VÅRDPROGRAM BARNMISSHANDEL OCH SEXUELLA ÖVERGREPP

DOKUMENT Vårdprogram DATUM Revideras BUP i Dalarna Gäller fr o m januari 2009 och tills vidare DOKUMENTADRESS BUPGem/Policy och rutiner/vårdprogram /Barnmisshandel och sexuella övergrepp Reviderad VÅRDPROGRAM BARNMISSHANDEL OCH SEXUELLA ÖVERGREPP

Page 2 of 46 2 Innehållsförteckning Sid 1. FÖRORD 4 2. INLEDNING 6 2.1 Uppdrag 2.2 Syfte 2.3 Checklista 3. ALLMÄN BESKRIVNING OCH HISTORIK 7 3.1 Allmänt 3.2 Länsgrupp Lokala samrådsgrupper - Barnahus 3.3 Lagrum, definitioner, terminologi och diagnoser 3.4 Avgörande faktorer för hur barn och ungdomar reagerar på att utsättas för sexuella övergrepp 4. BUP:S UPPGIFTER 15 4.1 Anmälningsskyldighet enl. socialtjänstlagen 14 kap 1 4.2 Anmälan till polis 4.3 Sekretessregler 4.4 Medverkan i rättsliga processer 4.5 Professionellt förhållningssätt 5. DIAGNOSTIK, BEDÖMNING, UTREDNING 18 5.1 Bemötande / Förutsättningar för att barn och ungdomar berättar 5.2 Bedömning av behandlingsbehov 6. BEHANDLING 20 6.1 Krisbemötande 6.2 Behandling av barn och unga 6.3 Barn med sexualiserat beteende 6.4 Unga förövare 6.5 Vuxna förövare 6.6 Kvinnliga förövare 6.7 Icke-förövande föräldrar 7. VÅRDPROCESS 30 8. SAMARBETE / SAMVERKAN 30

Page 3 of 46 3 9. INFORMATION / RÅD OCH STÖD 30 10. KUNSKAPSUTVECKLING OCH REVISION 31 11. KVALITETSINDIKATORER 31 12. CHECKLISTA 31 BILAGOR: 1 Utdrag ur FN s barnkonvention 33 2 Lagtexter 34 3 Inventering 1998/99 36 4 Litteraturlista 38 Externa Hemsidor 42 5 Schema om sexuella beteenden hos barn 2-12 år 43

PATIENTSÄKERHET KVALITET LÅNGSIKTIGHET UTVECKLING UPPFÖLJNING FÖRORD Bakgrund Vårdprogrammen inom BUP i Dalarna är en del av vårt ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet. De ingår därmed även i introduktionen av nya medarbetare. BUP s uppdrag är att erbjuda god och säker vård till barn och ungdomar i Dalarna med psykisk ohälsa som behöver insatser från specialistnivå och till deras familjer oavsett var i länet man bor. Centralt för arbetet inom BUP ska vara att barnet ses i sin helhet som person och i ljuset av sitt sammanhang. Familjen är barnets viktigaste omgivning men även barnomsorg, skola och andra i vardagen spelar en stor roll för hur barnet/ungdomen mår och vilka förutsättningar det har att följa sin normala utveckling. Vårt sätt att förstå och bidra med insatser måste belysa individen, familjesystemet och samspel med nätverk. Patientens och familjens starka sidor, frisk-, risk- och skyddsfaktorer ska vara en del av komplexiteten och uppmärksammas i dagligt patientarbete. BUP ska genom förhållningssätt och metoder bidra till att barnets/ungdomens förmåga ökar att utvecklas normalt. De insatser vi ger ska utgå från ett processinriktat tänkande där allas dialog med varandra också påverkar oss löpande. Vi ska arbeta utifrån tydliga syften och målsättningar med det vi gör. Inom BUP ska vi utifrån en gemensam värdegrund med respekt för varandra bidra med olika synsätt. Varierande sätt att förstå och olika metoder ska finnas på vår gemensamma karta inom BUP i Dalarna. Vårdprogrammen syftar till att ge god vård på lika villkor i länet. Detta sker genom att utveckla såväl yrkesspecifik som, bl a genom vårdprogrammen, gemensam kompetens hos personalen. Vetenskap och beprövad erfarenhet har en lång tradition inom hälso- och sjukvården. Idag pratar man om evidens. BUP är en tvärprofessionell verksamhet där olika perspektiv (medicinskt/biologiskt, psykologiskt, socialt och omvårdnads) möts för utbyte med patientens bästa för ögonen. Som barn- och ungdomspsykiatrisk specialistnivån är BUP s uppdrag att fokusera våra begränsade resurser på de allvarligare tillstånden. För detta behöver vi ha kunskaper och kompetens. Kraven på vården är hög från patienter/familjer, vårdgrannar, samarbetspartners, politiker och oss själva. Patientens ställning stärks alltmer vilket bl a betyder valmöjlighet, inflytande och insyn. En allt större del av generell påverkan sker genom olika brukarorganisationer. Befolkningen som sådan är mer och mer insatt i vilka rättigheter man har, olika metoder som

står till buds och ibland kan det vara svårt för oss att vara uppdaterade i all den utveckling som sker inom det breda område som barn- och ungdomspsykiatrin är. Vi kan inte alla vara bra på allt. Vi behöver ha gemensamma rutiner, riktlinjer och vårdprogram för att ge god vård och för att hämta information till det vardagliga vårdarbetet. Vårdprogram inom BUP i Dalarna Genom länsgemensamma vårdprogram utvecklas vården gemensamt inom BUP i Dalarna. Vårdprogrammen ska följa vetenskap och beprövad erfarenhet och ska samtidigt ge utrymme för att prova och ta till sig den kunskaps- och metodutveckling som sker löpande. Socialstyrelsens riktlinjer för God Vård (SOSFS 2005:12) är utgångspunkter. Med vårdprogrammen ökar vår sammanlagda kunskapsmassa och därmed också vårdkvaliteten. Det är därför viktigt att vi fortsätter att inhämta ny kunskap och vidareutvecklar hur vi gör den användbar. Varje medarbetare har utifrån sin kompetens och profession ansvar för att bidra med kunskap för att utveckla vårdprogrammen löpande. Vid regelbunden uppföljning/ revidering av vårdprogrammen vävs ny kunskap in vilket utgör en kvalitetssäkringsfaktor. Patienter och vårdgrannar ges tillgång till vad som kan förväntas av oss. Uppföljning av vårdprogrammen inom BUP i Dalarna inom sker utifrån två perspektiv. Patientnivå - Varje möte med patienten - Vårdplanering - Behandlingskonferens - Verksamhetsnivå - Uppföljning av antal satta diagnoser och vilka (patientregistret, Melior) - Uppföljning av satta diagnoser kopplat till insatser, behandlingstider mm. - Systematiskt insamlande av återkoppling från enheter och personal. Detta vårdprogram har arbetats fram av samrådspersonerna inom BUP. Vårdprogrammet har därefter diskuterats och antagits av BUP i Dalarnas ledningsgrupp. Vårdprogrammet ska implementeras vidare och gäller fr o m januari 2009. Samrådspersonerna ansvarar för sammanställning av feed-back och revidering av vårdprogrammet. Tina Jäderbrant Verksamhetschef BUP i Dalarna

Page 6 of 46 6 2. INLEDNING 2.1 Uppdrag Samrådspersonerna inom BUP i Dalarna har fått i uppdrag att revidera den Vårdpolicy som finns inom BUP i Dalarna kring Barnmisshandel och sexuella övergrepp. Benämningen ska fortsättningsvis vara Vårdprogram för barnmisshandel och sexuella övergrepp. Samrådspersonerna är: Ann-Christine Witteberg BUP Ludvika Ann Ekspong BUP Falun Barbro Dahl-Hassis BUP Mora Christina Eriksson BUP Dalarna Doris Björklund BUP Avesta Göran Jonsson BUP Falun Irene Strömberg BUP Avesta Majken Skogström BUP Mora Maria Göransson BUP Borlänge Lena Kronberg BUP Mora Den tidigare vårdpolicyn antogs 2002 efter förslag från en särskilt tillsatt temagrupp för sexuella övergrepp och barnmisshandel som 1998 fick följande uppdrag: utveckla och sprida kompetens inom BUP i Dalarna avseende temaområdet göra förslag till vårdprogram/vårdpolicy avseende temaområdet Sedan 1985 finns i Dalarna Handläggningsrutiner kring barnmisshandel och sexuella övergrepp med riktlinjer för handläggning inom och samverkan mellan olika myndigheter. Samtlig personal inom BUP i Dalarna förväntas känna till och arbeta efter aktuella Handläggningsrutiner. I Handläggningsrutinerna beskrivs kortfattat BUP:s uppgifter och behov finns av ett mer utvecklat vårdprogram för BUP i Dalarna. 2.2 Syfte Syftet med vårdprogrammet är att det ska vara en kunskapsbank och ge ett stöd för den enskilde BUP-medarbetaren Vårdprogrammet liksom tidigare vårdpolicyn omfattar dels barn och ungdomar, som utsatts för sexuella övergrepp och/eller misshandel, samt deras familjer, dels barn och ungdomar som själva utsätter andra för sexuella övergrepp och/eller misshandel dels barn med sexualiserat beteende. 2.3 Checklista En checklista är framtagen och ska användas för samtliga patienter som detta vårdprogram omfattar. Checklistan ska användas som arbetsmaterial i det enskilda ärendet och när ärendet är avslutat så insorteras checklistan i samrådspärmen för att användas som underlag för uppföljning/forskning Checklistan finns under flik 12 i vårdprogrammet.

Page 7 of 46 7 3. ALLMÄN BESKRIVNING OCH HISTORIK 3.1 Allmänt Ett stort antal forskningsrapporter visar på samband mellan att ha blivit utsatt för sexuella övergrepp i barndomsåren och olika former av psykiska och fysiska funktionsstörningar både som barn/ungdom och i vuxen ålder. Sexuella övergrepp ger upphov till skador hos barnet på kort och lång sikt. Finkelhors och Brownes traumatogena modell har länge varit vägledande på området och beskrivs bland annat i Socialstyrelsens expertrapport Upptäckt och konsekvenser. Finkelhor & Browne beskriver i en artikel 1985 skadorna inom 4 områden: Sexuell stigmatisering. Relationen mellan den vuxne och barnet är erotiserad, vilket kan leda till olika typer av sexuella störningar och till en tendens att sexualisera mänskliga relationer över huvud taget. Stigmatisering. Barnet märks av sin upplevelse och får svårt att utveckla en positiv självbild. Den dåliga självkänslan och självföraktet kan leda till olika självdestruktiva beteenden. Den vuxnes svek. Barnets tillit till vuxna skadas och det får svårt att utveckla nära och förtroendefulla relationer till andra. Barnets maktlöshet. Barnets utsatthet och maktlöshet kan utvecklas till en känsla av hjälplöshet över huvud taget. Finkelhor D & Browne A. (1985) The traumatic impact of child sexual abuse: A conceptualization. American Journal of Orthopsychiatry, 55, 530-541 Hur många barn och ungdomar som utsatts för sexuella övergrepp är svårt att veta då sexualbrott hör till de brott som har ett högt mörkertal. Vi kan uppskatta incidensen (dvs antalet upptäckta fall) genom de anmälningar som kommer till myndigheternas kännedom. Prevalensen (dvs problemets förekomst i befolkningen) kan mätas med hjälp av olika typer av undersökningar i form av intervjuer eller enkäter till befolkningen. I de svenska prevalensstudier som gjorts (1983, 1985, 1992, 1998 och 2001) uppgav 7-9% av flickorna och 1-3% av pojkarna att de blivit utsatta för sexuella övergrepp/ofredande ( blottning ej medräknade). De svenska prevalenssiffrorna är internationellt sett förhållandevis låga. Det är viktigt att känna till att sexuella övergrepp är överrepresenterade hos barn, ungdomar och vuxna inom psykiatrin. I Socialstyrelsens expertrapport, 1999-36-004, framkommer att det enligt internationella studier finns ett prevalenstal för barn inom Barn- och ungdomspsykiatrin på ca 30%. I samma expertrapport redovisas även prevalenstal bland vuxenpsykiatrins patienter på mellan 24 och 64%. Fysiskt våld mot barn kan användas i uppfostringssyfte eller kan vara ett okontrollerat våld som utlösts av att barnet upplevs som besvärligt eller provocerande. De psykiska konsekvenserna för barnet är liknande dem som för barn som utsatts för sexuella övergrepp.

Page 8 of 46 8 Sverige förbjöd 1979 som fösta land i världen aga mot barn. Nu har ytterligare 23 länder i världen lagar som förbjuder barnaga medan det i 170 länder fortfarande är tillåtet att aga barn. Enligt Brottsförebyggande rådet anmäldes 1500 misshandelsbrott mot barn mellan 0-6 år och 8000 mot barn mellan 7-14 år 2007 (preliminära siffror). Ökningen har varit kraftig de senaste 10 åren och enligt Brå beror det på en ökad benägenhet att anmäla. Samtidigt är det troligt att mörkertalet är mycket stort. Särskilt oroande är att det skett en kraftig ökning av polisanmälningar om fysisk misshandel av spädbarn. När det gäller de yngre barnen är det i 90 % av anmälningarna en nära bekant till barnet som är misstänkt för misshandeln, t ex förälder eller styvförälder. Andelen misstänkta kvinnor är relativt hög jämfört med andra brott (knappt en tredjedel). För de äldre barnen är det i cirka 40 % av fallen som en ung person mellan 15-20 år som är misstänkt. Rädda Barnen presenterar en studie som gjorts av Allmänna Barnhuset och Karlstad Universitet ( Våld mot barn 2006-2007. En nationell kartläggning Staffan Johansson, Bodil Långberg och Birgitta Svensson). I den har man även tittat på riskfaktorer för misshandel. Den största risken finns i ett hem där det förekommer våld och misshandel mellan föräldrarna. Inte oväntat finns ett starkt samband mellan misshandel och alkoholmissbruk. De tar också upp ytterligare fyra grupper av barn där risken att utsättas för misshandel är förhöjd och de grupperna är barn under sex år, barn i familjer med dålig ekonomi, utlandsfödda barn och barn med handikapp eller långvarig sjukdom. Inom BUP i Dalarna möter vi många barn och ungdomar som utsatts eller misstänks vara utsatta för sexuella övergrepp och/eller misshandel. Under 2005-2007 angavs dessa som anledning till kontakt med BUP: 2005 2006 2007 Sexuella övergrepp inom familjen 36 17 21 Sexuella övergrepp utom familjen 28 32 32 Övrig psykisk/fysisk misshandel 42 31 28 Summa kontaktanledningar 106 80 81 Antalet individer där dessa kontaktanledningar angavs var 102 barn och ungdomar 2005 (för 4 angavs både sexuellt övergrepp inom familjen och övrig psykisk/fysisk misshandel), 79 barn och ungdomar 2006 ( för 1 angavs både sexuellt övergrepp inom familjen och övrig psykisk/fysisk misshandel) samt 78 barn och ungdomar 2007 (för 1 angavs både sexuellt övergrepp inom familjen och övrig psykisk/fysisk misshandel samt för 2 angavs sexuellt övergrepp både inom och utom familjen). Antalet ovan är det antal barn och ungdomar där vi när kontakten med BUP inleds har kännedom om att det finns misstankar om eller konstaterade övergrepp. Tillkommer således de barn och ungdomar där det under pågående vårdkontakt framkommer att de utsatts för sexuella övergrepp och/eller fysisk misshandel. Hur många de är vet vi inte utan att göra en särskild inventering om detta. Sådan inventering gjordes 1998/1999 i samband med att den tidigare Vårdpolicyn formulerades och den inventeringen presenteras i Bilaga 3. Barnmisshandel och sexuella övergrepp mot barn är komplicerade och känslomässigt svårhanterliga frågor att arbeta med. En första förutsättning för att dessa ärenden ska kunna

Page 9 of 46 9 handläggas på ett bra sätt är att personalen är kompetent och har stöd i arbetet inom sina respektive verksamheter. Dessa ärenden fordrar ett nära samarbete mellan flera myndigheter och ingen myndighet klarar dessa ärenden ensam. Utredningar och insatser måste samordnas. När barnmisshandel och sexuella övergrepp sker har vi att möta tre samtidiga behov: Ett barn behöver skyddas (socialtjänstens ansvar) Ett brott behöver beivras (polis och åklagares ansvar) Ett barn och en familj behöver krisbehandling och ev längre behandling (BUP:s, vuxenpsykiatrins och socialtjänstens ansvar) Efter en anmälan till socialtjänsten uppstår också ett fjärde behov, nämligen behov av stöd till anmälaren. Det är viktigt att hålla isär de olika myndigheternas uppgifter och roller. Såväl socialnämnden som BUP och polis/åklagare utreder sexuella övergrepp men syftet med de olika utredningarna skiljer sig åt. Polis/åklagare ska genom en förundersökning utreda brottet och söka finna en gärningsman. Socialnämnden ska utreda barnets och familjens situation samt deras behov av hjälp och skydd. BUP ska vid behov utreda barnets psykiska status och behandlingsbehov. Vuxenpsykiatrin ska erbjuda misstänkt gärningsman krishjälp och ibland mer långsiktig behandling. Varje myndighet måste värna om sin självständighet, men vid barnmisshandel och sexuella övergrepp är det nödvändigt att också anpassa sitt arbete till de övrigas. I annat fall är risken stor att ingen kommer någon vart med sin utredning och att all behandling omöjliggörs. Kunskap och ett utvecklat samarbete mellan de olika myndigheter som berörs vid fall av barnmisshandel och sexuella övergrepp är en förutsättning för ett bra resultat. Sverige ratificerade 1990 FN s konvention om barnets rättigheter den s.k. barnkonventionen som bygger på fyra grundläggande principer: - om icke diskriminering - om barnets bästa - om barnets rätt till liv och utveckling - om barnets rätt att komma till tals Några artiklar FN s barnkonvention handlar direkt om barn som utsatts för misshandel och/eller sexuella övergrepp nämligen artiklarna 19, 34 och 39 se vidare bilaga 1. Genom ratificeringen har Sverige tagit på sig en internationell, folkrättslig förpliktelse att följa konventionens bestämmelser. 3.2 Länsgrupp Lokala samrådsgrupper Barnahus 1985 bildades på Länsstyrelsens initiativ Länsgruppen kring barnmisshandel och sexuella övergrepp i Dalarna. Gruppen består av representanter från länsstyrelsen, polisen, åklagarmyndigheten, socialtjänsten, barnsjukvården, barn- och ungdomspsykiatrin, vuxenpsykiatrin och rättspsykiatrin. BUP deltar sedan starten med två representanter.

Page 10 of 46 10 Länsgruppen stöder samrådsgrupperna och utarbetar riktlinjer för handläggningen och samarbetet, ordnar fortbildning för berörda personalgrupper och följer utvecklingen på området. Förutom ett gott samarbete och omhändertagande vid upptäckta eller misstänkta fall av övergrepp mot barn vill länsgruppen verka för att information och förebyggande arbete bedrivs i kommunerna. Länsgruppen har utarbetat Handläggningsrutinerna kring barnmisshandel och sexuella övergrepp och de finns tillgängliga på varje BUP enhet. Lokala samrådsgrupper har funnits sedan 1985 i samtliga kommuner i Dalarna. De består av en representant från vardera socialtjänst, polis, barn- och ungdomspsykiatri och vuxenpsykiatri. I vissa kommuner finns ytterligare några verksamhetsområden representerade. När misstanke om övergrepp mot barn och ungdom uppstod eller en anmälan inkom, sammankallades samrådsgruppen. Gruppen kom överens om hur ärendet skall hanteras inom respektive myndighet och vem som skulle göra vad och i vilken ordning. Barnahus i Dalarna startade 1 oktober 2007. Barnahus är en samverkan mellan Åklagarkammaren i Falun, Polismyndigheten Dalarna, Socialtjänsterna i alla 15 kommunerna genom Kommunalförbundet för vård och behandling i Dalarna samt Landstinget Dalarna genom Barn- och ungdomsmedicin och BUP. Målet är att erbjuda barn, som misstänks vara utsatta för vålds- och fridsbrott i nära relationer och sexualbrott oavsett relation, ett omhändertagande som är anpassat utifrån barnets behov där de berörda myndigheterna samverkar i en gemensam lokal. På Barnahus sker samrådsmöten mellan myndigheterna samt alla polisförhör med barnen och i största möjliga utsträckning de planerade läkarundersökningarna. När Barnahus startade lyftes frågan om Länsgruppen och de lokala samrådsgrupperna skulle avvecklas. De olika myndigheterna har tagit ställning för att Länsgruppen behöver finnas kvar eftersom Länsgruppen och Barnahus har olika uppdrag. De flesta lokala samrådsgrupperna kommer också att fortsätta men med delvis annat fokus eftersom samråden när misstankar om barnmisshandel och sexuella övergrepp finns sedan oktober 2007 sker på Barnahus. 3.3 Lagrum, definitioner, terminologi och diagnoser Lagrum BUP arbetar utifrån Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) och FN s barnkonvention. Lagar som styr arbetet med barnmisshandel och sexuella övergrepp är socialtjänstlagen, sekretesslagen, föräldrabalken och brottsbalken. Föräldrabalkens 6 kap 1 : Barn har rätt till omvårdnad, trygghet och god fostran. Barn skall behandlas med aktning för sin person och egenart och får inte utsättas för kroppslig bestraffning eller annan kränkande behandling. De kapitel i Brottsbalken (BB) som är aktuella är 3 kap (Om brott mot liv och hälsa), 4 kap (Om brott mot frihet och frid) och 6 kap (Om sexualbrott). Misshandel straffas enl. 3 kap 5 och 6 BB oavsett målsägandes ålder. I 4 kap BB finns i

Page 11 of 46 11 4a beskrivet om grov fridskränkning. En form av misshandel/fridskränkning är hedersrelaterat våld. Till misshandel/fridskränkning räknas även när barn bevittnat våld eller andra övergrepp av eller mot en närstående. Sedan 1982 finns en särskild lag med förbud mot könsstympning av kvinnor ( SFS 1982:316) I BB 6 kap beskrivs sexualbrott mot barn. Till sexualbrott hör våldtäkt, sexuellt tvång, sexuellt utnyttjande av underårig, sexuellt ofredande och spridning och innehav av barnpornografi. 1 och 2 gäller alla åldrar medan 4 och 7 berör endast barn. I brottsbalken 16 kap står det särskilt om spridning och innehav av barnpornografi. Sexuell exploatering av barn definieras som Sexuella övergrepp som begås av vuxna där en ersättning i form av pengar eller på annat sätt utgår till barnet eller till andra personer och där barnet behandlas som ett sexobjekt och som ett kommersiellt objekt (Socialdepartementet 2001). Hit räknas handel med barn, barnprostitution och barnpornografi. Sexuell exploatering av barn kan rymmas under flera olika rubriker i brottsbalken: barnpornografibrott, människohandel, sexuellt ofredande, koppleri och förförelse av ungdom. I mål som rör sexuell exploatering döms den misstänkte ofta även för andra typer av sexualbrott som exempelvis sexuellt utnyttjande eller våldtäkt. Internet har inneburit en radikal förändring av barns och ungdomars sociala och kulturella miljö. Vuxna som befinner sig online i syfte att ta kontakt med barn och unga för sexuella ändamål är ett växande problem. Det stannar i de flesta fall vid försök som avvisas men kan också genom denna online grooming leda till kontakter i verkliga livet, offline, då barn och unga kan råka illa ut. Grooming är straffbart i en del länder och i Sverige föreslås i en PM från Justitiedepartementet (Ds 2007:13) att det i 6 kap. brottsbalken införs en ny bestämmelse om straffansvar för kontakt med barn i sexuellt syfte. Definitioner Det finns flera olika definitioner av barnmisshandel och sexuella övergrepp mot barn. Socialstyrelsen ger i expertrapporten med titeln Definitioner och förekomst en översikt både internationellt och i Sverige. En vanlig indelning av skadlig behandling är försummelse/omsorgssvikt, psykisk misshandel, fysisk misshandel och sexuella övergrepp. Flera olika former kan förekomma samtidigt och gränserna kan vara oklara. Man kan hävda att psykisk misshandel alltid förekommer vid de andra formerna av skadlig behandling av barn. Barnmisshandelskommittens definition är: Barnmisshandel är när en vuxen person utsätter ett barn för fysiskt eller psykiskt våld, sexuella övergrepp, kränkningar eller försummar att tillgodose barnets grundläggande behov. Länsgruppens definition av barnmisshandel är: att behandla ett barn så att det skadas eller hindras i sin utveckling. Fysisk misshandel: Vanvård - att inte ge barnet den omvårdnad det behöver såsom mat, kläder, sömn, värme, skydd. Fysiskt våld - att t.ex. slå, sparka, bränna, aga, skaka barnet.

Page 12 of 46 12 Psykisk misshandel: Passiv att inte ge barnet ömhet, uppmärksamhet, uppmuntran, stimulans. Aktiv att nedvärdera, håna, skrämma, hota, stänga in, utestänga. Könsstympning: Alla ingrepp där större eller mindre delar av det kvinnliga könsorganet avlägsnas eller på andra sätt tillfogas skada av kulturella eller traditionsbetingade orsaker. Hedersrelaterat våld: Ses och uttalas av kollektivet som en legitim, oundviklig handling för att straffa olydnad, bevara familjens heder och värna om släktens sociala överlevnad. Våldet är planerat och är framför allt psykiskt, socialt och fysiskt men kan även vara sexuellt. Barn som bevittnat våld i nära relationer. Barn som hör eller ser våld och andra övergrepp som begås av eller mot någon närstående är offer för brott. Länsgruppens definition av sexuella övergrepp är: Sexuella övergrepp mot ett barn eller en tonåring är alla handlingar eller situationer med sexuell innebörd där en vuxen, ungdom eller ett barn utnyttjar en underårig. Detta är en vid definition. Det innebär att övergrepp kan innefatta allt från sexuellt betonade smekningar, blottning till att barn tvingas se pornografisk film och till orala, anala och vaginala samlag. Dessutom innefattar definitionen barn/ungdomar som själva utnyttjar andra barn. De flesta definitioner av sexuella övergrepp både internationellt och i Sverige understryker barnets beroendeställning, att handlingen kränker barnets integritet, att det är en handling som barnet inte kan förstå, inte är moget för och inte kan ge informerat samtycke till samt att handlingen utgår från den vuxnes behov. I Sverige är det alltid att betrakta som ett sexuellt övergrepp mot barn om barnet är under 15 år, eller under 18 år och är i beroendeställning till den vuxne. Detta kan kompliceras av barnets/ungdomens egna psykosexuella utvecklingsnivå. All modern internationell kunskap visar att sexuella övergrepp förekommer i alla åldersgrupper, i alla samhällsklasser, miljöer och kulturer samt i alla kombinationer av kön, ålder och social relation mellan förövare och offer och på alla anatomiskt genomförbara sätt. En ung förövare av sexualbrott är definitionsmässigt en person mellan 13 och 18 år, dvs ungdomar som befinner sig i olika stadier av pubertet och som ännu inte är myndiga, Ungdomar som förgriper sig sexuellt expertrapport av Cecilia Kjellgren, 2000. Forskare och kliniker betonar vikten av att uppmärksamma barns sexuella avvikande beteende, t ex sexuellt utagerande. Barn under 13 år ska inte benämnas och betraktas som förövare. Behandlingsbehov och pedagogiska metoder ser olika ut för barn under 13 år och ungdomar över 13 år. Barns sexualitet och sexuella beteenden beskrivs i expertrapport av IngBeth Larsson 2000. Terminologi Det finns en mängd termer som beskriver olika former av sexuella övergrepp i Sverige och internationellt. Incest är en sexuell förbindelse mellan släktingar i rakt upp- och nedstigande led samt mellan helsyskon. Incestbegreppet finns inte i lagtexten när det gäller sexuella övergrepp mot barn och är på väg att minska i betydelse i litteraturen.

Page 13 of 46 13 Pedofili är ett centralt begrepp sedan mitten av 1990-talet och används ibland liktydigt med sexuella övergrepp. Begreppet används oftast som ett samlingsbegrepp när en vuxen person är känslomässigt och sexuellt attraherad av barn (Taylor, 1981). Pedofili innebär egentligen att intresset är riktat mot barn i åldern upp till puberteten medan pederasti innebär att intresset är fokuserat på barn i puberteten. Dessa begrepp sammanfattas i parafili som innebär en avvikande sexuell läggning. På senare år har det uppstått behov av att dela upp sexuella övergrepp i ännu en grupp, organiserade sexuella övergrepp som kan vara sexringar, barnprostitution, barnpornografi och rituella övergrepp (Bobby,1996). När det gäller fysisk barnmisshandel har några fått egna benämningen, nämligen Münchhausen syndrome by proxy, Battered child syndrome och Shaken baby syndrome. Münchausen syndrome by proxy är en ovanlig men mycket allvarlig form av barnmisshandel. Detta innebär: 1. Sjukdom eller skada hos ett barn som är påhittad och/eller skapad av en förälder eller av någon som är satt i förälderns ställe. 2. Barnet tas till medicinsk bedömning och vård, ofta på ett ihärdigt sätt, vilket ofta resulterar i omfattande medicinska insatser. 3. Upphovsmannen förnekar kännedom om orsaken till barnets sjukdom. 4. Aktuella tecken och symtom hos barnet avtar/försvinner när vårdnadshavaren inte är närvarande. Tillståndet är ovanligt men allvarligt och anses bero på en psykisk störning hos förövaren. Det är ett mycket svårdiagnostiserat tillstånd som ska misstänkas när man har en oklar sjukdomsbild med motsägelsefulla bilder och många verksamheter inblandade samt en överengagerad förälder, ofta sjukvårdskunnig, som ogärna lämnar barnet ensamt. Boken Mamma sa att jag var sjuk av Julie Gregory beskriver ett sådant tillstånd. Battered child syndrome är en allvarlig, upprepad form av fysisk barnmisshandel där barnet har många skador av olika slag och datum. Dessa skador kan till exempel vara flera olika blåmärken, frakturer och blödningar i hjärnan. Shaken baby syndrome består av skador som uppkommer om någon skakar ett spädbarn kraftigt. Då utsätts det lilla barnets hjärna för stora rörelsekrafter, som gör att blödningar mellan hjärnhinnorna samt blödningar i ögonens näthinnor kan uppstå. Diagnoser Sexuella övergrepp och barnmisshandel är händelser och finns därmed inte som diagnoser i DSM IV och ICD-10, där diagnosen sätts efter symtombild. Barn som varit utsatta för övergrepp kan uppvisa olika barn- och ungdomspsykiatriska symtom och diagnoser och de kan se olika ut i olika åldersfaser. En diagnos som bör nämnas är Posttraumatisk stressyndrom (PTSD) som definieras som att en person varit utsatt för en traumatisk händelse där följande ingått:

Page 14 of 46 14 1. personen upplevde, bevittnade eller konfronterades med en händelse eller en serie händelser som innebar död, allvarlig skada (eller hot om detta), eller hot mot egen eller andras fysiska integritet 2. personen reagerade med intensiv rädsla, hjälplöshet eller skräck. Obs: Hos barn kan detta ta sig uttryck i desorganiserat eller agiterat beteende (s. 160 DSM IV 1998). För att ett barn sedan ska få diagnosen: ska det återuppleva händelsen enligt vissa kriterier. Hos barn är det vanligt med lekar eller mardrömmar. visa tecken på att undvika platser eller personer som väcker minnena till liv eller att prata om det som hänt barnet ter sig överspänt genom t ex orolig sömn, koncentrationssvårigheter, irritation och ilska. Symtomen ska ha varat i över en månad och orsaka svårigheter att fungera i vardagen och lidande för barnet. 3.4 Avgörande faktorer för hur barn reagerar på att utsättas för sexuella övergrepp Hur ett enskilt barn eller ungdom reagerar påverkas av: Händelsen. Är det ett enstaka övergrepp eller har övergreppet pågått under många år? Hur avancerat är övergreppet (smekningar, fullbordade samlag)? Finns inslag av fysiskt våld? Hur sker avslöjandet? Vilken livsperiod/utvecklingsfas befinner sig barnet i när övergreppet sker? Vid avslöjandet? Utvecklingspsykologisk kunskap är nödvändig för att förstå vad som är väsentligt för pojkar och flickor i olika åldrar. Hur har barnets tidigare utveckling sett ut? Är det ett barn som tidigare utvecklats optimalt, så blir övergreppet ett trauma, som kan bearbetas med relativt kortvariga insatser. Är det ett barn, som tidigare har erfarenheter av att inte få sina behov tillgodosedda, så blir övergreppet ytterligare en bekräftelse på att det inte finns något gott att hämta i världen Den sociala miljön. Vem är förövaren: inom familjen, någon bekant eller okänd? Biologisk förälder, syskon, mor- och/eller farförälder? Hur reagerar den ickeförövande föräldern? Vilket socialt nätverk (skyddsnät) finns kring familjen? Måste barnet i samband med avslöjandet byta bostad, skola osv? Det finns några omständigheter som gör att övergrepp mot pojkar skiljer sig jämfört med övergrepp mot flickor: 1. Förövaren som oftare (precis som för flickor) är en man innebär att övergreppet kan betraktas som ett homosexuellt övergrepp. En konsekvens är förvirrad könsidentitet. 2. Pojkar blir i högre grad än flickor sexuellt utnyttjade av någon person utanför hemmet 3. Förövaren använder mer hot och våld

Page 15 of 46 15 4. Att inte kunna freda sig, försvara sig tycks för en pojke mer kränkande. Därmed blir det svårare att berätta och pojkens behov av att identifiera sig som aktiv är större. 4. BUP:S UPPGIFTER BUP:s huvuduppgift är vård och behandling och detta gäller även när barn och ungdomar utsatts för misshandel och/eller sexuella övergrepp. En viktig uppgift för BUP i dessa ärenden är också att vara representerade i samråd på Barnahus och att samverka med samt ge konsultation till andra. Vi kan även få uppdrag om barnpsykiatrisk utredning från socialtjänsten, åklagare eller domstol. Det är inte BUP:s uppgift att utreda/klargöra om övergrepp skett eller ej eller att uttala oss om detta. Personal på BUP kan kallas av domstol som vittne i brottmål avseende barnmisshandel och sexuella övergrepp mot barn och ungdomar. BUP kan också uppmanas lämna skriftliga utlåtanden. Ett avslöjande om övergrepp kan komma under pågående behandling på BUP och då har behandlaren anmälningsskyldighet enligt socialtjänstlagen 14 kap 1 samt informerar samrådspersonen på enheten om detta. Som BUP-personal bör vi vara speciellt uppmärksamma på när och hur vi kommer in i handläggningen och vem eller vilka som är uppdragsgivare. Vi måste vara observanta så att vi inte hamnar i oförenliga roller eller agerar i det som är en annan myndighets ansvarsområde. 4.1. Anmälningsskyldighet enligt socialtjänstlagen 14 kap 1 När misstanke uppstår är det viktigt med samråd och att anmälan till socialtjänsten görs. 14 kap SoL Anmälan om missförhållanden 1 Var och en som får kännedom om något som kan innebära att socialnämnden behöver ingripa till ett barns skydd bör anmäla detta till nämnden. Myndigheter vars verksamhet berör barn och ungdom samt andra myndigheter inom hälsooch sjukvården, annan rättspsykiatrisk undersökningsverksamhet, socialtjänsten och kriminalvården är skyldiga att genast anmäla om de i sin verksamhet får kännedom om något som kan innebära att socialnämnden behöver ingripa till ett barns skydd. Detta gäller även dem som är anställda hos sådana myndigheter. Sådan anmälningsskyldighet gäller också dem som är verksamma inom yrkesmässigt bedriven enskild verksamhet inom hälso- och sjukvården eller på socialtjänstens område. För familjerådgivning gäller i stället vad som sägs i tredje stycket. De som är verksamma inom familjerådgivning är skyldiga att genast anmäla till socialnämnden om de i sin verksamhet får kännedom om att ett barns utnyttjas sexuellt eller utsätts för fysisk eller psykisk misshandel. Myndigheter, befattningshavare och yrkesverksamma som anges i andra stycket är skyldiga att lämna socialnämnden alla uppgifter som kan vara av betydelse för utredning av ett barns behov av skydd. Om anmälan från Barnombudsmannen gäller bestämmelserna i 7 lagen (1993:335) om Barnombudsman.

Page 16 of 46 16 En anmälan skall göras inte bara i de fall där man vet att övergrepp/misshandel skett utan även i de fall då det finns anledning att misstänka detta. Det är socialtjänstens ansvar att avgöra om ett barn behöver skyddas. Anmälningsskyldigheten avser både när den unge befaras fara illa i hemmet och/eller utanför hemmet. 4.2. Anmälan till polis BUP har anmälningsskyldighet till socialtjänsten och socialtjänsten har i sin tur ett ansvar att ta ställning till polisanmälan. Diskussion kan ske i samråd på Barnahus huruvida och när polisanmälan ska göras. Huvudregeln är att socialtjänsten gör polisanmälan men även BUP kan göra polisanmälan (14 kap 2 5 st sekretesslagen) t.ex när det finns ett behov av att polisanmälningen görs snabbt. Vi måste då också anmäla detta till socialtjänsten. Tonåringar och undantagsvis även barn motsätter sig ibland polisinblandning eller ställer sig tveksamma till sådan. De vill kanske inte vara orsak till att den misstänkte ska hamna i fängelse. De kan ha svårt att se att ansvaret för ev straffpåföljd ligger hos den som begått gärningen och inte hos den som avslöjat. De kan komma från en kultur där risk för hämnd från barnets anhörigas sida finns visavi den misstänkte. De kan vara hotade av förövaren. De kan misströsta om att bli trodda av polisen. De kan tro att de själva rår för övergreppen. De kan vara så fyllda av skam att de inte vill berätta för en polis. Först när den unge är beredd kommer den att kunna medverka i ett polisförhör. Barnet/tonåringen behöver upplysas, allt efter sin mognadsnivå, om vad som kommer att hända och hur rättsprocessen går till. Expertrapporten Den rättsliga hanteringen rekommenderas till läsning av BUP-personal. Polisanmälan bör göras snarast möjligt av tre orsaker. Dels ska den misstänkte inte veta något om avslöjandet innan han/hon själv tas till förhör för att inte kunna undanröja bevis eller påverka eller trakassera barnet, och det kan vara svårt för barnet eller andra kring barnet att hemlighålla avslöjandet någon längre tid. Dels ska utredning och/eller behandling på BUP helst inte påbörjas förrän barnet är polisförhört för att den misstänkte och dennes försvarsadvokat annars kan hävda att terapeuten påverkat barnet. Dels kan det vara bråttom för polisen att säkra bevis, exempelvis i form av skador på barnet. Ibland måste dock principen att polisförhör ska komma före behandling frångås, nämligen om barnet mår dåligt. Barnets eget behov av hjälp måste väga tyngre än de eventuella nackdelar som följer. Om så sker, bör socialtjänst och polis underrättas om detta. Om polisförhör av barnet dröjer länge blir avsteg från principen oftare nödvändigt. Om någon anhörig till barnet är misstänkt för övergreppen eller misshandeln, ska föräldrarna inte underrättas om polisanmälan. En bedömning måste göras, helst tillsammans med socialtjänsten, av lämpligheten i att underrätta en icke misstänkt förälder om polisanmälan. I bedömningen ingår en avvägning av den förälderns möjligheter att inte röja anmälan för den misstänkta anhöriga kontra behovet av förälderns delaktighet i planeringen.

Page 17 of 46 17 4.3. Sekretessregler Viktiga lagar när det gäller journalhandlingar och utlämnande av uppgifter ur journal är patientdatalagen och sekretesslagen. BUP har en länsgemensam rutin Patientdatajournal. Dokumentation och hantering. Grundregeln i Sverige beträffande uppgifters utlämnande är offentlighet. Undantag från offentlighetsprincipen finns i sekretesslagen. Sekretess för enskilds personliga förhållanden finns i 7 kap, undantagen från sekretess finns i 14 kap och utlämnande av uppgift ur allmän handling finns i 15 kap i sekretesslagen. (Se vidare bilaga 2 lagtexter). Observera att uppgiftsskyldigheten innebär att lämna uppgifter och inte att vi är skyldiga att lämna ut hela patientjournalen. Kammarrätten i Sundsvall har prövat och slagit fast detta i två domar gällande uppgiftsskyldigheten till socialtjänsten (Mål nr 253-1998 och Mål nr 546-1998). I BUP journalen finns ofta flera olika personer omskrivna, exempelvis olika familjemedlemmar. Menprövning ska göras innan uppgifter lämnas ut då sekretess även gäller emellan familjemedlemmar. Föräldrar/vårdnadshavare disponerar sina barns sekretess om det inte kan antas att barnet lider betydande men om uppgiften röjs för vårdnadshavaren. 4.4. Medverkan i rättsliga processer Vi rekommenderar läsning av boken Rättspsykologi 96, Sven-Åke Christianson. Den kliniska barnpsykologen kan förordnas av domstolen som sakkunnig och sakkunniguppdraget är något man åtar sig frivilligt och utanför tjänsten. Åklagaren kan också begära en barn- och ungdomspsykiatrisk utredning som redovisas i ett intyg/utlåtande och ingår som del i förundersökningen. Den/de som gör den utredningen liksom behandlare som arbetat direkt med barnet kan kallas som vittne. Den muntliga vittnesberättelsen är mycket viktig för det är den berättelsen som rätten grundar sin dom på. Det går bra att ha journalen med. Alla medborgare i Sverige är skyldiga att inställa sig när man kallas till vittnesförhör. I vissa situationer kan vissa uppräknade yrkesgrupper begära att undantas från vittnesplikten om sådant som man anförtrotts i sin yrkesutövning (Rättegångsbalken 36 kap 5 ). Dock kom 2006 en lagändring som innebär att man inte längre kan begära att undantas från vittnesplikten i brottmål enligt 3, 4 eller 6 kap i Brottsbalken samt enligt Lagen om förbud mot könsstympning av kvinnor. Vi kan således inte undantas från vittnesplikten i de ärenden som detta vårdprogram handlar om. Policy inom BUP ang. intyg/utlåtande är att barnets behov och psykiska mående kommer först. Tvärvetenskaplig kompetens är viktig vid utformande av intyg. Ett tips är att vi använder varandra som bollplank när vi skriver intyg. Den senaste föreskriften Utfärdande av intyg inom hälso- och sjukvården SOSFS 2005:29 ger verksamhetschefen i uppgift att

Page 18 of 46 18 skapa rutiner utifrån föreskriften. BUP har en länsgemensam rutin Intyg Författning samt rutiner för BUP i Dalarna. 4.5. Professionellt förhållningssätt Att arbeta med barnmisshandel och sexuella övergrepp kräver kunskap i ämnet och att man är klar över sin egen syn på sexualitet. Det måste finnas möjligheter att prata om egna reaktioner och attityder i arbetsgruppen. I dessa ärenden kan man överrumplas av egna känslor som uppstår i behandlingen. Det kan vara en viktig information om patienten. - Torpedkänslan d.v.s. en primitiv önskan att ta hämnd. - Detektivkänslan i kontakten med tysta barn, d.v.s. önskan att finna den objektiva sanningen. - Vanmakts- och overklighetskänslan som kan göra att behandlaren blir distanserad. - Förövarkänslan, d.v.s. en känsla av att upprepa övergreppen när behandlaren försöker förmå barnen att i detalj berätta vad de varit med om. - Inkompetenskänslan, d.v.s. en iver och önskan att behandlingen skall ge resultat. Barnet kanske inte ännu är beredd att öppna sig för behandling. - Adoptionskänslan, d.v.s. en önskan att ta med barnet hem och beskydda det. Det är viktigt att inte vara ensam i ärendena och att få kvalificerad handledning. Samarbete med olika berörda är nödvändigt liksom samarbete och kunskapsinhämtande genom lokala samrådsgrupper, länsgrupp och Barnahus. Vi behöver också vara uppmärksamma på de parallellprocesser som kan uppstå. Om behandlarna på ett bra sätt kan lösa de svårigheter och konflikter som uppstår hjälper det barnen och familjerna. 5. DIAGNOSTIK, BEDÖMNING, UTREDNING 5.1 Bemötande /Förutsättningar för att barn och ungdomar berättar Det är svårt att tala om barnmisshandel och sexuella övergrepp. Barn uppfattar ibland att de på olika sätt försökt berätta utan att någon förstått vad de varit utsatta för. Ibland kan de, som skäl till att inte ha berättat, ange att ingen frågat om det. Många faktorer både hos de direkt inblandade och i omgivningen medverkar till att avslöjandet hindras: Förövaren vet naturligtvis att det är brottsligt att slå barn och/eller att utnyttja ett barn sexuellt. Det finns starka krafter igång innan övergreppet sker och starka krafter för att förhindra att övergreppet avslöjas. Om förövaren är någon av föräldrarna så är den icke-förövande föräldern indragen i familjehemligheten (allt ifrån att inget sett/förstått till att medvetet blunda). Egen utsatthet, familjens skam och/eller rivalitet med det utsatta barnet motverkar avslöjandet. Barnet själv har svårt att avslöja på grund av:

Page 19 of 46 19 o Känsla av delaktighet : när passeras gränsen mellan tillåten kontakt och övergrepp? o Skam- och skuldkänslor: större om övergeppen pågått en tid, om barnet känt lust och/eller fått belöningar o Vuxnas makt: barn är vana med att vuxna bestämmer, svårt säga nej till en person som barnet är beroende av, små barn tror att alla föräldrar gör så o Hot: förövaren visat på olika sätt att handlingen är hemlig, ibland öppet hot o Förvirring: obegripligt för barnet, tror inte sina sinnen, förstår inte vad som hänt, ibland helt stängt av under övergreppet, saknar ord att beskriva, tror att de talat om/att föräldrarna vet o Rädsla för vad som händer om de avslöjar: vill hålla ihop familjen, tror inte de ska bli trodda Vi i omgivningen blundar : Även om vi vet att sexuella övergrepp på barn och ungdomar förekommer så ingår det inte i vår föreställningsvärld när vi möter ett enskilt barn/ungdom. Upptäckten av sexuella övergrepp kan ske på många olika sätt. Ett avslöjande kan komma genom att barnet avsiktligt berättar för någon eller oavsiktligt försäger sig eller att någon annan fattar misstankar. Två viktiga förutsättningar måste vara uppfyllda för att barnet ska kunna berätta: Förtroendefull relation till den barnet berättar för och därmed hopp om att bli trodd Tilltro till att övergreppet upphör genom att berätta Ändå är det svårt för barnet att berätta. Avslöjandet kan ses som en process som kräver tid och stöd till barnet. Genom ett professionellt förhållningssätt (se 4.5) och förmåga att skapa kontakt med barnet där barnet känner att man har ett genuint intresse av att förstå och hjälpa det, stödjer vi barnet att berätta. Ett aktivt förhållningssätt dvs att fråga barnet har betydelse för om barn berättar om ett övergrepp. I en studie, som presenteras i den rekommenderade boken Sexuella övergrepp mot flickor och pojkar (Carl Göran Svedin och Lena Banck), av barn- och ungdomspsykiatriska öppenvårdspatienter ökade andelen fall där barnen avslöjade övergrepp från 6% till 31% om barnet specifikt frågades ut av tränad personal om de varit utsatta för övergrepp (Lanktree et al, 1991). 5.2 Bedömning av behandlingsbehov För att rätt anpassa en behandling, vare sig det gäller sexuellt utnyttjade barn, misshandlade barn, barn med sexualiserat beteende eller unga förövare, görs en bedömning utifrån en noggrann anamnes om barnets personlighet, reaktionsmönster, uppväxt, familjemönster och nätverk samt information omkring övergreppet dvs tidpunkt, tidsutsträckning och intensitet samt förekomst av hot och våld. Övergripande frågeställningar att ställa vid bedömning av behandlingsbehov: - Vilka symptom har barnet och hur illa far barnet av dem? - Vilken utvecklingsnivå befinner sig barnet på och vilka resurser har barnet? - Vilka förutsättningar föreligger för att barnet skall tillgodogöra sig terapi? - Vilken sorts terapi är lämplig i det aktuella ärendet?

Page 20 of 46 20 - Vilka svårigheter och vilka resurser finns inom familjen? - Har föräldrarna förmåga att se och möta barnets behov? - Är familjemedlemmarna motiverade att delta i behandlingsprocessen? - På vilket sätt ska nätverket delta i behandlingsarbetet? Övergreppsspecifika frågeställningar: - Under vilken ålder och tidsperiod pågick/begicks övergreppen? - Vem/vilka utförde övergreppen resp mot vem begicks de och vem kände ev till dem? - Övergreppens karaktär, t.ex. hur mycket tvång eller våldsinslag, lustupplevelser, förnedring har barnet upplevt? - Hur har barnet förklarat det inför sig själv, var förlägger barnet ansvar och skuld? - Sexualiteten i familjen? - Tror föräldrarna på barnet? (Sammanställning från expertrapporten Behandling en översikt ). Ibland behövs en fördjupad barn- och ungdomspsykiatrisk utredning där det barn- och ungdomspsykiatriska teamet gör sina olika delar i utredningen. Materialet vägs ihop och sammanställs samt utmynnar i bedömningen av patientens och familjens vård-/behandlingsbehov. Det avgörs i varje enskilt fall hur utredningen skall genomföras och vilka metoder som skall användas. En förutsättning för att kunna genomföra en utredning är att det blir en positiv kontakt och att barnet känner att utredaren har intresse av att hjälpa och förstå barnet. (se kap. 6 Barnklinisk psykologbedömning ur boken Rättspsykologi, -96). 6. BEHANDLING The young mind is like gelatin, the idea is to put in a lot good stuff before it sets. It is much easier to treat young children than adults. Frances Waters. Barn och unga som utsatts för sexuella övergrepp och/eller misshandel behöver möjlighet att bearbeta sina känslor och upplevelser kring övergreppen för att kunna gå vidare i sin utveckling på ett positivt sätt. Ibland behöver barnet/familjen behandling på BUP för sin bearbetning. Forskning som bedrivits internationellt visar att de barn som fått bearbeta upplevelserna i behandling generellt sett mår bättre än de som inte fått tillfälle till det. Däremot har det inte kunnat visas några säkra skillnader i resultat mellan olika behandlingsformer. Syftet med behandling av barn som utsatts för misshandel och/eller sexuella övergrepp är densamma som vid annan behandling av barn, nämligen att undanröja hindren för barnets positiva utveckling. Behandlingen inriktar sig huvudsakligen på traumat och dess konsekvenser för barnets psykiska hälsa och utveckling, barnets fungerande och anpassning samt barnets relationer. Har övergreppen och situationen i samband med dessa påverkat barnet under en längre period under uppväxten behöver behandlingen vanligtvis vara bredare och mer allmänt inriktad. En förutsättning för behandling är att barnet är skyddat. Med det menar vi att barnet inte är utsatt för fortsatt misshandel och/eller sexuellt övergrepp.