Vårdprogram Akut omhändertagande av allergisk reaktion Innehåll: Inledning Patofysiologi Prehospitalt omhändertagande Undersökning, anamnes, bedömning Behandling Allergisk reaktion Behandling Anafylaktisk reaktion Eva Lindberg, läkare lungkliniken Christer Jansson, läkare lungkliniken Hans Blomberg, ambulansöverläkare Isabell Kihlmark, utbildningssköterska ambulanssjukvården Reviderat 111117 av Hans Blomberg och Jörgen Östman, utvecklingssköterska, 1
Inledning Allergi och annan överkänslighet har mer än fördubblats de senaste 30 åren och tendensen är fortsatt stigande. Nära 2,7 miljoner av Sveriges befolkning mellan 16 och 84 år anser själva att de har allergiska besvär. Hos barn dominerar födoämnen som orsak till chocktillståndet. Det är framförallt jordnöt, men även andra nötter, ägg, mjölk och fisk som kan utlösa reaktionen. Hos vuxna dominerar skaldjur, fisk och getingstick. Patofysiologi Vårt immunsystem fungerar som kroppens försvarssystem mot de otaliga olika substanser och partiklar som är närvarande i luften som vi andas, i maten som vi äter och saker som vi rör vid. Benämningen allergen används för allt som utlöser en allergisk reaktion. Vanliga allergen är pollen, mögel, pälsdjurs- och kvalsterallergen men även jordnötter, getingstick och den del läkemedel har förmågan att orsaka en allergisk reaktion. När ett allergen kommer in i kroppen hos en allergisk person sker en rad reaktioner och IgEantikroppar mot ett visst ämne produceras. Efter IgE-produktionen förflyttar sig dessa antikroppar till så kallade mastceller, som det finns speciellt mycket av i näsan, ögonen, lungorna och i magoch tarmtrakten. IgE-antikropparna fäster sig på mastcellernas yta och väntar på sitt särskilda allergen. En allergisk reaktion inträffar i princip aldrig första gången som kroppen kommer i kontakt med att ämne. Varför denna reaktion uppstår är inte helt klarlagd men det handlar om att immunförsvaret missuppfattar vissa ämnen som skadliga för kroppen och därefter börjar producera antikroppar. Detta kan ske första gången kroppen utsätts för ett ämne likväl som den tionde gången. I och med detta så har kroppen blivit immuniserad mot ett visst ämne = antigen. Nästa gång kroppen exponeras för samma antigen, finns redan beredskapen och immunförsvaret kan genast angripa antigenet och oskadliggöra detta. De vita blodkropparna producerar inte bara antikroppar utan frisätter också en mängd olika kemiska ämnen (s.k. mediatorer) i syfte att förgöra angriparen. Dessa ämnen är också ett kemiskt rop på hjälp så att fler vita blodkroppar kommer till platsen och kan hjälpa till i försvaret. Det mest kända ämnet är histamin som inducerar kärlvidgning, ökad genomsläpplighet för vätska genom kärlen och sammandragning av luftrören m.m. Andra ämnen är t.ex. leukotriener, serotonin och kemotaktiska substanser (substanser som attraherar vita blodkroppar). Om dessa ämnen släpps ut på platsen där angriparen finns syftar det till att effektivisera försvaret, men om man får en häftig frisättning av dessa ämnen ut i hela kroppen kan följderna bli katastrofala en anafylaktisk reaktion. Man kan kortfattat säga att ju snabbare en reaktion kommer efter exponering av ett antigen, desto kraftigare och allvarligare blir den allergiska reaktionen. 2
En överkänslig person kan få samma typ av symtom som en allergiker men immunsystemet är inte inblandat. Intolerans involverar inte heller immunsystemet. Vid laktosintolerans t.ex. är förmågan att bryta ner laktos nedsatt. Glutenintolerans beror på överkänslighet mot gluten i sädesslag. Anafylaxi är en potentiellt livshotande överkänslighetsreaktion som involverar flera organ i kroppen, framförallt hud, hjärta, kärl och magtarmkanal. Reaktioner kan komma inom ett par minuter eller efter ett par timmar efter det att man utsatts för något man inte tål. Vid svårare reaktioner med blodtrycksfall och grumlat/förlorat medvetande talar man om anafylaktisk chock (anafylaxi) eller allergichock. I folkmun används ofta ordet allergichock felaktigt även för reaktioner som inte går med blodtrycksfall och påverkat medvetande. Källa: Anafylaxi, rekomendationer för omhändertagande och behandling. SFFA 2009 Överkänslighet /Allergireaktion Anafylaxi Grad 1 Anafylaxi Grad 2 Anafylaxi Grad 3 Hud Ögon/Näsa Mun/Mag-tarm Luftvägar Röda ögon, Munklåda klåda Läppsvullnad Rinit med Svullnadskänsla i klåda mun & svalg Nästäppa Illamående Rinnsnuva Lindrig buksmärta Nysningar Enstaka kräkningar Klåda Flush Urtikaria Angioödem Ökad buksmärta Diarré Upprepade kräkningar Urin- och fecesavgång Heshet Lindrig bronkobstruktion Hypoxi Cyanos Svår bronkobstruktion Andningstopp Hjärta/ Kärl Takykardi Hypotoni Bradykardi Arytmi Hjärtstopp Allmänna symtom Trötthet Uttalad trötthet Skällhosta Sväljningsbesvär Medelsvår bronkobstruktion Rastlöshet Oro Svimningskänsla Katastrofkänsla Förvirring Medvetslöshet 3
Prehospitalt omhändertagande Undersökning, anamnes och bedömning För att undvika fördröjning av för patienten viktig behandling, måste rätt utrustning tas med: andningsvårdsväska, läkemedel. Om man vid ankomsten inte kan bekräfta att patienten är vaken eller att avståndet från fordonet är mycket långt tas även defibrillator med. Vid larm om allegisk reaktion gäller att patienten bedöms enligt detta vårdprogram med inriktning på en snabb initial bedömning och behandling av akuta livshot enligt AMLS*-pricipen. A-Luftväg B-Andning C-Cirkulation D-Medvetandegrad E-Kritisk/ej kritisk, Medicinskt inriktn.beslut Fri/ofri? Stridor? Svullnad? Sväljsvårigheter? Läppsvullnad? Snuva/nästäppa? Hosta? Nysningar? Heshet? Pulsfrekvens, återfyllnad. Chocksymtom? Flush, urtikaria? Klåda i händer/fotsulor/hårbotten? Illamående? Buksmärta? AVPU, Orienterad x 3? Trötthet? Rastlös? Förvirrad? Orolig? Vikta insatser/behandlingsåtgärder mot tid till sjukhus. Kort plan för vidare handläggning. Därefter (eller om möjligt parallellt) inhämtas anamnes, vitalparametrar och en riktad undersökning görs: S-Symtom Systemisk överkänslighetsreaktion. Påverkad andning, cirkulation eller kraftig allmänpåverkan. O-Hur började Hur började det? Successivt? Plötsligt? P-Lindring/förvärring Bättre/sämre beroende på kroppsställning? Liggande, sittande? Q-Kvalite Hur känns svullnaden/klådan/buksmärtan? Katastrofkänsla? R-Region/utstrålning Generell eller lokal reaktion? S-Gradering Svår/lindrig reaktion? Anafylaxi grad 1, 2, 3? T-När/hur länge När startade det, varaktighet? Snabbt förlopp allvarligare! A-Allergier M-Mediciner P-Tidigare sjukhistoria L-Intag/elimination E-Händelser före Vitalparametrar: Riktad Undersökning: Utvärdering/uppföljning: Läkemedel? Födoämnen? Annat? Astmamediciner? Kortison? Adrenalinpenna? Antibiotika? Tagit egna mediciner, när? Allergiska reaktioner tidigare? Astma? Övrig tidigare vård? Behandlas med betablockerare? (minskar effekten av adrenalin) Ätit? Druckit? Vattenkastning? Avföring? Kräkning? Alkohol? Sysselsättning vid insjuknande (vila/ansträngning)? Allergenexponering? Andningsfrekvens, askultation, puls, blodtryck, medvetandegrad, temp Slemhinnan i mun/svalg. Bukpalp. Ev EKG. Vid andra symtom görs riktade undersökningar avseende dessa. Alltid EKG-övervakning vid Adrenalin-administrering. AF, saturation, puls, BT, subjektiv upplevelse, medvetandegrad 4
Behandling Lätt allergisk reaktion/överkänslighet (symtom som utvecklats under många timmar, tex utslag) Låt patienten sitta i det läge han/hon vill (bra med hjärtläge på båren) Mät andningsfrekvens, blodtryck/puls, saturation,. Ge syrgas 4 l med näsgrimma om patienten har lättare andningspåverkan. Sätt PVK. Ge T Betapred 0,5 mg, 12 st, upplösta i lite vatten till vuxna och barn över 10 kg. Till barn under 10 kg ges 8 st. Förflytta patienten till ambulansen. Utvärdera den givna behandlingen genom att kontrollera blodtryck/puls, saturation och andningsfrekvens Svår allergisk reaktion, anafylaxi grad 1-2 (snabbt progredierande, heshet/lättare andningssvårigheter) Låt patienten sitta i det läge han/hon vill (bra med hjärtläge på båren) Mät andningsfrekvens, blodtryck/puls, EKG, saturation och auskultation lungor Ge syrgas 4 l på näsgrimma om patienten har lätt andningspåverkan. Vid svår andningspåverkan 12-15 l på mask med reservoar. Ge im inj Adrenalin 1 mg/ml, 0,5 ml i lårmuskulaturen till vuxna. Till barn ges 0,01 ml/kg, max 0,5 mg/dos. Dosen kan upprepas var 5-10 min v.b. Sätt PVK. Ge inj Solu-Cortef 50 mg/ml, 100 mg (2 ml) iv. Alternativt T Betapred 0,5 mg, 12 st, upplösta i lite vatten till vuxna och barn över 10 kg, om patienten kan svälja. Till barn under 10 kg ge 8 st, Inj Tavegyl 2 mg (2 ml) långsamt iv under noggrann kontroll. Inhalation Ventoline 5mg vid bronkospasm. Förflytta patienten till ambulansen. Utvärdera den givna behandlingen genom att kontrollera blodtryck/puls, EKG, saturation, andningsfrekvens och auskultation. Fortsätt eventuell syrgasbehandling. Anafylaktisk reaktion grad 3 (patienten i chock, uttalade andningssvårigheter) Placera patienten i chockläge (höjd fotända). Mät saturation, ge syrgas 12-15 l på mask med reservoar. Mät andningsfrekvens, puls, blodtryck, koppla EKG för övervakning. Ge im inj Adrenalin 1 mg/ml, 0,5 ml i lårmuskulaturen till vuxna. Till barn ges 0,01 ml/kg, max 0,5 mg/dos. Dosen kan upprepas var 5-10 min v.b. Sätt grov PVK. Inj Tavegyl 1mg/ml, 2 ml långsamt iv under noggrann kontroll. Ge inj Solu-Cortef 50 mg/ml, 200 mg (4 ml) iv. 5
Sätt varm Ringer-Acetat 1 000 ml med övertryck. Inhalation Ventoline 5mg vid bronkospasm. Utvärdera den givna behandlingen genom att kontrollera blodtryck/puls, EKG, saturation, andningsfrekvens och auskultation. Fortsätt med Ringer-Acetat och ge eventuellt mer Adrenalin tills patientens blodtryck/puls ej längre är symtomgivande. Fortsätt syrgasbehandlingen. Vid hypotension och medvetslöshet trots behandling enligt ovan, ge Inj Adrenalin 0,1 mg/ml (OBS lägre styrka!) 1-3 ml långsamt i.v under samtidig EKGövervakning. Effekt inom 1 min. Upprepa v.b. Upprepade doser i det lägre dosintervallet är att föredra då det innebär lägre risk för kardiella biverkningar. Observera risken för sviktande egenandning hos patienter med svår reaktion. Var därför beredd att assistera andningen. Kom ihåg: Basen i akutbehandlingen är alltid Adrenalin, Ringer-Acetat och syrgas. 6