Jämlikhet och ojämlikhet avspeglad i människors hälsa. Vad säger forskningen? Maths Isacson Ekonomisk-historia Uppsala universitet

Increase in Gini coefficient of income inequality OECD average, mid-1980s = 100 - Ginikoefficient är ett ekonomiskt mått på ojämlikheten, t.ex- i inkomstfördelning, hos en befolkning

Vad säger ekonomerna om ojämlikheten? De klassiska ekonomerna positiv effekt på ekonomisk tillväxt. Ger duktiga incitament (Kaldor 1955) Neoklassikerna positiv i stort - inkomstfördelningen är en avspegling av den ekonomiska tillväxten (Kuznets 1955 U- kurvan = skillnaderna i inkomst ökar först för att sedan minska) Utvecklingsekonomer riskerar att hämma ekonomisk tillväxt (Williamson & Aghion 1999; Barro 2000) Sentida tillväxtekonomer neoliberaler klart positiva (Friedman et al) andra pekar på risken att ojämlikhet stänger ute investeringar i humankapitalet och investeringar i fysiskt kapital (Galor & Zeira 1993; Dollar & Kraay 2002)

Ny bok Thomas Piketty (ung fransk ekonom) La capital au XXIème siècle (Capital in the Twenty-First Century, 2014), undersöker förmögenheter och arv i 20 länder från början av 1900-talet. Pikettys slutsats är att en växande del av rika länders välstånd överförs mellan generationer. De rika släkterna förblir rika och de fattiga förblir relativt sett fattiga. Det mer jämlika 1900-talet riskerar att bli en parantes. Hårt arbete och uppfinningsrikedom leder inte längre till ekonomisk utjämning och välstånd för alla. Gamla förmögenheter växer långt snabbare än arbetsinkomster och bidrar till att ojämlikheten ökar och segmenteras.

Förmögenhetsfördelningen 1900-2008 (Gini)

En annan ny studie Internationella valutafonden, IMF, 2014: Länder med små inkomstskillnader får mer hållbar tillväxt. Författarna Ostry, Berg & Tsangarides har jämfört den sociala och ekonomiska utvecklingen i IMF:s 188 medlemsländer. Slutsats: det går inte att särskilja tillväxt och stabilitet från jämlikhet.

Sociala ojämlikhet i hälsa? Vad visar statistiken? Vad säger forskarna? Vad tvistar forskarna om? Vilka indikatorer på hälsoförändringar har vi Uppsala län? Kopplade till ojämlikhetsfrågan?

Jämlikhetsanden av Richard Wilkinson & Kate Pickett (2009/2011) Epidemiologer De har studerat sambandet mellan graden av ojämlikhet och hälsa/sociala problem i 23 i- länder + USA:s 50 stater. Drygt tio variabler studerades: förväntad livslängd, tonårsfödslar, fetma, psykiska sjukdomar, dråp, fängelsedomar, social rörlighet, utbildningsgrad, droganvändning, våld, sociala relationer.

Wilkinson & Picketts huvudresultat

W&P slutsatser 1 Ekonomisk ojämlikhet leder till sämre hälsa och stora sociala problem (stark korrelation). Hälsa och sociala problem är svagt korrelerade med den genomsnittliga nationella inkomsten vi måste beakta dess fördelning i samhällena Tre riskfaktorer: - Låg social status o o - Bristande sociala nätverk/ringa socialt kapital - Stress tidigt i livet

W&P slutsatser 2 länder och USA-stater med stor ojämlikhet uppvisar Bristande läs- och skrivkunnighet hos elever Hög spädbarnsdödlighet Många tonårsfödslar Hög kriminalitet Sjuklig övervikt Psykiska sjukdomar Drog- och alkoholmissbruk Låg social rörlighet Sänkt förväntad livslängd

Forskare som hävdar ett klart samband mellan ojämlikhet och ohälsa Två ståndpunkter: 1. Wilkinson & Pickett menar att inkomstojämlikheten är negativ för allas hälsa, den är även negativ för den mer välbeställda delen av befolkningen. 2. Mikael Marmot, prof i epidemiologi och allmän hälsa, vid University College, London, menar att individers socio-ekonomiska position och sociala jämförelse påverkar deras hälsa. Individer längst ner i hierarkin påverkas av den ojämlika inkomstfördelningen (The Status Syndrome: How your social standing directly affects your health and life expectancy, 2004/2006)

W&P respektive Marmot Är överens om att det är individers sociala jämförelse, trots en i absoluta termer långsiktig förbättrad standard, som leder till ohälsa. När skillnaderna i inkomster och förmögenheter växer ökar misstron i samhället. Jämförelsen smyger in som ett gift, ger upphov till stress, våld och ohälsa. W&P menar samtidigt att individer högre upp i hierarkin tar stryk eftersom de stressas av vetskapen att även de kan falla ner (Se Guy Standing, Prekariatet, 2011/2013). De behöver markera sin status genom exklusive konsumtion.

Kritikerna En omfattande debatt för och emot W&P åren efter publiceringen, däribland Christopher Snowdon, The Spirit Level Delusion (Jämlikhetsbluffen, Timbro 2010) Sanandaji, Malm & Sanandaji, Jämlikhetsbluffen (Skattebetalarna) Peter Saundres, Beware False Prophets: Equality, the good society and The spirit level. Samt i dagstidningar och sociala medier

Kritiken - huvudinvändningar Utesluter länder som inte passar in (Sydkorea, Hongkong, Tjecken, länder rikare än Portugal, ett av 23 länder i W&P) Valet av år ifrågasätts (skiftar mellan variablerna) Snowdon hävdar att historiska, sociala och kulturella faktorer förklarar hälsoskillnader Få vetenskapligt granskade studier Skattebetalarnas granskning utifrån OECD:s, FNS och WHO statistik finner inget samband till stöd för W&P:s slutsatser. Endast för spädbarnsdödlighet, finns ett statistiskt säkert samband. W&P vilseleder läsarna.

W&P:s bemöter sina kritiker 1. De välkomnar de kritiska granskningar som genomförts, utöver ovan nämnda en av Karen Rowlingson för Joseph Rowntree Foundation. Men det finns felaktigheter i dessa 2. Kritikerna har varit långt mer selektiva i sina urval av data än W&P och de misstolkar de senares statistiska analyser. 3. Svårigheten att orientera sig i en bred flora av vetenskapliga artiklar. 4. De tillbakavisar bestämt kritikernas påstående att storleken av inkomstojämlikheten på hälsan är liten.

Andra studier Hugh Nobels kritiska granskning av C. Snowdons analys (2010). Ett tydligt samband mellan utbildningsnivå och hälsa har belagts i internationella studier och ojämlikheten tenderar att öka (IVAkonferens 2013) Cost-of-illnes-studies (COI), svårt att beräkna samhällskostnaderna för social ojämlikhet i hälsa men att stora sociala skillnader är ett problem är ett medicinskt fakta (Mackenbach et al 2011; Calidoni et al 2011) En metodisk granskning och pedagogisk presentation av skriven av tre svenska nationalekonomer: Andreas Bergh, Therese Nilsson & Daniel Waldenström, Blir vi sjuka av inkomstskillnader? Studentlitteratur, 2012.

OECD Den finansiella krisen 2008-2009 har på ett dramatiskt sätt spätt på den ekonomiska ojämlikheten De 10 procent rikaste inom OECD har en 9,5 gånger högre inkomst än de 10 procent fattigaste Även i Sverige har den relativa fattigdomen ökat

Vi vet samtidigt Att världsfattigdomen har minskat genom globaliseringen, medicinska framsteg och förbättrad sjukvård - men alltjämt lever nästan 1 miljard på eller under fattigdomsgränsen Att många svåra sjukdomar med framgång har bekämpats - även om några som TBC, Polio är på väg tillbaka i den finansiella krisens spår.

The Body Economics/Åtstramning till döds Stuckler & Basu 2013/2014 De har studerat finansiella kriser sedan 1930-talet, med fokus på krisen 2007-2010 och dess effekter på hälsan. Resultat: De som valde att följa IMF:s modell att mot att de fick lån - spara sig ur krisen (Ryssland på 1990-talet och bl.a. Grekland, Spanien & UK nu senast) uppvisar en långt sämre hälsoutveckling än länder som inte tog lån och ändå prioriterade hälso- och sjukvården under krisåren (Malaysia, Island) eller förde en aktiv arbetsmarknadspolitik (Sverige) klarade sig långt bättre om vi ser till människors hälsa.

Sverige Under senare år har ojämlikheten stigit i alla OECD länder. Men sedan mitten av 1990-talet har inkomstgapet vuxit snabbare i Sverige än i andra jämförbara länder Sverige har gått från 1 plats minst ojämlikt - till 14 plats enligt OECD (hösten 2013).

Ginikoefficienten Disponibel inkomst efter skatter och transfereringar, år 2010 (Sv. 10 plats) (Ginikoefficient är ett ekonomiskt mått på ojämlikheten, t.ex- i inkomstfördelning, hos en befolkning)

Sverige

Kvinnors inkomst i procent av männens i Sverige 2005 2011 20 29 år 89,6 87,9 30 39 år 82,9 83,3 40 49 år 82,8 81,2 50 59 år 85,3 83,8 60 64 år 86,5 84,4 Källa: SCB, Statistisk årsbok, tab. 13.8

SNS Välfärdsrapport 2011 Sedan 1980 har inkomstskillnaderna i Sverige ökat över hela inkomstskalan. Både mellan medianinkomsttagare och höginkomsttagare och mellan medianinkomsttagare och låginkomsttagare. Den relativa fattigdomen (mätt som individer som har en inkomst under 50% av medianen) har också ökat, särskilt under de senaste tio åren. Men andelen fattiga i Sverige är låg internationellt sett

Tillbaka till frågan om ojämlikhet leder till ohälsa Bergh, Nilsson & Waldenström har granskat det statistiska underlaget och metoderna i ett 70-tal internationella, refereegranskade vetenskapliga artiklar. A) Ojämlikhet och hälsa kan undersökas både med subjektiva (upplevda) och objektiva mått B) Viktigt att skilja mellan genomsnittssamband och individsamband: vems hälsa studeras? Genetiska faktorer, arbete, familjeförhållanden, bostad, etc C) Vi kan inte stanna vid regioner, behöver studier av kvarter, byar etc. Individer kan uppvisa olika respons på inkomstskillnader vilket inte syns i den aggregerade statistiken. Finns få sådana studier

Deras slutsats Ojämlikheten kan ge upphov till subjektiv ohälsa men det är en överdrift att ojämlikhet dödar. Sambanden är inte så tydliga som W&P hävdat, men de finns ett visst samband. Detta stöds av senare studier, t.ex.

Sverige Malmökommissionen Idag skiljer det nästan sex år i medellivsländ mellan män i två områden i Malmö och sex år mellan hög- och lågutbildade. Skillnaderna har ökat under de senaste decennierna. Skillnaderna mellan hög- och lågutbildade kvinnor är fyra år.

Sjukskrivningstal 1990-2013 Procent (SCB:s arbetskraftsundersökningar)

Uppsala län regionala skillnader i inkomst Uppsala Skatteunderlag Index Kr/inv Riket=100 Enköping 170 660 97 Heby 149 478 85 Håbo 190 213 108 Knivsta 196 295 111 Tierp 152 181 86 Uppsala 178 540 101 Älvkarleby 164 247 93 Östhammar 170 813 97 Hela riket 176 054 100 SCB, Årsbok för Sveriges kommuner, 2012

Könsskillnader för Uppsala län 2013 1. Medelinkomst: Män 73 000 kr mer än kvinnor deltid och lägre lön 2. Sjukskrivningstal: Kvinnor: 11 dagar i genomsnitt Män: 6 dagar i genomsnitt SCB (hela Sverige): Kvinnor mer sjukskrivna i alla yrkesgrupper

Att beakta vid en analys av Uppsala län Skillnaderna i inkomster och förmögenhet mellan - a) länets kommuner och bostadsområden, b) mellan män och kvinnor och c) mellan anställda inom industri respektive delar av tjänstesektorn. Växande skillnader? - Näringsstrukturen och den pågående omvandlingen av ekonomin med åtföljande nedläggningar av och neddragningar inom industrin. Män på bruksorter drabbas hårt men kvinnor har sämre utgångsläge och halkar efter? - Arbetslöshet och utanförskap permanentas? - Kravet på utbildning stiger, bidrar till en känsla av utanförskap på orter/i kommuner med låg utbildningsnivå/avsaknad av utbildningstradition. Stigande ohälsotal?

Så? Ojämlikheten ökar sedan några årtionden globalt I vilken grad detta återverkar på hälsan är svårt att ge ett entydigt svar på, men troligen variera omfattningen och svårighetsgraden utifrån: - Välfärdssystemen och utbildningsnivån - Rättsystemet och graden av korruption inom off sektor - Människors tillit till det politiska systemet - Lokalsamhällens sociala kapital (sammanhållningen).

Ojämlikheten ohälsan Att ha lägre inkomst/förmögenhet = att ha lägre status Att halka efter andra i inkomst = att inte ha samma värde Att ha sämre inkomst = att inte kunna konsumera Att kunna konsumera = ett ideal som ger status i ett konsumtionsinriktade samhälle Att inte ha pengar = ger stress och konsumtion av varor som ger kortsiktig lycka och ohälsa