Kallelse med föredragningslista

Vård och omsorgsnämnden Ledamöter kallas Ersättare underrättas Tid: Torsdagen den 27 november 2014 kl. 08.30 Plats: Svea Hund i kommunhuset Kallelse med föredragningslista Ärenden 1 Val av justerare samt tidpunkt 2 Ändringar i föredragningslistan Dialoger 2014/2 3 Information från Brinkehem Annika Sjöstedt 4 Uppföljning av äldreomsorgsplanen Gun-Inger Eriksson 5 Ekonomisk uppföljning 2014/23 4 6 Information från vård och omsorg 7 Synpunkter på socialtjänsten 2014/13 8 Rapporter/anmälningar enligt Lex Sarah 9 Mätning av personalkontinuiteten i hemtjänsten 2014 Beslutsärenden 10 Riskbedömning av skriv- och läsbehörighet i patientjournalen med tillhörande loggrutiner för den kommunala hälso- och sjukvården i Tomelilla kommun Christel Nilsson 8 2014/52 9 1

Vård och omsorgsnämnden 11 Redovisning av delegeringsbeslut 2014/3 45 12 Redovisning av anmälningsärenden 2014/1 47 Ida Bornlykke (S) Ordförande Kerstin Andersson Sekreterare Meddela förhinder i god tid till Kommunledningskontoret som kallar ersättare. Telefon 0417-181 46 Kerstin Andersson E-post: kommun@tomelilla.se 2

NÄRVARO- OCH OMRÖSTNINGSPROTOKOLL Vård- och omsorgsnämnden (2011-2014) Sammanträdesdag: Antal närvarande ledamöter: 1 2 Nr Namn Parti Närv Ja Nej Avstår 1 Ida Bornlykke S 2 Sejdi Karaliti S 3 Marianne Åkerblad M 4 Gunnel Andersson M 5 Lars Erik Ottosson SPI 6 Anette Olsson C 7 Linus Mattisson SD Ja Nej Avstår ERSÄTTARE Nr Namn Parti Närv Ja Nej Avstår 1 Åke Johnson S 2 Carl Malmqvist M 3 Liv Tillberg M 4 Bo Grevinger M 5 Mona Nihlén V 6 Lena Perssson C 7 Kent Olofsson SD Ja Nej Avstår 3

Månadsuppföljning jan-okt 2014 Vård och omsorg verksamhetsanalys Socialchef Elisabet Andersson Ekonomisk analys BUDGET UTFALL Avvikelse Avvikelse Helårs- Ack Ack utfall - %-andel Helårs- prognos / budget budget utfall budget budget prognos budget Intäkter Personalkostnader Bidrag, köpta tjänster Övriga kostnader 105 894 88 253 65 251-104 492-86 207-82 574-155 428-129 534-106 340-32 621-27 190-27 210 Netto -186 647-154 678-150 873-23 002 3 633 23 194-20 3 805 61,6 78 294 79,0-100 742 68,4-127 828 83,4-33 871 80,8-184 147-27 600 3 750 27 600-1 250 2 500 Periodens verksamhet och resultat Verksamhet/Ansvar Gemensam verksamhet, biståndsbedömning Entreprenad hemtjänst och särskilt boende Entreprenad personlig assistans Omsorg egen regi resursfördelning Omsorg egen regi hemtjänst Omsorg egen regi särskilt boende och korttidsboende Hemsjukvård Ros-enheten LSS-verksamhet externa köp, gemensamt LSS-verksamheten egen regi. Avvikelse i tkr Analys 1 688 Statsbidrag avseende prestationsersättning för sjuka äldre har använts till liten del samt lägre kostnader pga sjukskrivning och senare tillsättning av tjänst som budgeterats från juli. 673 Finns underskott för högre volymer och kostnad för övertagande av semesterlöneskuld samtidigt som lägre volymer för hemtjänst ger ett sammantaget överskott -160 Ett tillkommet beslut har lett till ökade kostnader jämfört med budget. 2 586 Mindre volymer än budget för hemtjänst och korttidsvård ger överskott. -1 549 Genomförd handlingsplan för åtgärder för årets minskade volymer har trätt i full kraft från september vilket minskar underskottet. -56 Korttidsvårdens lägre volymer bidrar till underskott samtidigt som särskilt boende har ett överskott som delvis balanserar underskottet. 1 671 Bostadsanpassning och tekniska hjälpmedel har tillsammans ett överskott på 830 tkr och resterande del avser lönekostnader. -71 Underskott för dagverksamhet och felbudgeterad hyra samtidigt som övriga verksamheter har överskott. -713 En nytillkommen placering från juli har medfört ökade kostnader jämfört med budget. -275 Ökad vårdtyngd på gruppbostäderna har medfört högre lönekostnader och anställd handledare för brukare på daglig verksamhet. Helårsprognos 4

Verksamheten beräknar ett överskott med 2 500 mnkr. Skillnaden från förra prognostillfället är att det prestationsbidrag som inte använt tidigare under året till stor del planeras att användas innan året är slut. Större delen av överskottet beror på totalt lägre volymer trots vissa variationer mellan verksamheterna. Den totala effekten av volymförändringarna för entreprenadverksamheten för hemtjänst och särskilt boende beräknas ge ett överskott. Hemtjänsten i egen regi har sedan maj arbetat med anpassning av bemanningen som gett full effekt från september samtidigt som man fortlöpande ser över alla möjligheter till effektiviseringar för att minska underskottet. Korttidsboende har varierat avsevärt i volymer under året och har haft möjlighet att använda personal inom det övriga boendet på Norrevång, men har ändå ett visst underskott som kommer att bestå. LSS-verksamheten ser en utveckling mot att de som bor på gruppboenden blir äldre samt att vårdtyngden ökar. Detta medför att bemanningen ökats upp och fortsatt permanent behov av högre personaltäthet finns. En extern placering inom LSS har tillkommit med en månadskostnad på ca 100 tkr och beräknas fortgå hela året ut som bidrar till ytterligare underskott. Kostnaderna för bostadsanpassning och tekniska hjälpmedel har ett överskott jämfört med budget. Ett ärende ligger dock hos förvaltningsrätten som kan medföra ökad kostnad. Lönekostnader har också ett överskott som beräknas kvarstå. Handlingsplan Vad? Hur? När? Beräknad besparing 2014 Hemtjänst egen regi Anpassa personalbehovet efter lägre volymer för beviljade timmar, totalt 5,9 tjänster från september Succesivt från maj till september när full effekt uppnås. Beräknad besparing helår 1,1 mnkr Ja Politiskt behandlad 5

VÅRD OCH OMSORG Budget Utfall del av års- Prognos Helårstom okt tom okt Avvikelse budget (%) Årsbudget avvikelse prognos 3 Intäkter -88 252,8-65 251,3-23 001,5 62-105 893,8-27 600-78 293,8 4 Köp av verksamhet, bidrag 129 533,8 106 340,4 23 193,4 68 155 428,0 27 600 127 828,0 5 Personalkostnader 86 207,1 82 574,2 3 632,9 79 104 492,3 3 750 100 742,3 6 Övriga verksamhetskostn 26 126,3 25 930,8 195,5 83 31 345,1-1 000 32 345,1 7 Övriga verksamhetskostn 1 007,2 1 213,5-206,3 101 1 207,4-240 1 447,4 8 Rr:s övriga kostn/intäkt 56,8 65,4-8,6 96 68,0-10 78,0 Totaler 154 678,4 150 873,0 3 805,4 81 186 647,0 2 500 184 147,0 Budget Utfall del av års- Prognos Helårstom okt tom okt Avvikelse budget (%) Årsbudget avvikelse prognos 7000 Vård och omsorg 3 766,4 2 548,6 1 217,8 56 4 535,0 700,0 3 835,0 pengar till mas 100, 400 personalakt 7010 Handläggar adminstration 3 805,5 3 335,4 470,1 72 4 608,0 500,0 4 108,0 7200 Omsorg egen regi 35 429,0 32 842,6 2 586,4 77 42 511,0 2 600,0 39 911,0 arbetskläder mm 700 7210 Byavången resurs 25 489,8 25 681,9-192,1 84 30 585,0-400,0 30 985,0 7211 Byavången anslag 1 612,0 1 675,1-63,1 87 1 934,0-100,0 2 034,0 7220 Valkyrian resurs 21 222,6 20 305,3 917,3 80 25 465,0 1 000,0 24 465,0 7221 Valkyrian anslag 53,2 41,9 11,3 65 64,0 0,0 64,0 7230 Norrevång resurs -140,6 394,0-534,6 0 0,0-500,0 500,0 ökat underskott 7231 Norrevång anslag 4 133,0 4 029,7 103,3 81 4 995,0 200,0 4 795,0 7240 Brinkehem resurs -90,5-592,0 501,5 0 0,0 300,0-300,0 ökat överskott 7241 Brinkehem anslag 2 235,4 2 352,3-116,9 88 2 682,0-180,0 2 862,0 7250 Hemtjänst resurs -134,1 1 414,7-1 548,8 0 0,0-1 400,0 1 400,0 ökat underskott 7260 Ros-enheten 6 963,4 7 034,1-70,7 83 8 474,0-270,0 8 744,0 7300 HSL 21 472,6 19 801,5 1 671,1 76 25 975,0 1 400,0 24 575,0 7400 LSS gemensamt 5 509,2 6 222,1-712,9 94 6 634,0-900,0 7 534,0 ny placering ökar underskott 7450 LSS övrig verksamhet 15 292,5 15 567,1-274,6 84 18 515,0-350,0 18 865,0 höjt underskott 7490 Personlig assistans 8 059,0 8 218,6-159,6 85 9 670,0-100,0 9 770,0 Totaler 154 678,4 150 872,9 3 805,5 81 186 647,0 2 500,0 184 147,0 förändring från sept 6

DRIFT DRIFT/INV Projekt Slag -1-1 30000 89999 4000 9999 Ansvar 70000000 79999999 7

Mätning av personalkontinuiteten i hemtjänsten 2014 Mätningen utförd under 14 dagar i september hos brukare med minst två besök per dag. Endast dag- o kvällspersonal har räknats. Hemtjänstområde Medel Max Min antal brukare Söder/Vardaga Centrum/För.Care Väster/ egenregi 13 12 14 20 18 19 8 9 10 31 23 21 Brösarp/egenregi 14 19 10 21 Medel Tomelilla Jämförelse 2010 till och med 2014 13 2010 2011 2012 2013 2014 Söder 14 14 14 15 13 Centrum 17 13 13 11 12 Väster Tranås Brösarp Medel Tomelilla 18 15 17 16 19 14 15 15 17 10 20 15 18 19 15 14 14 13 8

Tomelilla den 29 oktober 2014 Dnr VON 2014/47 Stöd och omsorg Besöksadress: Gustafs torg 16 273 80 Tomelilla Vård- och omsorgsnämnden Växel 0417-180 00 Fax 0417-144 00 Postgiro 126 88-8 Bankgiro 5346-0465 www.tomelilla.se Handläggare: Jonny Larsson MAS Direkt Mobil 0709-958158 jonny.larsson@tomelilla.se Riskbedömning av skriv- och läsbehörighet i patientjournalen med tillhörande loggrutiner för den kommunala hälso- och sjukvården i Förvaltningens förslag till beslut Vård- och omsorgsnämnden föreslås besluta enligt förslag på loggningsrutiner samt lägga riskbedömningen av skriv- och läsbehörigheten till handlingarna. Riskbedömning Leg sjuksköterska Denna yrkesgrupp har generell åtkomst och skrivbehörighet till samtliga patienter i den kommunala hälso- och sjukvården. Riskbedömning Om inte en generell skriv och läsbehörighet är lämnad kommer patientsäkerheten att påverkas negativt då leg sjuksköterskas organisation innebär förflyttningar mellan ordinärt boende och särskilt boende och boenden med särskild service. Om inte leg sjuksköterska kan ta del av patientens journal kan inte vård lämnas med god kvalitet. Avsaknad av spårbarheten om vad som utförts påverkar patientsäkerheten negativt. Dokumentationsskyldigheten skulle inte uppfyllas. På helger är det två sjuksköterskor i tjänst Kvällar och nätter är det en sjuksköterska i tjänst. På dagtid finns det omvårdnadsansvarig sjuksköterska som har såväl ordinärt som särskilt boende i sitt upptagningsområde. Men upptagningsområdet kan snabbt förändras. 9 1 (4)

Leg sjukgymnast/leg arbetsterapeut Denna yrkesgrupp har generell åtkomst och skrivbehörighet till samtliga patienter i den kommunala hälso- och sjukvården. Riskbedömning Om inte en generell skriv och läsbehörighet är lämnad kommer patientsäkerheten att påverkas negativt då leg rehabiliteringsorganisation innebär förflyttningar mellan kommunens ordinära boende och särskilda boende och boenden med särskild service. Om inte leg arbetsterapeut och leg sjukgymnast kan ta del av patientens journal kan inte vård lämnas med god kvalitet. Avsaknad av spårbarheten om vad som utförts skulle påverka patientsäkerheten negativt. Dokumentationsskyldigheten skulle inte uppfyllas. Verksamhetschef/enhetschef/gruppchef/gruppledare (arbetsledningen) Arbetsledning med ansvar för särskilt boende, hemtjänst eller boende med särskild service har läsbehörighet för patienterna på den enhet man är satt att arbetsleda. Riskbedömning Läsbehörighet är lämnad till arbetsledningen på grund av; Ansvaret för loggningsrutiner Ansvar för vårdens kvalitet vid avvikelser i vården vilket kräver tillgång till vad den legitimerade har dokumenterat Ansvar för teamkonferenser Om inte arbetsledningen har tillgång till den kommunala hälso- och sjukvårdens dokumentation kan inte korrigering och förebyggande åtgärder ske vid avvikelser i vården. Teamkonferensen kan vara en åtgärd vid avvikelser i vården. Om inte tillgång fanns till dokumentationen kan inte arbetsledningen tillföra vården kvalitet. Detta påverkar patientsäkerheten negativt. Omvårdnadspersonal Särskilt boende Omvårdnadspersonal har läsbehörighet till patienterna på samtliga enheter på det särskilda boendet. Riskbedömning De risker som är bedömda är att det finns en vårdrisk om inte tillgång finns till dokumentationen när omvårdnadspersonalen flyttas mellan enheterna. Omvårdnadspersonelen kan då inte ta del av omvårdnadsplaner och rehabiliteringsplaner som upprättats av legitimerad personal. Denna brist på tillgång till dokumentationen skulle påverka patientsäkerheten negativt. 2 (4) 10

Hemtjänst dag Omvårdnadspersonal har läsbehörighet till samtliga patienter på hemtjänstområdet som man är anställd på. Omvårdnadspersonalen har endast läsbehörighet till det hemtjänstområde man är anställd på. Riskbedömning Riskerna om man inte har denna generella tillgång till samtliga patienter på hemtjänstområde skulle då inte kunna ta del av omvårdnadsplaner och rehabiliteringsplaner som upprättats av legitimerad personal. Denna brist på tillgång till dokumentationen skulle påverka patientsäkerheten negativt. Hemtjänst natt Omvårdnadspersonal har läsbehörighet till samtliga patienter i hemtjänsten i. Organiseringen under natten är att hemtjänst natt ansvarar för alla patienter i all hemtjänst. Även entreprenörernas hemtjänstområde servas av hemtjänst natt. Riskbedömning Riskerna om man inte har denna generella tillgång till samtliga patienter i skulle då inte kunna ta del av omvårdnadsplaner och rehabiliteringsplaner som upprättats av legitimerad personal. Denna brist på tillgång till dokumentationen skulle påverka patientsäkerheten negativt. Rutiner för loggkontroll Alla aktiviteter som användare med tillgång till Magna Cura utför i systemet loggas och kan kontrolleras. Systematiska och återkommande stickprovskontroller av loggarna görs 1 gång per månad av enhetschefen. Loggarna sparas i minst tio år. Vårdgivaren ska utse den eller de personer som ansvara för att genomföra detta. Systemet för vårddokumentation har individrelaterade loggningsfunktioner som erbjuder goda möjligheter till kontroll och uppföljning. Loggning och logguppföljning omfattar samtliga anställda. Loggning på MAS sker av verksamhetschef för den kommunala hälso- och sjukvården. Loggning av verksamhetscheferna utförs av MAS. Verksamhetschefen utför loggning på sina anställda inom vård- 3 (4) 11

och omsorg I loggen som varje månad ut ur dokumentationssystemet Magna Cura ska bestå av följande: Vilka åtgärder som har vidtagits med patientuppgifterna Vid vilken vårdenhet Vid vilken tidpunkt Användarens identitet Patientens identitet Om den anställde har läst, ändrat, kopierat, upprättat eller skrivit ut vårddokumentationen. Stöd och omsorg Jonny Larsson MAS Beslutet skickas till: Ange mottagare för beslutsdokument här 4 (4) 12

Huvudrubrik Vård- och Omsorg Underrubrik Riktlinjer Dokumentnamn Dokumentation för hälsooch sjukvården Tomelilla kommun Upprättad av: Jonny Larsson, Medicinskt ansvarig sjuksköterska Fastställd/godkänd av Jonny Larsson, Medicinskt ansvarig sjuksköterska Utgåva 5 Giltig fr.o.m. 2014-10-29 Du söker information i dokumentet via dubbelklicka på den blå texten i innehållsförteckningen Bakgrund och syfte med journalföring i hälso- och sjukvården i Tomelilla... 4 Regelverk... 4 Mål med journalföring... 4 Omvårdnadsjournalen övergripande... 5 Var, vem och när ska framgå i journalen!... 5 Journalen följer patienten... 5 Överföring av omvårdnadsjournalen till annan omvårdnadsansvarig sjuksköterska 5 Överföring av omvårdnadsjournalen till annan vårdgivare... 5 Överföring via fax... 5 Vård- och omsorgspärm... 5 För vilka ska journal föras?... 7 Vem ska föra omvårdnadsjournal?... 7 Sjuksköterska... 7 Arbetsterapeut, sjukgymnast... 7 Övrig personal... 7 Upprättande av journalhandling... 8 Förenklad journal... 8 Identifiering, pappersjournal... 8 Läkarordinationer... 8 Låsning av text... 8 Rättelse av uppgift... 8 Omvårdnadsjournalens utformning... 9 Språket ska vara svenska... 9 Tydligt och klart språk med respekt för den enskilde... 9 Uppgifter som ska finnas med i omvårdnadsjournalen... 9 Bakgrunden till vården ska framgå i omvårdnadsjournalen... 9 Diagnos och anledning till åtgärder ska framgå i omvårdnadsjournalen... 10 Individuell vårdplan ska framgå i omvårdnadsjournalen... 10 Effekter av vård och behandling ska framgå i omvårdnadsjournalen... 10 Överkänslighet ska framgå i omvårdnadsjournalen... 10 Uppföljning av omvårdnadsjournalen... 10 Medicinsk information från sjukhus/vårdcentral... 11 Övriga handlingar... 12 Dokument... 12 13

2 Omvårdnadsplanen har en central roll i dokumentationen... 12 Identitetskontroll vid upprättande av omvårdnadsjournal... 13 Godkända legitimationshandlingar för svenska medborgare... 13 Godkända legitimationshandlingar för patienter som inte folkbokförda i Sverige.. 13 Skyddad identitet... 13 Nivåer på skyddad identitet... 13 Vid sekretessmarkering:... 13 Ansökan om sekretessmarkering... 14 Sekretessmarkering är beviljad... 14 Kvarskrivning... 14 Tystnadsplikt, sekretess och samtycke (Offentlighets- och sekretesslag 2009:400) 16 Tystnadsplikt... 16 Den inre sekretessen... 16 Samtycke upphäver sekretessen... 16 Loggningskontroll av den inre sekretessen över vem som har läst dokumentationen... 17 Loggning..... 17 Signeringslista... 17 Felaktig anteckning... 18 Telefonförfrågan/rådgivning... 18 Utfärdande av intyg... 18 Vem ska utfärda intyg?... 18 Intyg... 18 Annan än patienten har begärt intyget... 18 Patienten kan inte lämna något medgivande... 18 Dokumentation... 18 Sekretess vid utlämnade av omvårdnadsjournal... 19 Originaljournal får inte lämnas ut... 19 Utlämnade av omvårdnadsjournal till patienten själv... 19 Utlämnade av omvårdnadsjournal till annan vårdgivare... 19 Undantag från sekretess vid utlämnade av omvårdnadsjournal... 20 Sekretess brytande bestämmelser vid utlämnade av omvårdnadsjournal... 20 Till annan/närstående vid utlämnade av omvårdnadsjournal... 20 Utlämnande av kopia av omvårdnadsjournal... 21 Ej utlämnande av kopia av omvårdnadsjournal... 21 Förstörande av journal på begäran av enskild... 21 Förvaring av omvårdnadsjournal... 21 Förvaring... 21 Arkivering.... 22 OBS: Avsluta patienten i Magna Cura efter 2 månader! Avslutningsdatum ska dokumenteras i kalenderfunktionen i dataprogrammet Magna Cura!... 22 Gallring... 22 Gallring av patientjournalhandlingar (undantag från bevarande)... 22 Säkerhet för elektronisk omvårdnadsjournal... 23 Destruktion av hårddisken... 23 Behörighet... 23 Tillgänglighet... 23 Systemadministratör... 23 Begäran om behörighet och upphörande av behörighet... 23 Läsbehörighet... 24 14

3 Skrivbehörighet... 24 Kontroll om behörigheten överensstämmer med behov och funktion... 24 Inre sekretess... 24 Avsluta behörighet... 24 Inloggning, skärmsläckare och signering... 24 Inloggning... 24 Var rädd om ditt lösenord!... 25 Glömt lösenord Kontakta din enhetschef... 25 Skärmsläckare... 25 Signering... 25 Lagring... 25 Hårddisk ingen information från Magna Cura får lagras ned... 25 Destruktion av hårddisk... 25 Användarens ansvar... 26 Säkerhetsföreskrifter... 26 Lösenord... 26 Obehöriga... 26 Placering av skärm... 26 Lås rummet... 26 Kopiering och utskrifter... 26 Kopiering... 26 Utskrifter... 26 Befolkningsregister... 26 Uppdateringar... 26 Förebyggande manuella säkerhetsrutiner för Magna Cura... 27 Bakgrund... 27 Utdrag av papperskopia på kalendern i Magna Cura... 27 Backup dator finns på Byavången... 27 Driftsstörningar eller avbrott av elektronisk journal... 28 Support vid dataproblem... 28 Du kommer inte in i kommunens intranät... 28 Du kommer inte in i Magna Cura... 28 Helger och kvällar Du kommer inte in i Magna Cura... 28 Dokumentationshanteringsplan... 29 I dokumentationshanteringsplanen finns råd om bevarande och gallring för vårdrelaterade handlingar... 29 Bevaras innebär att handlingen ska sparas för all framtid... 29 Gallras innebär att handlingen kan förstöras efter en viss tid... 29 Vid in aktualitet innebär att handlingen gallras när den inte längre är aktuell... 29 Pappersjournaler... 29 Pappersoriginalen ska gallras efter skanning Magna Cura avslutas efter 2 månader..... 29 Restjournaler gallras efter skanning... 30 Bevarande... 30 Riskbedömning av skriv och läsbehörighet... 30 15

4 Bakgrund och syfte med journalföring i hälso- och sjukvården i Tomelilla För att säkerställa att patienten får en god och säker vård finns en lagstadgad skyldighet att föra patientjournal över de bedömningar som har gjorts och som ligger till grund för olika beslut. Även råd i behandlings- eller bedömningsfrågor per telefon ska dokumenteras. Journalen har flera syften. Den utgör ett viktigt arbetsinstrument i kvalitets-, säkerhets-, uppföljnings och utvärderingsarbetet. Den garanterar kontinuitet och säkerhet genom att vara underlag för bedömning av åtgärder som ska utföras bl. a av dem som inte tidigare träffat patienten. Journalen är det skrivna, juridiskt hållbara dokumentet över patientens vård och utgör underlagsmaterial vid tillsyn och kontroll av den vård som ordinerats till den enskilde patienten. Med patientjournal avses alla de handlingar och anteckningar, som innehåller uppgifter om patientens tillstånd och de åtgärder som genomförs eller planeras, uppföljning och utvärdering samt resultatet av åtgärderna. Regelverk Lagar och föreskrifter som ligger till tillgrund för dokumentation: SFS 1982:763 Hälso- och sjukvårdslag Patientsäkerhetslagen (2010:659) SOSFS 1997:10 om medicinskt ansvarig sjuksköterska i kommunernas hälso- och sjukvård. SOSFS 2005:29 om avfattande av intyg m.m. SOSFS 2008:14 om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården. SFS 2009:400 Offentlighets- och sekretesslagen SFS 1990:782 Arkivlagen. SFS 1998:204 Personuppgiftslag. SFS 2008:355 Patientdatalagen För dataförda journaler gäller samma regler i patientdatalagen som för manuellt förda journaler! Mål med journalföring En enhetlig patientjournal, här kallad omvårdnadsjournal, ska föras inom den kommunala hälso- och sjukvården och dokumentationen i omvårdnadsjournalen ska uppfylla kraven enligt gällande lagar och författningar. Dokumentationen ska ske i den databaserade omvårdnadsjournalen. För att upprätthålla god och säker vård måste viss information vara tillgänglig även då vårdpersonal befinner sig långt från datorer eller vid t ex driftsstopp i datasystem. Alla patienter som har hälso- och sjukvårdsinsatser ska därför erbjudas en Vård- och omsorgspärm. Informationen i Vård- och omsorgspärmen ska vara begränsad till uppgifter som är relevanta för en god och säker omvårdnad. 16

5 Omvårdnadsjournalen övergripande Omvårdnadsjournalen innehåller uppgifter om allmän och specifik omvårdnad samt rehabiliterings- och habiliteringsinsatser. Vid vård inom kommunens hälso- och sjukvård ska journal upprättas och föras för varje patient. En journal får inte vara gemensam för flera patienter. Var, vem och när ska framgå i journalen! Av en journal ska alltid framgå var den är upprättad samt vem som svarar för viss anteckning i journalen. Dessutom ska framgå när anteckningen är gjord. Journalhandlingar ska hållas samlade och tillgängliga för behörig personal. Behörig personal är den hälso- och sjukvårdspersonal som är involverade i vården av den enskilda patienten. Journalen följer patienten Den kommunala hälso- och sjukvårdsjournalen följer patienten mellan olika boendeformer. Detta avser såväl inom den kommunalt drivna vården eller vård driven på entreprenad inom kommunen, oavsett om vården bedrivs inom särskilt boende, korttidsvård eller inom det ordinära boendet/hemmet. I omvårdnadsjournalen ska en anteckning göras när överföring av journalen sker mellan olika områden eller till särskilt boende. Överföring av omvårdnadsjournalen till annan omvårdnadsansvarig sjuksköterska Den omvårdnadsansvarige sjuksköterskan som överlämnar ansvaret för patientens fortsatta vård till annan omvårdnadsansvarig sjuksköterska ansvarar för att överföringen av omvårdnadsjournalen sker. I de fall då kontakten endast har skett med arbetsterapeut eller sjukgymnast ansvarar de för överföringen. Överföring av omvårdnadsjournalen till annan vårdgivare Om information som gäller t.ex. omvårdnad behöver förmedlas till sjukhus eller primärvård under pågående vård ska s.k. kontaktkort skrivas och ev. kompletteras med muntlig rapportering. Förutsättningen är att patienten samtyckt till informationsutbytet eller att mensprövning har utförts. Överföring via fax Uppgifter från omvårdnadsjournalen bör inte överföras via telefax utan att säkerhetsåtgärder vidtagits (telefaxen ska vara försedd med kortnummer). Vård- och omsorgspärm Hos varje patient med behov av behov av hälso- och sjukvårdsinsatser ska det finnas en Vård- och omsorgspärm med de uppgifter som krävs för att bedriva en god och säker omvårdnad. 17

6 Omvårdnadsansvarig sjuksköterska ansvarar för att Vård- och omsorgspärm upprättas. Vård- och omsorgspärmen ska organiseras enligt upprättad innehållsförteckning. 18

7 Förvaring av originalhandlingen för samtycke Samtycke från patienten är en huvudprincip för att information ska få lämnas. Samtycket dokumenteras i patientens journal under sökordet Samtycke. För vilka ska journal föras? Journal ska föras på personer som får kommunal hälso- och sjukvård i särskilt boende, gruppbostad enligt LSS, hemsjukvård i ordinärt boende och vid vistelse i dagverksamhet eller korttidsboende. Vem ska föra omvårdnadsjournal? All legitimerad personal ska föra journalanteckningar för varje patient och vid varje kontakt som gäller vård, undersökning eller behandling. Inom s hemsjukvård finns Leg sjuksköterska, Leg arbetsterapeut, Leg sjukgymnast. Sjuksköterska Omvårdnaden är en uppgift för all personal runt patienten. I allmänhet är det en sjuksköterska att svara för samordningen av omvårdnadsinsatserna. Sjuksköterskans journalföring av omvårdnaden är en förutsättning för kvalitetssäkring av vården. Arbetsterapeut, sjukgymnast Arbetsterapeut och sjukgymnast ansvarar inom ramen för sin kompetens för specifika rehabiliterings åtgärder samt för bedömning av behov av hjälpmedel. Vid rehabiliteringsbehov ska rehabiliteringsplanen vara väl dokumenterad med anamnes, status, bedömning, mål, planerade åtgärder och resultat vid uppföljningar. Vid förskrivning av hjälpmedel ska hela processen dokumenteras samt de ordinationer som lämnats till vårdtagare eller till omvårdnadspersonal. Ordinationerna ska vara skriftliga. Övrig personal Omvårdnadspersonal dokumenterar under anteckningar i Vård- och omsorgspärm då de på uppdrag av den legitimerade hälso- och sjukvårdspersonalen ansvarat för utförandet av hälso- och sjukvårdsinsatsen. Omvårdnadpersonal kan i vissa fall föra journal. Beslutet att omvårdnadpersonal får föra journal beslutas av Medicinskt Ansvarig Sjukskötare och ska dokumenteras. Legitimerad personal ska regelbundet sammanfatta i journalen anteckningar gjorda i Vård- och omsorgspärm. 19

8 Upprättande av journalhandling Upprätta journal Omvårdnadsjournal ska upprättas av den sjuksköterska/arbetsterapeut/sjukgymnast som har den första kontakten med patienten. Informationsskyldighet Legitimerad personal som lägger upp ny patientjournal ansvarar för att informera patienten om att detta sker. Förenklad journal Vid tillfälliga åtgärder inom hemsjukvården kan det ibland räcka med en förenklad journal, t ex endast vårdtagaruppgifter, anamnes/status samt daganteckningar. Identifiering, pappersjournal I en pappersbaserad journalhandling ska patientens namn och personnummer finnas på varje sida på journalblad där en journalanteckning gjorts. Även år och datum ska finnas med på varje sida. Journalanteckningar ska textas och föras in omgående i omvårdnadsjournalen, samt dateras och signeras av den som gör anteckningen. Läkarordinationer Läkarordinationer ska alltid skrivas in av ansvarig sjuksköterska. Låsning av text Låsning av texten i den datorstödda omvårdnadsjournalen sker när texten är signerad. Signering och låsning av texten sker efter det att anteckningen förts in. Behövs komplettering efter det signering och låsning av texten är gjord får tillägg utföras som signeras, sedan sker en låsning av tilläggstexten. Rättelse av uppgift En felaktig anteckning som är signerad får inte ändras eller göras oläslig. Vid rättning av en felaktig uppgift så måste såväl den felaktiga uppgiften som rättelsen återfinnas i journalen. Drag ett streck över den felaktiga anteckningen och skriv felaktig anteckning, därefter skrivs den rättade texten. Av rättelsen ska också framgå när den är gjord och av vem - signeras. Dokumentationssystemet Magna Cura har en särskild funktion för rättelser. 20

9 Omvårdnadsjournalens utformning Språket ska vara svenska Omvårdnadsjournalen ska som huvudregel vara skriven på förståelig svenska och förkortningar får inte användas. Facktermer får användas för att uppfylla kraven på tydlighet. Tydligt och klart språk med respekt för den enskilde Texten ska vara formulerad så att den inte feltolkas eller uppfattas som kränkande av patienten. Den ska vara utformad så att det utan risk för missförstånd klart och tydligt framkommer vilken bedömning, analys, planering, genomförande och utvärdering som gjorts. Omvårdnadsjournalen ska utformas på ett sådant sätt att patientens integritet respekteras. Nedsättande eller kränkande omdömen får inte förekomma. Uppgifterna i journalen ska vila på ett korrekt underlag. Uppgifter som ska finnas med i omvårdnadsjournalen 1. patientens namn och personnummer 2. väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården 3. ställd diagnos och anledning till mera betydande åtgärder 4. väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder 5. den information som lämnats till patienten och ställningstaganden som gjorts 6. aktuellt hälsotillstånd och medicinska bedömningar 7. ordinationer av t.ex. läkemedel och olika behandlingar 8. förskrivningsorsak vid ordination av läkemedel 9. undersökningsresultat 10. överkänslighet för läkemedel eller vissa ämnen 11. vårdhygienisk smitta 12. epikris och andra sammanfattningar av genomförd vård 13. lämnade samtycken 14. patientens egna önskemål vad avser vård och behandling 15. uppgifter som behövs för spårbarhet avseende medicintekniska produkter som har förskrivits till, och utlämnats till eller tillförts en patient 16. utfärdade intyg och remisser och andra inkommande och utgående uppgifter 17. vårdplanering 18. uppgift om det finns spärrade uppgifter Bakgrunden till vården ska framgå i omvårdnadsjournalen Omvårdnadsjournalen ska innehålla en första bedömning av patienten och därefter återkommande bedömningar. Både anamnes och status ska ingå. Bedömningen omfattar - uppgifter (subjektiva) som bygger på patientens eller närståendes beskrivning av patientens hälsa och levnadsförhållanden fram till den aktuella vårdkontakten - uppgifter (objektiva) som belyser patientens aktuella situation och förhållanden som påverkar vård, omvårdnad och rehabilitering 21

10 En precisering av patientens viktigaste omvårdnadsbehov formuleras i journalen. Det kan gälla aktuella redan befintliga behov och problem eller en risk som har identifierats. Om det är behov av t.ex. omvårdnad eller rehabilitering som ska preciseras kan det även gälla en resurs hos patienten som måste förstärkas eller bevaras. Diagnos och anledning till åtgärder ska framgå i omvårdnadsjournalen En precisering av vårdtagarens viktigaste behov formuleras i en eller flera omvårdnadsdiagnoser eller sjukgymnast/arbetsterapeutbedömning. Det kan gälla aktuella redan befintliga behov och problem eller en risk som har identifierats. Om det är behov av t.ex. omvårdnad eller rehabilitering som ska preciseras kan det även gälla en resurs hos vårdtagaren som måste förstärkas eller bevaras. Individuell vårdplan ska framgå i omvårdnadsjournalen En vårdplan ska upprättas som utöver behov/problem och mål innehåller planerade åtgärder och utvärdering. Planen ska om möjligt utformas i samråd med patienten och/eller närstående så att de får bästa möjliga delaktighet. Effekter av vård och behandling ska framgå i omvårdnadsjournalen De insatta åtgärderna ska utvärderas i förhållande till de mål som satts upp. Utvärderingen ska göras kontinuerligt och ev. åtgärder eller vårdbehov formuleras om. Överkänslighet ska framgå i omvårdnadsjournalen Samtliga dokument ska markeras med VARNING. I datajournalen ska dokumentationen VARNING ske i inforutan ÖVERSKÄNSLIGHET. Varningen ska på ett tydligt sätt beskriva vad som överkänsligheten avser samt vem som skrivit in varningen. Markeringen avseende överkänslighet i datajournalen överförs automatiskt till läkemedelslistor. I pappersjournaler ska överkänslighet som kan leda till allvarliga eller livshotande tillstånd ska markeras i pappersjournalen med ordet VARNING antingen för hand med rödpenna, med röd stämpel, med röd etikett eller på annat iögonfallande sätt. Vid överflyttning till annan vårdgivare internt eller externt ska omvårdnadsepikris tydligt markeras med VARNING. Omvårdnadsepikrisen ska i dessa fall alltid kompletteras med muntlig överrapportering av VARNING. Uppföljning av omvårdnadsjournalen Uppföljning och uppdatering av status ska ske minst en gång om året eller vid förändrade förhållanden. Uppföljning av hjälpmedel och övriga medicintekniska produkter ska ske vart annat år eller vid förändrade förhållanden. 22

11 Epikris När vårdtiden avslutas skrivs en epikris. Epikrisen ska utgöra en sammanfattning av den medicinska vård, omvårdnad och rehabilitering som patienten har erhållit. I samband med att en patient överförs till annan vårdgivare ska epikrisen snarast översändas och då innehålla vilka problem eller behov som finns vid den aktuella tidpunkten. Medicinsk information från sjukhus/vårdcentral I datajournalen görs en sammanfattning av epikris/omvårdnadsepikris, därefter förvaras pappers epikris i låst tjänsterum hos sjuksköterskan. 23

12 Läkemedelslista/ordinationshandling Aktuell läkemedelslista/ordinationsunderlag förvaras hos den enskilde patienten och vid behov inlåst. Läkemedelslista/ordinationsunderlag är en journalhandling. Övriga handlingar Kopior på röntgensvar, remissvar, vätskelistor, vändschema samt övriga handlingar av betydelse för vård och behandling är att betrakta som journalhandlingar och förvaras i låst tjänsterum hos sjuksköterskan. Dokument Omvårdnadsjournalen bör minst innehålla följande dokument: 1. Omvårdnadsanamnes - patientens identitet, omvårdnadsansvarig sjuksköterska, kontaktperson, vem man kontaktar i 1:a hand samt en hälsohistoria. 2. Omvårdnadsstatus aktuell ADL-status eller motsvarande (sökord) 3. IVP Individuell vårdplan bedömning/analys av vårdbehov, planerade åtgärder, vem som ordinerat och resultat/utvärdering. 4. IVP Uppföljning daganteckningar om hälsotillstånd, åtgärder och utvärdering (sökord). 5. Övriga handlingar beroende på patientens behov eller tillstånd t ex. Läkemedelslista/apodos/ordinationshandling Tempkurva, Lab. Lista Inkontinenslista Sårvårdsjournal. Nutritionsbedömning, Munhälsovårdsbedömning Rehabiliteringsjournal Norton-skala Hjälpmedelslista Epikriser Omvårdnadsplanen har en central roll i dokumentationen Hela vårdprocessen ska dokumenteras PROBLEM MÅL - ÅTGÄRD planerad uppföljning (datum för bevakning) - RESULTAT. När omvårdnadspersonalen blir involverad i åtgärdsprogrammet sker en beställning i Magna Cura från legitimerad personal till enhetschef. Enhetschef tar fram beställningen i pappersformat och förvarar denna i särskild pärm för bevakning av verkställigheten. 24

13 Identitetskontroll vid upprättande av omvårdnadsjournal Den som upprättar en journalhandling ska alltid kontrollera den enskildes identitet. Av patienter som inte är kända ska legitimation begäras vid undersökning, behandling, provtagning och i övrigt då journalanteckning görs i samband med vårdkontakt. Godkända legitimationshandlingar för svenska medborgare SIS-märkt identitetskort Identitetskort utfärdat av bank eller postverk Tjänste- eller identitetskort utfärdat av AB ID-kort Svenskt körkort Svenskt pass med vinröd pärm, s.k. EU-pass Nationellt pass enl. ICAO-standard utfärdat av polisen Nationellt identitetskort enl. ICAO-standard utfärdat av polisen Godkända legitimationshandlingar för patienter som inte folkbokförda i Sverige Pass från konventionsland liksom övriga länder LMA-kort utfärdat av Migrationsverket (LMA = lagen om mottagande av asylsökande) Av dokumentationen ska framgå senast kända adress eller andra möjliga kontaktuppgifter. Skyddad identitet Normalt sett är personuppgifter i folkbokföringsregistret offentliga men under vissa omständigheter kan en patient ha skyddad identitet, speciellt när det föreligger en hotbild mot personen. Nivåer på skyddad identitet Tre nivåer av skydd förekommer: 1. Sekretessmarkering adressuppgifterna mörkas och bara några enstaka personer på Skatteverket har tillgång till dem. 2. Kvarskrivning personen flyttar, men är fortfarande skriven i sin tidigare församling. 3. Fingerade personuppgifter personen får en helt ny identitet. Den verkliga identiteten finns bara hos Rikspolisstyrelsen. Vid sekretessmarkering: Folkbokföringsuppgifter, t.ex. personnummer, namn och adress, är normalt offentliga. Detta innebär att var och en har rätt att få ta del av dessa uppgifter. I vissa fall kan du få dina personuppgifter skyddade genom att en markering för särskild sekretessprövning (sekretessmarkering) förs in i folkbokföringssystemet (jfr 22 kap. 1 offentlighets- och sekretesslagen). Exempel på sådana fall kan vara att du utsatts för våld, hot om våld, förföljelse eller andra trakasserier. 25

14 Ansökan om sekretessmarkering Sekretessmarkering begär du hos det skattekontor i din region som handlägger ärenden om skydd av personuppgifter. Ansökan ska vara skriftlig. Ansökan ska innehålla dessa fyra uppgifter personnummer namn adress anledningen till att du vill att personuppgifterna ska sekretessmarkeras. Du ska styrka dina skäl med intyg från sociala myndigheter intyg från polisen kopior av domar beslut om besöksförbud. Tänk på att ansöka om sekretessmarkering innan eller i samband med att du anmäler flyttning. För att en sekretessmarkering ska vara effektiv måste du normalt begära sekretessmarkeringar för familjemedlemmar som bor på samma adress. Tänk därför på att informera din sekretesshandläggare om ändrade familjeförhållanden. Det är viktigt att ny adress och telefonnummer lämnas till sekretesshandläggaren. Om du flyttar finns risk att sekretessmarkeringen tas bort om din nya adress saknas. Det kan också medföra att post sänds till den gamla adressen. Sekretessmarkering är beviljad patienten ska styrka att skydd föreligger upprätta journal i Magna Cura - patientens namn och personnummer kan läggas upp ingen personlig adress eller telefonuppgifter får läggas upp patienten informeras om enhetens telefonnummer så att han/hon själv kan ta kontakt vid behov av vårdkontakt. OBS! Upplys om att det är den skyddades eget ansvar att ta kontakt vid behov av ny vårdkontakt. brevkontakt med patienten ska ske via Skatteverket informationen till patienten läggs i ett kuvert och försluts kuvertet märks utanpå med personens namn och personnummer kuvertet stoppas i ett ytterkuvert och skickas till Skatteverket, Sekretessgruppen, 205 52 Malmö Kvarskrivning Kvarskrivning fungerar som ett adresskydd. I praktiken innebär det att din verkliga bostadsort inte framgår av folkbokföringsregistret och därmed inte heller sprids till aviseringsmottagarna. Din gamla adress tas bort och du registreras som "på församlingen skriven". Skattekontorets adress anges som en särskild postadress. All post går till skattekontoret som har din faktiska adress manuellt förvarad och kan vidarebefordra din post. Någon annan särskild markering aviseras inte*. I högst tre år 26

15 efter att du har flyttat kan du på detta sätt vara folkbokförd på din gamla folkbokföringsort. Kravet för att få bli kvarskriven är att du av särskilda skäl kan antas bli utsatt för brott, förföljelser eller andra allvarliga trakasserier. Omständigheterna ska i princip motsvara de som gäller för meddelande av besöksförbud enligt lagen (1988:688) om besöksförbud. patienten ska styrka kvarskrivning för dessa patienter ska endast pappersjournal upprättas i fältet för personnummer registreras istället dagens datum och fyrsiffrigt löpnummer. i fältet för namn registreras OID = oidentifierad person i fältet för adress registreras SEKRETESSKYDD patienten informeras om enhetens telefonnummer så att han/hon själv kan ta kontakt vid behov av vårdkontakt. OBS! Upplys om att det är den skyddades eget ansvar att ta kontakt vid behov av ny vårdkontakt. Vid minsta osäkerhet ta kontakt med medicinskt ansvarig sjuksköterska! 27

16 Tystnadsplikt, sekretess och samtycke (Offentlighets- och sekretesslag 2009:400) Tystnadsplikt Sekretessregler gäller för alla som arbetar eller deltar i arbetet inom hälso- och sjukvården i. All personal har tystnadsplikt. Det innebär att alla uppgifter som rör patientens personliga förhållanden, t.ex. sjukdom eller behandling skyddas av sekretess och får bara lämnas ut till dem som vårdar patienten. Den inre sekretessen Inom ett sekretessområde får inte sekretessuppgifter spridas hur som helst. Endast de som deltar i vården av en patient eller av annat skäl behöver uppgifterna för sitt arbete inom hälso- och sjukvården, har rätt att bereda tillgång till informationen om patienten oavsett om informationen finns på papper eller i digital form. Samtycke upphäver sekretessen Patienten kan ge sitt tillstånd dvs. samtycka till, att uppgiften om denna lämnas ut. Det behövs som regel inte pröva om det är till men för patienten. Detta kan ske om rättslig handlingsförmåga finns. Rättslig handlingsförmåga avses en persons förmåga att med rättsligt bindande verkan själv träffa avtal, sätta sig i skuld osv. såsom är fallet med en myndig person Sjuksköterskan eller annan legitimerad personal som lägger upp ny patientjournal ska informera patienten om att detta sker samt informera patienten om sekretesskyddet och fråga om samtycke för att få lämna upplysningar till anhöriga eller annan vårdgivare. Patienten meddelar på så sätt, att uppgifter om hur han eller hon mår, får lämnas ut och till vem som informationen kan lämnas. Samtycket ska dokumenteras i omvårdnadsjournalen under vårdtagarinformation. Personal som inte deltar i vården kring patienten få inte utan samtycke läsa någon patients journal även om tillgänglighet och möjlighet finns. Förändringen i Patientdatalagen som trädde i kraft 141001 gäller även för sammanhållen journalföring. Se 2008:355, kap.6, 2 a /Träder i kraft I:2014-10-01/ En vårdgivare får göra uppgifter om en patient som inte endast tillfälligt saknar förmåga att ta ställning enligt 2 tillgängliga för de vårdgivare som är anslutna till systemet med sammanhållen journalföring, om 1. patientens inställning till sådan personuppgiftsbehandling så långt som möjligt klarlagts, och 2. det inte finns anledning att anta att patienten skulle ha motsatt sig personuppgiftsbehandlingen. Lag (2014:829). 3 a /Träder i kraft I:2014-10-01/ En vårdgivare får ta del av uppgift om vilken vårdgivare som har gjort uppgifter tillgängliga enligt 2 eller 2 a, om patienten inte endast tillfälligt saknar förmåga att lämna samtycke enligt 3 första stycket 3. Vårdgivaren får även behandla de uppgifter som avses i 2 eller 2 a, om 1. vårdgivaren bedömer att dessa kan antas ha betydelse för den vård som är 28

17 nödvändig med hänsyn till patientens hälsotillstånd, 2. patientens inställning till sådan personuppgiftsbehandling så långt som möjligt klarlagts, och 3. det inte finns anledning att anta att patienten skulle ha motsatt sig personuppgiftsbehandlingen. Lag (2014:829). Loggningskontroll av den inre sekretessen över vem som har läst dokumentationen Loggning Alla aktiviteter som användare med tillgång till Magna Cura utför i systemet loggas och kan kontrolleras. Systematiska och återkommande stickprovskontroller av loggarna görs 1 gång per månad av enhetschefen. Loggarna sparas i minst tio år. Vårdgivaren ska utse den eller de personer som ansvara för att genomföra detta. Systemet för vårddokumentation har individrelaterade loggningsfunktioner som erbjuder goda möjligheter till kontroll och uppföljning. Loggning och logguppföljning omfattar samtliga anställda. Loggning på MAS sker av verksamhetschef för den kommunala hälso- och sjukvården. Loggning av verksamhetscheferna utförs av MAS. Verksamhetschefen utför loggning på sina anställda inom vård- och omsorg I loggen som varje månad ut ur dokumentationssystemet Magna Cura ska bestå av följande: Vilka åtgärder som har vidtagits med patientuppgifterna Vid vilken vårdenhet Vid vilken tidpunkt Användarens identitet Patientens identitet Om den anställde har läst, ändrat, kopierat, upprättat eller skrivit ut vårddokumentationen. Signeringslista Varje anteckning i journalen ska innehålla uppgift om vem som svarar för anteckningen. Detta sker genom signum eller underskrift. En uppgift i en journalhandling är införd när den är signerad. Signering ska ske i omedelbar anslutning till att anteckningen förs in i journalen. Det ska i alla verksamheter där man för journal finnas en lista över personalens signaturer kopplat till namn och befattning (handstilsprov). I annat fall ska signering ske med namn och befattning i klartext. 29

18 Felaktig anteckning En felaktig anteckning som är signerad får inte ändras eller göras oläslig. Vid rättning av en felaktig uppgift så måste såväl den felaktiga uppgiften som rättelsen återfinnas i journalen. Drag ett streck över den felaktiga anteckningen och skriv felaktig anteckning, därefter skrivs den rättade texten. Av rättelsen ska också framgå när den är gjord och av vem - signeras. I dokumentationssystemet Magna Cura finns särskild funktion för rättelse. Telefonförfrågan/rådgivning Samtal som gäller vård och behandling eller uppgift som kan anses få betydelse framöver ska alltid dokumenteras. Dokumentationen ska ske i direkt anslutning till telefonkontakten/rådgivningen och så snart som möjligt tillföras omvårdnadsjournalen. Rådgivningen ska utvärderas. Om kontaktorsak är annan än vård och behandling avgör den legitimerade hälso- och sjukvårdspersonalen om dokumentation ska göras. Utfärdande av intyg Vem ska utfärda intyg? Den som är skyldig att föra patientjournal ska på begäran av patient utfärda intyg om vården. Intyget överlämnas till patienten efter att denne har styrkt sin identitet. Intyg Intyget ska utfärdas i enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:29) för hälso- och sjukvårdspersonalen om avfattande av intyg m.m. Annan än patienten har begärt intyget Ska intyget översändas till annan än patienten själv ska skriftligt medgivande lämnas från patienten. Patienten kan inte lämna något medgivande Kan det pga. sjukdom eller handikapp inte lämnas något medgivande från patienten om utfärdande av intyg ska följande bedömning göras: Den som begär intyget ska ange för vilket ändamål intyget ska användas, eftersom detta har betydelse för bedömningen av utlämnandet. Den som ansvarar för vården gör bedömning enligt Offentlighets- och Sekretesslagen (2009:400) 21 kap 1. Sekretess gäller, om inte annat följer av Offentlighets- och Sekretesslagen 25 kap 10 inom hälso- och sjukvården för uppgift om en enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan den enskilde lider men. Vid tveksamhet kontakta medicinskt ansvarig sjuksköterska. Dokumentation 30

19 I omvårdnadsjournalen dokumenteras vem som begärt och fått intyget. Kopia på intyget biläggs journalen. Utlämnande av kommunal omvårdnadsjournal Sekretess vid utlämnade av omvårdnadsjournal Sekretess gäller enligt Offentlighets- och sekretesslagen 25 kap 1 inom hälso- och sjukvården för uppgift om en enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående till denne lider men. Detsamma gäller i annan medicinsk verksamhet, exempelvis rättsmedicinsk och rättspsykiatrisk undersökning, insemination, befruktning utanför kroppen, fastställande av könstillhörighet, abort, sterilisering, kastrering, omskärelse och åtgärder mot smittsamma sjukdomar. För uppgift i en allmän handling gäller sekretessen i högst sjuttio år. Originaljournal får inte lämnas ut Originaljournal får aldrig utlämnas till patient, annan företrädare eller annan vårdgivare. Inom kommunens hälso- och sjukvård kan omvårdnadsjournalen följa patienten. Utlämnade av omvårdnadsjournal till patienten själv Patienten har som huvudregel rätt att ta del av en kopia av sin egen journal. Undantag från denna regel beskrivs i Offentlighets- och Sekretesslagen 25 kap 6 att sekretess råder i förhållande till den vård- eller behandlingsbehövande själv för uppgift om hans eller hennes hälsotillstånd, om det med hänsyn till ändamålet med vården eller behandlingen är av synnerlig vikt att uppgiften inte lämnas till honom eller henne Patienten ska erbjudas hjälp vid genomgången av den utlämnade omvårdnadsjournalen. För att få ta del av läkarepikriser eller andra handlingar som utfärdats av annan vårdgivare ska hänvisas till vederbörande läkare. När kopia på omvårdnadsjournal lämnas ut, ska det antecknas i originaljournalen att kopia är utlämnad, av och till vem. Identiteten ska styrkas. Prövningen görs av medicinskt ansvarig sjuksköterska. Utlämnade av omvårdnadsjournal till annan vårdgivare Om patienten ska skickas in till slutenvården eller besöka öppenvården och medgivande inte kan lämnas pga. sjukdom eller handikapp ska utlämnande ske först efter prövning. Prövningen görs enligt Offentlighets- och Sekretesslagen. Sekretess gäller, om inte annat följer av Offentlighets- och Sekretesslagen 21 kap 1, för uppgift om en enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan den enskilde lider men. Prövningen görs av tjänstgörande sjuksköterska, sjukgymnast eller arbetsterapeut. 31

20 Undantag från sekretess vid utlämnade av omvårdnadsjournal Sekretessen enligt 1, 2 andra stycket, 3-5 och 8 a och 8 b gäller inte 1. beslut i ärende enligt lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård eller rättspsykiatrisk vård, om beslutet avser frihetsberövande åtgärd, 2. beslut enligt smittskyddslagen (2004:168), om beslutet avser frihetsberövande åtgärd, 3. beslut i ärende om klagomål mot hälso- och sjukvården eller dess personal, 4. beslut i fråga om omhändertagande eller återlämnande av patientjournal, eller 5. beslut i ärende enligt 4 kap. 10 eller 8 kap. patientsäkerhetslagen (2010:659). Lag (2010:679). Sekretess brytande bestämmelser vid utlämnade av omvårdnadsjournal Lag (2010:214). Ändring den 1 maj 2010 i sekretesslagen 25 kap 11 : Sekretessen enligt 1 hindrar inte att uppgift lämnas 1. från en myndighet som bedriver verksamhet som avses i 1 i en kommun till en annan sådan myndighet i samma kommun, 2. från en myndighet som bedriver verksamhet som avses i 1 i ett landsting till en annan sådan myndighet i samma landsting, 3. till en myndighet som bedriver verksamhet som avses i 1 eller till en enskild vårdgivare enligt vad som föreskrivs om sammanhållen journalföring i patientdatalagen (2008:355), 4. till ett nationellt eller regionalt kvalitetsregister enligt patientdatalagen, 5. från en myndighet som bedriver verksamhet som avses i 1 inom en kommun eller ett landsting till annan sådan myndighet för forskning eller framställning av statistik eller för administration på verksamhetsområdet, om det inte kan antas att den enskilde eller någon närstående till den enskilde lider men om uppgiften röjs, eller 6. till en enskild enligt vad som föreskrivs i - lagen (1988:1473) om undersökning beträffande vissa smittsamma sjukdomar i brottmål, - lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, - smittskyddslagen (2004:168), - 6 och 7 kap. lagen (2006:351) om genetisk integritet m.m., - lagen (2006:496) om blodsäkerhet, eller - lagen (2008:286) om kvalitets- och säkerhetsnormer vid hantering av mänskliga vävnader och celler. Till annan/närstående vid utlämnade av omvårdnadsjournal Om annan än patienten själv begär journalkopia ska det finnas ett muntligt eller skriftligt samtycke/medgivande från patienten själv. Om inte samtycke kan lämnas pga. sjukdom eller annat funktionshinder ska utlämnandet ske först efter prövning enligt Offentlighets- och Sekretesslagen 21 kap 1 av medicinskt ansvarig sjuksköterska. Oavsett formen ska samtycket dokumenteras i journalen. Omvårdnadsjournalen lämnas inte ut om det råder sekretess enligt Offentlighets- och Sekretesslagen 25 kap 1. Sekretess gäller inom hälso- och sjukvården för uppgift 32