Vård av patienter med hjärtsvikt

Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Vård av patienter med hjärtsvikt Uppföljning av specialistläkare, familjeläkare och sjusköterskeledd hjärtsviktmottagning i primärvård -en jämförande journalstudie. Margareta Högström September 2005 Uppsats, 61-80 poäng, D-nivå Vårdvetenskap Handledare: Vivi Anne Rahm Examinator: Marianne Carlsson

Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Vård av patienter med hjärtsvikt Uppföljning av specialistläkare, familjeläkare och sjusköterskeledd hjärtsviktmottagning i primärvård -en jämförande journalstudie. Margareta Högström September 2005 Uppsats, 61-80 poäng, D-nivå Vårdvetenskap Handledare: Vivi Anne Rahm Examinator: Marianne Carlsson

ABSTRACT Aims: To investigate mortality, re-admission, hospital days, and number of primary health care contacts of patients with congestive heart failure in relation to level of care. Methods: The records of 175 patients were reviewed and divided into groups depending on who was responsible for the follow up: a cardiologist, a general practitioner or a nurse-led heart failure clinic. Results: The mortality rate was substantial, 22% during 12 months, and in 13.7% of the cases due to a cardiovascular diagnosis. Mortality was 3.6 % in the nurse-led group, 20% in the cardiologist group, and 27% in the general practitioner group. The mean age of patients was higher in the general practitioner group compared with the other groups. Statistical significant differences between the cardiologists and the other groups occurred concerning the combination of ACE-inhibitors/beta-blockers and diagnosis with echocardiography. Nurses had significantly fewer patients that were treated with diuretics. Patients followed up by the nurse had fewer re-admissions and fewer hospital days than did patients in the other groups. Conclusions: The study indicates that a follow up by a nurse is of substantial value for patients with congestive heart failure. Keywords: Congestive heart failure, heart failure clinics, nursing intervention, primary health care

SAMMANFATTNING Hjärtsvikt är ett tillstånd där diagnosen baseras på kliniska symtom och objektiv undersökning av hjärtat. Tillståndet karakteriseras av förkortad överlevnad och behov av upprepad sjukhusvård. Studiens syfte var att undersöka om någon skillnad förelåg i dödlighet, återinläggningar, vårddygn och primärvårdskontakter relaterat till omhändertagandenivå. Studien genomfördes som en journalstudie. Studiepopulationen bestod av 175 patienter som delades upp i 3 grupper utifrån planerad uppföljning, specialistläkare, familjeläkare och hjärtsviktmottagning. Patienter uppföljda av specialistläkare eller familjeläkare hade vårdats på hjärtavdelning. Familjeläkaren remitterade patienterna till hjärtsviktmottagningen. Studien bekräftar att dödligheten för hjärtsviktspatienter är hög, 22% under 12 månader varav. 13,7% i hjärtdiagnos, 3,6% i sjuksköterskegruppen, 20% i specialistläkargruppen och 27% i familjeläkargruppen. Familjeläkarens patienter hade högre medelålder jämfört med övriga två grupper. Statistisk signifikant skillnad sågs vad gäller kombination av ACE-hämmare och betablockerare och diagnostisering med ekokardiografi mellan specialistläkaren och övriga två grupper, medan hjärtsviktsjuksköterskan hade färre patienter med diuretikabehandling. Patienter som följdes upp av hjärtsviktsjuksköterska hade även färre återinläggningar och vårddygn än övriga de uppföljningsgrupperna. Studien visar att uppföljning av sjuksköterska är av stort värde även om detta inte helt kan förklara skillnaderna mellan grupperna. Nyckelord: hjärtsvikt, hjärtsviktmottagning, sjuksköterskeinsatser, primärvård

Innehållsförteckning Introduktion 1 Förekomst 2 Behandling 2 Tidigare studier 3 Sammansatta vårdbehov/multisjuka 4 Problemformulering 5 Definition av vårdbehov 6 Syfte.6 Frågeställningar 6 Metod 6 6 Design Urval och undersökningsgrupp 6 Datainsamlingsmetoder 7 Tillvägagångssätt 8 Analys/ Tolkning 9 Forskningsetiskt övervägande 9 Resultat 9 Ålder, kön och kroniska sjukdomar av betydelse 9 Civilstånd och boende 11 Läkemedelsbehandling 11 Diagnostisering med ekokardiografi (EKO) 12 Vårdkontakter i primärvården före inkludering 12 Återinläggningar och vårddygn på medicinklinik 13 Ändrad läkemedelsbehandling 14 Vårdkontakter i primärvården efter inkludering 14 Hjärtsviktsjuksköterskans kontakter 14 Död i hjärtdiagnos eller annan diagnos 15 Diskussion 17 Huvudresultat 17 Resultatdiskussion 18 Bakgrundsfaktorer 18 Läkemedelsbehandling 21 Diagnostisering med ekokardiografi 23 Vårdkontakter i primärvården 23 Återinläggning och vårddygn på medicinklinik 23 Död i hjärtdiagnos eller annan diagnos 24 Metoddiskussion 24 Allmän diskussion 25 Referenser 28 Bilaga 1-3

Introduktion Hjärtsvikt är ett tillstånd där diagnosen baseras på kliniska symtom och en objektiv undersökning av hjärtat. Bakomliggande orsaker kan vara hjärtinfarkt (infarkt), hypertoni, klaffel, arytmier eller ålder [1-3]. Tillståndet karakteriseras av förkortad överlevnad och ofta försämring med behov av upprepad sjukhusvård. När symtomgivande hjärtsvikt har utvecklats sker progress av tillståndet trots behandling och hög risk finns att drabbas av plötslig död [2, 4-6]. Diagnosen fastställs med hjälp av ultraljud sk ekokardiografi (EKO) och denna undersökning utgör även underlag för val av behandling [1-5, 7]. Kardinalsymtom vid hjärtsvikt är andfåddhet och trötthet, bensvullnad förekommer ofta, men varken symtom eller kliniska fynd är specifika [1-3]. Någon internationell accepterad definition av hjärtsvikt finns inte men begreppet kan definieras enligt riktlinjerna från European Society of Cardiology: - Symtom enligt ovan i vila eller under arbete (obligatoriskt kriterium). - Objektiva tecken på nedsatt systolisk eller diastolisk hjärtfunktion i vila (obligatoriskt kriterium). - Klinisk förbättring efter behandling riktad mot hjärtsvikt, om diagnosen är oklar [2, 4, 5]. Graden av hjärtsvikt anges vanligen som subjektiv funktionsklassificering från I till IV enligt New York Heart Association (NYHA). Funktionsklass I innebär hjärtsjukdom utan symtom, funktionsklass II lätt hjärtsvikt med andfåddhet och trötthet endast vid fysisk aktivitet av mer än måttlig grad. Funktionsklass III innebär medelsvår hjärtsvikt med andfåddhet och trötthet vid lätt till måttlig fysisk aktivitet medan funktionsklass IV innebär svår hjärtsvikt med andfåddhet och trötthet redan i vila eller minimal ansträngning. Patienten är då ofta bunden till säng eller vilstol [1-5]. Förändringar i hjärtats arbetssätt ger upphov till en serie kompensationsmekanismer med sekundär påverkan på andra organsystem t ex njurar, muskler och perifer cirkulation. Detta förklarar den mångfacetterade kliniska bilden och det individuella reaktionsmönstret vid hjärtsvikt. Svårighetsgraden av symtomen är inte relaterade till den underliggande hjärtskadan [1-3]. Emellertid har såväl NYHA-klass som graden av nedsatt hjärtfunktion prognostisk betydelse [2, 5]. 1

Förekomst Hjärtsvikt är ett ökande problem inom hälso- och sjukvård med ökat antal insjuknande och stigande kostnader. Detta beror bl a på ökad medellivslängd och förbättrad överlevnad efter hjärtinfarkt och vid hypertoni [8]. Hjärt- kärlsjukdomar är den vanligaste orsaken till inläggningar på sjukhus för patienter över 65 år [9-14]. Prevalensen i befolkningen av symtomgivande hjärtsvikt beräknas till 2-3 procent vilket motsvarar 180 000-300 000 personer, och minst lika många kan ha nedsatt pumpförmåga utan symtom. Nyinsjuknandet i symtomgivande hjärtsvikt är ca 30 000 fall per år. Medianåldern är ca 75 år och män insjuknar omkring 10 år tidigare än kvinnor [2, 5, 7, 15]. Epidemiologiska studier visar att 9-17 procent av personer över 75 år har hjärtsvikt [12, 16]. Prognosen motsvarar prognosen för ett genomsnitt av cancersjukdomar. Vid mild hjärtsvikt är dödligheten cirka 5-10 procent per år och för de svårast sjuka uppskattas dödligheten till minst 50 procent per år. Hälften av patienterna överlever sex år efter diagnos med modern farmakologisk behandling [2, 4, 5, 7, 8]. Sjukvårdskostnaderna för hjärtsviktsbehandling beräknas till 2 procent av Sveriges totala sjukvårdsbudget var av 70-75 procent är kostnader för sjukhusvård och 8 procent är läkemedelskostnader [2, 4, 9]. Behandling Hjärtsviktsbehandling består av såväl icke farmakologisk som farmakologisk behandling. Den icke farmakologiska behandlingen omfattar råd och föreskrifter som berör rökning, kost (övervikt, salt, vätskerestriktion), fysisk aktivitet, alkohol, vila (vid akut/svår svikt), sexuell aktivitet, resor och vaccinationer [2, 4, 5, 7, 15, 17]. Den farmakologiska behandlingen är ACE- (angiotensin coverting enzyme) hämmare som verkar genom dilatation av perifera kärl och minskning av den vaskulära resistensen och/eller betablockerare (betareceptorblockerare) som ger minskning av hjärtfrekvens, hjärtminutvolym och blodtryck samt diuretika som sätts in vid tecken på vätskeretention. Andra läkemedelsgrupper kan bli aktuella som tillägg eller som ersättning vid intolerans [2, 4, 5, 7, 15, 18]. Det finns vetenskapligt stöd för att ACEhämmare minskar hjärtsviktsymtomen, förlänger överlevnaden och minskar behovet av sjukhusinläggningar. Betablockerare har positiv effekt på överlevnad och sjukhusinläggningar vid kronisk hjärtsvikt och på överlevnad efter akut hjärtinfarkt [2, 4, 5, 15]. För både ACEhämmare och betablockerare gäller initialt låg dos och att dosen ökas långsamt. Det tar normalt flera månader att nå så kallad måldos [2, 18]. 2

Tidigare studier Ett flertal studier visar att intensiva förberedelser före utskrivning från sjukhus för hjärtsviktspatienter förlänger tiden till återinläggning, minskar behovet av akuta återinläggningar, antalet vårddygn och dödsfall [8, 10, 13, 14, 19-24]. Förberedelserna bestod av utbildning om hjärtsvikten och dess behandling, träning i att patienten själv ska upptäcka och behandla tidiga symtom, inventering av patientens hjälpbehov och instruktion om följsamhet till givna ordinationer (compliance) [8, 10, 13, 14, 19-23, 25-27]. Följsamhet till läkemedelsordinationer vid långtidsmedicinering är i genomsnitt högst 50 procent [28, 29], så även för hjärtsviktspatienter [30]. Störst effekt av förberedelser före utskrivning redovisas i studier för äldre patienter (äldre än 75 år) och högriskpatienter (NYHA III-IV) samt patienter med tidigare upprepade akuta inläggningar och ensamboende [13, 20, 21, 26, 31, 32]. Flera studier, fram för allt från USA och Australien visar att effekterna av genomförda förberedelser före utskrivning av hjärtsviktspatienter förstärks genom uppföljning i hemmet. Interventionerna i hemmen skiljer sig åt men har i huvudsak bestått av fortsatt utbildning om hjärtsvikt och dess tidiga symtom, compliance, att involvera anhöriga i behandlingen samt att etablera kontakt med andra vårdgivare och patientens familjeläkare. I de redovisade studierna har hjärtsviktsjuksköterska knuten till sjukhuset genomfört uppföljningen den första månaden efter utskrivning [13, 19-22, 24-27, 31, 33]. Vanligast är att patienterna kontaktats och följts upp via telefon antingen som enskild åtgärd eller i kombination med ett eller flera hembesök [8, 19-22, 24-27, 31, 33]. Olika studier visar att beslutsstöd för sjuksköterskor vid telefonrådgivning och täta telefonkontakter är bra metoder för att stötta hjärtsviktspatienter [11, 22, 33-35]. Riegel m fl har studerat uppföljning via telefon. Första kontakten togs efter fem dygn och i genomsnitt hade patienterna sjutton telefonkontakter under en sex månaders period. Antalet återinläggningar, antalet vårddygn och sjukvårdskostnaderna minskade jämfört med traditionell uppföljning efter sjukhusvård [34]. Blue m fl beskriver i en studie från England att upprepade planerade hembesök som glesas ut över tid ger färre återinläggningar [19]. Naylor m fl har studerat effekter av intensiva uppföljningsinsatser de första fyra veckorna efter utskrivning från sjukhus. Insatserna bestod av utförlig vårdplanering före utskrivning och uppföljning via hembesök och telefon. Patienterna som var äldre och multisjuka hade svårigheter att följa givna ordinationer. Resultatet visade på förlängd tid till första återinläggning, färre inläggningar och därigenom minskade hälso- och sjukvårdskostnader jämfört med traditionell vårdplanering och sjukvård i hemmet [20]. Stewart m fl visade på långtidseffekter av tidigt insatta insatser efter utskrivning från sjukhus, 3

uppföljningen omfattade 4 år. Studien gav liknande resultat som Naylor men även längre överlevnad [8]. Ett antal studier visar att hjärtsviktmottagningar på sjukhus ledda av sjuksköterskor som ger stöd och följer upp hjärtsviktspatienter minskar vårdkostnaderna jämfört med uppföljning av familjeläkare eller specialistläkare [9, 10, 36-39]. I Sverige inrättades den första sjuksköterskeledda hjärtsviktmottagningen 1990. Sedan dess har ca två tredjedelar av alla svenska sjukhus skapat sjuksköterskeledda mottagningar för att stötta patienterna genom undervisning och telefonrådgivning. Den vanligaste åtgärden vid mottagningarna är uppföljning och justering av läkemedelsbehandlig [2, 6, 40-44]. Hälften av mottagningarna arbetar efter upprättade vårdprogram och har ett organiserat samarbete med familjeläkare och sjuksköterskor i primärvården [2, 6, 40, 41, 43, 45-47]. De Nationella riktlinjerna för kranskärlssjukdom och Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer av hjärtsvikt och asymtomatisk vänsterkammardysfunktion uttrycker att Hjärtsviktsmottagningar för slutenvård och öppenvård med särskild kompetens att vårda patienter med hjärtsvikt finns på flera sjukhus i landet. Erfarenheter av sjuksköterskebaserade mottagningar med läkare som konsulter är goda, även i primärvården [2, 4]. Dessa båda dokument hänvisar till två studier utförda i Australien och England där sjuksköterskebaserad hemsjukvård hade positiva effekter på sjukhusinläggningar och överlevnad genom bättre omvårdnad och ökad följsamhet till läkemedelsordinationer [8, 36]. Vid datasökning har inga studier som utvärderar svenska hjärtsviktsmottagningar organiserade i primärvården kunnat återfinnas. Socialstyrelsen genomförde 2003/2004 en kartläggning av 68 sjuksköterskeledda mottagningar inom olika somatiska specialiteter i sydöstra sjukvårdsregionen. De fann att sjuksköterskeledda mottagningar är en etablerad verksamhetsform både på sjukhus och i primärvård. Totalt granskades 28 mottagningar i primärvården dock inte någon hjärtsviktsmottagning [48]. Multisjuklighet Äldre personer har ofta ett flertal olika samtida sjukdomar (multisjuklighet), varav hjärtsvikt ofta är en av dessa. Multisjuka patienter har behov av betydande vårdinsatser på olika 4

vårdnivåer. Patienterna är vanligtvis sköra och behovet av vård och omsorgs kan snabbt förändras. Flertalet patienter som får stöd av primärvården vårdas även ofta på sjukhus [49-51]. Flera författare påtalar behovet av förbättrad vårdplanering och samordning mellan vårdnivåer vid utskrivning från sjukhus och förbättrad uppföljning av patienter med hjärtsvikt [39, 51-54]. Problemformulering Ökande antal kroniskt sjuka kräver en fungerande vårdkedja och maximalt utnyttjande av sjukvårdens resurser. Ett sätt att möta upp mot behoven är en utveckling mot närsjukvård. Det finns inte någon entydig och gemensam definition av begreppet närsjukvård men flera landsting använder sig av Beställarnätverkets definition från 2001: "Närsjukvårdens uppgift är att erbjuda insatser för sjukvårdsbehov som är vanligt förekommande i befolkningen, ofta förekommande för individen och samhällsekonomiskt rimligt att bedriva lokalt" [55]. Sjuksköterskans roll i de förändrade sjukvårdsstrukturerna behöver tydliggöras. Sjuksköterskans kunskaper i att utbilda, informera och följa upp är av stor betydelse för vårdkvaliteten och av värde för patienters välbefinnande och livskvalitet och bör därför vidareutvecklas och utnyttjas mer. Stora strukturella förändringar av sjukvården sker i landet som helhet liksom i det landskap där föreliggande studie genomfördes. I allt högre utsträckning överförs vården av svårt sjuka patienter från specialistvård till primärvård och kommuner. Upptagningsområdet för det mellansvenska sjukhus där studien genomfördes är 65 600 invånare. Sjukhuset är ej längre klassat som akutsjukhus dock finns en speciell hjärtavdelning med tillhörande hjärtskola, vars omfattning varierat. Sedan mars 2003 bedrivs ett projekt i primärvården med sjuksköterskeledd hjärtsviktsmottagning vid två av sjukvårdsområdets sex hälsocentraler. I dagsläget följs patienter med hjärtsvikt upp på olika nivåer, 1) specialistläkare, 2) familjeläkare eller 3) hjärtsviktmottagning efter remiss av läkare. I vilken omfattning de hjärtsjuka patienterna remitteras till hjärtsviktmottagningen är oklart liksom hur fördelningen av patienterna sker mellan familjeläkare och specialistläkare. I Sverige finns hjärtsviktmottagningar i primärvården men ingen vetenskaplig dokumentation kan återfinnas om hur dessa påverkar patientens behov av vård, akuta återinläggningar och död. 5

Definition: Med vårdbehov avses i denna studie -journalförda kontakter (mottagnings- och hembesök) med mottagningssjuksköterska, specialistsjuksköterska (diabetes- och blodtrycksmottagningar), distriktssköterska eller nattpatrullssjuksköterska i primärvård oberoende orsak. -journalförda mottagnings- och hembesök samt telefonsamtal till familjeläkare oberoende orsak. - akuta inläggningar och vårddygn på sjukhusets medicinklinik. Syfte Att undersöka om och hur behovet av primärvårdskontakter, återinläggningar på sjukhus, vårddygn, död samt bakgrundsfaktorer hos patienter med diagnosen hjärtsvikt skiljer sig åt avseende insats som uppföljning av specialistläkare, familjeläkare och vid sjuksköterskeledd hjärtsviktmottagning i primärvården. Frågeställning Finns skillnader mellan uppföljning av specialistläkare, familjeläkare eller sjuksköterskeledd hjärtsviktmottagning i primärvården för patienter med hjärtsvikt med avseende på -ålder, kön, kroniska sjukdomar av betydelse för hjärtsvikten, civilstånd, boende, läkemedelsbehandling samt diagnostisering med ekokardiografi -vårdkontakter i primärvården -återinläggningar på medicinklinik -antalet vårddygn -död i hjärtdiagnos eller annan diagnos Metod Design Studien är en retrospektiv och prospektiv journalstudie. Urval och undersökningsgrupp I studien ingick en grupp patienter som vårdats på sjukhus och en grupp som remitterats till sjuksköterskeledd hjärtsviktmottagning i primärvården. Urvalet till de patienter som vårdats på sjukhus hämtades ur RIKS-HIA-registret (svenska kvalitetsregistret för hjärtintensivvård) där de patienter som vårdats på aktuell hjärtavdelning under tiden 030301-040228 registrerats. De patienter som vid utskrivningstillfället erhållit diagnosen hjärtsvikt (ICD- 10 kod I 50.0, 6

I 50.1, I 50.9) som första-, andra- eller tredjediagnos inkluderades. Sammanlagt uppfyllde 105 patienter kriterierna. Då 29 patienter var avlidna tillfrågandes 76 om deltagande. En man och en kvinna tackade nej medan 8 personer inte kunde nås. Tillsammans med de avlidna kom uppgifter från 95 personer att inkluderas. Urvalet till hjärtsviktmottagningen bestod av 86 patienter med diagnosen hjärtsvikt (ICD- 10 kod I 50.-) som under samma tid 030301-040228 remitterades av familjeläkare till hjärtsviktmottagning. Tre patienter var gemensamma och exkluderades för att de erhållit insatser från båda grupperna. De 175 patienter som ingick i studien delades in i tre grupper utifrån hur uppföljning av given vård planerades ske, alternativt specialistläkare, familjeläkare och hjärtsviktmottagning. Av de 92 patienter som vårdats på hjärtavdelning och inkluderades planerades vården följas upp av antingen specialistläkare (n=55) eller familjeläkare (n=37). Av de patienter som remitterats av familjeläkare till hjärtsviktmottagning kom 83 att ingå. Samtliga patienter bodde inom samma geografiska område. Datainsamlingsmetod Data inhämtades ur RIKS-HIA-registret samt ur Vanja (medicinsk- och omvårdnadsjournal vid medicinklinik och hälsocentral inklusive patientadministrativt register). Uppgifter som registrerades var ålder, kön, ensamboende/sambo, boende samt planerad uppföljning vid inklusion. Även sjukdomar som tidigare hjärtinfarkt, hypertoni, diabetes och KOL, hur hjärtdiagnosen fastställts och läkemedel registrerades (Bilaga 1). Antalet akuta inläggningar, vårddygn och död följdes under 1 år från inklusion. Journalgranskning genomfördes av respektive vårdtillfälle för att se diagnos vid inläggning och eventuell förändrad läkemedelsbehandling (Bilaga 1). Mottagnings- och hembesök liksom telefonkontakter med familjeläkare samt mottagnings- och hembesök till/av distriktssköterska/sjuksköterska i primärvården registrerades, under en period av 2 månader före inkludering och ett år efter. Hjärtsviktsjuksköterskan registrerade samma data under samma period för de patienter som remitterats till hjärtsviktmottagningen. Därutöver registrerades mottagningsbesök, hembesök och telefonkontakter till hjärtsviktsjuksköterska under studieperioden. Journaler på avlidna patienter togs fram och granskades. Dödsbevis rekvirerades från dödsorsaksregistret och därifrån erhölls dödsorsak och var patienten avlidit, på eller utanför sjukhuset. Tabell 1 redovisar data som registrerats under studien. 7

Tabell 1: Registrerad data under två månader före inkludering, vid inklusion och under ett år efter inkludering 2månader Inklusion 12 månader Sjuksköterskekontakt Ålder Sjuksköterskekontakt Akuta inläggningar - Hembesök Kön - Mottagningsbesök Diagnos vid inläggning - Mottagningsbesök Hjärtdiagnos - Hembesök Vårddygn Familjeläkarkontakt Kronisk sjukdom Familjeläkarkontakt Läkemedel - Mottagningsbesök Läkemedel - Mottagningsbesök Avlidna - Hembesök Planerad vård - Hembesök - Telefon Ensam/Sambo - Telefon Boende Tillvägagångssätt Samtycke inhämtades från verksamhetschef vid sjukhusets medicinklinik samt respektive inkluderad hälsocentral (Bilaga 2). Personal på hjärtavdelningen informerades muntligt om studien av undersökaren och samtidigt fick avdelningen skriftlig information som satts upp på sjuksköterskeexpeditionen. En kontaktsjuksköterska utsågs. Utifrån uppsatta kriterier tog kontaktsjuksköterskan ut deltagarna från RIKS-HIA-registret och kontrollerade i Vania avlidna patienter. Därefter skickades en förfrågan från avdelningen om deltagande samt information om studien till uttagna patienter (Bilaga 3). Efter en vecka ringdes de patienter som inte aktivt tackat nej till deltagande upp av undersökaren. Undersökaren tillfrågade vid detta telefonsamtal patienten om deltagande och förtydligade vid behov vad detta innebar. Ett ja innebar att undersökaren fick tillstånd att granska vederbörandes journal såväl retrospektivt som prospektivt. Bakgrundsdata togs fram från patientjournal. I det patientadministrativa registret följdes akuta inläggningar, vårddygn och död under ett år från inklusion, som var utskrivningsdagen. Därefter genomfördes en journalgranskning av respektive vårdtillfälle. Vid registrering av antalet vårddygn registrerades inläggningsdygn men ej utskrivningsdygn. Ur patientadministrativa registret registrerades även kontakter i primärvården enligt definition, två månader före och ett år efter inkludering. Antalet kontakter registrerades oberoende av kontaktorsak. Distriktssköterskornas/sjuksköterskornas telefonkontakter liksom undersköterskeinsatser registrerades inte. Hjärtsviktssjuksköterskan tillfrågades om likartade uppgifter från sin verksamhet under samma period. Första mottagnings- eller hembesöket var inklusionsdag. Under denna period registrerades därutöver hjärtsviktsjuksköterskans kontakter med de patienter som remitterats 8

till hjärtsviktmottagningen. Hjärtsviktsjuksköterskan lämnade dessa uppgifter avidentifierade till undersökaren. I de fall patienten avlidit rekvirerades dödsbevis från dödsorsaksregistret. Analys/ Tolkning Materialet har bearbetats i statistikprogrammet Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 12.0 [56]. För beräkning av ålder har medelvärde, medianvärde, min-max värde och ANOVA (one-way) används. Kön, tidigare kroniska sjukdomar, läkemedel och EKO beräknades med Chi 2 test. För civilstånd, boende, antal kroniska sjukdomar, antal återinläggningar på sjukhus, antal återinläggningar med hjärtdiagnos och hjärtsviktsjuksköterskans kontakter har procent beräknats. Primärvårdskontakter redovisas med medel- och medianvärde och för antalet vårddygn har medianvärde angivits. För att besvara frågeställningarna angående död användes multivariat logistisk regressionsanalys [57]. Forskningsetiskt övervägande Informerat och frivilligt samtycke inhämtades av de patienter som vårdats på sjukhus. Patienterna gjordes medvetna om att deltagandet kunde avbrytas när som helst utan motivering, att vården inte påverkades och att data som insamlades behandlades konfidentiellt. Verksamhetschefer vid sjukhusets medicinklinik och sex hälsocentraler samt PUL-ansvarig gav tillstånd till att genomföra studien. Studien godkändes 2004 01 07 av Forskningsetiska rådet vid Högskolan i Gävle. För tillgång till dödsbevis erhölls medgivande av Socialstyrelsen 2004 09 16. Statistik från sjuksköterskeledda hjärtsviktsmottagningen inhämtades av hjärtsviktsjuksköterska inom ramen för verksamhetens kvalitetsarbete. Dessa data lämnades avidentifierat till undersökaren. Resultat Ålder, kön och kroniska sjukdomar av betydelse för hjärtsvikten Studiepopulationen bestod av 175 patienter med hjärtsvikt. Av dessa hade 92 patienter vårdats på hjärtavdelning, och resterande 83 patienter hade under samma period remitterats till den sjuksköterskeledda hjärtsviktsmottagningen i primärvården av familjeläkare. Av de 92 patienter som vårdats på sjukhus planerades vid utskrivning 55 (59,8%) att följas upp av specialistläkare och resterande 37 (40,2%) av familjeläkare. 9

Vissa procentuella och enstaka statistiska skillnader kunde ses vad gäller bakgrundsdata mellan de tre uppföljningsgrupperna. I tabell 2 redovisas demografiska data och kroniska sjukdomar av betydelse för diagnosen hjärtsvikt. Tabell 2. Demografiska data för de 175 patienter som inkluderas i studien samt kroniska sjukdomar av betydelse för diagnosen hjärtsvikt fördelat på uppföljningsgrupper Specialistläkare (n=55) Familjeläkare ( n=37) Hjärtsviktmottagning (n=83) P-värde Ålder -medelvärde 77,0 81,1 75,7 p=0,012 -medianvärde 78 81 78 -min- max värde 51-94 62-92 51-94 Kön -man 32 58,2% 18 48,6% 39 47,0% -kvinna 23 41,8% 19 51,4% 44 53,0% p=0,417 Sjukdomar av betydelse för diagnosen hjärtsvikt Infarkt 31 56,4% 17 45,9% 40 48,2% p=0,539 Hypertoni 23 41,8% 13 35,1% 31 37,3% p=0,788 Diabetes 9 16,4% 11 29,7% 10 12,0% p=0,059 KOL 8 14,5% 8 21,6% 0 p< 0,001 Den statistiska skillnad som sågs vad gäller ålder förklaras av skillnaden mellan familjeläkarens patienter och hjärtsviktsmottagningens (p= 0,009), medan det mellan specialistläkarens patienter och de övriga två uppföljningsgrupperna inte fanns någon statistisk signifikant skillnad. Kvinnorna var i medel äldre än männen, 78,1 år jämfört med 76,4 år. För de patienter som tidigare genomgått en infarkt var medelåldern i respektive uppföljningsgrupp 78,5 år för specialistläkargruppen, 83,2 år för familjeläkargruppen och 73,9 år för de patienter som följdes upp vid hjärtsviktmottagning. Familjeläkarna följde upp fler patienter med diagnoserna diabetes och KOL än de båda andra uppföljningsgrupperna. Majoriteten (73,7%) av patienterna hade förutom hjärtsvikt ytterligare sjukdomar av betydelse för hjärtsvikten. I tabell 3 redovisat antalet patienter med enbart diagnosen hjärtsvikt och ytterligare diagnoser förutom hjärtsviken. 10

Tabell 3. Patienter med enbart hjärtsviktsdiagnos och antalet ytterligare sjukdomar av betydelse för hjärtvikten redovisat per uppföljningsgrupp. Specialistläkare (n=55) Familjeläkare (n=37) Hjärtsviktmottagning (n=83) Enbart hjärtsvikt 18 32,7% 7 18,9% 20 24,1% Hjärtsvikt+ 1 diagnos 12 21,8% 17 45,9% 45 54,2% Hjärtsvikt+ 2 diagnoser 17 30,9% 6 16,2% 18 21,7% Hjärtsvikt + 3 diagnoser 8 14,5% 7 18,9% Specialistläkaren hade procentuellt fler patienter som var sammanboende medan familjeläkaren hade procentuellt fler patienter i särskilt boende (SÄBO) (Tabell 4). Civilstånd och boende Tabell 4. Civilstånd och boende redovisat per uppföljningsgrupp Specialistläkare (n=55) Familjeläkare ( n=37) Hjärtsviktmottagning *(n=78) Civilstånd* ensamboende 21 38,2% 21 56,8% 44 56,4% sambo 34 61,8% 16 43,2% 34 43,6% Boende hemma 54 98,2% 32 86,5% 83 100% SÄBO 1 1,8% 5 13,5% *Uppgifter saknas på 5 patienter som följdes upp på hjärtsviktmottagning. Läkemedelsbehandling Det fanns ingen statistisk signifikant skillnad i medicinering mellan de tre uppföljningsgrupperna avseende grundmedicinering (ACE-hämmare eller betablockerare) för hjärtsvikt, dock kunde en statistisk signifikant skillnad ses vad gällde medicinering med ACE-hämmare i kombination med betablockerare (tabell 5). Sammanlagt 10 patienter saknade grundmedicinering varav 9 följdes upp i primärvården. Två patienter som följdes upp på hjärtsviktmottagning hade inga läkemedel. Hjärtsviktmottagningens patienter behandlades i mindre utsträckning (p < 0,001) med diuretika i förhållande till specialist- och familjeläkarnas. 11

Tabell 5. Ordinerade läkemedelsgrupper vid inkludering redovisat per uppföljningsgrupp Specialistläkare Familjeläkare Hjärtsviktmottagning P-värde (n=55) (n=37) (n=83) ACE 45 81,8% 25 67,6% 57 68,7% p =0,177 Betablockerare 44 80% 25 67,6% 57 68,7% p =0,278 ACE och Betablockerare 35 63,5% 18 48,6% 35 42,2% p=0,046 ACE o/e Betablockerare 54 98,2% 32 86,5% 79 95,2% p=0,054 Diuretika 50 90,9% 35 94,6% 57 68,7% p <0,001 Vid studiens start behandlades 49 patienter med digitalis, varav 21 (38,2%) följdes upp av specialistläkare, 13 (35,1%) av familjeläkare och 15 (18,1%) av hjärtsviktsjuksköterska (p=0,020). Diagnostisering med ekokardiografi (EKO) Totalt 115 (65,7%) av patienterna var diagnostiserade med hjälp av EKO. Vid jämförelse mellan de patienter som vårdats på sjukhus och de som remitterats till hjärtsviktssjuksköterska fanns en statistisk signifikant skillnad vad gällde diagnostisering, 71/92 (77,2%) respektive 44/ 83 (53%) (p= 0,001). Av de 55 som följdes upp av specialistläkare hade 47 (85,5%) undersökts med EKO jämfört med 24 (64,9%) av de 37 patienterna i familjeläkargruppen (p=0,021). Vårdkontakter i primärvården före inkludering Majoriteten, 134 (76,6%) av de 175 patienter som deltog i studien hade varit i kontakt med primärvården 2 månader före inkludering. Antalet kontakter till familjeläkare var i medeltal för hela gruppen 1,0 och till distriktsköterska/sjuksköterska 2,7 (median 1,0 för båda grupperna). 12

Återinläggningar och vårddygn på medicinklinik Under uppföljningsperioden sjukhusvårdades 70 (40%) patienter vid 1 till 6 tillfällen. I tabell 6 redovisas antalet återinläggningar, antal vårddygn samt antalet inlagda med hjärtdiagnos och avlidna. Tabell 6. Redovisar antalet återinläggningar, antal inlagda, vårddygn i median, hjärtdiagnos och avlidna fördelat per uppföljningsgrupp Återinläggningar 1 2 3 4 5 6 Uppföljning Antal Dygn Hjärt- Hjärtvid inkludering inlagda Median diagnos diagnos Avlidna Avlidna före under vårdtillfället vårdtillfället Specialistläkare n=51 37 (72,5%) 3,0 26 51,0 % 4 5 Familjeläkare n=33 21 (63,6%) 4,0 10 30,3 % 4 4 Hjärtmottagning n=82 12 (14,6%) 3,5 8 9,8 % 1 2 Specialistläkare n=46 20 (43,5%) 5,0 15 32,6 % 0 2 Familjeläkare n=25 7 (28,0%) 7,0 4 16,0 % 4 1 Hjärtmottagning n=80 5 (6,3%) 3,0 4 5,0 % 0 1 Specialistläkare n=44 11 (25,0%) 2,0 8 18,2 % 0 1 Familjeläkare n=24 5 (20,8%) 3,0 3 12,5 % 0 0 Hjärtmottagning n=79 1 (1,3%) 5,0 1 1,3 % 0 0 Specialistläkare n=42 6 (14,3%) 5,0 5 11,9 % 1 2 Familjeläkare n=22 4 (18,2%) 3,0 2 9,1 % 2 0 Hjärtmottagning n=79 0 0 0 0 Specialistläkare n=40 4 (10%) 4,0 4 10,0 % 0 1 Familjeläkare n=22 2 (9,1%) 4,5 1 4,5 % 0 2 Hjärtmottagning n=79 0 0 0 0 Specialistläkare n=38 1 (2,6%) 5,0 1 2,6 % 1 0 Familjeläkare n=20 0 0 0 Hjärtmottagning n=79 0 0 0 Av de patienter som följdes upp av specialistläkare hade 18 (32,7%) inga vårddygn under ett år efter inklusion. Antalet patienter utan vårddygn för de som följdes upp av familjeläkare var 16 (43,2%) och på hjärtsviktmottagning 71 (85,5%). Totalt för samtliga patienter hade de som följdes upp av specialistläkare i medel 1,5 vårddygn vilket kan jämföras med 1,4 dygn för familjeläkargruppen och 0,2 för hjärtsviktsmottagningen. 13

Ändrad läkemedelsbehandling Ändringar i läkemedelsordinationerna (tillägg eller borttagande av ACE och/eller betablockerare och/eller diuretika) skedde vid de 4 första vårdtillfällena därefter ändrades inga ordinationer. Vid vårdtillfälle ett ändrades läkemedelsordinationen för 6/37 (16,2%) patienter i specialistläkargruppen, 4/21 (19,2%) i familjeläkargruppen samt för 5/12 (41,7%) av de patienter som följdes upp på hjärtsviktmottagning. För de patienter som följdes upp på hjärtsviktmottaning ändrades läkemedelsordination endast vid första vårdtillfället. Vårdkontakter i primärvården efter inkludering Ett år efter inkludering hade 10 (5,7%) patienter inte varit i kontakt med primärvården. I medeltal hade samtliga patienter haft 3,4 kontakter med familjeläkare och 13,6 med distriktssköterska/sjuksköterska. I tabell 7 redovisas primärvårdskontakter 1 år från inkludering fördelat per uppföljningsgrupp. Tabell 7. Primärvårdskontakter under 1 år från inkludering fördelat per uppföljningsgrupp. Summa, medelvärde och medianvärde Kontakter Uppföljning via Summa kontakter Medelvärde Medianvärde Specialistläkare n=55 170 3,1 2,0 Familjeläkare Familjeläkare n=37 161 4,6 3,0 Hjärtviktmottagning n=83 259 3,1 2,0 Distriktssköterska/ Specialistläkare n=55 1275 23,2 9,0 sjuksköterska Familjeläkare n=37 661 17,9 4,0 Hjärtviktmottagning n=83 446 5,8 3,1 De patienter som följdes upp av specialistläkare hade i medel 4 gånger så många kontakter med distriktssköterska/sjuksköterska än de som följdes upp vid hjärtsviktmottagningen. Hjärtsviktssjuksköterskans kontakter De 83 patienter som följdes upp vid hjärtsviktmottagning hade under ett år erhållit 237 personliga kontakter med hjärtsviktsjuksköterska, i medeltal 2,9 median 2,0. I tabell 8 redovisas antal kontakter per individ. 14

Tabell 8 Antal kontakter med hjärtsviktsjuksköterska per individ under 12 månader n=83 Mottagnings o/e hembesök Telefonkontakt Kontakter 1 2 3-4 5-9 10 1 2 3 Antal 24 27 18 12 2 14 3 1 % 28,9% 32,5% 21,7% 14,5% 2,4% 16,9% 3,6% 1,2% Död i hjärtdiagnos eller annan diagnos Under 12 månader efter inkludering har 38 (21,7%) av patienterna avlidit varav 24 (13,7%) i en hjärtdiagnos. De 5 patienter som bodde på SÄBO och följdes upp av familjeläkare avled under studietiden. I tabell 9 redovisas de bakgrundsfaktorer som kan ha betydelse för utfallet död. Tabell 9. Avlidna patienters ålder, kön, kroniska sjukdomar förutom hjärtsvikt, EKO undersökning och läkemedel vid inkludering Uppföljning Specialistläkare Familjeläkare Hjärtsviktmottagning Död 17/55 30,9% 17/37 45,9% 4/83 4,8% Ålder -medelvärde 79,9 82,7 81,0 -medianvärde 82 82 80 -min- max värde 60-91 72-92 78-86 Kön -man 11 64,7% 8 47,1% 3 75% -kvinna 6 35,3% 9 52,9% 1 25% Civlistånd -ensamboende 6 35,3% 10 58,8% 3 75%% -sammanboende 11 64,7% 7 41,2% 1 25% Boende -hemma 17 100% 12 70,6% 4 100% -SÄBO 5 29,4% Sjukdomar av betydelse för diagnosen hjärtsvikt Infarkt 10/31 32,3% 9/17 52,9% 2/40 5,0% Hypertoni 9/23 39,1% 3/13 23,1% 2/31 6,5% Diabetes 4/9 44,4% 6/11 54,5% 1/10 10,0% KOL 3/8 37,5% 5/8 62,5% 0 EKO 13/47 27,7% 9/24 37,5% 2/40 5% ACE 14/45 31,1% 12/25 34,3% 4/57 7,0% Betablockerare 15/44 34,1% 8/25 32% 3/57 5,3% ACE och Betablockerare 12/35 34,3% 7/18 38,9% 3/35 8,6% ACE o/e Betablockerare 17/54 31,5% 13/32 40,6% 4/79 5,1% Diuretika 16/50 32% 16/35 45,7% 4/57 7% 15

I tabell 10 redovisas avlidna patienter med enbart diagnosen hjärtsvikt samt avlidna patienter med ytterligare kroniska sjukdomar (infarkt, hypertoni, diabetes, KOL) förutom hjärtsvikt. Tabell 10. Avlidna patienter med enbart hjärtsviktsdiagnos och ytterligare diagnoser förutom hjärtvikt. Specialistläkare (n=55) Familjeläkare (n=37) Hjärtsviktmottagning (n=83) Död 17/55 30,9% 17/37 45,9% 4/83 4,8% Enbart hjärtsvikt 6/18 33,3% 4/7 57,1% 1/20 5% Hjärtsvikt+ 1 diagnos 1/12 8,3% 7/17 41,1% 1/45 2,2% Hjärtsvikt+ 2 diagnoser 5/17 29,4% 3/6 50,0% 2/18 11,1% Hjärtsvikt + 3 diagnoser 5/8 62,5% 3/7 42,9% I den grupp som följdes upp av specialistläkare avled 3 av 8 patienter med KOL och bland familjeläkarens patienter avled 5 av 8 patienter med KOL. Flertalet patienter avled i en hjärtdiagnos. I tabell 11 redovisas den procentuella skillnaden i död i förhållande till diagnos och uppföljningsgrupp. Tabell 11. Död i hjärtdiagnos eller annan diagnos fördelat per uppföljningsgrupp Specialistläkare (n=55) Familjeläkare (n=37) Hjärtsviktmottag (n=83) Hjärtdiagnos 11 20% 10 27% 3 3,6% Annan diagnos 6 10,9% 7 18,9% 1 1,2% Summa avlidna 17 30,9% 17 45,9% 4 4,8% I tabell 12 har en multivariat logistisk regressionsanalys använts för att studera enskilda faktorers betydelse för död när effekten av studerade bakgrundsfaktorer beaktats. Tabell 12. Enskild faktorers betydelse för död Odds kvot (OR) 95% konfidensintervall p-värde Ålder 1,059 1,002-1,118 0,040 Specialistläkare 5,594 1,975-15,840 0,001 Familjeläkare 9,473 3,256-27,560 <0,001 Hjärtsviktmottagning 1 Variabler: ålder, kön, diabetes, KOL, infarkt, hypertoni; EKO, Ace-hämmare, betablockerare, diuretika specialistläkare, familjeläkare, hjärtsviktsjuksköterska 16

Endast ålder och uppföljningsgrupp visade statistisk signifikanta skillnader för död. I tabell 13 har en multivariat logistisk regressionsanalys använts för att studera enskilda faktorers betydelsen för död i hjärtdiagnos alternativt annan diagnos när effekten av bakgrundsfaktorer beaktats. Tabell 13. Enskilda faktorers betydelse för död i hjärtdiagnos eller annan diagnos Odds kvot (OR) 95% konfidensintervall p-värde Död i hjärta Ålder 1,061 0,994-1,132 0,075 Specialistläkare 5,449 1,609-18,454 0,006 Familjeläkare 7,870 2,283-27,135 0,001 Hjärtsviktmottagning 1 - Död i annan diagnos Fam läkare 3,179 0,967-10,449 0,057 KOL 0,132 0,038-0,462 0,002 Hjärtsviktmottagning 1 Variabler: ålder, kön, diabetes, KOL, infarkt, hypertoni; EKO, Ace-hämmare, betablockerare, diuretika specialistläkare, familjeläkare, hjärtsviktsjuksköterska Endast uppföljningsgrupp visade statistisk signifikant skillnad för död i hjärtdiagnos medan för död i annan diagnos kunde ingen statistisk signifikant skillnad ses mellan de olika uppföljningsgrupperna. Bakgrundsfaktorn KOL visade en statistisk skillnad för död i annan diagnos. Diskussion Huvudresultat Studiens syfte var att undersöka om det förelåg några skillnader i dödlighet, återinläggningar på sjukhus, vårddygn och primärvårdskontakter relaterat till omhändertagandenivå för hjärtsviktpatienter. Resultatet visar att för patienter med diagnosen hjärtsvikt är dödligheten i hjärtdiagnos betydligt mindre för de patienter som följdes upp av sjuksköterska på hjärtsviktmottagning i primärvården än de som följdes upp av specialistläkare eller familjeläkare. Även antal återinläggningar och vårddygn är mindre för de patienter som följdes upp av hjärtsviktsjuksköterska. 17

Resultatdiskussion Studien bekräftar att dödligheten för hjärtsviktpatienter är hög. I denna studie var dödligheten 22% under 12 månader. Av dessa avled 13,7% i hjärtdiagnos, fördelat på 3,6% för de som följdes upp av hjärtsviktsjuksköterska, 20% i specialistläkargruppen och 27% i familjeläkargruppen. Vid mild hjärtsvikt beräknas dödligheten vara ca 5-10% per år och vid svår hjärtsvikt 50% per år enligt NYHA [2, 5, 7, 12]. Om det förelåg någon skillnad i graden av hjärtsvikt mellan grupperna i denna studie går inte att uttala sig om då någon NYHA klassificering ej kunnat återfinnas vid journalgenomgången och EKO undersökningens svar inte granskats. Bakgrundsfaktorer Studiens patienter var äldre än genomsnittet av patienter med hjärtsvikt i Sverige vilken är 75 år i median [2, 7]. Medianåldern i denna studie var 79 år och medelåldern 77 år. I vilken omfattning patienterna i denna studie var nyinsjuknade eller haft sjukdomen under längre tid har inte studerats. Ålder kan inte förutsäga hjärtsviktens svårighetsgrad men ökar risken för progress och död. Då hjärtsvikt vanligtvis är en sekundär sjukdom till hjärt- kärlsjukdom innebär detta tillsammans med patienternas höga ålder att flertalet patienter kan ha haft sin hjärtsjukdomen under en längre period. Då stora skillnader i död och även återinläggningar uppvisades mellan de patienter som följdes upp av hjärtsviktsjuksköterska och de övriga två uppföljningsgrupperna har stor vikt lagts vid att kontrollera för gruppernas jämförbarhet avseende faktorer av betydelse för hjärtsviktsdiagnosen. Familjeläkarens patienter hade en högre medelålder jämfört med övriga två grupper. En statistisk signifikant skillnad kunde ses vad gäller ålder mellan hjärtsviktsjuksköterskans och familjeläkarens patienter medan det för övriga kombinationer av uppföljningsgrupper inte fanns någon skillnad. Vad gäller kombination av ACE-hämmare och betablockerare och diagnostisering med EKO förelåg en statistisk signifikant skillnad mellan specialistläkaren och övriga två grupper, där specialistläkarens patienter i högre grad var diagnostiserade och hade fler patienter med läkemedelskombinationen ACE-hämmare och betablockerare. Därutöver fanns en signifikant skillnad i diuretikabehandling mellan hjärtsviktsjuksköterskans och de övriga gruppernas patienter där hjärtsviktsjuksköterskans patienter var ordinerade en lägre andel diuretika. 18

En orsak till att familjeläkarens patienter var äldre än de båda andra gruppernas kan vara att denne utifrån sin specialistkompetens behandlar patienter med mer sammansatt vårdbehov. Exempelvis hade familjeläkaren procentuellt fler patienter med diabetes och i jämförelse med övriga två grupper färre patienter med enbart hjärtsvikt. Sannolikt innebär detta att sjukhusvårdade multisjuka patienter med hjärtsvikt och hög ålder i hög utsträckning remitterades till familjeläkaren för uppföljning. Detta kan till viss del förklara den högre dödligheten i familjeläkargruppen. Av sex patienter i särskilt boende (SÄBO) följdes fem upp av familjeläkaren. Samtliga av dessa avled, vilket ytterligare bekräftar att familjeläkaren följde upp patienter med stort vårdbehov. Ingen statistisk skillnad förelåg mellan grupperna vad gäller sjukdomar av betydelse för hjärtsvikten. Specialistläkaren hade procentuellt fler patienter med genomgången infarkt än övriga två grupper medan familjeläkaren och hjärtsviktsjuksköterskan följde upp i stort lika många patienter med tidigare infarkt. Specialistläkarens och hjärtsviktsjuksköterskans patienter med tidigare infarkt var åldersmässigt jämförbara och hade en lägre medelålder än familjeläkarens. Att specialistläkaren följde upp infarktpatienter med lägre medelålder än familjeläkaren skulle kunna tyda på att dessa var nyinsjuknade alternativt hade instabil hjärtsvikt eller att de hade mekaniska aortaklaffar, biventrikulär pacemaker, potenta antiarytmika, något som kräver uppföljning av specialistläkare och därför inte remitteras vidare till primärvården. Då även hjärtsviktssjuksköterskan följde upp yngre patienter med tidigare infarkt kan dessa patienter teoretiskt vara stabilare i sin hjärtsvikt. Hjärtsviktsjuksköterskans patienter hade inte heller någon uppföljning av specialistläkare vilket skulle kunna tala för att de inte hade någon av ovanstående komplikationer. Detta kan förklara skillnaden i återinläggningar och död mellan specialistläkarens och hjärtsviktsjuksköterskans patienter men inte mellan hjärtsviktsjuksköterskans och familjeläkarens patienter. Diagnosen hjärtsvikt är en sjukdom där progress av tillståndet sker trots behandling. De patienter som remitterades till hjärtsviktsjuksköterskan var troligen patienter som sedan tidigare fått sin hjärtsviktdiagnos i primärvården och följts upp där före inkludering. Detta talar för att patienterna haft sin hjärtsvikt under en längre tid och att hjärtsviktsjuksköterskans patienter hade en utvecklad hjärtsvikt. Bland de patienter som följdes upp av hjärtsviktsjuksköterska hade ingen diagnosen KOL. En förklaring kan vara att i samtliga fall har diagnosen KOL återfunnits i sjukhusjournalen medan sjuksköterskans patientuppgifter inhämtades från primärvårdsjournalen. Detta skulle 19

kunna innebära att patienterna med KOL inte remitterades till hjärtsviktsjuksköterskan eller att patienterna inte var diagnostiserade. Både vid KOL och hjärtsvikt är symtomen likartade ex andfåddhet och trötthet. För de patienter som remitterades till hjärtsviktsjuksköterska med diagnosen hjärtsvikt kanske diagnosen KOL kan ha förbisetts. Av de 16 patienterna med KOL har åtta avlidit. Även om hänsyn tas till KOL patienter som avlidit i hjärtdiagnos kan detta inte förklara skillnaden i död mellan grupperna, däremot är KOL av betydelse för död i annan diagnos. Tre fjärdedelar av samtliga patienter hade en eller flera kroniska sjukdomar förutom hjärtsvikten. Detta visar att patienterna i denna studie, oavsett uppföljningsgrupp förutom att de var äldre även var multisjuka. Studiepopulationen är jämförbar med andra studier där hjärtsviktspatienter har följts upp av sjuksköterska och där utfallsmåttet har varit återinläggning och död [8, 13, 19, 45]. Flertalet av dessa studier bekräftar att hembesök och/eller telefonkontakter då sjuksköterskan utbildar om hjärtsviktsjukdomen, dess tidiga symtom samt läkemedelsbehandling ger samma positiva resultat [19, 34, 45]. Detta bekräftar resultaten i denna studie där hjärtsviktsjuksköterskans insatser hade en positiv inverkan på återinläggningar och död. Fokus på uppföljning av patienter med hjärtsvikt är av stor betydelse för att öka compliance till givna råd och ordinationer. Där har hjärtsviktsjuksköterskan en given plats att fylla. Hälften av patienterna i denna studie var ensamboende och 96,6% bodde hemma. Studier finns som pekar på att ensamboende är en faktor som ökar risken för återinläggning [13, 26]. Enligt Blue m fl behöver ensamboende patienter ökad uppmärksamhet genom utökad vårdplanering, samordning av vårdinsatser, utbildning och uppföljning vid utskrivning [19]. Detta har i ett antal studier visats ge färre återinläggningar jämfört med de patienter som ej erhållit samma insatser [13, 19]. I denna studie var fler patienter ensamboende bland de som följses upp av familjeläkare och hjärtsviktsjuksköterska än av specialistläkare. Hjärtsviktsjuksköterskans patienter hade i denna studie färre inläggningar jämfört med de övriga två uppföljningsgrupperna vilket skulle kunna förklaras av hennes insatser som bestod av utbildning och uppföljning. Majoriteten av återfunna studier har beskrivit minskade inläggningar och död till följd av sjuksköterskeinsatser i nära anslutning till (1-14 dagar) utskrivning från sjukhus. [8, 10, 11, 13, 19-22, 24, 31, 33, 34, 45]. Denna studie visade att hjärtsviktsjuksköterskans insatser hade 20

samma effekt även om insatserna utfördes i ett senare skede. Genom mer utbildning till patienter och handledning till personal i primärvård och kommun kan sannolikt ytterligare effekter nås. Att vara lättillgänglig för såväl telefonkontakt som för mottagnings- och hembesök skapar trygghet. Tillgänglighet innebär även att tillräckligt med tid ges för varje kontakt. Många gånger får sjuksköterskan en mer vardaglig kontakt med patienten än läkaren, vilket kan leda till bättre följsamhet till givna ordinationer och därmed minskade återinläggningar. Läkemedelsbehandling Medicinering kan vara ett mått på sjuklighet. Enligt Schenck-Gustafsson m fl bygger den farmakologiska behandlingen på studier där patienter delats upp i olika funktionsklasser enligt NYHA [7]. ACE hämmare är indicerat vid all sort av hjärtsvikt. Närmare trefjärdedelar av patienterna i denna studie var ordinerade ACE hämmare. Procentuellt fler patienter som följdes upp av specialistläkare hade ACE-hämmare jämfört med de båda andra uppföljningsgrupperna. Ingen skillnad fanns mellan primärvårdsgrupperna. Betablockerare bör enligt behandlingsriktlinjer introduceras vid symtom, andra läkemedel kan bli aktuella vid svårare hjärtsvikt [2, 4, 7]. Specialistläkaren hade även procentuellt fler patienter som behandlades med betablockerare men skillnaden var inte statistiskt signifikant. Ingen statistisk skillnad förelåg mellan familjeläkarens och hjärtsviktsjuksköterskans patienter vad gällde behandling med betablockerare vilket skulle kunna tyda på att dessa patientgrupper är jämförbara vad gäller hjärtsviktens svårighetsgrad. ACE-hämmare och betablockerare anses förlänga överlevnaden och minska inläggningar. Ofta behövs kombination av dessa läkemedel [2, 4, 5, 7]. För samtliga patienter i denna studie var medicineringen hög (ACEhämmare 73%, betablockerare 72%). Olika studier visar att ordinerade ACE-hämmare varierar mellan 40%-54% och betablockerare mellan 17-32% [34, 40]. Den höga medicineringen av patienterna i denna studie tyder på en hög sjuklighet oavsett grupptillhörighet. I denna studie hade specialistläkaren fler patienter med kombinationen ACE-hämmare och betablockerare. Detta kan bero på att läkarna är specialister inom området och har mer aktuell kunskap om behandlingsstrategi än familjeläkaren. Omvänt kan sägas att både specialistläkarens och familjeläkarens patienter hade vårdats för hjärtsvikt på specialistavdelning och då fanns möjlighet till inställning av adekvat medicinering för båda dessa grupper. Att det förelåg en statistisk signifikant skillnad vad gäller kombinerad 21

behandling med ACE-hämmare och betablockerare mellan specialistläkarens patienter och de båda grupperna som följdes upp i primärvården skulle också kunna tyda på att specialistläkarens patienter var sjukare än grupperna som följdes upp av familjeläkare och hjärtsviktsjuksköterska. För den grupp som inte vårdats på sjukhus och de patienter som följdes upp av familjeläkare fanns ingen skillnad i medicinering, vilket kan förklaras av att familjeläkaren har det medicinska ansvaret för båda dessa grupper. Om medicinering kan ses som ett mått på sjuklighet innebär detta att båda primärvårdsgrupperna är jämförbara. En statistisk signifikant skillnad sågs i grupperna vad gäller diuretikabehandling. Färre patienter som följdes upp av hjärtsviktsjuksköterska var ordinerade diuretika, ca 70% jämfört med drygt 90% i de båda andra grupperna. Vid akut fas med symtom av andnöd och ödem är insättande av diuretika adekvat behandling. Då hjärtsvikten stabiliserats kan diutetikamedicineringen anpassas efter symtom eller sättas ut. En förklaring till att färre av hjärtsviktsjuksköterskans patienter hade diuretika kan bero på bättre anpassad medicinering och ökad möjlighet till reglering av dos. Studier visar att följsamhet till kronisk medicinering är låg [28, 29]. Ordinerade läkemedel är inte alltid det samma som faktisk läkemedelsanvändning [28, 29]. Då hjärtsvikt är en kronisk sjukdom kan följsamhet till ordinerade läkemedel antas vara högst 50%. Hjärtsviktsjuksköterskans möjlighet till utbildning och uppföljning kan innebära bättre compliance för de patienter som följdes upp av henne än för de som följdes upp i de övriga två grupperna. Även om specialistläkarens och familjeläkarens patienter hade fler ordinerade läkemedel behöver detta inte innebära att patienten följer ordinationen och tar sina läkemedel. Följsamhet till ordinerade läkemedel skulle kunna förklara minskad återinläggningen för hjärtsviktsjuksköterskans patienter. De hjärtsviktsviktmottagningar som inrättats på sjukhusen i Sverige har som uppgift att undervisa patienter om hjärtsviktsjukdomen, dess tidiga symtom vid försämring och att föreslå adekvata åtgärder för följsamhet till läkemedelsordinationer t ex reglera dosen diuretika och att långsamt titrera ordinerade läkemedel (ACE-hämmare och betablockerare) till måldos [40, 41, 44, 45]. Strömberg m fl [45] visar att god compliance minskar antal återinläggningar, vårddygn och död samtidigt som Andersson m fl [44] beskriver att sjuksköterskeledda hjärtsviktsmottagningar ger ökade förutsättningar för individuell läkemedelsdosering. Dessa resultat sammanfaller med resultaten i denna studie. 22