kan också vara av en inhiberande typ, där den kliniska effekten blir hypotyreos. En och samma patient kan byta antikroppstyp under sjukdomsförloppet. Halten TRAK i serum brukar följas under sjukdomsförloppet och ger viss information om sjukdomsaktivitet och behandlingseffekt. Både de stimulerande och de inhiberande antikropparna kan överföras från mor till foster, om modern har höga antikroppsnivåer under tredje trimestern och störa fostrets tyroideafunktion (83, 84). Cystisk fibros (536) Ingående analyser IgG-BPI-ANCA och IgA-BPI-ANCA. Kontroll av sjukdomsaktivitet eller bedömning av prognos vid cystisk fibros. Klinik Cystisk fibros är en genetiskt betingad sjukdom där en defekt jonkanal i luftvägsepitelet ger upphov till segt slem. Det sega slemmet blir koloniserat med bakterier. I barnaåren dominerar stafylokocker och andra Gram-positiva bakterier, men i högre åldrar blir Pseudomonas aeruginosa den dominerande patogenen. Prognosen vid cystisk fibros är varierande. En del patienter tappar tidigt i lungfunktion, medan andra förblir relativt opåverkade högt upp i vuxen ålder trots kronisk bakteriell kolonisation. Kolonisation med P aeruginosa fastställs som regel med odling, men kan upptäckas tidigare med hjälp av serologi (antikroppar mot bakterierna). Antikroppsnivån korrelerar med baktereimängden i luftvägarna. Många patienter har av okänd anledning autoantikroppar mot BPI, dvs. BPI- ANCA. IgG-BPI-ANCA är vanligast, och kan förekomma hos upp till 90% av patienterna. IgA-BPI-ANCA finns hos cirka 40%. Det finns en mycket stark korrelation mellan BPI-ANCA och kolonisation med P aeruginosa. Inom den grupp av patienter som är koloniserade med P aeruginosa är en hög nivå av BPI-ANCA associerat med allvarlig lungskada. Det har visat sig att positiv IgA-BPI-ANCA är en riskfaktor för respiratorisk insufficiens inom 5 år. IgA-BPI-ANCA har en starkare korrelation till lungfunktionsnedsättning och P aeruginosa-kolonisation än IgG-BPI-ANCA (14, 15, 85-91). 36 37

Wieslab handbok Paket Wieslab handbok Paket Pemfigus/Pemfigoid (Blåsdermatos) Analys IIF på apmatstrupe, anti-bp180, anti-bp230, desmoglein 1 och desmoglein 3. Misstanke om autoimmun hudsjukdom. Klinik Autoimmuna blåsbildande hudsjukdomar omfattar en grupp svåra sjukdomar med blåsor och erosioner på hud och mukösa membraner. Huden har adhesionsmolekyler som håller fast keratinocyterna med varandra och vid det underliggande basalmembranet. Flera av dess molekyler är målet vid de autoimmuna hudsjukdomarna. En viktig faktor är cirkulerande antikroppar riktade mot adhesions strukturer i epidermis, basalmembranet eller anchoring fibrills i dermis. Pemfigus och pemfigoid är de två vanligaste och svåraste blåsbildande sjukdomarna och det anses att autoantikroppar är en viktig del av patogenesen. Vid pemfigus är antikropparna riktade mot desmosomala adhesions proteiner i epidermis, medan hemidesmosomala proteiner är målet för antikropparna vid pemfigoid och liknande sjukdomar som IgA bullous dermatosis. Vid epidermolysis bullosa acquisita (EBA) är anchoring fibrills (typ VII kollagen) antigenet. Pemfigus Pemfigus är en grupp livshotande autoimmuna blåssjukdomar som har intraepiteliala blåsor. Den molekylära bakgrunden till blåsbildningen är att adhesionen mellan keratinocyter störs (akantolys) av autoantikropparna mot intercellulära adhesionsstrukturer. Olika former av pemfigus har identifierats och de har den intraepidermala delningen på olika nivåer. Vid pemfigus vulgaris (PV) är blåsorna lokaliserade till de djupare lagren medan de vid pemfigus foliaceus (PF), en mildare form, är lokaliserade till de övre lagren i epidermis. Vid PV finns autoantikroppar mot den extracellulära domänen på desmoglein 3, en adhesionsmolekyl som finns på de epidermala keratinocyterna. Även om desmoglein 3 är det viktigaste antigenet vid PV så kan många patienter också ha antikroppar mot desmoglein 1, som är det viktigaste antigenet vid PF. Autoantikropparna vid pemfigus är polyklonala och de flesta är av IgG4 subklass vid aktiv sjukdom, medan de vid remission oftast är IgG1. och BP230. Hemidesmosomer är multiproteinkomplex som deltar i adhesionen av epitelceller till den underliggande basalmembranen och binder samman cytoskelettet med extracellulärmatrix. BP230 är cytoplasmatisk och binder till intermediärfilament. BP180 är ett transmembranprotein som kan binda till receptorer i extracellulär matrixen. Antikroppar mot BP180 inducerar blåsor om de injiceras på möss och detta visar att autoantikropparna mot BP180 är patogena och ansvariga för blåsbildningen vid BP. Det har visats att NC16 domänen, vilken sitter närmast cellmembranen, innehåller de flesta epitoperna på molekylen. Det finns flera varianter av BP, som har antikroppar mot BP180, men som är kliniskt distinkta från BP. Pemfigoid gestationis (PG) är en blåssjukdom som förekommer i den sista trimestern av graviditeten och också har antikroppar mot BP180. Cicatriciell pemfigoid (CP) är en subepidermal autoimmun blåssjukdom som, i kontrast till BP, mest drabbar mukösa membraner i konjunktiva och oral, perianal och genital mukosa och leder till ärrbildning i den drabbade vävnaden. Vid CP har det visats att antikropparna reagerar med flera olika antigener förutom BP180, t.ex. laminin 5 (92-95, 98-100). Desmoglein 1 Pemfigus foliaceus Intercellulär Desmoglein 3 Pemfigus vulgaris Serologisk utredning av blåsdermatos. IIF på apmatstrupe BP180, BP230 Bullös pemfigoid BP180, Lam5 Cictriciell pemfigoid Basalmembran BP180 Pemfigoid gestationis Kollagen VII EBA Pemfigoid Bullös pemfigoid (BP) är en autoimmun blåssjukdom som känns igen på subepidermala blåsor (bullae) och cirkulerande antikroppar mot basalmembrans-zonen i epitel. Tidigare studier har visat att dessa autoantikroppar huvudsakligen reagerar med två komponenter i hemidesmosomer nämligen BP180 (typ XVII kollagen) 38 39

Wieslab handbok Wieslab handbok Enskilda analyser Enskilda analyser Analyserna presenteras i bokstavsordning. Här finner du vid vilken indikation analysen bör beställas, vilken metod som används, hur resultatet svaras ut, referensintervall och tolkning av positivt svar. Vid varje analys finns också hänvisningar, till paket där mer kring kliniken finns att läsa, och till analyser som hör till samma indikation. Vårt analyssortiment utökas hela tiden, allt utefter kunders förfrågningar och önskemål. Hittar du inte den autoantikroppsanalys du söker, ring oss gärna, så försöker vi tillsammans hitta en lösning! Ackreditering Analysen är ackrediterad enligt SWEDAC SS-EN ISO/IEC 17025:2005. Laboratoriets registreringsnummer 1502. 40 41