Långvarig svår medvetandestörning. Alison Godbolt, Öl, Doctor of Medicine,

Relevanta dokument
Långvarig svår medvetandestörning ( Disorders of Consciousness ) efter förvärvad hjärnskada i vuxen ålder

Rekommendationer för vård av patienter med långvarig svår medvetandestörning ( Disorders of Consciousness ) efter förvärvad hjärnskada i vuxen ålder

Rehabilitering efter stort trauma - med fokus på hjärnskaderehabiliteirng

CRS-R COMA RECOVERY SCALE-REVIDERAD Riktlinjer för administrering och poängsättning. Auktoriserad svensk översättning 2013

Långvarig svår medvetandestörning. hjärnskada hos vuxna. klinik & vetenskap översikt

Svår traumatisk hjärnskada kliniskt förlopp och prognostiska faktorer

Traumatisk hjärnskada

HLR Till vilket liv överlever patienterna? Gisela Lilja Skånes Universitets sjukhus VO Neurologi och Rehabiliteringsmedicin Lunds Universitet

Rätt vård på rätt nivå. Multisviktande. Multisjuk

Beteendestörningar och psykiska symtom vid demenssjukdom (BPSD)

Athir Tarish. Geriatriker, Överläkare Geriatriska Kliniken

Definition av begrepp vårdval fysioterapi inom primärvårdsrehabilitering

CNS - aspekter av synstörningar efter TBI: Märta Berthold-Lindstedt Rehabiliteringsmedicinska Universitetskliniken Stockholm

Med Dr, Distriktsläkare, Vårdcentralen Tåbelund, Eslöv. lu

regionvastmanland.se Smärtrehab Västmanland

Habilitering och rehabilitering

Yttrande över motion från Carina Lindberg (v) m fl HS 2006/0015, motion

Helle Wijk. Sahlgrenska Akademin Institutionen för Vårdvetenskap och Hälsa Göteborgs Universitet

INTRATEKAL BAKLOFENBEHANDLING FÖR BARN OCH UNGDOMAR. Gunnar Ahlsten Barnneurologi och habilitering Akademiska barnsjukhuset FBH-dagen 2014

Kommunikativ effektivitet (West Birmingham Speech & Language Therapy Service)

3. Läkemedelsgenomgång

A1F, Avancerad nivå, har kurs/er på avancerad nivå som förkunskapskrav

Fältstudie Läkemedelsgenomgång

Rehabiliteringsmedicinska mottagningen

Vägledning planeringsunderlag - somatisk vård

Patienter som sköter sina läkemedel själva

Parkinson utanför neurologkliniken. Mellansvenskt läkemedelsforum 2015 Örebro

Förvärvad hjärnskada vad är det? Hur märks en förvärvad hjärnskada hos ett barn? Hur får barn och ungdomar en förvärvad hjärnskada?

Hjärnskaderehabilitering - Introduktion Alison Godbolt och Catharina Nygren de Boussard,

Klinisk farmaci. Utveckling av klinisk farmaci i Uppsala. Klinisk farmaci. vad kan apotekaren bidra med i teamet? Anglosaxiska länder sedan >40 år.

En utvärdering efter två år i Projekt Rehabilitering för äldre

1(8) Rehabilitering och habilitering. Styrdokument

Kloka Listan Expertrådet för geriatriska sjukdomar. Stockholms läns läkemedelskommitté

Psykoser etiologi, diagnostik och behandling ur läkarperspektiv

MÄTTAVLA BÄTTRE LIV FÖR DE MEST SJUKA ÄLDRE I JÖNKÖPINGS LÄN KOMMUNER OCH REGION JÖNKOPINGS LÄN TILLSAMMANS. Qulturum Marina Sumanosova

SOSFS 2007:10 (M och S) Föreskrifter och al männa råd Samordning av insatser för habilitering och rehabilitering Socialstyrelsens författningssamling

Läkemedelsförskrivning till äldre

TryggVE. Multisjuka äldre, samverkansprojekt inom REKO. TryggVE-team

Vi som lever med förvärvad hjärnskada behöver få ett bättre stöd!

KLOKA LISTAN Expertrådet för geriatriska sjukdomar. Stockholms läns läkemedelskommitté

Läkarens guide för att bedöma och kontrollera kardiovaskulär risk vid förskrivning av Atomoxetin Mylan

RMPG Rehab & smärta. Årsrapport. Region Östergötland

Definition av begrepp vårdval fysioterapi inom primärvårdsrehabilitering

Nationella riktlinjer för f och omsorg

Läkemedelsgenomgångar

Min vårdplan introduktion och manual

TryggVE. Bakgrund. Osteoporosdagen Presentation av TryggVE-teamet, SÄS. Multisjuka äldre, samverkansprojekt inom REKO

MS/Parkinsonprocessen - implementering av nationella riktlinjer baserat på personcentrerad processkartläggning

MÄTTAVLA BÄTTRE LIV FÖR DE MEST SJUKA ÄLDRE I JÖNKÖPINGS LÄN KOMMUNER OCH REGION JÖNKOPINGS LÄN TILLSAMMANS. Qulturum Marina Sumanosova

MÅLBESKRIVNING ST 2015 REHABILITERINGSMEDICIN

Demenssjukdom. Stöd för dig som har en demenssjukdom och för dina närstående. Sammanställt av Signe Andrén leg. sjuksköterska dr med vetenskap

Korttidsvård. Regel för hälso- och sjukvård Sida 1 (8)

Munhälsa och orofacial funktion hos personer med. Rapport från frågeformulär. Dravets syndrom. Synonym: Severe myoclonic epilepsy of infancy, SMEI.

Bilaga: Artikelöversikt

Elisabet Londos, Specialist i Rehabiliteringsmedicin och Psykiatri, Överläkare och Professor vid Minneskliniken, SUS

Nationella riktlinjer för vård vid multipel skleros (MS) och Parkinsons sjukdom

Susanne Lind. Palliativt Forskningscentrum Ersta Sköndal högskola och Ersta sjukhus.

Information för sjukvårdspersonal FÖR MALARIA KEMOPROFYLAX LARIAM (MEFLOKIN)

LOK Nätverk för Sveriges Läkemedelskommittéer

Riktlinjer för rehabiliteringsansvar i Norrbotten

Beroende på var i hjärnan som syrebristen uppstår så märker den drabbade av olika symtom.

Bättre liv för sjuka äldre. Härnösand 5 februari 2015 Maj Rom

Definition av begrepp vårdval fysioterapi inom primärvårdsrehabilitering

Uppföljning Neuroleptikabehandling

Intensivvård/ intermediärvård

Studentens namn. Studentens personnummer. Handledare/ansvarig. Vårdavdelning/enhet

Politisk viljeinriktning för Palliativ vård i Uppsala-Örebroregionen baserade på Socialstyrelsens Kunskapsstöd för god palliativ vård

Uppföljning efter intensivvård

Sömnstörningar hos barn. Bruno Hägglöf Barn och ungdomspsykiatri Umeå universitet

SAHLGRENSKA AKADEMIN INSTITUTIONEN FÖR VÅRDVETENSKAP OCH HÄLSA

Tidig upptäckt av AUTISM på BVC

Anvisningarna riktar sig främst till läkare och psykiatrisjuksköterskor inom sjukvården Dalarna. Version

Strokekurs ett nytt arbetssätt. Teamrehab i Lidköping

Pramipexol Stada , Version V01 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN

Tillstånd: Enskild tand med ringa till måttlig defekt som medför funktionsstörning Åtgärd: Inlägg metall (gjutet guld)

KONFUSI N. Theofanis Tsevis! Patientflödeschef Konfusion, Tema Åldrande! Karolinska Universitetssjukhuset!

Rapport från arbete kring Personer med förvärvad hjärnskada under 65 år

Medvetandegrad RLS och GCS

Vägledning för en god palliativ vård

Äldre och läkemedel LATHUND

"Registrera KVÅ i kommunal verksamhet det förändrade världen" Tyra E O Graaf Distriktssköterska, Verksamhetskonsult Tieto Doktorand

Primärvårdsdagen Västra Götalands regionen 7 september Klinisk försäkringsmedicin

interventions- respektive kontrollgrupp Bortfall 116 patienter PICC: 24 CVK: 83 Venport: 72 Bortfall: okänt

Uppdraget - juni Uppdraget är att utarbeta en strategi och efterföljande handlingsplan för området äldre och läkemedel i regionen.

Tidig understödd utskrivning från strokeenhet

Vad säger lagen? Skapande av nationella riktlinjer för logopediska insatser vid stamning och stamningsproblematik

Regionalt cancercentrum Norr ATT ARBETA I TEAM

Plan för verkställande av landstingsfullmäktiges beslut om närsjukvård i Blekinge

Landstingsdirektörens stab Dnr Patientsäkerhetsavdelningen Reviderad Kristine Thorell Anna Lengstedt. Landstingstyrelsen

Beroende och missbruk av lugnande- och sömnmedel känt sedan länge. Stefan Borg. Umeå Symtom vid bensodiazepinutsättning

Innehåll. Ett viktigt steg för att komma i själslig balans...4. Du är inte ensam...5. Psykisk sjukdom är inte någons fel!...5

Rehabilitering för patient med lätt - medelsvår traumatisk hjärnskada

Regin Dahl Fysioterapeut Arvika Sjukhus Cytostatika sektionen/palliativa teamet

Delområden av en offentlig sammanfattning. Oxikodonhydroklorid är en stark värkmedicin som används för behandling av medelsvår eller svår smärta.

Hjärnskadeforum 2013 Hjärnskaderehabilitering idag och i framtiden

Hudiksvall EUTHANASI LÄKARASSISTERAT SJÄLVMORD PALLIATIV SEDERING

Obstretisk NEWS2 riktlinje

Försäkringsmedicin Medlefors Sida 1

-Stöd för styrning och ledning

OFVSPPPTIMA. Rehabiliteringsprogram efter stroke och traumatisk hjärnskada

Transkript:

Långvarig svår medvetandestörning Alison Godbolt, Öl, Doctor of Medicine, 2017-03-15

Långvarig svår medvetandestörning Definitioner Neuroanatomiska nätverk Prognos Rehabiliteringsmedicins roll Åtgärder och behandling

Fallbeskrivning 1 Ung man, 21 år, intracerebralblödning efter fall NIVA 23 dagar 4 veckor efter hjärnskadan: Remiss till rehabmedicin Öppnar ögon spontant, följer med blicken, följer inte uppmaningar, totalt hjälpbehov. 3 månader efter hjärnskadan: Orienterad, kommunicerar, går med käpp - 1 år efter hjärnskadan: - Självständig hemma 3

Fallbeskrivning 2 Ung kvinna, 24 år, traumatisk hjärnskada (DAI, EDH, SDH, kontusioner) - NIVA 40 dagar - 5 veckor efter hjärnskadan - Remiss till rehabmedicin - Öppnar ögonen, följer inte med blicken, följer inga uppmaningar, totalt hjälpbehov. - 3 månader efter hjärnskadan: - I stort sätt oförändrat tillstånd öppnar ögonen, följer inte med blicken, totalt hjälpbehov - 1 år efter hjärnskadan: - öppnar ögonen, följer inte med blicken, totalt hjälpbehov - assistenter dygnet runt 4

Disorders of Consciousness DOC = Disorder of Consciousness = svår medvetandestörning PDOC = Prolonged Disorders of Consciousness = långvarig svår medvetandestörning => Längre än 4 veckor PDOC är ett paraplybegrepp som täcker båda vegetativt tillstånd och minimalt medvetandetillstånd (MCS) (vegetativt tillstånd kallas även för icke-responsivt vakenhetssyndrom = IRV)

Resurs för närstående (engelska) http://www.healthtalk.org/peoples-experiences/nerves-brain/familyexperiences-vegetative-and-minimally-conscious-states/what-comaand-what-vegetative-state 7

IRV: Patienten har periodvis öppna ögon men visar inga tecken på att medvetet kunna bearbeta och förstå stimuli från omgivningen. Följande kan förekomma vid IRV: Följande förekommer inte vid IRV: Reflexmässiga rörelser såsom greppreflex, orofaciala reflexer, hjärnstamreflexer. Oavsiktliga rörelser oberoende av stimuli i omgivningen, t.ex. tuggande munrörelser, stönande ljud, tårar, oavsiktliga rörelser av extremiteter eller bålen. Följer med blicken (ihållande) Lokaliserar vid smärtstimulering Rör eller tar i föremål på ett sätt som anger en uppfattning av storlek eller form. Använder föremål på ett funktionellt sätt. Utför ihållande, avsiktliga eller viljemässiga rörelser. Följer kommando Säger ord Funktionell kommunikation

Minimalt medvetandetillstånd (MCS) Patienten uppvisar minimala, inkonsekventa men reproducerbara tecken på medvetenhet om sig själv eller sin omgivning men förmåga till funktionell kommunikation föreligger ej och saknar förmåga att använda föremål på ett funktionellt sätt. Tecken till självmedvetenhet och/eller medvetenhet om omgivningen framkommer genom icke reflexmässiga svar på stimulering eller frågor.

Vad menas med avsaknad av funktionell kommunikation vid MCS? patienten kan inte svara ja eller nej tillräckligt konsekvent för att möjliggöra funktionell kommunikation utesluter inte att patienten kan säga något/några ord. Kategorin minimal medvetandetillstånd är således bred. Som minimum framkommer beteende så som reproducerbara, ihållande, visuella följrörelser. Inom det högre intervallet ligger patienter som säger några ord men saknar funktionell kommunikation. Det räcker att ett beteende som ingår i kriterierna förekommer och är reproducerbart.

Minimalt medvetandetillstånd, MCS Följande kan förekomma vid MCS: Följande förekommer inte vid MCS: Följer med blicken, ihållande. Följer enkla kommando Säger ja eller nej (dock ej adekvat) Avsiktliga rörelser Affektiva reaktioner som förekommer endast vid vissa stimuli (t.ex. gråter när anhöriga är närvarande men inte med personal) Sträcker sig i riktning mot föremål i omgivningen Rör eller tar i föremål på ett sätt som visar en uppfattning av storlek eller form. Funktionell kommunikation Funktionell användning av föremål

Mesocircuit -modellen

Långsiktig prognos för patienter med långvarig medvetandestörning Författare, år Estraneo et al, 2010 Metodologi n Varaktighet på medvetandestörning, vid början av studie Prospectiv kohortstudie Uppföljningstid (tid efter hjärnskadan) 50 VT 6-18 månader 12-48 månader Etiologi Trauma (36%) och icketrauma (64%) Fynd 42% patienter dog under uppföljningstiden 34% fortsatt med DOC 4% blev medvetna <1 år efter skadan 20% blev medvetna, >1år efter hjärnskadan (14-28 månader), inkluderande 10% av fall med icke-traumatiska hjärnskador. Luauté et al, 2010 Katz et al, 2009 Whyte et al, 2013 Retrospectiv kohortstudie Retrospectiv kohortstudie Databasstudie, prospektiv inhämtning av data 51 36 108 VT (n=12) eller MCS (n=39) >= 1 år VT eller MCS, vid inskrivning på specialiserad rehabenhet, i genomsnitt 35 dagar efter HS not following commands* vid inskrivning till specialiserad rehabenhet, median 32 dagar efter HS >= 5 år 1-4 år Trauma (35%) och icketrauma (65%) Trauma (61%) och icketrauma (39%) 5 år Trauma Utfåll efter 5 år: VS vid början av studie: Död n= 9 (75%) VT n=2 (17%) Bortfall n=1(8%) MCS vid början av studie Död n=14 (39%) MCS n=9 (23%) Bättre än MCS n=13 (33%) Nära hälften blev självständigt hemma dagtid, 22% återgick i arbete Vid utskrivning från rehab: n=72 (67%) following commands n=36 (33%) not following commands Förlopp efter utskrivning till 5 år efter HS - Fortsatt förbättring upp till 5 år för patienter following commands vid utskrivning - Forsatt förbättring upp till 2 år för patienter not following commands vid utskrivning

Ska dessa patienter vårdas inneliggande på rehabkliniken? Opportunity for inpatient brain injury rehabilitation for persons in a vegetative state: survey of Swedish physicians. Godbolt AK, Tengvar C, Johansson B, Stenson S, Borg J. Am J Phys Med Rehabil. 2011 Jun;90(6):482-9.

Rehabilitering för patienter som inte kan aktivt delta Rehabilitering = insatser som ska bidra till att en person med förvärvad funktionsnedsättning, utifrån dennes behov och förutsättningar, återvinner och bibehåller bästa möjliga funktionsförmåga samt skapar goda villkor för ett självständigt liv och ett aktivt deltagande i samhällslivet. socialstyrelsen

Vårdprogram 16

Linköping Kunskapsstöd http://plus.rjl.se/infopage.jsf?childid=20512&nodeid=41498 17

https://www.rcplondon.ac.uk/sites/default/ files/pdoc_web_final_navigable_2014.pdf

Bedömning av medvetandenivå 22

Observationer från närstående och personal 23

Coma Recovery Scale Revised (CRS-R) CRS-R has become the gold standard:

Coma Recovery Scale Revised (CRS-R) JFK COMA RECOVERY SCALE - REVISED 2004 Testprotokoll Detta formulär skall endast användas tillsammans med den svenska versionen av CRS-R ADMINISTRATION AND SCORING GUIDELINES" vilken tillhandahåller instruktioner för standardiserad administrering av skalan. Patient: Diagnos: Etiologi: Auditiv funktionskala Visuell funktionskala Motorisk funktionskala Oromotor/Verbal funktionskala Kommunikationsskala Vakenhetsskala 0-23 poäng Datum för skada: AUDITIV FUNKTIONSSKALA 4 - Konsekvent rörelse på uppmaning* 3 - Reproducerbar rörelse på uppmaning* 2 - Lokaliserar ljud Datum 1 - Reflexiv blinkning på auditiva stimuli a 0 - Ingen VISUELL FUNKTIONSSKALA 5 Igenkänning av föremål* 4 Lokalisering av föremål: sträcker sig efter* 3 - Visuella följerörelser* b 2 - Fixerar* 1 - Reflexiv blinkning på synintryck c 0 - Ingen reaktion MOTORISK FUNKTIONSSKALA 6 - Hanterar föremål funktionellt # 5 - Automatisk rörelsereaktion* 4 Manipulation av föremål* 3 - Lokaliserar smärtsamt stimulus* 2 - Flexions mönster d 1 - Abnorm position 0 - Ingen reaktion/slapp ORALMOTORISK/VERBAL FUNKTIONSSKALA 3 - Förståeligt tal* 2 - Ljudar/munrörelser 1 - Orala reflexrörelser 0 - Ingen KOMMUNIKATIONSSKALA 2 - Funktionell: adekvat # 1 Icke-funktionell men med intention* 0 - Ingen VAKENHETSSKALA 3 - Uppmärksam 2 Ögonöppning utan stimulering 1 Ögonöppning vid stimulering 0 Ej väckbar TOTAL POÄNG Datum för inläggning: Vecka in 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Studien handlar om olika metoder för att ställa diagnosen vegetativt 103 patienter Team bedömning och ställning av diagnos på vanligt sätt Diagnos: 44 vegetativt 41 minimally conscious Coma-Recovery Scale Revised bedömning Diagnos: 41% ej vegetativt 10% ej minimally conscious

BEHANDLING - Rehabiliteringsinsatser Område Problem/ syfte Rekommendationer Grad* Kommentar Rehabiliterings insatser initiala perioden K Optimera förutsättningar för att patienten ska kunna visa tecken på medvetande. Förebygga komplikationer. Minimera lidande. Informera anhöriga. Vägledning vid komplex utskrivning En period av inneliggande vård med insatser från ett interdisciplinärt team (inkluderande specialistläkare) med erfarenhet av patientgruppen. Vid utskrivning från sjukhus ska trygg och patientsäker överföring ske. Gäller omvårdnadsrutiner, paramedicinska rekommendationer och hjälpmedel. - Lokala förutsättningar styr ofta vårdtiden. Det bedöms dock osannolikt att syftet med initiala rehabiliterings-insatser kan uppnås vid vårdtider kortare än 3 veckor. - Angeläget att vid utskrivning överföra kunskap om rehabiliterande omvårdnad, inkl. förebyggande av komplikationer som sekretstagnation, kontrakturutveckling, smärta, trycksår, etc. Likaså viktigt att observation av tecken på förbättring avseende vakenhet och interaktion fortskrider.

Läkemedelsbehandling långvarig svår medvetandestörning 1. Rensar läkemedelslistan 2. Rensar läkemedelslistan 3. Rensar läkemedelslistan 4. Övervägar insättning av läkemedel i syfte att främja medvetande - Amantadin - Zolpidem (=Stilnoct) 29

BEHANDLING - Läkemedelbehandling Område Problem/ syfte Läkemedelsbehandling Undvika sedering Främja medvetande Rekommendationer Översyn av läkemedellista med utsättning av sederande läkemedel Amantadinbehandling bör övervägas för patienter med DOC efter traumatisk hjärnskada och kan övervägas för patienter med DOC efter icke-traumatisk hjärnskada Andra dopaminagonister kan övervägas i enskilda fall. Zolpidembehandling kan övervägas för patienter med DOC oavsett orsak. Grad* Kommentar K K, F(s) K, F(v) Sedering kan bidra till feldiagnos Amantadin (licenspreperat) God evidens (multicenter RCT 31 ) för effekt på gruppnivå vid posttraumastisk DOC. Insättning 4-16 veckor efter skadan i samband med övrig neurorehabilitering. Inga säkerställda fördelar vid tidig insättning. Viss evidens finns även för icke traumatisk DOC. Zolpidem - God effekt för en minoritet (1/15) av patienter[36]. Dopaminagonister: Sinemet, Madopark, Bromocriptin: Rimliga teoretiska grunder men mindre bra evidens jämfört med Amantadin och Zolpidem.

Amantadin NMDA(N-metyl-D-aspartat)-receptorantagonist och dopamin agonist Licenspreparat 31

Amantadin - RCT 32

Amantadin Kontraindikationer: Allergi till amantadin Graviditet/Amning Svår njursvikt (Kreatininclearance <60ml/min) Tidigare magsår Flera än ett epileptiskt anfall föregående månaden Psychoactiva mediciner Försiktighet behövs vid lever dysfunktion, njursvikt, hjärtsvikt (ödem kan förvärras), hallucinationer Interkationer antimuscarina läkemedel (ökad risk på antimuscariniska biverkningar), antipsykotika, metoklopramid (Primperan), Tetrabenazin (Tetmodis) - ökad risk på extrapyrimidala biverkningar, Buproprion (=Voxra, Wellbutrin, Zyban), Memantin (Ebixa, Axura) ökad risk på biverkningar. 33

Amantadin - dosering Start dos 50 100mg kl08 och kl12 Maxdos 200mg kl08 och kl12 34

DRS 35

36

Behandlingsmetoder med otillräckligt med evidens Inkluderar Deep Brain Stimulation Apomorphine 37

Litteratur 38