Vad är ojämlikhet i hälsa och varför uppstår det? - Den svenska paradoxen

Transkript

1 Vad är ojämlikhet i hälsa och varför uppstår det? - Den svenska paradoxen Olle Lundberg, professor Eskilstuna

2 Abraham Bäck

3 - många Farsoter härja grufveligen ibland sämre hopen, däruti få af de förmögnare sjukna (Bäck 1765)

4 -När jag eftersinnar orsakerna till sjukdomar och omåttelig folkdöd ibland Allmogen, och sämre hopen i städerna, så ställa sig i första rummet Fattigdom, Elände, brist på brödfödan, Ängslan och Misströstan. (Bäck 1765)

5 Med ojämlikhet i hälsa menas: Systematiska skillnader i hälsa och överlevnad mellan socialt definierade grupper Fokus på sociala bestämningsfaktorer Socialt definierade grupper innebär i sig ett fokus på den sociala fördelningen av förhållanden och resurser som är av betydelse för hälsa Gradient och marginalgrupper

6 Ojämlikhet i hälsa - forskning och policy Forskning om ojämlikhetens bestämningsfaktorer är sammanflätad med analys av policy Forskning har initierats i policysammanhang (Black) Frågor om kausalitet kan testas med hjälp av komparativa studier Interventionsstudier kan ge underlag för vidare insatser och fortsatta studier om kausala mekanismer Allt mer ökat fokus på sociala bestämningsfaktorer Causes of the causes (G. Rose) the conditions in which people are born, grow, live, and work

7 Det internationella arbetet

8 Det svenska arbetet

9 Den generella förklaringsmodellen Sociala bestämningsfaktorer / resurser Uppväxtvillkor Kunskaper och utbildning Arbete, arbetsvillkor, arbetsmiljö Inkomster och ekonomiska resurser Boende, närmiljö Handlingar och beteenden Hur vi reagerar och handskas med förhållanden / resurser Hälsovanor

10 Dessa faktorer verkar över livet Samhälle Institutioner Sociala grupper Grannskap Nätverk Historisk tid Familj Barngeneration Födelse Barndom Ungdom Vuxenliv Ålderdom Livslopp Föräldrageneration Beteenden Psykologiska processer Biologiska processer Ohälsa, sjukdom, död

11 Ojämlikhet i hälsa borde vara mindre: Ju större insatser för att stärka människors resurser / möjligheter är Med mer generella system av god kvalitet, bland annat Barnomsorg och skola Arbetsvillkor Socialförsäkringar, inkomstomfördelning Boende, närmiljö Med åtgärder riktade mot specifika risker eller grupper Alkohol- och tobakskontroll Komplementära sociala skyddsnät

12 Hur det borde vara och hur det är? Väl underbyggd forskning om mekanismer och samband Sammantaget bör man på basis av dessa sammanställningar och rekommendationer vänta sig Samband mellan välfärdsstat och ojämlikhet i hälsa Minst skillnader i Norden, särskilt Sverige Hur ser det ut i dag i Europa och Sverige?

13 Dödlighet per Män, år, början av 2000-talet

14 Dödlighet per Kvinnor, år, början av 2000-talet Low Mid 500 High 0 Sweden Finland Denmark Norway England & Wales Scotland Netherlands Brussels France Austria Switzerland Tuscany Turin Barcelona Basque Madrid Estonia Lithuania Hungary Poland Czech

15 Relativ ojämlikhet (Rate ratios) Total dödlighet, män år

16 Relativ ojämlikhet (rate ratios) Total dödlighet, kvinnor år

17 Återstående medellivslängd vid 30 Män, Sverige ,1 +4,5 +3, Grundskola Gymnasium Eftergymnasial

18 Återstående medellivslängd vid 30 Kvinnor, Sverige , ,5 +1, Grundskola Gymnasium Eftergymnasial / Olle Lundberg

19 Ojämlikhet i dödlighet Generellt fenomen men variationer mellan länder Minsta ojämlikheten i södra Europa, störst i östra Europa Variationen mellan länder mycket större bland lågutbildade För dem med små egna resurser spelar det större roll var man bor Sverige klarar sig ganska bra i jämförelse Låg dödlighet och mindre absoluta skillnader Men samtidigt ökar ojämlikhet i dödlighet i Sverige Även om de flesta lever längre ökar skillnaderna i Sverige Kvinnor med låg utbildningsnivå stagnerar

20 Paradoxen Sverige Moderna välfärdsstater i allmänhet, men särskilt länder som Sverige, har en lång tid drivit politik för minskade skillnader: Utbildning öppen för alla, gratis vid användande Offentligt finansierad vård och omsorg av god kvalitet Generösa socialförsäkringar Aktiv strävan mot inkomstutjämning Aktiv arbetsmarknadspolitik Ändå kvarstående och ökande skillnader! Varför?

21 1. Sociala bestämningsfaktorer inte så viktiga? Finns det någon okänd faktor som vi missat? Nej knappast!

22 2. Åtgärdernas räckvidd är begränsad? Inkomstutjämning mer påtaglig i Sverige, men kanske otillräcklig? Ojämlikhet i resurser har alltid funnits Inkomstojämlikheten historiskt sett hög, minskande till 1980, sedan ökande. Historiska kvarlevor i form av faktorer som påverkar dem födda 20-, 30-, 40-talen? Den sammantagna effekten okänd

23 3. Jämlikhet i chanser ger ej jämlikhet i utfall med automatik Utbildning och kunskaper centrala resurser för att kontrollera och medvetet styra sitt liv, direkt och via inkomster m.m. Har expanderad utbildning lett till mer selektion och sortering av personliga egenskaper? (Mackenbach) Kanske, men ej säkert Men resursmultiplikation kan bidra till att ökade chanser kan nyttjas mer av resursstarka. Trolig delorsak!

24 4. Motverkande krafter Externa faktorer som ökad global konkurrens och krav skulle ha gett ännu större ökning utan välfärsdstat Kanske, men påtagliga ökningar av livslängd på många håll Interna ökad jämlikhet kan i sig ha bidragit till ökande hälsoskillnader Inte omöjligt mer jämlik fördelning av välstånd har också gett fler möjlighet att konsumera också hälsofarliga varor. Långsiktigt övergående?

25 5. Välfärdspolitiken har urholkats Diskussionen om paradoxen bygger ofta på en idealbild som inte motsvarar verkligheten (nånsin) Men - ett antal välfärdsystem har urholkats, särskilt efter 90-talskrisen, exempelvis: Ersättningsnivåer lägre (A-kassa under OECD snitt) Socialbidragen minskar (60 till 45% av medianinkomst) Högre arbetslöshet, inkomsterna mer ojämlika Troligen en bidragande orsak, men inte hela förklaringen

26 Sammanfattning - Varför ökande skillnader när vi gör en hel del rätt? Inbyggda begränsningar Ökande selektion till lägre positioner/utsatta grupper? Oavsedda konsekvenser av jämlikheten alla har råd med en ohälsosam livsstil? Resursmultiplikation lika chanser kan nyttjas bättre av resursstarka? Vi gör fortfarande för lite Historiska kvarlevor kvardröjande effekter av ojämlikhet på 30- och 40-talen? Fortfarande för lite av resursutjämning, och allt mindre?

27 Vad vill vi, vad kan vi?

28 Trots allt storleken på sociala utgifter är kopplade till bättre hälsa!

29 Men hur ska det gå till? Historiskt social investeringar har gett effekt, tex Läskunnighet, Folkskola, utbildningsreformer Barnmorskor Människors resurser i fokus samhället kan bidra med Stöd att skapa egna resurser - utbildning, arbetsmarknadspolitik Goda kollektiva resurser socialförsäkringar, vård, omsorg Viktigt med flera lager av skyddsnät Gör mer, gör bättre! Inte en enda stor lösning, utan summan av många små! Det vi gör bra kan vi göra mer av, det vi gör dåligt kan göras bättre.

30 Tack!

31 Do the best policies work, or not?

32 Inkomstojämlikhet (Gini) / Olle Lundberg Disponibel inkomst per konsumtionsenhet, SCB

33 Socialbidragens storlek Fattigdomsgräns / Olle Lundberg

34 / Olle Lundberg Fattigdom bland socialbidragstagare

35 Livslängd och social utveckling Livslängd används som en viktig indikator på livsvillkor och utveckling (HDI) Sverige ett av de länder med högst medellivslängd (79/83) Dock tappat från 1:a 1970 till 7:a 2010 (74,6/81) Livslängd/dödlighet fungerar som allmän indikator pga stark koppling till ekonomiska och sociala villkor / Olle Lundberg