Regional medicinsk riktlinje

Regional medicinsk riktlinje Omvårdnad hematologiska maligniteter Huvudbudskap Att drabbas av en malign blodsjukdom kan leda till fysiska, psykiska, sociala och existentiella problem. Framtiden blir oviss och svår att hantera. Stora krav ställs på omhändertagandet för att optimalt välbefinnande skall kunna uppnås där kontinuitet mellan vårdtagare och olika vårdgivare är av avgörande betydelse. Inom Västra sjukvårdsregionen vårdas patienter med maligna blodsjukdomar på sju olika enheter, Borås, Göteborg, Kungälv, Lidköping, Skövde, Uddevalla och Varberg. Arbetsgruppen för omvårdnadsprogrammet är sammansatt med målsättning att få god geografisk spridning och representation från olika professioner och specialiteter så som sjuksköterska, dietist, socionom/kurator, sjukgymnast och tandsjuksköterska/hygienist. Avsikten med detta regionala omvårdnadsprogram är att det skall fungera som ett arbetsredskap i det dagliga arbetet för olika yrkeskategorier som vårdar patienter med hematologiska maligniteter. Omvårdnadsprogrammet kan därmed utgöra en gemensam grund, säkerställa kvalitén och ge riktlinjer för omhändertagandet av dessa patienter och deras närstående. Vårdprogrammet har utarbetats med stöd från Regionalt cancercentrum väst och de tre processägarna Cecilie Blimark Myelom processen, Hege Gardelius Leukemi processen och Herman Nilsson Ehle Lymfom processen står bakom vårdprogrammet. Utredning I samband med utredning för en malign blodsjukdom får både patient och närstående en ökad psykosocial belastning. De psykosociala problemen varierar mellan olika personer och är till stor del beroende av när i livet och i vilket sammanhang en person befinner sig när sjukdomsdiagnosen ges. Ett diagnosbesked kan bland annat få följande konsekvenser: Krisreaktion, ångest, och oro. Känsla av att förlora kontroll över livet och att leva i en ständig osäkerhet. Minskat socialt umgänge och eventuell social isolering på grund av bieffekter av sjukdomen såsom trötthet och infektionskänslighet. Försämrad livskvalitet som kan bero på förändrad emotionell status och trötthet. Det är viktigt att hitta ett förhållningssätt till sin sjukdom och patienten kan behöva stöd och hjälp med detta. För många är det svårt att leva med en malign blodsjukdom och de begränsningar det medför i det dagliga livet. På vilket sätt och hur den enskilde patienten lär sig leva med och hantera sin sjukdom och behandling, är till stor del beroende av vilka copingstrategier patienten har tillgång till. Andra avgörande faktorer är personens förmåga till stresshantering. För vårdpersonalen är det mycket viktigt att stärka patientens egna sätt att klara av den nya livssituationen och inte förutsätta att alla reagerar och handlar utefter ett bestämt mönster. Varje individ har ett unikt sätt att lösa sina problem och kriser. Kontaktsjuksköterska Tillgänglighet, kontinuitet och rätt information är centralt för patienten och dess närstående. Varje patient ska vid diagnostillfället erbjudas en kontaktsjuksköterska. Funktion och uppdrag finns beskrivet i Cancervårdprocessen 2013. Behandling Alla patienter med en hematologiska maligniteter behandlas med cytostatika i någon form. Beroende på diagnos och behandlingsregim omhändertas patienterna både på öppenvårds- och slutenvårdsenheter. Det är dessutom vanligt att samma patient under perioder vårdas på olika enheter i regionen, t.ex. i samband med vissa cytostatikabehandlingar, stamcellsinsamling eller stamcellstransplantation. Sjuksköterskan som administrerar cytostatika ska vara väl förtrogen med hantering av dessa läkemedel. Arbete med cytostatika är noggrant reglerat av Arbetsmiljöverket, se Arbetsmiljöverkets föreskrifter om Cytostatika och andra läkemedel med bestående toxisk effekt. www.av.se/dokument/afs/afs2009_06.pdf Information om kanylval/venval, administrering av intravenös cytostatika och extravasering finns att läsa i Regionala medicinska riktlinjer utarbetas på uppdrag. Riktlinjer fastställs efter avstämning med regionens berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper. 1(1)

Regional medicinsk riktlinje: Omvårdnad hematologiska maligniteter Vårhandboken: www.vardhandboken.se/texter/cytostatika-cytotoxiska-lakemedel/administrering/ Innan cytostatikabehandling är det viktigt att ta reda på vad patienten vet om cytostatika och eventuella frågor som finns inför behandling. Informera om eventuella biverkningar och vilka mediciner som finns för att förebygga dessa. Alla kroppens celler, både friska och sjuka, påverkas av den cytostatikabehandling som patienten får. Patienterna löper därmed stor risk att drabbas av ett flertal problem och symtom till följd av given cytostatikabehandling. Sjuksköterskans arbete är till stor del inriktat på att förebygga, minimera och lindra dessa problem och biverkningar. Omvårdnad I detta kapitel beskrivs kortfattat de omvårdnadsåtgärder och symptom som är specifika vid maligna blodsjukdomar. Vårdprogrammen Regionalt vårdprogram/cancervårdsprocessen 2013 och Nationellt Vårdprogram för Palliativ vård 2012-2014 samt Vårdhandboken ger bra riktlinjer för omvårdnad och lindring av de flesta andra symtom som kan uppkomma Cytostatikabiverkningar Neutropeni Risken för infektioner är ofta ökad hos patienter med hematologiska maligniteter. Detta beror på att defekter i immunförsvaret kan vara en del av sjukdomen. Dessutom medför cytostatikabehandlingen att immunförsvaret försvagas ytterligare. Ju mer aggressiv behandlingen är desto mer ökar risken för infektion. Den lägsta nivån av neutrofiler ses vanligtvis 1-2 veckor efter behandlingen. Det är viktigt att målmedvetet arbeta för att förhindra infektioner och vidta rätt åtgärder. Vara uppmärksam på symtom vid septisk chock. Påverkat allmäntillstånd Frossa, temperaturstegring Lågt blodtryck, hög puls Hög andningsfrekvens Minskad urinproduktion Trombocytopeni Brist på trombocyter efter cytostatikabehandling gör att risken för blödningar ökar. De vanligast förekommande blödningarna är petekier, hematom, samt slemhinneblödningar från tandkött, näsa, tarm, urinvägar och ögonvitor. Intrakraniella blödningar eller inre blödningar till exempel från mag- tarmkanalen kan förekomma i enstaka fall. Anemi Brist på erytrocyter till följd av cytostatikabehandling leder till minskad syreupptagningsförmåga i kroppen, som i sin tur kan uttrycka sig i utmattningssymtom såsom ökad hjärtfrekvens, andfåddhet, obeskrivlig trötthet, yrsel och muskelsvaghet. Hår (alopeci) Håravfall är en vanlig biverkning på grund av att cellbildningen i hårsäckarna skadats. Graden av håravfall (alopeci) är individuell och beroende på dos och cytostatikapreparat.håret blir successivt tunnare och faller av i tussar vilket kan leda till att hårbotten blir öm. Även ögonbryn, ögonfransar och övrig kroppsbehåring kan falla av. Efter avslutad behandling växer håret snart tillbaka, det kan då ha en förändrad kvalitet eller färg. För många är håravfallet en stor psykisk påfrestning. Informera om peruk, vart man vänder sig och kostnader. Utprovning av peruk bör ske i ett tidigt skede, helst innan patienten tappat håret. Patienten bör skydda huvudet mot starkt solljus och kyla. Använd milt schampo. Hud Flebit, urtikaria, smärta, hudrodnad, missfärgning av vener kan ibland ses efter cytostatikabehandling. Naglar, tänder och tandkött kan få färgförändringar och huden kan bli torr. För att undvika hudförändringar bör patienten skydda huden mot solen under pågående cytostatikabehandling. Urinvägar Det finns ökad risk för njurskador i samband med cytostatikabehandling relaterat till cellsönderfall, därför är adekvat vätsketillförsel och urinproduktion viktig. Urinens färg och lukt kan förändras. Hemorragisk cystit kan uppstå i samband med vissa cytostatika behandlingar, var god se FASS Regionala medicinska riktlinjer utarbetas på uppdrag. Riktlinjer fastställs efter avstämning med regionens berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper. 2(10)

Regional medicinsk riktlinje: Omvårdnad hematologiska maligniteter Diarré Diarré drabbar många patienter. Orsaken är en toxisk påverkan på epitelcellerna i mag- tarmkanalen och på tarmperistaltiken. Tag reda på orsaken till diarrén. Ge rikligt med klara drycker och stoppande livsmedel t ex morotssoppa, blåbärssoppa, kex, vitt bröd, banan, ris och pasta. Patienten bör undvika kaffe, mjölkprodukter, bönor, färsk eller torkad frukt, råa grönsaker, starka kryddor. Ge patienten små portioner men ofta och minskad mängd fibrer i kosten. Det kan vara fördelaktigt att äta lite och ofta samt att dricka mycket. Kontakta dietist vid behov. Om patienten vistas hemma mellan kurerna informera om vikten av att ta kontakt med sin behandlande enhet vid feber, blodig avföring eller smärta i samband med diarré Förstoppning Vissa cytostatika, som till exempel vincaalkaloider, kan framkalla förstoppning. Antiemetika, analgetika, minskad fysisk aktivitet och ändrade kostvanor kan även det bidra till nedsatt funktion i tarmen. Tag reda på orsaken. Det kan vara fördelaktigt att äta lite och ofta samt att dricka mycket. Kontakta dietist vid behov. Ge rikligt med dryck och fiberrik kost, OBS! vid morfinbehandling kan fibrer få motsatt effekt. Lösande kost t.ex. torkad frukt, katrinplommondryck eller 1 msk linfrö blötlagt i ett litet glas vatten. Informera patienten om att rådfråga innan laxermedel tas Neurologiska biverkningar Vid användning av vincaalkaloider, kan domningar i fingrar och tår uppkomma. Besvären kan bli så uttalade att patienten inte kan stå på hälarna, svårt att gå i trappor eller får svårt med finmotoriken i fingrarna. Det går dock oftast tillbaka efter avslutad behandling. Var observant på om patienten upplever neurologiska besvär. Vissa andra cytostatika kan ge stickande och brännande känsla i huden, muskelsvaghet, även mag- tarmkanalens nerver kan skadas vilket leder till förstoppning. Illamående och kräkning Illamående och kräkningar upplevs av patienterna som den mest påfrestande biverkningen. Illamående utlösta av cytostatikabehandling kan delas in i tre olika faser. Akut illamående, uppstår inom 24 timmar Fördröjt illamående, uppstår inom 16-24 timmar efter cytostatikabehandlingen, kan kvarstå ända upp till en vecka efter avslutad behandling, i sällsynta fall ända fram till nästa behandling. Betingat illamående, som kan utlösas om patienten har upplevt illamående vid tidigare cytostatikabehandlingar. Man kan börja må illa innan behandlingen påbörjas. Detta kan även utlösas flera år efter avslutad behandling. Faktorer som ökar risken för illamåendes uppkomst och omfattning Kön (kvinnor drabbas oftare än män) Ålder (yngre patienter drabbas oftare) Tidigare besvär av illamående vid graviditet, åksjuka, sjösjuka, Ångest eller oro Besvärats av illamående och kräkningar i samband med tidigare cytostatika- och/eller strålbehandling Tumörbörda Alkoholintag patienter med tidigare eller pågående alkoholmissbruk löper mindre risk att drabbas av illamående. Ökat alkoholintag ger mindre illamående. Nedsatt allmäntillstånd Nutrition Att tillgodose patientens energi- och näringsbehov är viktigt. Patienter med hematologiska maligniteter är en riskgrupp för att utveckla undernäring på grund av både en trolig ökad ämnesomsättning och ett ofta minskat energiintag. Alla patienter som genomgår cytostatika och/eller strålbehandling är riskpatienter och det är viktigt att i ett tidigt skede identifiera nutritionsproblem och följa nutritionsstatus under hela sjukdomsförloppet. Under delar av vårdtiden klarar inte alla patienter att tillgodose sitt energi- och näringsbehov per os och då behövs stöttning med artificiell nutrition. På grund av frekventa kräkningar, öppna sår i mun, svalg och tarm i kombination med neutropeni (ANC <0,5x10 6 ) förekommer sällan enteral nutrition (EN) vid behandling av vuxna och parenteral nutrition (PN) blir därför förstahandsalternativet. På grund av den höga infektionskänsligheten bör också risklivsmedel som kan leda till enterit samt sepsis undvikas. Nutritionsutredning Regionala medicinska riktlinjer utarbetas på uppdrag. Riktlinjer fastställs efter avstämning med regionens berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper. 3(10)

Regional medicinsk riktlinje: Omvårdnad hematologiska maligniteter I en nutritionsutredning ska vikt, längd, Body Mass Index (BMI), viktförändring över tid samt tidigare eller nuvarande ätsvårigheter och/eller andra nutritionsproblem utredas och journalföras. Här kan man ta hjälp av ett nutritionsscreeningformulär t ex Modifierat SGA (Subjective Global Assessment of Nutritional Status). Patientens individuella energi- och näringsbehov ska beräknas och vid behov ska individuell nutritionsåtgärd planeras samt journalföras. (Riktlinjer enligt Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) och Socialstyrelsen.) Nutritionsåtgärder Mat- och vätskeregistrering. Kontrollera mat- och vätskeintag relaterat till behovet. Anpassa kosten efter eventuellt nutritionsproblem t ex konsistens, portionsstorlek och energi- och proteinberikning. Komplettera med flera små mellanmål och kosttillägg under dagen. Under stamcellstransplantation rekommenderas insättning av PN om intaget per os understiger ca 60% av behovet och förväntas kvarstå i minst tre dagar. Vid cytostatikabehandling som förväntas ge en kraftig mucosit och illamående rekommenderas insättning av PN om intaget per os understiger ca 60% av behovet och förväntas kvarstå över en vecka. (ESPEN Guidelines, non-surgical oncology, 2009) Om intaget per os helt avtar övergå till total parenteral nutrition (TPN). Den parenterala energitillförseln bör oftast inte överstiga (20-)25 kcal/kg/dygn. (ESPEN, 2009). Beakta monitorering. För rekommendation av parenteral produkt konsultera dietist. Försök att alltid stimulera och uppmuntra samtidigt intag per os för den positiva effekt detta har på mag-tarmkanalen. Under stamcellstransplantation har kliniska studier visat att tillsats av aminosyran L-glutamin i TPN kan bidra med positiva effekter. (ESPEN, 2009) Riktlinjer för användning av parenteral nutrition finns på Hematologi och koagulations (Sahlgrenska universitetssjukhusets) hemsida. http://intra.sahlgrenska.se/upload/su/omr%c3%a5de%206/verksamheter/medicin/sektioner/hematologi%20och% 20koagulation/V%c3%a5rdprogram,%20PM,%20dokument/PM_bibliotek/Parenteral_nutrition.pdf Kostråd kring upptrappning av intag per os ges vid samtidig nedtrappning av PN. Vid nutritionsproblem och förskrivning av nutritionsprodukter konsultera dietist Aktiv överlämning till annan vårdgivare. För nutritionsutbildning, revideringar av riktlinjer och patientmaterial samt nutritionsgrupp på avdelning konsultera dietist. Hänvisa gärna patienter till www.1177.se och www.cancerfonden.se för mer generella kostråd. Kostrestriktioner Med risklivsmedel menas mat som har större risk att innehålla sjukdomsalstrande mikroorganismer och bakterier. Patienter med ett nedsatt immunförsvar bör om möjligt undvika alla infektioner. Genom att undvika dessa livsmedel samt att hålla en god livsmedelshygien minskar man risken för enterit och baktriell tarmtranslokation som kan ge sepsis. (Livsmedelsverket, Vårdhygien Sahlgrenska Universitetssjukhuset) Patienter med mycket nedsatt immunförsvar: Neutropeni (ANC <0,5x10 6 ) Dessa patienter är mycket infektionskänsliga och har mer omfattande kostrestriktioner, här följs Vårdhygiens (Sahlgrenska Universitetssjukhus) Riktlinjer för kost och livsmedelshantering för immunosupprimerade patienter under sjukhusvistelsen samt neutropena dagvårdspatienter. http://www.laboratoriemedicin.com/upload/su/omrade_4/laboratoriemedicin/klinisk_mikrobiologi/vardhygien/kostrestrik tioner.pdf Patienter med måttligt nedsatt immunförsvar: (ANC >0,5x10 6 ) Lättare kostrestriktioner gäller för de flesta patienter som får cytostatika, främst vid öppenvårdsbehandlingar, mellan behandlingar och efter en stamcellstransplantation. Kostinformation till dig med nedsatt immunförsvar. Finns på Hematologi och koagulations hemsida, Sahlgrenska Universitetssjukhus. http://intra.sahlgrenska.se/upload/su/omr%c3%a5de%206/verksamheter/medicin/sektioner/hematologi%20och%20koa gulation/v%c3%a5rdprogram,%20pm,%20dokument/patientinformation/kostinformation_till_dig_med_nedsatt_immunf orsvar.pdf En snabbguide riktad till personalen för att underlätta vilka kostrestriktioner gäller för vilken patient se Personalens snabbguide vid kostinformation, på Hematologi och koagulations hemsida, Sahlgrenska Universitetssjukhus. Regionala medicinska riktlinjer utarbetas på uppdrag. Riktlinjer fastställs efter avstämning med regionens berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper. 4(10)

Regional medicinsk riktlinje: Omvårdnad hematologiska maligniteter http://intra.sahlgrenska.se/upload/su/omr%c3%a5de%206/verksamheter/medicin/sektioner/hematologi%20och%20koa gulation/v%c3%a5rdprogram,%20pm,%20dokument/pm_bibliotek/personalens_snabbguide_vid_kostinformation.pdf Gällande basala hygienrutiner och god livsmedelshygien gäller de obligatoriska PM och direktiven, se Vårdhygien, Sahlgrenska Universitetssjukhus. Allmänt om livsmedelshygien finns på Livsmedelsverkets hemsida: www.slv.se och i deras broschyr Säker mat på eget fat. För ytterligare patientmaterial var god kontakta dietist på Hematologi och koagulation, Sahlgrenska Universitetssjukhus. Tarm Graft Versus Host Disease När en avstötningsreaktion uppkommer i tarmen kan detta ge kraftiga magsmärtor, blodiga avföringar, stort både antal och mängd diarréer och nedsatt allmäntillstånd. Ibland kan patienten behöva stå helt på tarmvila och sen sakta trappa upp matintaget. Upptrappningen sker i tre steg (A, B och C). Riktlinjer och schema för GvHD-kosten finns att läsa på Sahlgrenskas hemsida under Hematologi-och-koagulation. http://intra.sahlgrenska.se/upload/su/omr%c3%a5de%206/verksamheter/medicin/sektioner/hematologi%20och%20koa gulation/v%c3%a5rdprogram,%20pm,%20dokument/pm_bibliotek/tarmgvhschema.pdf Hygienrutiner för infektionskänsliga patienter. Patienter med AML som behandlas med höga doser cytostatika löper en stor risk att drabbas av allvarliga infektioner. De flesta av dessa är bakteriella och inträffar under den 1-3 veckor långa fasen med cytostatikainducerad neutropeni d.v.s. när det absoluta neutrofilvärdet (ANC) är < 0,5x10 9 /L. Virus- och svampinfektioner ses framför allt hos patienter med mycket långsam återhämtning av benmärgen, steroidbehandlade samt de som genomgått allogen stamcellstransplantation (SCT). För att skydda patienten mot infektioner under och mellan cytostatikabehandlingarna krävs strikta vårdhygieniska principer. All vårdande personal ska arbeta enligt basala hygienrutiner och patienten ska skyddas mot såväl sin egen som omgivningens bakterieflora Vid inneliggande vård skyddsisoleras vanligen patienten under den fasen med grav neutropeni, d v s vårdas i enkelrum med förrum eller ventilerad sluss och med särskilt noggranna hygienrutiner. Värdet av sådan skyddsisolering har inte entydigt visats, men vårdformen minskar patientens exposition för mikrobiologiska agens i sjukhusmiljön inte minst infekterade medpatienter. Endogena infektioner förebyggs bäst genom att bevara hud/slemhinna hel och därigenom hindra mikroorganismer att tränga igenom vävnaden och orsaka infektioner. Stor vikt bör läggas vid mun och stjärtvård då det i dessa områden normalt förekommer mycket bakterier. Patientvård Informera patienten om: Var noga med sin handhygien. Duscha gärna varje dag för att ta bort mikroorganismer och öka välbefinnandet. Använd mild tvål och smörj in kroppen med mjukgörande kräm för att undvika torrsprickor. Använd cerat till läpparna för att förhindra torrsprickor. Byt underkläder varje dag Gå inte barfota, använd inneskor. Omsorgsfull/försiktig skötsel av naglar och nagelband. Rakhyvel får inte användas. Undvik att peta i näsan Rektaltemp eller stolpiller får inte användas. Vikten av att tarmen sköter sig regelbundet. Undvik förstoppning/diarré då det lätt blir sprickor runt ändtarmsöppningen som kan ge svåra infektioner. Mjukt toalettpapper skall användas. Patienten skall efter varje avföring tvätta stjärten med mild tvål och vatten och smörja runt ändtarmen med mjukgörande salva. Regelbunden tempkontroll eftersom feber kan vara det enda tidiga tecknet på en infektion hos en neutropen patient. Daglig kontroll av hudkostym vad gäller blåmärken, utslag, sprickor, ödem, rodnad eller ömhet. Inspektera speciellt instickställen, ändtarmsöppning och munslemhinna. Sköterskan får från fall till fall och beroende på patientens förmåga och önskemål avgöra om han/hon skall göra detta själv eller överlåta kontrollen till patienten. Regionala medicinska riktlinjer utarbetas på uppdrag. Riktlinjer fastställs efter avstämning med regionens berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper. 5(10)

Regional medicinsk riktlinje: Omvårdnad hematologiska maligniteter Personal Minimera antalet personer som arbetar med patienten. Personal med pågående infektion skall inte vårda patienten. Om du passerar förbi byggområde använd skyddsrock som därefter läggs till tvätt, eller byt arbetskläder efteråt. Rummet Rummet och toaletten skall rengöras/desinfekteras dagligen enligt lokala föreskrifter. Snittblommor och krukväxter bör inte förekomma på patientrum/avdelning. Bordsfläktar skall inte användas (svåra att rengöra och sprider därför damm). Legionellaförebyggande åtgärder enligt lokala föreskrifter. Renbäddning av sängar 2 ggr/vecka + vid behov. Informera anhöriga om Innan anhöriga går in till en patient ska de genomföra en noggrann handtvätt med tvål och vatten och därefter desinfektera händerna Personer med pågående infektion skall inte vistas hos patienten. Ytterkläder ska inte tas med in på patientrummen då dessa kan föra med sig mikroorganismer som kan orsaka infektion hos patienten. Närhet till anhöriga är viktigt, att kramas och pussas är ingen fara. Munvård Patienter med hematologiska maligniteter kan drabbas av infektioner och slemhinneskador. Orsaker kan vara sjukdomen, cytostatika och strålbehandling. Skador på munslemhinnan kan orsaka lidande för patienten, risk finns för såväl nutritionsproblem som bakteriemi och sepsis. En god munhygien reducerar svårighetsgraden och tidslängden av komplikationer från munhålan. Ett odontologiskt omhändertagande av dessa patienter är en viktig del av den hematologiska vården. Myelompatienter behandlas ofta även med bisfosfonater som hämmar bennedbrytningen och hyperkalcemi. Innan denna behandling startas ska patienten vara bedömd av tandläkare och ev. tandextraktioner vara gjorda eftersom studier har visat att risken ökar för bennekros. Komplikationer från munnen hos den neutropena patienten Infektioner Risken att drabbas av infektioner i munhålan är störst vid neutropeni. Generellt löper alla cytostatikabehandlade patienter en ökad risk att få besvär från munhålan. Det är viktigt att tidigt upptäcka småsår och andra slemhinneskador som lätt kan orsaka bakteriella infektioner som i sin tur kan leda till sepsis. Genom noggrann inspektion och adekvata omvårdnadsåtgärder minskas risken. Svampinfektioner kan se ut som små gula eller vita prickar i mun och svalg. På tungan ses oftast en vitaktig beläggning som inte går att sköljas bort. Patienten upplever ofta smakförändringar, illamående och sväljningssvårigheter. Virusinfektion orsakat av Herpes simplex yttrar sig som små smärtsamma blåsor på läpparna och/eller i munnen. Mucosit Mucosit kan uppkomma som en toxisk effekt efter strålning eller cytostatika. Mucosit följer i regel granulocytvärdet, d.v.s. besvären minskar när ANC normaliseras. Tidiga tecken är rodnad och smärtsamma sår i slemhinnan, som lätt kan sekundärinfekteras. Mucosit är smärtsamt och behandlingen utgörs av lokal smärtlindring, men ofta behövs generell analgetika samt antibiotika. Blödning En ökad blödningsrisk från munslemhinnan kan förekomma i samband med sjunkande trombocyttal efter cytostatikabehandling eller av sjukdomen i sig. Trombocytvärdet bör därför beaktas vid all munvård samt vid åtgärder av tandläkare eller tandhygienist. Störst är risken för blödning vid TPK < 30. Vid trombocytopeni kan blödningar visa sig i form av petekier eller som större blödningar under slemhinnan. Muntorrhet Cytostatika och strålning kan orsaka muntorrhet men även andra läkemedel bidrar till detta. Muntorrhet upplevs Regionala medicinska riktlinjer utarbetas på uppdrag. Riktlinjer fastställs efter avstämning med regionens berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper. 6(10)

Regional medicinsk riktlinje: Omvårdnad hematologiska maligniteter ofta som besvärande för patienten. Torra munslemhinnor minskar välbefinnandet, försvårar matintaget och inverkar på talet samt ökar risken för sår, infektioner och karies. Tugg- och sväljningssvårigheter Tuggbesvär kan förekomma vid slemhinneskador, speciellt om patienten använder tandprotes. Sväljningssvårigheter kan bero på strålskada, svampinfektion eller tryck mot matstrupen. Smärta De flesta av tidigare nämnda komplikationer orsakar smärta av varierande grad. Därför är det viktigt att genomföra en noggrann smärtanalys så att adekvat behandling kan ges. Sjuksköterskan inspekterar dagligen patientens munhåla och frågar patienten om eventuella problem. Finns tecken på infektion, svamp, blåsor, sår eller någon blödning? Till vår hjälp kan bedömningsformulär användas t.ex. ROAG Reviderad Oral Bedömningsguide för bedömning av total munstatus, eller WHO-skalan som bedömer graden av oral mucosit. Munstatus ska dokumenteras i patientjournalen. Ombesörj adekvat smärtlindring. Räcker lokalbehandling eller behövs generell smärtlindring? Målet med smärtlindringen är att patienten ska kunna försörja sig per os i möjligaste mån samt optimalt välbefinnande. Tandborstning 2 ggr/dag med mjuk tandborste, även tungan bör borstas. Byt tandborste 2ggr/v. Låt tandborsten stå upprätt i ett glas med borsthuvudet uppåt, inte liggande på handfat eller sängbord. Om eltandborste av fabrikatet Oral-B används bör borsten heta Senitive Clean. Denna skall förvaras i alkohol. Använd en tandkräm som inte innehåller natriumlarylsulfat (skumbildare), som kan upplevas vävnadsretande. Exempel på bra tandkräm är Salutem och Zendium. Vid svåra mucositer kan munvården ibland komma att bestå i enbart munsköljning med vatten p.g.a. smärtan. För att minska bakteriebeläggningen och inflammationen som uppstår då man inte kan utföra mekanisk rengöring, kan man under en kort period ersätta tandborstning med produkter som innehåller klorhexidin. Skölj munnen alternativt badda på slemhinnan. Vid aproximal rengöring d.v.s. mellan tänderna, används individuellt anpassade hjälpmedel. Vana användare fortsätter med t.ex. mellanrumsborstar, tandtråd eller tandstickor. Ovana användare rekommenderas Gums soft pics. Läppar smörjes med mjukgörande salva eller läppbalsam. Om det uppstår sprickor i läpparna p.g.a. torrhet, är det svårt att få dessa att läka. Munhålan sköljs frekvent med vanligt vatten eller koksalt för att hålla slemhinnan fuktig och minska muntorrhet. Även att smörja slemhinnorna med oljor kan ha en fuktbehållande effekt. Använd salivstimulerande och saliversättande medel vid behov, dessa har dock kortvarig effekt. Att suga på isbitar eller använda sockerfritt tuggummi kan ibland ha effekt mot muntorrhet. Tandprotes används så lite som möjligt, helst endast i samband med måltider. Piercing i tunga, läppar och munhåla utgör en stor infektionsrisk och kan orsaka skador på tandemalj och slemhinnor. Bör tas bort. Anpassa matens konsistens, smak och temperatur. Informera patienten och anhörig om vikten av en god munhygien och instruera patienten i vad han/hon själv kan göra för att förebygga eller minska symtom från munhålan. Hjälp patienten att utföra sin munvård om patienten inte klarar det själv. Tänk på att munvård förebygger infektioner, speciellt viktigt efter måltider. Informera alltid ansvarig läkare om sjukliga förändringar. Vid behov, kontakta sjukhustandvård Cancerrehabilitering Cancerrehabilitering är aktuellt för alla med hematologiska maligniteter i hela patientprocessen från diagnos, under och efter behandlingar, samt i kronisk och palliativ fas. Alla patienter ska inkluderas, oavsett vilken fas de befinner sig i (Cancerrehabilitering/Nationellt vårdprogram 2014). Nordisk Cancer Union (NCU) har tagit fram följande definition av cancerrehabilitering "Cancerrehabilitering är en tidsbegränsad process med syfte att förebygga och reducera de fysiska, psykiska, sociala och existentiella följderna av cancersjukdomen och dess behandling. Rehabiliteringsåtgärderna ska ha tydliga mål och utfall, samt ge den enskilde patienten stöd och inspiration att ha ett så bra liv som möjligt. Den individuella behandlingsplanen skall upprättas i nära dialog mellan patient och behandlare." Regionala medicinska riktlinjer utarbetas på uppdrag. Riktlinjer fastställs efter avstämning med regionens berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper. 7(10)

Regional medicinsk riktlinje: Omvårdnad hematologiska maligniteter Psykosociala aspekter Vid ett cancerbesked är ofta de psykologiska och sociala konsekvenserna lika stora som de fysiska för den enskilde. Huruvida patient och/eller närstående behöver psykosocialt stöd måste alltid värderas och bedömas individuellt. Omvårdnadspersonal ska kunna ge basalt psykosocialt stöd. Insatser utöver detta ges av kurator. Alla patienter ska ha skriftlig information om hur kurator nås. Att stödja närstående innebär att indirekt stödja patienten. Ansvaret delas av alla i vårdteamet. Sexualitet Sexualiteten är en integrerad del av oss alla, men trots det är detta ett ämne som alltför ofta negligeras i vården. Redan 1975 fastställde WHO att problem med sexualiteten är långt viktigare och mer genomträngande för individers hälsa än vad man tidigare medgivit. Många patienter vill lära sig mer om hur behandling och medicinering påverkar sexualiteten. Genom att erbjuda patienten möjlighet att prata om sina känslor och funderingar i dessa frågor kan sjukvårdspersonal bidra till en mer positiv självkänsla, och påverka patientens/partners attityder när det gäller värdighet, självuppfattning och kroppsuppfattning. De patienter som får frågan eller får information om att de kan ta upp frågor kring sexualitet uppskattar det. De som har problem kan få hjälp. De som inte har problem för tillfälle får reda på att det är OK att fråga om de får problem senare. PLISSIT (Permission, Limited Information, Specific Suggestions, and Intensive Therapy) är den samtalsmodell som är mest använd när man skall prata om sexualitet. Den ger hjälp och struktur vid bedömning och åtgärder av sexuella problem. I Sverige har man översatt PLISSIT till: P tillåtelse att tala om sexualitet LI enkla råd och stöd SS riktade råd IT expertråd Sjukdom och behandling Behovet av bekräftelse, kroppskontakt och närhet ökar när man blir sjuk. Detta gäller alla patienter, oberoende av sexuell läggning. Äldre patienter kan ibland ha svårt att erkänna att de har sexuella problem, eftersom de tror att omgivningen ska bli chockerad över att de fortfarande är sexuellt aktiva. Det finns de som inte påverkas i sin sexualitet av sjukdom och behandling. Vanligast är dock att patienterna upplever att sexualiteten påverkas på olika sätt, med minskad sexuell aktivitet, minskad sexuell lust och tillfredställelse, minskat självförtroende samt förändrad kroppsuppfattning. Orsakerna till problemen kan bero på sjukdomen, behandlingen, psykosociala och fysiologiska faktorer. Direkt skada på fortplantningsorganen kan ge svåra skador på den sexuella funktionen och orsakar troligtvis permanent infertilitet som omöjliggör fortplantning. Vissa cytostatika kan ge perifer neuropati. Detta orsakar förändringar i känseln som kan påverka upphetsning, erektion och orgasm. Högdosbehandling med cytostatika och helkroppsbestrålning orsakar skador på förmågan att bilda spermier som sannolikt orsakar infertilitet. Hos kvinnor kan cytostatikabehandling ge skador på ovarierna, som kan leda till menopaus och infertilitet. Känsligheten ökar med dos och ålder. Ju äldre kvinnan är desto större är risken för permanenta skador. Helkroppsbestrålningen kan också ge hormonella störningar bl. a låga nivåer av testosteron som kan ge lägre sexuell lust och impotens. Flera andra läkemedel som används för att minska biverkningar såsom morfin och antiemetika kan ge samma problem. Fertilitet Fertiliteten försämras hos både kvinnor och män vid cytostatikabehandling. Könshormonerna minskar i produktion, ofta upphör menstruationerna och spermieproduktionen. Menstruationsrubbningar normaliseras efter avslutad behandling om äggstockarna återfår sin funktion. Det kan dock ta tid. Det är inte ovanligt att behandling orsakar för tidigt klimakterium. Det kan ta upp till två år innan fertiliteten återkommer men i vissa fall kan behandlingen leda till permanent infertilitet. Regionala medicinska riktlinjer utarbetas på uppdrag. Riktlinjer fastställs efter avstämning med regionens berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper. 8(10)

Regional medicinsk riktlinje: Omvårdnad hematologiska maligniteter Det är viktigt att patienten får denna information innan behandling startar, berätta samtidigt om de möjligheter till hjälp som finns. För män finns möjligheter att frysa spermier, detta görs på fertilitetslaboratoriet SU/Sahlgrenska. För kvinnor finns det också vissa möjligheter till hjälp. I de fall där det tidsmässigt är möjligt kan in vitro fertilisering bli aktuellt. Det handlar om att stimulera äggstockarna och sedan antingen plocka ägg eller via titthålsoperation plocka ut en bit äggstocksvävnad och frysa ner. Detta är ett bra alternativ t.ex. för kvinnor med KML som ska transplanteras och inte är under cytostatikabehandling. Centrala infarter Många patienter med hematologisk malignitet har behov av en central infart t.ex. central venkateter (CVK), subkutan venport (SVP) eller perifert inlagd central kateter (PICC-line). En central infart, framför allt CVK, utgör en möjlig inkörsport för mikroorganismer som kan ge upphov till infektioner. Patienter som får en CVK avsedd för korttidsbruk bör därför inte ha kvar den längre tid än absolut nödvändigt och den används framförallt vid korta behandlingsperioder och vid stamcellstransplantationer. Subkutan venport är ett alternativ om man vet att behandlingsperioden blir lång. En SVP minskar risken för infektioner och den stör patienten mindre i det dagliga livet. PICC-line är också ett alternativ vid längre behandlingsperioder. Inläggning av SVP sker ofta polikliniskt och den kan ofta användas direkt efter insättandet. Försiktighet bör dock iakttagas om cytostatika skall ges direkt efter inläggning eftersom den postoperativa svullnaden kan lyfta nålen ur dosan, med risk för extravasering med allvarliga skador som följd! Skall en SVP användas direkt efter insättande bör nålen sättas på operation. Utvärdera behovet av CVK dagligen Inspektera insticksställe, katetern och förband dagligen. Vid svullnad, ömhet eller rodnad, kontakta läkaren. Observera att infektioner hos neutropena patienter inte alltid medför varbildning. Omläggning av CVK 1 gång/vecka, oftare vid behov. Omläggning av PICC-line 1g/vecka, oftare vid behov. Byte av Subkutan venportsnål 1 gång/vecka, oftare vid behov Omläggning skall ske med högpermeabel polyuretan förband där insticksstället kan observeras Använd aldrig CVK eller SVP innan kontrollröntgen (eller genomlysning) är utförd och att läget är godkänt av läkare Skötsel och inspektion av infart ska dokumenteras Handhavande av injektionsventil, trevägskran och infusionsaggregat: Använd injektionsventiler på trevägskranar, eller direkt på CVK-slang, för att minska antalet manipulationer. Byt injektionsventil och trevägskran vart tredje dygn. Polikliniska patienter: Injektionsventil byts vid omläggning. Desinfektera injektionsventilens mynning med Klorhexidinsprit 5 mg/ml inför injektion, infusion, eller blodprovstagning i 30 sekunder. Låt lufttorka. Efter blodprovstagning, eller när fettemulsion/blodprodukter kopplas bort ska utsidan på injektionsventilen desinfekteras i 30 sekunder med klorhexidinsprit 5 mg/ml tills eventuella blodrester är borta. Låt lufttorka. Spola med NaCl 9 mg/ml. Om synligt blod fortfarande finns kvar i kranhuset ska injektionsventilen bytas. Täck trevägskranar/injektionsventil med osterila kompresser för patientens komfort. Oren eller fuktig kompress ska bytas direkt i övrigt dagliga byten. Byt infusionsaggregat en gång per dygn vid intermittenta infusioner eller var tredje dygn vid kontinuerlig infusion. Byt infusionsaggregat efter avslutad infusion av blodprodukter och fettemulsion. Antalet trevägskranar bör minimeras eftersom de utgör en ökad infektionsrisk. Spolning Kontrollera alltid backflöde innan infusion eller injektion av cytostatika eller andra läkemedel och att det går lätt att spola med NaCl 9 mg/ml. Spola centrala infarter med minst 20-40 ml NaCl 9 mg/ml efter varje användning, vid behov kan större volymer användas. Spolning görs med s.k. flushteknik, d.v.s. spola med 2 ml, gör paus, ge 2 ml igen osv. Detta förfarande skapar en turbulens i katetern som bättre sköljer rent på kateterns insida. Forcera aldrig spolning vid motstånd. Regionala medicinska riktlinjer utarbetas på uppdrag. Riktlinjer fastställs efter avstämning med regionens berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper. 9(10)

Regional medicinsk riktlinje: Omvårdnad hematologiska maligniteter Använd ej mindre storlek på sprutor än 10 ml. Det gäller speciellt SVP, trycket i dosans kateter kan bli för högt och katetern riskerar då att skadas. För administrering av läkemedel i små volymer kan mindre sprutor användas förutsatt att bra flöde har säkerställts. Spola igenom trevägskranens ingångar om blod eller näringslösning finns synligt vid dessa. De kan annars bli grogrund för bakterier. Byt trevägskran/injektionsventil om det fortfarande finns blod synligt Om det är svårigheter att spola eller vid stopp kan Actilysebehandling bli aktuellt enligt läkarordination. Spolning av vilande infart CVK Vilande CVK spolas i samband med omläggning med minst 20-40 ml NaCl 9 mg/ml enligt flushteknik. SVP Vilande SVP behöver inte spolas. CDK Aspirera ALLTID heparinlåset i CDK före användning. Spola varje skänkel med minst 2-40 ml NaCl 9 mg/ml (flushteknik). Hepariniseras med Heparin 5000E/ml (enligt läkarordination). Mängden som ska installeras finns angiven på katetern + 0,5 ml för 7 cm trevägskran. Detta görs efter provtagning, aferes eller minst 1 gång/vecka. Se bilaga 1 Transfusioner Transfusioner är en av hörnstenarna i den understödjande behandlingen vid hematologiska maligniteter. Dels kan sjukdomen i sig själv orsaka nedsatt produktion an någon eller några av blodets komponenter. Dels orsakar behandlingen med cytostatika cytopeni. För riktlinjer angående transfusioner hänvisar vi till Vårdhandboken: http://www.vardhandboken.se/texter/transfusion-av-blodkomponenter/oversikt/ Arbetsgruppens medlemmar: Inger Andersson (ordf.) Elisabet Blixt Seija Brundin Dorys Frykenvall Monika Gustafsson Ellinor Höglund Annica Johansson Linda Jonsson Susanne Lysell Eva Magee Emma Malmborg Anneli Milskog Thorén Sektionen för Hematologi och Koagulation, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Hematologen Skaraborgs Sjukhus Skövde Sektionen för Hematologi och Koagulation, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Sektionen för Hematologi och Koagulation, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Hematologen Skaraborgs Sjukhus Skövde E71 Hematologisk och Onkologisk vårdavdelning, Södra Älvsborgs Sjukhus (SÄS), Borås Hematologens dagvård, Södra Älvsborgs Sjukhus (SÄS), Borås Avd 6, Skaraborgs sjukhus Lidköping (SKAS) Hematologmottagningen, Kungälvs sjukhus Avd 5A, Hallands sjukhus Varberg Avd 6, Skaraborgs sjukhus Lidköping (SKAS) Medicinklinik 2, Avd 16 Hematologi, Uddevalla Sjukhus Nutrition Cecilia Weznaver Klinisk nutrition, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg För dietistnätverket i Västra sjukvårdsregionen Regionala medicinska riktlinjer utarbetas på uppdrag. Riktlinjer fastställs efter avstämning med regionens berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper. 10(10)

Bilaga 1 CVK-omläggning Omläggningsset, ej sterilt Klorhexidintvål 40mg/ml och klorhexidinsprit 5 mg/ml Rena kompresser Förband, högpermeabel polyuretan Ev. Sprutor 20 ml Ev. Injektionsventil Ev. NaCl 9 mg/ml Vid behov öronpinnar och sax Tillämpa basala hygienrutiner gällande: plastförkläde handskar Tillvägagångssätt 1. Informera patienten. 2. Be patienten ligga ner. Sängen i planläge. 3. Tag på plastförkläde om risk för stänk föreligger. 4. Desinfektera händerna med handsprit. Gnid in spriten tills den torkat. 5. Duka upp tillbehören. Aseptisk teknik! 6. Tag på osterila undersökningshandskar. 7. Avlägsna förbandet. Var försiktig så katetern inte rubbas ur sitt läge. Inspektera insticksstället och suturerna. Släng handskarna och förbandet. 8. Desinfektera händerna igen eftersom de ofta förorenas då handskar tas av. 9. Ta på nya osterila undersökningshandskar. 10. Koagulerat blod tvättas bort med NaCl 9 mg/ml. 11. Tvätta huden runt insticksstället, med Klorhexidintvål 40mg/ml under ca 30 sek. (denna tid behövs för att bygga på det antibakteriella långtidsskyddet). Öronpinnar kan användas för att komma åt under vingarna. Torka av överskott med en ren kompress. Desinfektera resten av kateterslangen med klorhexidinsprit 5 mg/ml Låt lufttorka. 12. Vid tecken på ömhet, rodnad eller annan irritation vid suturer eller instick, eller om suturer lossnat, rådfråga en läkare. 13. När huden är torr sätts nytt förband på. 14. CVK skall märkas för att undvika förväxling med andra infarter. 15. Dokumentera i journalen. Punkt 16-18 gäller endast vid omläggning av CVK som inte används dagligen. 16. Stäng klämman och lossa injektionsventilen. 17. Desinfektera katetermynningen med Klorhexidinsprit 5 mg/ml i 30 sekunder. Låt lufttorka. 18. Koppla på den nya injektionsventilen, öppna klämman och spola sedan igenom med 20-40 ml NaCl 9 mg/ml (fluschteknink). Kontrollera backflöde.

Bilaga 1 Provtagning ur CVK Provrör Slaskrör Vacutainerhållare Rena kompresser Klorhexidinsprit 5 mg/ml Sprutor 20 ml NaCl 9 mg/ml Tillämpa basala hygienrutiner gällande: Plastförkläde Handskar. Tillvägagångssätt 1. Informera patienten. 2. Be patienten ligga ner. Sängen i planläge. 3. Tag på plastförkläde om risk för stänk föreligger. 4. Desinfektera händerna med handsprit. Gnid in spriten tills den torkat. 5. Tag på osterila undersökningshandskar 6. Desinfektera injektionsventilens mynning med Klorhexidinsprit 5 mg/ml i 30 sekunder. Låt lufttorka. Håll kompressen kvar under injektionsventilen. 7. Koppla vacutainerhållaren till injektionsventilen. 8. Tag ett slaskrör som kasseras. Därefter de ordinerade proverna. APTT och PK tas sist. Se lokala anvisningar gällande provtagning av koagulationsprover 9. Tag bort vacutainerhållaren 10. Desinfektera injektionsventilen med klorhexidinsprit 5 mg/ml i 30 sekunder eller tills eventuella blodrester är borta. Låt luft torka. 13 Spola systemet med minst 20-40 ml NaCl 9 mg/ml (flushteknik). Om synligt blod fortfarande finns kvar i kranhuset, byt injektionsventil.

Bilaga 1 Borttagning av CVK Ordineras av läkaren. Klorhexidinsprit 5 mg/ml. Rena kompresser. Förband. Suturkniv Pincett. Odlingsrör, remiss och steril sax om odling skall tagas. Tillämpa basala hygienrutiner gällande: Plastförkläde Handskar Tillvägagångssätt 1. Informera patienten. 2. Be patienten ligga ner. Sängen i planläge. 3. Tag på plastförkläde om risk för stänk föreligger. 4. Desinfektera händerna med handsprit. Gnid in spriten tills den torkat. 5. Tag på osterila undersökningshandskar. 6. Tag bort suturer. 7. Be patienten krysta och dra ut katetern eller, dra ut katetern samtidigt med utandning. Komprimera minst 10 minuter med en kompress över kateterns ingång i blodkärlet. Sätt på ett tättslutande förband. 8. Låt patienten ligga plant i ytterligare 20 minuter. 9. Informera patienten om att inte ta bort förbandet eller duscha förrän nästa dag. 10. Om odling skall tas. Desinfektera insticksstället och suturer med klorhexidinsprit 5mg/ml. Låt lufttorka. 11. Om CVK spetsen skall skickas iväg för odling får den inte kontamineras när den dras ut. Stoppa spetsen i odlingsröret och klipp av den med en steril sax. Odlingsröret och remiss skickas till laboratoriet för undersökning (se lokala anvisningar). 12. Dokumentera i journalen.

Bilaga 1 Insättning av subkutan venportsnål/omläggning av subkutan venport Omläggningsset, ej sterilt Rena kompresser Förband av högpermeabel polyuretan Sprutor 20 ml och 10 ml Injektionsventil Venportsnål med eller utan slang Ev. trevägskran (om inte venportsnål med slang finns tillgänglig) Klorhexidintvål 40mg/ml och klorhexidinsprit 5 mg/ml NaCl 9 mg/ml Eventuellt EMLA-kräm/-plåster läggs på 1 timme innan nålen skall sättas Tillämpa basala hygienrutiner gällande: plastförkläde handskar Tillvägagångssätt: 1. Informera patienten 2. Be patienten ligga ner. Sängen i planläge. 3. Duka upp tillbehören. Aseptisk teknik! 4. Tag på plastförkläde, om risk för stänk föreligger. 5. Desinfektera händerna med handsprit. Gnid in spriten tills den torkat. 6. Känn efter hur dosan sitter. 7. Desinfektera händerna med handsprit. Gnid in spriten tills den torkat 8. Tag på osterila undersökningshandskar. 9. Koppla ihop venportsnålen med trevägskran (om inte venportsnål med slang finns tillgänglig). 10. Spola igenom systemet med NaCl 9 mg/ml stäng därefter trevägskranen. 11. Tvätta området rikligt med Klorhexidintvål 40mg/ml i ca 30 sekunder. Torka av överskottet med ren kompress. Desinfektera sedan med klorhexidinsprit 5 mg/ml. Låt lufttorka. 12. Fixera dosan med ena handen. Stick nålen lodrätt genom huden och portmembranet till kammarens botten. Detta ger en tydlig metall mot metall -känsla. 13. Kontrollera backflöde genom att aspirera och spola därefter igenom med minst 20-40 ml NaCl 9 mg/ml (fluschteknik. Efter genomspolning, sätt dit en injektionsventil. 14. Om den ska användas som infart fixera nålen ordentligt med förband. Om vinklad venportsnål används placera en ren kompress under nålen som stöd. 15. Vid tecken på ömhet, rodnad eller annan irritation rådfråga läkare. 16. Subkutan venport skall märkas för att undvika förväxling med andra infarter. 17. Dokumentera i journalen.

Bilaga 1 Provtagning ur subkutan venport Provrör Slaskrör Vacutainerhållare, Injektionsventil Rena kompresser Klorhexidinsprit 5 mg/ml Sprutor 20 ml NaCl 9 mg/ml Tillämpa basala hygienrutiner gällande: Plastförkläde Handskar Tillvägagångssätt 1. Informera patienten. 2. Be patienten ligga ner. Sängen i planläge. 3. Tag på plastförkläde om risk för stänk föreligger. 4. Desinfektera händerna med handsprit. Gnid in spriten tills den torkat. 5. Tag på osterila undersökningshandskar 6. Desinfektera injektionsventilen med Klorhexidinsprit 5 mg/ml i minst 30 sekunder. Låt lufttorka. Håll kompressen kvar under injektionsventilen 7. Koppla vacutainerhållaren till injektionsventilen. 8. Tag ett slaskrör som kasseras och därefter de ordinerade proverna. APTT och PK tas sist. Se lokala anvisningar provtagning-koagulationsprover 9. Tag bort vacutainerhållaren 10. Desinfektera injektionsventilen med klorhexidinsprit 5 mg/ml i 30 sekunder eller tills eventuella blodrester är borta. 11. Spola systemet med minst 20-40 ml NaCl 9 mg/ml (fluschteknink). Om synligt blod fortfarande finns kvar i kranhuset, byt injektionsventil.

Bilaga 1 Borttagning av subkutan venportsnål Klorhexidinsprit 5 mg/ml Rena kompresser Förband Sprutor 20 ml NaCl 9 mg/ml Eventuellt grippertång eller spade Tillämpa basala hygienrutiner gällande Plastförkläde Handskar Tillvägagångssätt: 1. Informera patienten 2. Be patienten ligga ner. Sängen i planläge 3. Tag på plastförkläde om risk för stänk föreligger 4. Desinfektera händerna med handsprit. Gnid in spriten tills den torkat. 5. Tag på osterila undersökningshandskar 6. Desinfektera injektionsventilens mynning med Klorhexidinsprit 5 mg/ml i minst 30 sekunder. Låt lufttorka. Håll kompressen kvar under injektionsventilen. 7. Kontrollera backflöde. Spola igenom systemet med minst 20-40 ml NaCl 9 mg/ml med flushteknik När nålen ska dras ur dosan spola samtidigt med natriumklorid så att hålrummet i dosan efter nålen fylls med natriumklorid. 8. Håll i dosan när nålen dras rakt upp ur porten. Iakttag försiktighet så att det inte uppstår en motrörelserekyl när kanylen släpper membranet, det kan uppstå stickskada. Om inte stickskyddad venportsnål används kan Grippertång eller spade användas för borttagning av nålen. 9. Täck över med ett förband 10. Dokumentera i journalen

Bilaga 2 Referenser Cytostatikabehandling AFS 2009:6. Cytostatika och andra läkemedel med bestående toxisk effekt. Stockholm: Arbetsmiljöverket. Almås, H., Stubberud, D-G. & Grønseth, R. (2011). Klinisk omvårdnad del 2. Stockholm: Liber AB. Birgegård, G., & Glimelius, B. (1991). Vård av cancersjuka. Lund: Studentlitteratur. Hassan, M,. & Ljungman, P.(2003). Cytostatika. Stockholm: Liber AB Palmblad, J., Palmblad, C., & Samuelsson, U. (1996). När cytostatika hamnar extravasalt. Svåra komplikationer vid cytostatikabehandling. Läkartidningen, 93, 3889-3891. Vårdhandboken. (n.d.). Administrering Cytostatika, cytotoxiska läkemedel. http://www.vardhandboken.se/ Cytostatikabiverkningar Almås, H., Stubberud, D-G., & Grønseth, R. (2011). Klinisk omvårdnad del 2. Stockholm: Liber AB. Börjesson, S. (1998). Nausea and Emesis in Cancer Chemotherapy: Aspect of Occurence, Assessment and Treatment. Doktorsavhandling, Karolinska Institutet, Stockholm. Grundy, M. (2006). Nursing in Haematological Oncology. (2 nd ed.). London: Elsevier. Hassan, M., & Ljungman, P. (2003). Cytostatika. Stockholm: Liber AB. Regionalt Cancercentrum Väst. (2012). Cancervårdprocessen. Göteborg: Regionalt Cencercentrum Väst. http://www.cancercentrum.se/sv/vast/patientprocesser/cancervardprocessen/ Statens beredning för medicinsk utvärdering. (2001). Cytostatikabehandling vid cancer. (SBU Rapport 155 volym 2). Stockholm. Nutrition Abrahamsson L, Andersson A, Becker W, Nilsson G. Näringslära för högskolan. Liber, Stockholm. 2008. Bozzetti F, Arends J, Lundholm K, Micklewright A, Zurcher G, Muscaritoli M. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Non-surgical oncology. Clinical Nutrition 28 (2009) 445-454. Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP, Johnston N, Whittaker S, Mendelson RA, Jeejeebhoy KN. What is subjective global assessment of nutritional status? J. Pararental and Enteral Nutrition. 1987;11:8-13.

Bilaga 2 Extra nedsatt; tillägg till kostinformation vid nedsatt immunförsvar. PM/dokument, sektionen för Hematologi-och-koagulation, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, 2012. Imataki, Osamu et al. Nutritional Support for Patients Suffering From Intestinal Graft-versus- Host Disease After Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplantation. American Journal of Hematology, 2006; 81:747-752. Kostinformation till dig med nedsatt immunförsvar. PM/dokument, sektionen för Hematologi-och-koagulation, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, 2012. Kost och livsmedelshantering för immunosupprimerade patienter under sjukhusvistelsen. Vårdhygien Sahlgrenska Universitetssjukhuset. http://intra.sahlgrenska.se/upload/su/omrade_medot/labmed/baktlab/infektionshygien/kostrestri ktioner.pdf Lessen. Nutrition in Hematopoietic Stem Cell Transplantation. Nestle Nutrition Workshop Series Clinical & Performance Program. 2000;4:207-223. Livsmedelsverket. Mat och näring för sjuka inom vård och omsorg, ESS-gruppen, 2003. Mossberg T. Klinisk nutrition och vätskebehandling. 10:e upplagan, Pharmacia & Upjohn AB, Stockholm 2001. Orrevall, Granvall Y. Den viktiga maten. Cancerfondens Förlagsverksamhet, Stockh. 1995. Patientinformation om TPN. PM/dokument, sektionen för Hematologi-och-koagulation, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, 2012. Personalens snabbguide vid kostinformation. PM/dokument, sektionen för Hematologioch-koagulation, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, 2012. Raynard B, Nitenberg G, Gory-Delabaere G, Bourhis JH, Bachmann P, Bensadoun RJ, Desport JC, Kere D, Schneider S, Sensse P, Bordigoni P, Dieu L. Summary of the Standards, Options and Recommendations for nutritional support in patients undergoing bone marrow transplantation. British Journal of Cancer 2003;89:101-106. Säker mat på eget fat. Skrift från Livsmedelsverket. Stockholm 2006. http://webbutiken.slv.se.images/2/e/1282_50.pdf Tarm/GVH schema. PM/dokument, sektionen för Hematologi-och-koagulation, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, 2012. http://intra.sahlgrenska.se/sv/su/organisation/omrade6/omrade- 6/Verksamheter/Medicin/Sektioner/Hematologi-och-koagulation/Vardprogam-PMdokument/BMT-teamet-Stamcellstransplantation-inkl-aferes-benmargsskord-ochdonatorer1/BMT-Del-C-Vardrutiner-och-behandlingsregimer/Nutrition/ TPN. PM/dokument, sektionen för Hematologi-och-koagulation, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, 2012.

Bilaga 2 Hygienrutiner för infektionskänsliga patienter Ericson, E. (2002). Medicinska sjukdomar - specifik omvårdnad. Lund: Studentlitteratur. Grundy, M. (2006). Nursing in Heamatological Oncology (2 nd ed.). Edinburgh: Baillère Tindall. Marrs, J.A.(2006). Care of Patients With Neutropenia. Clinical Journal of Oncology Nursing, 10, 164-166. Sahlgrenska Universitetssjukhuset (n.d.). Miljösmitta Aspergillus/mögelsporer. http://www.sahlgrenska.se/sv/su/omraden/4/verksamhetsomraden/laboratoriemedicin/vard hygien/pmdirektiv/ Socialstyrelsen. (april 2006). Att förebygga vårdrelaterade infektioner Ett kunskapsunderlag. Lindesberg: Bergslagens grafiska. Socialstyrelsen, 2006. http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/9629/2006-123- 12_200612312.pdf Vårdhandboken (n.d.). Basala hygienrutiner. http://www.vardhandboken.se/texter/basalahygienrutiner-och-kladregler/oversikt/ Munvård Keefe, D.M., Schubert, M.M., Elting, L.S., Sonis, S.T., Epstein, J.B., Rabewr-Durlacher, J.E., et al. (2007). Updated Clinical Practice Guidlines for the Prevention and Treatment of Mucositis. Cancer,5, 820-831. Lockhart, P.B., Brennan, M.T., Thornhill, M., Michalowicz, B.S., Noll, J., Bahrani-Mouget, F.K., et al. (2009). Poor oral hygine as a risk factor for infective endocarditis related bacteremia. Journal of American Dental Association,140, 1238-1244. Rubenstein, E.B., Peterson, D.E., Schubert, M., Keefe, D., McGuire, D., Epstein, J., et al. (2004). Clinical practice guidelines for the prevention and treatment of cancer therapyinduced oral and gastrointestinal mucositis. Cancer,100, 2026-46. Scully, C,. Sonis, S,. & Diz, PD. (2006). Oral mucositis. Oral Disease,12, 229 241. Stockman, M.A., Spijkervet, FK., Boezen, H.M., Schouten J.P., Roodenburg, J.L., & de Vries, E.G. (2006). Preventive intervention possibilities in radiotherapy- and chemotherapyinduced oral mucositis:results of meta analyses. Journal of Dental Research,85, 690-700. Psykosociala aspekter Almås, H., Stubberud, D-G. & Grønseth, R. (2011). Klinisk omvårdnad del 2. Stockholm: Liber AB. Birgegård, G. & Glimelius, B. (1991). Vård av cancersjuka (2:a uppl.). Lund: Studentlitteratur. Di Giulio, P. (2001). Cancer care: the unique contribution of nursing. International Nursing Perspectives, 1, 39-44. Grundy, M. (2006). Nursing in Haematological Oncology. Edinburgh: Baillière Tindall.

Bilaga 2 Holland, J.C. (2002). History of psycho- Oncology: Overcoming Attitudinal and Conceptual Barriers. Psychosomatic Medicine, 64, 206-221. Holland, J.C. (2003). Psychological care of patients: Psycho-Oncology s Contribution. Journal of Clinical Oncology,21, 253-265. Regionalt Cancercentrum Väst. (2012). Cancervårdprocessen: Hela patienten hela vägen. Göteborg: Regionalt Cancercentrum. http://www.cancercentrum.se/sv/vast/patientprocesser/cancervardprocessen/ Sahlgrenska Universitetssjukhuset.(n.d.). PM Oro. http://intra.sahlgrenska.se/sv/su/organisation/omrade-5/verksamheter/onkologi/ Toppmeny/DokumentBlanketter/PM-och-foreskrifter/ Vachon, M. Psychosocial Distress and coping After Cancer Treatment: how distress and which interventions are appropriate-what we know. Cancer Nursing 2006;29:26-31. Sexualitet Almås, H. Stubberud, D-G. & Grønseth, R. (2011). Klinisk omvårdnad del 2. Stockholm: Liber AB. Annon, J.S. (1976). The PLISSIT Model: A Proposed Conceptual Scheme for the Behavioral Treatment of Sexual Problems. Journal of Sexual Education & Therapy, 6, 1-15. Bergmark, K. (2007). Cancer och sexualitet: Patienten vill att frågan väcks. Onkologi i Sverige, 2, 72-80. Hassan, M. & Ljungman, P. (2003). Cytostatika (1. uppl.). Stockholm: Liber AB. Hulter, B. (2004). Sexualitet och hälsa. Lund: Studentlitteratur. Liptrott, S.J., Shash, E., & Martinelli, G. (2011). Sexuality in patients undergoing haematopoietic stem cell transplantation. International Journal of Hematology, 94, 519-524. Mercandante, S., Vitrano, V., & Catania, V. (2010). Sexual issues in early and late stage cancer: a review. Supportive Care in Cancer, 18, 659-665. Park, E.R., Norris, R.L., & Bober S.L. (2009). Sexual health communication during cancer care Barriers and recommendations. The Cancer Journal, 15, 74-77. Shell, JA. (2007). Including sexuality in your nursing practice. Nursing Clinics of North America, 42, 685-96. World Health Organization (n.d.). Defining Sexual Health. http://www.who.int/reproductivehealth/publications/sexualhealth/defining_sh.pdf. Centrala infarter Björkman, E. & Karlsson, K. (2008) Medicinsk teknik för sjuksköterskor. Lund: Studentlitteratur.