SOLNA STAD Tjänsteskrivelse 1 (11) Omvårdnadsförvaltningen Annette Arnkil 2009-05-13 ON/2009:101 Medicinskt ansvarig sjuksköterskas tillsyn av hälso- och sjukvårdens kvalitet i särskilt boende SÄBO för äldre, 2009 Sammanfattning Medicinskt ansvarig sjuksköterskas (MAS) har under våren 2009 genomfört tillsyn av hälso- och sjukvården i stadens särskilda boenden för äldre. Uppföljningen ingår som en del av stadens kvalitetsuppföljning. Enligt den medicinskt ansvariga sjuksköterskans bedömning bedrivs en god hälsooch sjukvård i kommunens särskilda boenden för äldre. Förbättringsområden finns. Följande områden har granskats speciellt vid denna tillsyn; Avvikelsehantering, dokumentation, riskbedömningar, vård i livets slut, erbjudande om munhälsobedömningar, medicintekniska produkter och hygien. Förslag till beslut i Omvårdnadsnämnd Omvårdnadsnämnden godkänner medicinskt ansvarig sjuksköterskas tillsyn av hälso- och sjukvårdens kvalitet i särskilt boende för äldre, 2009. Omvårdnadsnämnden godkänner att föreslagna åtgärder genomförs och rapporteras till vecka 40. Annette Arnkil Medicinskt ansvarig sjuksköterska MAS
2 (11) Sammanfattning Enligt den medicinskt ansvariga sjuksköterskans bedömning bedrivs en i stort sett god hälso- och sjukvård i kommunens särskilda boenden för äldre. Kvalitetsbrister har uppmärksammats och förbättringsområden har identifierats vid tillsynen 2009. Förra årets tillsyn visade att munvården kunde förbättras. Alla äldreboenden har idag lokal munvårdsrutin. Alla boende som MAS granskat i denna uppföljning har ett munvårdskort där det finns instruktioner hur munvården ska utföras. Alla som flyttar in till ett äldreboende erbjuds gratis munhälsobedömning. Bra! All hälso- och sjukvårdsdokumentation skrivs i datoriserade program. Hälso- och sjukvårdens dokumentation är god men förbättringsområden finns. Vårdplaneringar görs, men uppföljning vid förändring i hälsotillstånd kan förbättras. Arbetsterapeuter och sjukgymnaster ska delta i högre utsträckning än vad som sker idag. Riskbedömningar som gäller fall, nutrition och trycksår görs idag på alla som flyttar in till äldreboende, Bra! Dokumentation av riskbedömningar med ev. åtgärder är mycket bra. Uppföljningar vid förändring i hälsotillstånd kan och ska förbättras. MAS har genomfört hygienronder under våren visar att all personal använder arbetskläder som är kortärmade och att ingen bar klocka, armband eller ringar. Bra! Städning av tvättstugor, sköljrum och rum för städmaterial behövs på alla äldreboenden. Avvikelserapportering fungerar bra. Internutredningar som verksamhetschefen ansvarar för ska förbättras och tiden för att genomföra en internutredning ska förkortas. Lokal rutin för att ge en god vård i livets slut finns på alla äldreboenden. Resursteam för vård i livets slut, har utarbetat en checklista som används på alla äldreboenden. Registrering i det nationella palliativa registret ska förbättras så att alla dödsfall registreras. Under första kvartalet 2009 har 8 dödsfall registrerats och 56 personer har avlidit. Åtgärdas snarast! Alla har rutiner för delegering av redan iordningsställda läkemedel och alla delegeringar var aktuella. Bra! Erbjudande av tandvårdsstödsintyg ska ges till alla boende en gång per år. Under slutet av 2008 införde landstingets tandvårdsenhet ett nytt datoriserat program för erbjudande om munhälsobedömning samt utfärdande av tandvårdsstödsintyg. Vid MAS kontroll visar det sig att Ametisten, Berga och Oscarsro har erbjudit munhälsobedömningar i det nya systemet till så gott som alla nyinflyttade. Bra!
3 (11) Bakgrund. Varje kommun ska enligt 18 hälso- och sjukvårdslagen erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som bor i särskilt boende för äldre. Ansvaret avser hälso- och sjukvård i särskilda boendeformer för service och omvårdnad för äldre människor med behov av särskilt stöd. Kommunen ska enligt 18 HSL erbjuda habilitering, rehabilitering och hjälpmedel för funktionshindrade i samband med sådan hälso- och sjukvård som omfattas av kommunens vårdansvar. Kommunen ansvarar för hälso- och sjukvård upp till och med sjuksköterskenivå. I hälso- och sjukvårdslagen framgår det att hälso- och sjukvården ska förebygga ohälsa genom att verksamheten systematiskt och fortlöpande ska utvecklas och säkras. Vidare framgår det att det ska upprättas och fastställas övergripande mål för det systematiska kvalitetsarbetet samt att kontinuerligt följa upp och utvärdera stadens mål. MAS tillsyn av hälso- och sjukvården ingår i kvalitetsarbete. Landstingets ansvar omfattar patientansvariga läkare och personalkategorier med medicinsk specialkunskap utöver den kompetens som finns inom kommunens verksamhet, t ex insatser av personal som ingår i psykiatriskt team eller vid rehabilitering. Syfte Syftet med tillsynen är att följa verksamheternas utveckling inom hälso- och sjukvården och att lagar och förordningar följs. Metod Tillsyn har utförts med i förväg framtagna frågeformulär. Alla enheter har granskats under en dag. MAS har använt metoderna enkät, intervju, observation och dokumentgranskning. Verksamhetscheferna har ca en månad innan besöket informerats om vilka områden som ingår i tillsynen. Hygienronder har MAS på alla äldreboende. Hygiensjuksköterskan har medverkat vid hygienrond på Frösunda och Polhemsgården. Granskning av omvårdnadsdokumentation har genomförts efter en checklista. Checklistan är densamma som 2008 förutom att en fråga om fotsjukvård tillkommit. Verksamhetschefen har fått bestämma vem eller vilka som tillsammans med MAS skulle vara med. Resultatet av granskningen har skickats till verksamhetscheferna för synpunkter. Följande områden har granskats vid denna tillsyn. Rutin för kontakt med jourläkare. Rutin för kontakt med nattsjuksköterska. Gäller inte Berga, Polhemsgården och Oscarsro som har nattsjuksköterska på äldreboendet. Delegering av vissa hälso- och sjukvårdsinsatser. Avvikelsehantering Läkemedelshantering Dokumentation Riskbedömningar Vård i livets slut Hygien Erbjudande om munhälsobedömningar MTP medicintekniska produkter
4 (11) Resultat av tillsyn 2009. Rutin för kontakt med jourläkare. Läkare från geriatriken på Jakobsbergs sjukhus ansvarar för läkarinsatserna på alla äldreboenden i kommunen. De är i aktiv tjänst mellan kl. 08.00-17.00 vardagar. Övrig tid ansvarar Curera för läkarinsatserna. Telefonnummer till jourläkare ska finnas väl synligt för personalen. Resultat: Vid MAS tillsyn har alla äldreboenden telefonnummer till jourläkare väl synligt för personalen. Bra! Rutin för kontakt med nattsjuksköterska. Gäller inte Berga, Polhemsgården, Oscarsro och Skoga som har nattsjuksköterska på äldreboendet. Övriga äldreboenden ska för varje boende ha en i förväg iordninggjord plastficka som innehåller vårdmeddelande där det finns telefonnummer till äldreboendets sjuksköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast, men också telefonnummer till närstående. Identitetsband band ska finnas för att användas vid ev. akut färd till sjukhus. En aktuell läkemedelslista ska alltid skickas med vid besök på sjukhus. Telefonnummer för kontakt med nattsjuksköterska ska finnas väl synlig för nattpersonalen. Nattsjuksköterska har en inställelsetid på högst 30 minuter. Resultat: Vid MAS tillsyn finns telefonnummer till nattsjuksköterska väl synligt för nattpersonalen på alla äldreboenden, det finns också en plastficka med vårdmeddelande och identitetsband för alla boende. Bra! Delegering av vissa medicinska uppgifter. Med delegering avses i författningen (SOSFS 1 997:14) att någon som tillhör hälsooch sjukvårdspersonalen och som är formellt och reellt kompetent för en medicinsk arbetsuppgift, genom beslut, överlåter denna arbetsuppgift till en annan person som har reell kompetens för uppgiften. Det förutsätts också att delegering inte sker som lösning på organisatoriska problem (t ex personalbrist eller av ekonomiska skäl). Vårdgivaren kan aldrig föreskriva att vissa medicinska arbetsuppgifter skall delegeras. Verksamhetschefen svarar för att den personal som skall utföra olika arbetsuppgifter har kompetens för detta. Behov och lämplighet att delegera i det enskilda fallet kräver alltid en professionell bedömning. För detta svarar sjuksköterska, arbetsterapeut eller sjukgymnast. Medicinskt ansvarig sjuksköterskas rutin ska följas. Det är verksamhetschefens ansvar att det finns en lokal rutin som efterlevs och att delegeringar är aktuella. Resultat: Vid MAS tillsyn finns lokal rutin på alla äldreboenden, alla delegeringar var aktuella. Bra!
5 (11) Avvikelsehantering. Med avvikelse menas en icke förväntad händelse i verksamheten avseende hälsooch sjukvård som medfört eller skulle kunna medföra risk eller skada för patienten. Inom kommunen skall det finnas rutiner för avvikelsehantering. Syftet med rutin för avvikelserapportering är att kunskaperna om risker i hälso- och sjukvården skall öka så att avvikelser kan minimeras genom i första hand förebyggande åtgärder. Rutinen omfattar alla anställda. Verksamhetschefen är ansvarig för att lokal rutin upprättas och att den efterföljs av personalen. Avvikelserapportering sker med webbenkät som MAS skickar ut till verksamhetscheferna varje månad. Sammanställning av avvikelserapporterna gör MAS två gånger per år och redovisar på Omvårdnadsnämndens sammanträde. För att få maxpoäng = 8, ska följande finnas: lokal avvikelserutin ska finnas (2 poäng) kvalitetsråd för genomgång med åtgärder för att förhindra att avvikelsen upprepas) 2 poäng) personal ska ha tillgång till avvikelserapportering med resultat och åtgärder för att förhindra att det händer igen (2 poäng) fallanalys gjorts i minst 50 % av fall under 2008 (2 poäng) SÄBO Antal poäng Fallanalys under 2008 Fallanalys har gjorts i 49 % av fall Ametisten 8 Fallanalys har gjorts i 94 % av fall, bra! Berga 8 Fallanalys har gjorts till 100 %, bra! Björkgården 8 Fallanalys har gjorts i 83 % av fall, bra! Frösunda 8 Fallanalys har gjorts i 35 % av fall Hallen 6 Fallanalys har gjorts i 35 % av fall Oscarsro 6 Fallanalys har gjorts i 44 % av fall Polhemsgården 6 Fallanalys har gjorts till 100 %, bra! Skoga 8 Tryggheten 2 Avvikelserutin och kvalitetsråd finns inte. Fallanalys har gjorts i 13 % av fall MAS har kontrollerat antal fallanalyser under januari-mars år 2009. Mål för 2009 är att fallanalyser ska göras i minst 75 % av fall. Målet har under jan-mars 2009 uppnåtts av Berga, Björkgården, Frösunda, Oscarsro och Tryggheten. Bra! Läkemedelshantering MAS rutin för läkemedelshantering gäller. Verksamhetschefen ansvarar för att det finns en lokal rutin som revideras vid ev. förändring i organisationen på äldreboendet. I den lokala rutinen ska det framgå hur vidbehovs läkemedel ska administreras när det inte finns nattsjuksköterska på plats. Den lokala rutinen ska vara reviderad under 2008 och kontroll av narkotiska läkemedel ska vara utförd enligt MAS rutin. Resultat: Vid MAS tillsyn finns lokal rutin som är reviderad på alla äldreboenden. Kontroll av narkotiska läkemedel är utfört enligt rutin på alla äldreboenden. Bra!
6 (11) Granskning av hälso- och sjukvårdsdokumentation MAS har ansvar för att journaler förs i den omfattning som föreskrivs i patientjournallagen. Det innefattar en skyldighet att se till att det finns säkra rutiner för journalföringen. Sedan drygt 5 år sker sjuksköterskans, arbetsterapeutens och sjukgymnastens omvårdnadsdokumentation i datoriserade journalföringsprogram. Enligt kommunens riktlinjer ska gemensam vård- och omsorgsplanering ske 3-4 veckor efter inflyttning. Det är viktigt att närstående, boende och den personal som ansvarar för den boende deltar i vård- och omsorgsplaneringen. En tydlig vårdplan ska skrivas med problemformulering, mål och planerade åtgärder Uppföljning ska ske vid förändring i hälsotillstånd. Daganteckningar ska föras så att det går att följa vård- och omsorgsbehov och resultat. Enligt MAS rutin vid inflyttning till äldreboende ska i samband med vårdplanering riskbedömningar för fall, nutrition och trycksår göras och resultatet ska dokumenteras i omvårdnadsjournalen. Nortonskalan ska användas. Ev. åtgärder ska följas upp och resultatet dokumenteras. Samma enkät som användes för journalgranskning har använts i år. Tre journaler på varje äldreboende har granskats. Verksamhetschef, sjuksköterska, arbetsterapeuts eller sjukgymnast har tillsammans med MAS granskat journaler. En ny fråga finns med i år och den handlar om fotstatus för att göra en bedömning om fotsjukvård är berättigat. Resultat. Resultatet visar att omvårdnadsjournaler förs i stort sett i den omfattning som patientjournallagen kräver, förbättringar finns och ska genomföras. Uppföljningar vid förändrat hälsotillstånd kan förbättras. Arbetsterapeuter och sjukgymnaster deltar för sällan i vårdplaneringar på vissa äldreboenden, detta måste förbättras. Fotstatus ska dokumenteras. Riskbedömningar med ev. åtgärder görs och dokumenteras. Bra! Varje journal ge 32 poäng SÄBO Journal 1 Journal 2 Journal 3 Poäng totalt/max=96 88 Berga 28 30 30 85 Ametisten 26 28 31 85 Björkgården 28 30 27 84 Frösunda 28 26 30 78 Skoga 26 26 26 78 Tryggheten 24 29 25 73 Polhemsgården 24 25 24 70 Oscarsro 28 22 20 61 Hallen 11* 26 24 * Vårdplanering var inte utfört på korttidsvården på Hallen, därav låg poäng i journal 1.
7 (11) Hygien. Det blir allt vanligare att även mer komplexa sjukvårdsbehov tillgodoses i den kommunala hälso- och sjukvården. I Solna har kommunen upprättat ett samarbete med hygiensektionen på Karolinska sjukhuset genom ett speciellt avtal rörande bland annat utbildning, information, hygienronder på äldreboende och rådgivning till vårdpersonal. Utdrag ur Vårdhygien för särskilda boendeformer i Stockholms. Smittspridning kan ske både från sjuka personer och från dem som är friska smittbärare. Vårdarbetet måste alltid bedrivas på ett sådant sätt att smittspridning inte sker vare sig från infekterade personer eller från friska smittbärare. Kontaktsmitta är den vanligaste smittvägen och förebyggs genom god handhygien, rätt personalklädsel samt rengöring/desinfektion av ytor och föremål. Hygienrond. MAS har tillsammans med personal gått en hygienrond. Ett protokoll för Vårdhygienisk standard har använts. Protokollet för vårdhygienisk standard har används vid tidigare hygienronder som utförts tillsammans med MAS och hygiensjuksköterska. Resultat av hygienrond visar att Solnas omvårdnadsboende har en god hygienisk standard genom att: Alla omvårdnadsboenden arbetar efter basala hygienrutiner. Personalen har tillgång till tvål, handsprit och pappershanddukar. Arbetskläder finns och tvättas på arbetsplatsen i minst 60 grader. Arbetskläder med kort ärm används. Smycken som ringar, klockor och armband används inte. Köksförkläde finns tillgängligt i alla kök, användning av köksförkläden kan förbättras. För alla äldreboenden gäller följande: Städning och skötsel av tvättmaskiner, torktumlare ska göras Städning i rum för städmaterial ska göras. Behållare för tvål och handsprit ska vara rena. Arbetskläder ska bytas varje dag, och att smutsiga arbetskläder inte förvaras i personalskåp. Att boende får tvätta händerna efter toalettbesök och innan måltid. Resultat av hygienronden 2009 är max 48 poäng SÄBO Antal poäng Ametisten 46 Frösunda 46 Hallen 46 Polhemsgården 46 Frösunda 46 Oscarsro 45 Björkgården 45 Berga 45 Skoga 44 Tryggheten 44
8 (11) Vård i livets slut. Under projektet med palliativ vård (vård i livets s6lut) har palliativa ombud utsetts på sju av äldreboenden och utbildning har givits. Frösunda och Tryggheten som inte hr palliativa ombud har erbjudits utbildning under våren 2009. Lokal rutin för omvårdnad i livets slut ska finnas. Uppdrag för palliativa ombud i särskilt boende (SÄBO) för äldre Informera och sprida kunskap till medarbetare och ledning om palliativ vård Informera nyanställd personal om det palliativa förhållningssättet samt rutiner för vård i livets slut Ansvara för att checklistan blir känd Sammanställa information om den palliativa vårdens grunder, lokala rutiner vid dödsfall samt MAS riktlinjer angående omhändertagande av den svårt sjuke och döende. Ansvara för att pärmen uppdateras kontinuerligt. Sammanställa en pärm till anhöriga med information om: Närståendepenning Information om kommunens/religiösa samfundens/frivilligorganisationernas stödinstanser för sörjande Folder Livets sista tid Skapa ritualer tillsammans med alla medarbetare t.ex. låda för dödsfall, minnesbok som ska sammanställas till lokala rutiner. Gå på regelbundna träffar för palliativa ombud. Vara drivande för reflektion efter dödsfall i personalgruppen Vid avslutad anställning se till att någon tar över ansvaret i samråd med chefen För att få maxpoäng = 8 krävs att det finns: Palliativa ombud, (2 poäng) Lokal rutin (2 poäng) Att checklista används för vård i livets slut (2 poäng) Att dödsfall registreras i det nationella palliativa registret (2 poäng) SÄBO Maxpoäng= 8 Ametisten 6 Berga 6 Björkgården 6 Hallen 6 Oscarsro 6 Polhemsgården 6 Skoga 6 Polhemsgården 6 Skoga 6 4 Frösunda Tryggheten Palliativa ombud saknas. 4 Palliativa ombud saknas. Registrering sker i det nationella palliativa registret ska göras efter alla dödsfall. Vid MAS kontroll visar det sig att endast 8 dödsfall har registrerats under första kvarttalet 2009 och totalt har 59 personer avlidit under första kvartalet. Åtgärdas snarast!
9 (11) Medicintekniska produkter Verksamhetschefen ska se till att det finns en lokal rutin för användning av Medicin Tekniska Produkter (MTP) och att SOSFS 2008:1 är känd av arbetsterapeuter och sjukgymnaster. Medicintekniska produkter ska registreras och inventariebeskrivning ska finnas. det ska även finnas instruktioner för användning av MTP. Registret skall innehålla följande uppgifter: Produkt typ, ev. serienummer Inventarienummer Tillverkare/leverantör Datum för inköp Garanti tid Placering Period för besiktning och service. Resultat: Vid MAS tillsyn finns lokal rutin som äldreboenden och inventarieförteckning. Bra! Kompetensutveckling för arbetsterapeuter, sjukgymnaster och sjuksköterskor. I avtal med Aleris, Attendo, Carema och egen regi skrivs i 20 Personal och personalbemanning att utföraren ska se till att personalen kontinuerligt ges erforderlig utbildning, fortbildning och handledning. MAS har i år frågat verksamhetschefer och legitimerad personal vilka eller vilken utbildning som företaget har givit under 2008 och första kvartalet 2009. Ametisten: Ingen speciell utbildning har givits till arbetsterapeuter, sjukgymnaster eller sjuksköterskor. Berga: arbetsterapeut har utbildat sig i teckenspråk. Arbetsterapeuter och sjukgymnast har varit på föreläsningar inom sitt kompetensområde vid 6 tillfällen, Björkgården: demensföreläsning till en sjuksköterska, inkontinensutbildning en dag för en sjuksköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast har 6 gånger varit på föreläsningar. Frösunda: En sjuksköterska läser till specialistsjuksköterska i demensvård. Annan speciell utbildning har inte givits till arbetsterapeuter, sjukgymnaster eller sjuksköterskor Hallen: Ingen speciell utbildning har givits till arbetsterapeuter, sjukgymnaster eller sjuksköterskor. Oscarsro: Ingen speciell utbildning har givits till arbetsterapeuter, sjukgymnaster eller sjuksköterskor. Skoga: 1en sjuksköterska har fått utbildning i smärtlindring, en sjuksköterska har fått 2 dagars hygienutbildning. Demensutbildning har givits genom projekt VillGott till alla personal. Tryggheten: Ingen speciell utbildning har givits till arbetsterapeuter, sjukgymnaster eller sjuksköterskor.
Max poäng Hallen tryggheten Polhemsgården Skoga Frösunda Björkgården Ametisten Berga 10 (11) Under 2008 har MAS erbjudit följande utbildningar till all personal på SÄBO. Utbildning Till vem Deltagare Tid Hygienutbildning All personal 12 personal från egen april 2008 regi Senil demens- symtom All personal 73 personal oktober 2008 och bemötande Diabetessjukdomen Sjuksköterskor 1 sjuksköterska från varje juni 2008 Diabetesfoten SÄBO AQT test Sjuksköterskor 1 deltagare från varje april 2009 demenstest arbetsterapeuter SÄBO Hygienutbildning genom avtal med hygiensektionen vårdbiträden undersköterskor arbetsterapeuter sjukgymnaster sjuksköterskor redovisning finns inte Under 2008 Vård i livets slut chefer Till palliativa ombud Anhörig Nattpersonal 37 personal (sjuksköterskor, arbetsterapeut, undersköterskor och vårdbiträde) Under 2008 och 2009 Detta är en sammanställning av antal poäng i tillsyn för 2009. Resultat för Hälso- och sjukvården 2009 Avvikelsehantering 8 8 8 8 8 6 2 6 8 Dokumentation 88 85 85 84 78 73 78 61 96 Hygien 45 46 45 46 44 46 44 46 48 Vård i livets slut 6 6 6 4 6 6 6 6 8 Summa poäng 147 145 144 142 136 131 128 119 160 Hallen har låg poäng i dokumentation då vårdplaneringar inte görs på korttidsvården. Efter MAS tillsyn har rutinen ändrats så att vårdplaneringar ska göras. Följande skall redovisas till MAS senast till vecka 40. Granskning av dokumentation.
11 (11) Granskning av 3 omvårdnadsjournaler ska göras och redovisas, enligt MAS gransknings blankett. Här ingår redovisning att riskbedömningar för att undvika fall, felnäring och trycksår. Registrering i det nationella palliativa registret. Antal dödsfall och antalet registreringar i det nationella palliativa registret ska redovisas till MAS. Gäller tiden 1 januari till och med den 30 september 2009. Hygienrond Verksamhetschefen ska se till att städning utförs i tvättstugor och förråd och att en uppföljande hygienrond genomförs vecka 40. Självskattning av följsamhet till basala hygienrutiner ska göras. Blankett och instruktioner finns att hämta på vårdhygiens hemsida. Under vecka 40 ska alla personal göra en självskattning som gäller den första vårdtagaren som personalen har kontakt med under vecka 40. Verksamhetschefen ska sammanställa och redovisa till MAS. Fallanalyser Verksamhetschefen ska redovisa att fallanalyser görs i minst 75 % av fall Kompetensutveckling/utbildning till arbetsterapeuter, sjukgymnaster och sjuksköterskor under 2009. Verksamhetschefen ska redovisa utbildning som givits till arbetsterapeuter, sjukgymnaster och sjuksköterskor under tiden januari-oktober 2009. Avvikelsehantering och rapportering Verksamhetschefen ska redovisa antal händelseanalyser och ev. riskanalyser som gjorts vid avvikelser under tiden januari-oktober 2009 --------------------------------------------------------------------------------------------------- Solna 19 maj 2009 Annette Arnkil Medicinskt ansvarig sjuksköterska