SMÄRTA Smärta Vad vill en Gynekolog veta om det? Per Jörneberg, Narkosläkare & Smärtläkare NU-sjukvården (Uddevalla/Trollhättan) Smärta Vad en smärtläkare tror att vill en gynekolog vill veta om smärta Benign kirurgi Smärtfysiologi (översiktligt med klinisk relevans?) Opioider och Långvarig benign smärta? Postoperativ smärtlindring och PPP/CPSP?? Smärtfysiologi In, ut, påverkan längs vägen och centrala begrepp IN (och påverkan) Nociceptorn Fria nervändslut på tunna myeliniserade Aδ fibrer eller omyeliniserade C- fibrer (i huden och i de flesta organ) De flesta är polymodala Ex. om de har TRPV1 receptor kan de aktiveras av värme, lågt ph och vanilloider. Vävnadsskada Inflammation Sympatiska terminaler Sensitiserande soppa H + Histamin Leukotriener Noradrenalin K + NGF Bradykinin Prostaglandin Neuropeptider Puriner Cytokiner 5-HT Direkt aktivering Sänkt stimuleringströskel (Nicholson 2000) Primär sensitisering Primär hyperalgesi 1
Mot ryggmärgen! (eller Trigeminuskärnan ) Aα Aβ Aδ C muskelspole Tryck, beröring, vibration Smärta, kyla, Smärta, värme Natriumkanaler; Congentital insensitivty to pain (CIP) SCN9Agenen Nav1.7 Erythromelagi. Paroxysmal extreme pain disorder (PEPD) In, spinal nivå &påverkan/modulation In, perifert, spinalt och modulering Sekundär hyperalgesi. Allodyni Segmentell spridning smärtspridning Gate- teorin. Motornneuron aktiveringipsilateralt In, spinal nivå &påverkan/modulation AMPA, NMDA och Wind-up Central sensitisering Central sensitisering 2
Snart blir nociception smärta Mot cortex! (via hjärnstammen och thalamus ) The pain is in the brain Smärtfysiologi In, ut och centrala begrepp Ut S-1 S-2 - somatosensory cortical areas PPC posterior parietal complex IC insular cortex RF reticulular formation HYP hypathalamus SMA supplementary motor area AMYG amygdala ACC anterior cingulate cortex PFC prefrontal cortex Smärtfysiologi In, ut och centrala begrepp Ut Smärthämning Hjärnstam Nedåtgående bansystem Cortex PAG NRM Hypothalamus Neurotransmittorer: Serotonin Noradrenalin Endorfiner DNIC/CPM Modulering av nociception Glia (Astrocyter, Mikroglia, Oligodendrocyter, Schwannceller, Ependymala celler). Bl.a reglering av interna miljön i CNS, påverkar transmittorkoncentration i synapser, BBB, blodflöde etc. - + Smärta, in- ut och påverkan/modulering Flexibilitet i det normala nervsystemet Descenderande inhibition & facilitering nedåtgående banor som hämmar resp. stimulerar impulsflödet i det nociceptiva banorna Nociceptorn kan bli känsligare för aktivering perifer sensitisering Signalerna kan också förstärkas genom central sensitisering (NMDA, Glia ) 3
Smärtfysiologi In, ut och centrala begrepp Centrala begrepp Definition av smärta, smärttyper och översiktligt om behandling. Smärta Definition Smärta definieras av IASP* som en obehaglig sensorisk och/eller känslomässig upplevelse förenad med vävnadsskada eller hotande vävnadsskada, eller beskriven i termer av sådan skada. Nociception kan definieras som aktivering av processer i nervsystemet som bearbetar vävnadsskadliga stimuli - den omedvetna delen av smärta. Smärttyper och översiktligt om orsak karaktäristika och behandling Nociceptiv/Inflammatorisk smärta. Neuropatisk smärta. Somatoforma/Psykogena smärtsyndrom. Blandformer. Nociceptiv (inflammatorisk) smärta Uppstår genom vävnadsskada aktivering av nociceptorer. Tecken på inflammation, pulserande/dunkande, dov, rörelsekorrelerad, lokal ömhet. Muskuloskelettal /Visceral. Neuropatisk smärta Smärta vars genes beror på skada eller sjukdom i PNS eller CNS Neuroanatomiskt korrelerbar (initialt). Neurologiska bortfall (känselstörningar) Huggande, stickande, elektrisk, tusen nålar Psykisk smärta Somatoformt smärtsyndrom 4
Nociceptiv (inflammatorisk) smärta Farmakologiska alternativ. Paracetamol NSAID systemiskt/lokalt & Coxiber. Cortison. Opioider (svaga/starka). Antiepileptika Gabapentioider (gabapentin, Neurontin, Lyrica) Karbamazepin (Tegretol, Hermolepsin) Antidepressiva TCA (Saroten, Sensaval) SNRI (Cymbalta, Mirtazapin) Några andra (Metadon, Palexia) Neuropatisk smärta Behandlingsalternativ Opioider Opioider Historik Framställs ur opiumvallmon, Papaver somniferum. Morfin, Kodein, Papaverin, Noskapin. Använts i flera tusen år. Opiumodling på Anatoliens högslätter 3000 f. Kr Assyrisk alabasterrelief, 700f. Kr Opiums aktiva substans extraherades och namngavs av ung tysk apotekare; Friedrich Sertϋner 1804. Opioider Historik Friedrich Sertϋner, något senare Opioider Verkningsmekanism Receptorer MOR(µ),DOR(δ) och KOR(κ), NOP m.fl. i PAG i hjärnstammen aktiverar nedåtgående banor med hämmande effekt på interneuron i ryggmärgens bakhorn. På primärafferenter. På sekundärneuron i bakhornet. Perifera mekanismer (inflammation nybildning av µ och κ-rec. på C-fiber. Vi fick alla en skön känsla i kroppen 5
Endogena opioidsystem Opioider Frisätts från Tallkottkörteln och hypotalamus vid fysisk aktivitet, smärta, sex mm. Β-endorfiner Enkefalin Dynorfin Smärthämning. Anknytning moderspädbarn Belöningssystem Alkohol Sex Social belöning/mervärde Aptit Träning Stämningsläge Indelas klassisk i svaga / starka opioider. Svaga: Kodein, Tramadol, Tapentadol, (Dextropropoxifen) Starka: Morfin, Oxikodon, Ketobemidon, Hydromorfon, Petidin, Fentanyl, Buprenorfin, Metadon, Tapentadol. Biverkningar The U.S Opioid epidemic Andningsdepression Trötthet/Sedering/Kognitiv dysfunktion Illamående Förstoppning Gallvägsspasm Opioidinducerad hyperalgesi (OIH) Myoklonier Klåda Histaminfrisättning Urinretention Muntorrhet Endokrina (hypofyssvikt: ffa gonad men även binjurar och sköldkörtel) och immunologiska störningar Missbruk/beroende/ abstinens (Buksmärtor!!!- Narcotic Bowel Syndrome) Svettningar 1. PAIN -86. Portenoy and Foley 38 pat. opioid maintainance therapy can be a safe, salutary and more humane alternative in those patients with intractable non- malignant pain and no history of drug abuse. 3 2 1 2. American Pain Society/ 3.Intractable Pain American Academy of acts. Pain Medicine. Studies Förkrivningsrestriktion indicate that de novo (tid & dos) i många development of addiction stater tog bort when opioids are used for the relif of pain is low. Ref. Mark D Sullivan PAIN 154 (2013) S94- S100 Ref. Mark D Sullivan PAIN 154 (2013) S94- S100 Långvarig opiodmedicinering vid benigna smärtor (LtOT and CNCP) Studier? I RCT har visats analgetisk effekt vid benigna smärttillstånd av opioider vid korta behandlingstider jmfr placebo, men inte vid längre dito. Ingen förbättrad global funktionsgrad LtOT vid CNCP minskar grad av arbetsåtergång och fördröjer sådan när den sker. Patienter med LtOT tenderar att ha högre smärtskattning, mer aktivitetsinskränkning och större grad av depression och ångest.(nb inga RCT) Risk för missbruk/komplicerad opiodmedicinering. Mkt varierende beroende på varierande populationer. Exkl. psyk. Comorb?/missbruk? Overall rates of abberant drug related behavior approx 15-20%. Ref. Mark D Sullivan PAIN 154 (2013) S94- S100 6
Långvarig opiodmedicinering vid benigna smärtor (LtOT and CNCP) Praktiska tips angående opioider The US has conducted an experiment of populationwide treatment of chronic pain with long term opioid therapy. The benefits have been hard to demonstrate, but the harms are now well documented Prof. Mark D Sullivan Psyciatry and behavioral siences, University of Washington, Seattle, WA,USA Akut smärta hos icke- opioidnaiv patient (Opioidrotation) (Konverteringstabell.) Extradoser? Missbrukstips Ref. Mark D Sullivan PAIN 154 (2013) S94- S100 Tidsbegränsa! Betona långvariga risker. Dosexpediering, datum på recept. Långverkande > kortverkande p.o. > kortverkande i.v. Avtal. Opioider kontraindicerat på långvariga icke maligna smärtor!(?) Missbrukstips Läkemedels kontrakt gällande medicinering med morfin eller morfinliknande läkemedel De smärtlindrande behandlingsmetoder som Du provat, har haft otillräcklig effekt. Du erbjuds nu att prova Morfin eller morfinliknande läkemedel som smärtlindring. En omsorgsfull och välskött behandling med dessa läkemedel kan ge god smärtlindring. Det förekommer dock biverkningar och risker som du bör känna till innan behandling inleds. Vanliga biverkningar är: förstoppning, illamående, trötthet och sömnstörningar. En del kan känna sig påverkade, få sämre koordination och balans. Efter längre tids behandling sker påverkan på hormoner samt hur kroppen hanterar smärta. Ett problem är att kroppen vänjer sig vid den här sortens läkemedel. Detta medför kroppsligt beroende och därmed abstinens vid snabbt utsättande av läkemedlet. Symtom på abstinens: diarré, magbesvär, ångest, oro, hjärtklappning samt även smärta. Psykiskt beroende kan också uppstå, vilket upplevs som ett starkt sug efter medicinen. Psykiskt och kroppsligt beroende kan innebära svårighet att avsluta behandlingen. Behandling med dessa läkemedel kan leda till toleransutveckling. Detta innebär att medicinen fungerar sämre över tid och dosen måste ökas för samma effekt. På smärtbehandlingsenheten förväntas ömsesidig öppen och ärlig kommunikation som bygger på förtroende. Innan behandlingen inleds önskar vi samtycke i följande punkter: 1. Jag är införstådd, om jag tidigare haft missbruk eller utvecklat beroende av någon typ, är det viktigt att ansvarig läkare får kännedom om detta. 2. Jag kommer att ta läkemedlet i den dos och frekvens som framgår av receptet. Jag kommer inte att öka dosen innan jag diskuterat detta med sjuksköterska eller läkare på smärtbehandlingsenheten. 3. Jag kommer inte att söka förskrivning av Morfin eller Morfinliknande läkemedel av annan läkare. Om annan läkare förskriver läkemedel till mig, kommer jag att informera mig om att läkemedlet inte är Morfinliknande. 4. Jag har förstått att detta läkemedel är förskrivet till mig personligen och inte skall användas av annan person. 5. Läkemedlen kommer att förvaras säkert. 6. Jag är införstådd, om läkemedlet av någon anledning tar slut tidigare (t ex ökad förbrukning, stöld etc) kommer inte något extra skrivas ut. Jag måste vänta till nästa förskrivning. 7. Under tiden dosen förändras eller om jag känner mig påverkad, kommer jag inte att utföra aktivitet som kan leda till skada på tredje person ( t ex bilkörning, jakt ed). 8. Jag medger att Apotekets läkemedelslistor på expedierade läkemedel får lämnas ut till Smärtbehandlingsenheten. 8. Jag samtycker till att läkemedelsbehandlingen avslutas om något av följande inträffar: a) Biverkning som anses allvarliga av ansvarig läkare. b) Snabb toleransutveckling och behandlingen tappar verkan. c) Behandlingen minskar min förmåga att fungera i aktivt dagligt liv. d) Ansvarig läkare anser att jag inte agerar efter detta samtycke.. Namn Datum... Ansvarig läkare Datum Småtips från smärtläkaren Tänk smärtmekanism och dominerande smärttyp. CAVE! Opiater och icke-malign långvarig smärta. Opiattrubbel: Avtal, långverkande>kortverkande p.o> i.v. Rätt opiatdos. Nyanserad opiathantering! Eftersträva en förändring i taget. Småtips från smärtläkaren Ta patienten på allvar!! Smärta är subjektiv Alla beteenden kan förklaras. Alla är vettiga (nästan). Lyssa är terapeutiskt. 7
Frågor? Postoperativ smärtlindring Per Jörneberg Smärtbehandlingenheten Anestesi- och Intensivvårdskliniken NU-sjukvården Varför är det viktigt? Cerebrala/mentala konsekvenser? Respiratoriska konsekvenser? AKUT SMÄRTA ÄR EN VARNINGSSIGNAL!! Muskeloskelettala konsekvenser? Cirkulatoriska konsekvenser? Gastrointestinala konsekvenser? Och kronisk smärta är en neurologisk sjukdom &? Men Hur stora är problemen? 30 % medelsvår- svår postoperativ smärta. Br. Journal of Anaest. 2002:89:409-423 45 % Betydande smärta i hemmet efter dagkirurgi. Anestesiology 2002 96: 994-1003? Vad gör ont? Vem får ont? Hur har vi det? Vilka är problemen? 8
Persistent Postoperative Pain Hysterektomi: 32 % PPP efter 1 år. (Dk) Bröstförstoring: 9,5 % PPP (måttlig-svår) efter 1 år. (Dk). Ljumskbråck: 5,5 % PPP efter 1 år. (Sv) Höftprotes/Knäprotes: 38%/53% PPP efter 1 år. VAS 3-5 (US). Kronisk/Långvarig smärta Persistent Postoperative Pain 2-4% av elektivt opererade patienter utvecklar invalidiserande smärttillstånd med grav påverkan på fysiska, psykiska och sociala faktorer. (Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ: Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention.lancet 2006; 367: 1618 25) 40 % av patienter med kronisk smärta utvecklat detta efter kirurgi eller trauma. Incidens kronisk smärta efter kirurgi 90 Typ av kirurgi Amputation 30-85 Incidens kronisk smärta (%) 80 70 Allvarliga somatiska tillstånd (n=144) Neuropatisk smärta (n=126) Thoracotomi 5-65 60 Mastectomi 11-57 50 Ljumskbråck 5-63 40 ACB 30-50 30 Sectio 6-55 Cholecystectomi 3-50 20 Fysisk funktion Fysisk roll Smärta Generell hälsa Vitalitet Social funktion Emotionell Mental roll hälsa Vasectomi 0-37 Tandoperation 5-13 Kvarnström et al Eur J Pain 2001 Riskfaktorer Kronisk postoperativ smärta (Persistent Postoperative Pain-PPP) Preoperativa faktorer Intraoperativa faktorer Postoperativa faktorer + + 9
Riskfaktorer långvarig postoperativ smärta/kronisk smärta Preoperativa faktorer Smärta, måttlig till svår > 1 månad. Upprepad kirurgi. Psykisk sårbarhet ( katastrofierande ). Andra smärttillstånd (fibromyalgi, CWP) Preoperativ ångest/oro. Kvinnligt kön. Yngre (vuxna) Genetisk predisposition (COMT, SLC6A4, SCN9A, OPRM1, MC1R, Cytocrome P450, mm ) (Övervikt?). Sömnbesvär. Riskfaktorer långvarig postoperativ smärta/kronisk smärta Per- och postoperativa faktorer Kirurgi med stor risk för nervskada. Postoperativ smärta. Postoperativ strålning. Neurotoxisk cytostatikabehandling Vad kan/skall vi göra? Operera bara de som behöver opereras! Utveckla och använd minimalt invasiva kirurgiska tekniker. Bra postoperativ smärtlindring. Individualisera! Things are never that bad that they can t worsen with surgery Take-home message- Postoperativ smärtlindring Se riskfaktorerna för utvecklade av kronisk/långvarig smärta! Extra aggressiv smärtlindring. Individualisera. Kontakta SBE gärna preoperativt om riskfaktorer (om inte så i alla fall tidigt postoperativt) God smärtlindring ger goda kirurgiska resultat. Ta patienter på allvar! Operera bara de som behöver opereras. 10