1/02 Medicinskt Program Arbete Fokusrapport Akut omhändertagande av äldre multisjuka Steg 1 Stockholms läns landsting 2002
Fokusrapport Akut omhändertagande av äldre multisjuka Steg 1 Rapporten är framtagen av: Bo Brismar Göran Selander Beställarkontor vård
Fokusrapport Akut omhändertagande av äldremultisjuka _ Steg 1 Innehållsförteckning 1. Bakgrund...3 1.1 Äldrevårdens situation i Stockholm...3 1.2 Den multisviktande patienten...3 2. Aktuellt utbud...5 2.1 Kommunal vård...5 2.2 Primärvård...5 2.3 Akutsjukhus...5 2.4 Geriatrisk akutverksamhet...5 2.5 ASIH...6 3. Målsättning...7 4. Samverkansorgan (paraplyorganisation) med koordinatorroll 7 5. Kvalitetsindikatorer...9 6. Kostnadskonsekvenser...9 Referenser...11 1
Fokusrapport Akut omhändertagande av äldre multisjuka _ Steg 1 2
Fokusrapport Akut omhändertagande av äldremultisjuka _ Steg 1 1. Bakgrund 1.1 Äldrevårdens situation i Stockholm Allt fler gamla med kroniska sjukdomar och sammansatta vårdbehov behöver hjälp och stöd. Många bor kvar hemma och dör även hemma. Vid flera diagnosgrupper och sjukdomstillstånd är nuvarande vårdkedjor inte tillfredsställande och alternativ till sjukhusens akutmottagning saknas alltför ofta. Avsaknaden av helhetssyn gör att den totala omvårdnaden brister i många fall. Flera av de rapporter som under senare tid presenterats kring vården av de äldre har påtalat problemen (Landstingrevisorerna 2001, Gurner 2001, Ivergård 2001). Bristen på helhetssyn gör att de vårdinsatser som gjorts vid slutenvårdstillfällen inte följs upp efter hemskrivning med återinsjuknande (svikt) och nya akuta inläggningar som följd. De allt kortare vårdtiderna vid akutsjukhusen gör att tiden för vårdplanering inför utskrivning också blivit kortare. Samtidigt innebär mångfalden av aktörer (akutsjukhus, geriatrik, hemsjukvård, primärvård och kommun) att kraven på väl fungerande nätverk med informationsöverföring och samverkan ökat. I studier gjorda vid Stiftelsen Stockholms Äldrecentrum (Gurner 2001) har den splittrade bild av vård-, rehabiliterings- och omsorgsinsatser som idag möter de äldre multisviktande patienterna analyserats. Studierna fastslår att de äldre multisviktande patienternas totala situation måste sätta i fokus och att insatserna måste anpassas till den enskildes speciella behov. 1.2 Den multisviktande patienten Före 75 års ålder består vårdtillfällena i sluten vård till stor del av ingripanden mot enskilda organ eller organsystem. Efter 75 års ålder har den generella nedgången av reservkapaciteten i många organsystem gått därhän, att om ett organsystem sviktar, så belastar det andra system. Då flera system arbetar vid gränsen till sin högsta kapacitet kan dominoeffekter uppstå med en multisviktande patient som följd. Som multisviktande definieras här personer 75 år eller äldre, som har någon eller flera sjukdomsdiagnoser, problem med nedsatt rörlighet och ork samt behov av rehabiliterings- och eller funktionsuppehållande insatser under lång tid. Detta innebär sammantaget en skör livssituation, snabbt föränderlig och med behov av återkommande omprövning av vård-, omsorgs- och rehabiliteringsinsatser. Med äldre multisjuka avses en särskild grupp multisviktande patienter med stort vårdbehov. Till gruppen räknas patienter äldre än 75 år och med tre eller fler slutenvårdsvistelser det senaste året och diagnoser från tre eller fler 3
Fokusrapport Akut omhändertagande av äldre multisjuka _ Steg 1 diagnosgrupper. I Stockholms län fanns enligt denna definition och baserat på uppgifter från slutenvårdsregistret ca 4700 äldre multisjuka 1999 (Gurner 2001). Gruppen utgjorde 3.6 % av befolkningen inom åldersgruppen och 13 % av de slutenvårdade. Nytillskottet (omsättningen av patienter i gruppen) beräknas till 10 % årligen (Ivergård 2001). Då patienter som vårdats på sjukhem eller i särskilt boende inte inkluderats är detta säkerligen en underskattning av det totala antalet äldre multisjuka. Både antal och andel multisjuka har i stort legat på samma nivå under åren 1995-99. De multisjuka äldre (>75 år) har väsentligt längre vårdtider än övriga slutenvårdade i samma åldersgrupp. Medelvärdet för total vårdtid under 1999 var för de multisjuka äldre 39 dagar (median 32 dagar) medan den för övriga slutenvårdade i samma åldersgrupp uppgick till 15 dagar (median 7 dagar). Antalet multisviktande äldre med en skör livssituation och behov av återkommande vård-, omsorgs och rehabiliteringsinsatser är väsentligt större än gruppen multisjuka och har uppskattats till 25 % av befolkningen äldre än 77 år. 4
Fokusrapport Akut omhändertagande av äldremultisjuka _ Steg 1 2. Aktuellt utbud 2.1 Kommunal vård Kommunerna svarar idag för medicinsk vård upp till sjuksköterskenivå för vårdbehövande i särskilda boendeformer medan primärvården har ansvaret för patienter i eget boende. 2.2 Primärvård Primärvårdens jourmottagningar handlägger endast akuta sjukdomstillstånd t.ex. infektioner men svarar inte för tidskrävande undersökningar eller helhetsbedömningar av vårdbehövande. Vårdcentralerna har öppet kl 8-17. Det kan vara svårt att få tid på mottagningen inom ett par dagar. Utanför kontorstid finns läkare tillgänglig via sjukvårdsrådgivningen. Primärvårdens arbetsrutiner medger dock mycket sällan akuta läkarbesök i hemmet varför akutmottagningen måste anlitas även för basal icke akut vård. 2.3 Akutsjukhus Vid sjukhusens akutmottagningar ökade antalet besök av patienter 65-79 år med 12 % och för äldre än 80 år med 17 % under perioden 1996-1999. De båda grupperna svarar nu för 16% resp 11% av det totala besöksantalet vid akutmottagningarna. 2.4 Geriatrisk akutverksamhet 2.4.1 Öppen vård Läkarinsatser i det särskilda boendet, sjukhem, ålderdomshem, servicehus och gruppboende har under 1990-talet ökat och motsvarar nu 90 läkartjänster.(hsn 2000). Minst lika viktigt som antalet tjänster är tillgänglighetsnivån, d v s att läkaren är tillgänglig när han/hon behövs. Under den senaste tiden har läkarinsatsernas karaktär för de äldre i det särskilda boendet förändrats. Efter önskemål från kommunala företrädare om större insatser svarar nu de geriatriska specialisterna i tid räknat för en större del av de medicinska insatserna än primärvårdsläkarna. 2.4.2 Sluten vård Den slutna geriatriska akutverksamheten bedrivs med något olika inriktning beroende bl a på klinikernas geografiska placering. En klinik som är belägen vid eller i omedelbar anslutning till ett akutsjukhus kan genom närheten till andra specialiteter och tillgången till medicinsk service, t ex röntgen använda ett delvis annorlunda arbetssätt. En sådan klinik kan lättare vara ett alternativ för flera typer av patienter än kliniker med ett mer perifert läge där kringstrukturen inte är lika medicinskt slagkraftig. 5
Fokusrapport Akut omhändertagande av äldre multisjuka _ Steg 1 Flertalet geriatriska kliniker tar minst hälften av patienterna direkt från hemmet varav flertalet är akuta intagningar eller så tas patienterna från akutmottagningen eller intagningsavdelningen på akutsjukhuset. En alternativ modell har prövats inom det s k Nackaprojektet där ambulansmän efter bedömning av vårdbehov och kontakt med ansvarig geriatriker transporterar den larmande direkt till geriatrisk klinik och inte till akutmottagning. De största patientgrupperna inom akutgeriatriken är patienter med infektionssjukdomar, framför allt pneumoni, och patienter med hjärtsvikt. Patienterna har ofta en sammansatt sjukdomsbild där flera sjukdomar och funktionsnedsättningar tillsammans skapar ett komplicerat vårdbehov. Det är dock inte alltid så att patienterna har ett multisyndrom. Inom geriatriken tas också om hand endiagnospatienter som har ett vårdbehov där geriatrikens speciella kompetens och arbetssätt är att föredra (ex vid sociala eller psykiska problem). Försöksprojektet Fyren i norra länets produktionsområde arbetar enligt ett delvis nytt koncept. Fyrarna, som är bemannade dygnet runt och kan nås från såväl sjukhusen som andra institutioner, vårdgivare och organisationer och bygger på principen ett telefonnummer/telefaxnummer/e-postadress dit man kan vända sig med de flesta frågor rörande sjuk-, hälso-, omvårdnads- och riskfrågor rörande de äldre. Geriatriken har här utvecklats till en s.k. fältgeriatrik med en aktiv roll för akutinsatser. I denna roll kan geriatriken utnyttja hela den vårdkedja som geriatriken förfogar över som exempel slutenvård, intermediär vård (SAH), hemrehabilitering och öppenvård i olika former (ex dagrehabilitering). 2.5 ASIH Ett icke oväsentligt antal patienter vårdas i avancerad hemsjukvård som är ett alternativ till slutenvård för vissa patienter. Denna vårdform kallas ofta SAH (sjukhusanknuten hemsjukvård) eller ASIH (avancerad sjukvård i hemmet) och omfattar i Stockholms läns landsting för närvarande xxx platser. Dock är inte alla platser reserverade för äldre utan erbjuds även yngre i behov av avancerad hemsjukvård. De sjukdomsdiagnoser som oftast är knutna till den avancerade hemsjukvården är terminal cancersjukdom, hjärtsvikt och kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL). Alla dessa tillstånd kännetecknas av en hög grad av akuta försämringar som kräver snabba bedömningar och åtgärder. Den avancerade hemsjukvården gör här en betydande insats för att avlasta framför allt trycket på akutmottagningarna. De anslutna patienterna larmar i mycket hög grad ASIH-enheterna vid akut försämring av sjukdomstillståndet och i merparten av tillfällena kan det akuta tillståndet tas omhand på denna vårdnivå genom besök och åtgärd i hemmet eller genom direktinläggning på de slutenvårdsplatser, ofta geriatriska som är knutna till verksamheten. 6
Fokusrapport Akut omhändertagande av äldremultisjuka _ Steg 1 En enhet för avancerad sjukvård i hemmet (ASIH, Långbro park) som verkar i sydvästra delen av SLPO har ett speciellt äldrevårdsprogram. ASIH ansvarar för läkarinsatserna vid sex särskilda boenden i området. Man har integrerat verksamheten med det primära åtagandet, dvs. att ge avancerad kurativ sjukvård i hemmet och palliativ vård. Jourlinjen är gemensam för den avancerade hemsjukvården och de särskilda boendena. Genom detta arrangemang kan man med särskild kompetens och med ett palliativt synsätt ge god vård i livets slutskede. 3. Målsättning Målsättningen måste vara att de äldre multisviktande patienterna får en sammanhållen vårdorgansiation som garanterar en trygg och värdig vård. Vid behov av vård skall vårdkedjan ha så få vårdgivarbyten som möjligt och patienterna skall hamna på rätt vårdnivå från början. Med en utveckling där allt fler såväl äldre som yngre vårdas hemma med en sjukdomsbild som tidigare behandlades på sjukhus krävs starkare vårdinsatser i patientens hem. Rådgivningsfunktionen får en nyckelroll i vårdkedjan som första kontakt och koordinator för vården. Innan man söker på akutmottagningen skall det vara naturligt att man först kontaktar sjukvårdsrådgivningen för att få råd eller akut hembesök. Många intagningar till sjukhus skulle kunna undvikas för denna grupp patienter om sjukvårdsrådgivningen var lätt tillgänglig och beredskapen för akuta hembesök hög. 4. Samverkansorgan (paraplyorganisation) med koordinatorroll System som upprätthåller en hög och lättillgänglig medicinsk kompetens utanför sjukhusen och därmed motverkar onödiga intagningar till sjukhusen, bör byggas upp i alla delar av landstingsområdet. Sådana trygghetsskapande system bör rätt organiserade ge såväl högre vårdkvalitet som bättre hälso- och sjukvårdsekonomi. En modell med samverkansorgan (paraplyorganisation) med sakkunnig team och koordinator funktion med ansvar för de äldre multisviktandes vårdbehov kan vara en lösning. Paraplyorganisationen skulle svara för att patientgruppen får en trygg och värdig vård och att kvalitetsindikatorer för service (tillgänglighet och bemötande) och kvalitet definieras oberoende av om vården ges i hemmet, i särskilt boende eller på sjukhus. Modellen skulle kunna tillämpas för såväl äldre multisjuka ( äldrevårdsgaranti ) som för andra stora patientgrupper (ex astma-lungsjuka, stroke och diabetespatienter). 7
Fokusrapport Akut omhändertagande av äldre multisjuka _ Steg 1 Paraplyorganisationen med sakkunnigteam (koordinatorer) skall kunna upphandlas och den upphandlade organisationen kontrakterar olika producenter som underleverantörer. Kontrakterad vårdgivare (primärvård, geriatrik, akutsjukvård) måste för att möta kraven organiseras så att behovet av såväl basal som avancerad hemsjukvård kan tillgodoses. I de fall den ordinarie vårdorganisation inte klarar detta bör möjligheterna att lyfta över ansvaret på annan kontrakterad enhet övervägas. Paraplyorganisationen kan ses som beställare av vård för den listade patientgruppen. Den kan också ges karaktären av en försäkringslösning där de listade patienterna garanteras definierad vård. Med modellen kommer rollerna i vården att förändras. Paraplyorganisationen som bemannas med kvalificerad sjukvårdspersonal (sakkunnig team) blir vårdansvarig för de listade patienterna. Medicinskt ledningsansvarig läkare utses för organisationen. Genom att tillskapa en paraplyorganisation med koordinatorfunktion kan behovet av råd, stöd och vård för den aktuella patientgruppen lättare samordnas och tillgodoses. Till koordinatorfunktionen knyts sjukvårdsrådgivning med ökade befogenheter och resurser för såväl rådgivning som hembesök (sjuksköterskor, läkare och hembesökspatruller). Med stöd av modern telemedcinsk teknik kan systemet vidareutvecklas och medicinsk information överföras från patientens bostad till koordinatorn eller tidigare vårdgivare (geriatrisk klinik eller akutsjukhus) för konsultation. Genom kontrakt med vårdhem och geriatriska kliniker kan behovet av akuta vårdplatser tillgodoses och onödig transport till akutmottagning undvikas. De äldre patienter som trots ovanstående söker direkt på akutmottagning bör där bli föremål för bedömning vad gäller vårdnivå och en vårdplan för det fortsatta omhändertagandet bör upprättas i samverkan med koordinatorfunktionen. Då patienten utskrivs från akutsjukhuset kontaktas alltid koordinatorfunktionen så att övergången från sluten till öppen vård och vård i eget eller särskilt boende kan ske på ett tryggt och smidigt sätt. En förutsättning för att koordinatorfunktionen skall bli effektiv är tillgång till aktuella patientdata (uppgifter från vårdorsaksregister och aktuell vårddokumentation). Patienter som uppfyller kriterierna för äldre multisjuk patient erbjuds anslutning till koordinatorfunktionen och lämnar därmed också medgivande till att journaluppgifter inhämtas. Ett system med sk smart card där den vårdsökande kan samla aktuell vårdinformation och föra den vidare till annan vårdgivare i systemet kan vara en alternativ lösning. Av grundläggande betydelse blir tillgängligheten, det vill säga möjligheten för patient eller anhöriga att få kontakt för en snabb bedömning per telefon och vid hembesök av läkare eller sjuksköterska. Strukturen för hur de akuta hembesöken organiseras kan se olika ut beroende på lokala förutsättningar. En liknande modell har utarbetats av NHS för den engelska sjukvården ( framework for older people ). Det engelska konceptet innebär att de totala resurserna i form av landstings- och kommunvård samlas under en paraply- 8
Fokusrapport Akut omhändertagande av äldremultisjuka _ Steg 1 organisation och att resurser därifrån koordineras. För patienterna innebär det endast ett telefonnummer att ringa oavsett anledningen är akutisering av kronisk sjukdom eller om omvårdnadsbehovet ökat. 5. Kvalitetsindikatorer Följande kvalitetsindikatorer bör diskuteras telefonrådgivning tillgänglig dygnet runt akuta hembesök inom 2 tim hemtjänstpatrull mobiliserad inom 6 tim akut geriatrisk vårdplats (eller annat lämpligt vårdalternativ) tillgänglig inom 6 tim. 6. Kostnadskonsekvenser I ett första steg bör en paraplyorganisation för de äldre multisjuka prövas. Även om modellen bör omfatta såväl kommunens som landstingets ansvarsområden kan den inledningsvis av praktiska skäl behöva begränsas till den landstings-kommunala vården. Intresserade kommuner bör dock erbjudas möjlighet att ansluta sig till systemet. Med antagandet att gruppen äldre multisjuka omfattar 4.700 patienter kan följande kostnadskalkyl göras. Kostnaden för en ambulanstransport kan uppskattas till 6.000 kr t.o.r sjukhus. Med tre vårdepisoder med totalt 32 dagar/år och en vårdkostnad på 4.000 kr /vårddygn blir årsvårdkostnaden för vård på akutsjukhus (inkl ambulanstransporter) sammanlagt 146.000 kr eller för hela patientgruppen 686 mkr. Med en förstärkt sjukvårdsrådgivning kombinerad med hembesök (koordinator-funktion) borde behovet av sjukvårdsvistelse kunna reduceras med minst 25 %. Med ett sådant antagande skulle 170 mkr kunna utnyttjas som årlig driftkostnad för koordinatorfunktionen. En dygnet runt bemannad rådgivningsfunktion för de listade patienterna med två sjuksköterskor dagtid och en sjuksköterska nattetid (15 tjänster) samt lednings-ansvarig läkare kostnadsberäknas till 20 mkr/år inkl lokal och utrustningskostnad. Hembesöksorganisationen med 4 sjuksköterskor och 4 läkare dagtid och 2 sjuksköterskor och 2 läkare kvällar/nätter/helger (30 tjänster) kan kostnadsberäknas till 40 mkr/år (inkl lokal och bilkostnader). 9
Fokusrapport Akut omhändertagande av äldre multisjuka _ Steg 1 Resterande 110 mkr kan enligt exemplet satsas på utökad stöd och omsorg för de äldre multisjuka i det egna och särskilda boendet och för att täcka kostnaderna för bättre tillgänglighet hos kontrakterade underleverantörer. 10
Fokusrapport Akut omhändertagande av äldremultisjuka _ Steg 1 Referenser Gurner U, Thorslund M. Helhetssyn behövs i vården av multisviktande äldre. Läkartidningen 21, 2596-2602, 2001 HSNstaben. Från sjukhusgeriatrik mot fältgeriatrik. Rapport primärvårdsutskottet 2000-09-05. Ivergård Gun. Södra Stockholms sjukvårdsområde. Rapport 2001 Jorm, AF, Korten AE, Henderssen S. The prevalence of dementia - A quantitative integration of litterature. Acta Psychiatr. Scand. 76; 465-479, 1987 Landstingsrevisorerna. En uppföljning av äldrevården vad hände sedan? Rapport 2/01, januari 2001. NHS. National Service framework for older people. London mars 2001 NÖSO. Äldre och multisjuk. Befolkningens vårdbehov inför 2001. 11
Beställning Kontorsservice Tel: 08-737 49 57; Fax: 08-690 59 02 E-post: kontorsservice@bkv.sll.se Postadress: Box 6401, 113 82 Stockholm Besöksadress: Olivercronas Väg 7, bv; Sabbatsbergs sjukhus Beställarkontor Vård Box 6909, 102 39 Stockholm Telefon 08-737 30 00. Fax 08-737 48 00