ANDELEN VITROCKSHYPERTONI HOS PATIENTER MED NYUPPTÄCKT HYPERTONI I PRIMÄRVÅRD Inledning Hypertoni är en viktig riskfaktor för kardiovaskulär sjukdom och död. I västvärlden är prevalensen av hypertoni mellan 30-45 % i den generella befolkningen. I Sverige är motsvarande prevalens 27% i den vuxna befolkningen enligt en SBU-rapport 2004 (1). Det finns ett proportionerligt samband mellan blodtrycksnivå och incidensen av kardiovaskulära händelser ända ner till låga värden på blodtryck (115 systoliskt och 75 diastoliskt). Gränsvärden för vad som ska betraktas som hypertoni har bestämts i randomiserade kontrollerade studier utifrån vid vilka nivåer det finns behandlingsnytta. Sedan länge har blodtryck över 140 mmhg systoliskt och 90 mmhg diastoliskt betraktats som hypertoni och hypertoni klassificeras närmare enligt tabell 1. En patients framtida totala risk att drabbas av en kardiovaskulär händelse bestäms även av andra faktorer än Tabell 1 Klassificering av mottagningsblodtryck blodtrycksnivå som till exempel hög ålder, manligt kön, ärftlighet, rökning, dyslipidemi, kronisk njursvikt, diabetes, tecken på organskada eller tidigare genomgången kardiovaskulär händelse. Tecken på organskada innefattar till exempel hypertrofi av vänster hjärtkammare EKGmässigt eller EKO-mässigt, förhöjt pulstryck, carotisplack, sänkt ankeltryck, njursvikt eller mikroalbuminuri. När dessa faktorer samexisterar potentierar de varandra och ger en totalt högre risk än summan av de enskilda riskerna. Om patienten ej redan drabbats av en kardiovaskulär händelse, vilket kräver prompt riskreducerande behandling, rekommenderas att göra en sammanvägd riskbedömning t.ex. med hjälp av SCORE (2). Behandlingsrekommendationerna från European Society of Hypertension (ESH) / European Society of Cardiology (ESC) (3) har nyligen skärpts och grad 1 hypertoni och därutöver ska enligt de senaste riktlinjerna behandlas oavsett om patienten för övrigt har hög eller låg risk för framtida kardiovaskulär sjukdom/död. Den dominerande metoden att diagnostisera hypertoni är genom auskultatorisk mätning med blodtrycksmanchett (mottagningsblodtryck). Denna metod har dock sina begränsningar. Den ger ett momentanvärde och avspeglar inte patientens blodtrycksvariation under dygnet som helhet. På senare år har mycket ny evidens gällande hypertonidiagnostik styrkt det prognostiska värdet av metoder som hemblodtryck och ambulatorisk blodtrycksmätning kontra mottagningsblodtryck. Därför har dom fått en starkare roll i de senaste rekommendationerna (3). Blodtrycksmätning i hemmet, hemblodtryck, uppmätt av patienten själv eller anhörig har visat sig ha en starkare prognostisk betydelse än mottagningsblodtryck. Ännu starkare prognostisk information kan utvinnas genom så kallad ambulatorisk blodtrycksmätning där blodtrycket mäts regelbundet var 20-30 minut under 24 timmar i hemmet. Blodtrycken lagras i ett dataminne och efteråt kan data analyseras. Vid ambulatorisk blodtrycksmätning gäller andra gränsvärden för normalt blodtryck än vid mottagningsblodtryck. Hypertoni definieras då av att ett av följande föreligger: dygnsmedeltryck > 130/80 mmhg, dagsmedeltryck > 135/85 mmhg och nattmedeltryck > 120/70 mmhg. Normalt sjunker blodtrycket under natten, sk dipping, mellan 10-20 %. Systoliskt (mmhg) Diastoliskt (mmhg) Optimalt <120 och <80 Normalt 120-129 och/eller 80-84 Högt normalt 130-139 och/eller 85-89 Hypertoni grad 1 140-159 och/eller 90-99 Hypertoni grad 2 160-179 och/eller 100-109 Hypertoni grad 3 >=180 och/eller >=110 Isolerad systolisk hypertoni >=140 och <90 Den viktigaste prognostiska informationen vid ambulatorisk blodtrycksmätning fås från nattmedeltrycket, dippingmönstret och dygnsmedeltrycket där nattmedeltrycket är det starkaste. Incidensen av kardiovaskulära 1
händelser är högre hos de som sjunker mindre i blodtryck nattetid, <10 mmhg (non-dipper). Även de som sjunker extremt (> 20 mmhg) har en högre risk. En inte obetydlig andel av patienter med ett mottagningsblodtryck över 140/90 mmhg har ett normalt hemblodtryck, så kallad vitrockshypertoni. Europeiska studier har visat att det rör sig om 25-46% (4). Inte oväntat är det framförallt i gruppen med grad 1 hypertoni där den högsta andelen patienter finns med vitrockshypertoni. Tvärtom har patienter med tecken på organskada sällan vitrockshypertoni i likhet med patienter med grad 2/3 hypertoni. Det finns idag ingen evidens för behandlingsnytta hos patienter med vitrockshypertoni även om man rekommenderar att de ska kontrolleras regelbundet. Följaktligen kommer dessa patienter behandlas och kontrolleras i onödan om behandlingsbeslutet styrs av mottagningsblodtrycket. Detta är kostsamt både för patient och samhälle rent ekonomiskt och därutöver finns även risk för medicinbiverkningar. En nyligen genomförd studie inom primärvården i Portugal där ambulatorisk blodtrycksmätning genomfördes på samtliga patienter med nyupptäckt hypertoni visade en prevalens av vitrockshypertoni av 39% och man visade även att detta var kostnadseffektivt(5). På Hallsbergs vårdcental ställs diagnosen hypertoni vanligen inom ramen för en så kallad basutredning som är sköterskeledd där diagnosen hypertoni ställs genom upprepade förhöjda mottagningsblodtryck enligt metodik från gällande behandlingsrekommendationer (3) se tabell 2. Tabell 2 Metodik vid mottagningsblodtryck Vila i minst 3-5 minuter innan mätning Medelvärdet av minst två blodtrycksmätningar. Sittande position med blodtrycksmanchett i hjärtnivå. Adekvat storlek på manchett i förhållande till armomfång Auskulatorisk metod enl Korotkoff Mätning av blodtryck i bägge armar vid första tillfället och i händelse av diskrepans använda sig av armen med det högre värdet som referens framgent. Om ej skillnad mäts blodtrycket enligt konvension i höger arm. Vid första tillfället uteluts även förekomst av silent gap. Pulsen mäts efter andra blodtrycksmätningen genom pulspalpation i 30 sekunder Syfte - Problemformulering - Frågeställning - Hypotes Hur stor är proportionen av vitrockshypertoni hos nydebuterade patienter med grad 1 och grad 2 hypertoni för olika grader av organskada/kardiovaskulär risk i en svensk primärvårdspopulation. Material och metod En tvärsnittsstudie genomfördes på Hallsbergs vårdcentral där vi under 12 månaders tid utförde 24 timmars ambulatorisk blodtrycksmätning på alla nydebuterade hypertoniker. Inklusionskriterier och exklusionskriterier framgår närmare av tabell 3. Tabell 3 Inklusions och exklusionskriterier Inklusionskriterier Exklusionskriterier Alla nydebuterade patienter med hypertoni av grad 1 och grad 2 Pågående behandling med blotryckssänkande läkemedel Hypertonigrad 3 I den sköterskeledda basutredningen insamlades anamnestiska och laboratoriediagnostiska uppgifter av vikt för att bedöma den totala kardiovaskulära risken. Uppgifter dokumenterades i ett standardiserat journalgranskningsformulär enligt bilaga 1. En ambulatorisk blodtrycksmätare av modell ABPM 6100 från Welch Allyn användes. Data samlades in och analyserades i ett dataprogram och parametrar som dygnsmedeltryck, dagsmedeltryck, nattmedeltryck, dygnsmedelpuls och nattsänkning av blodtrycket registrerades. Nattsänkningen är den procentuella systoliska 2
sänkningen av medelnattryck jämfört med dagsmedeltrycket och definierades som dipper (10-19.9%), nondipper (0-9.9%), inverted-dipper (< 0%) respektive extreme dipper (>20%). Journaluppgifter inhämtades på alla patienter för att bestämma den kardiovaskulära risken enligt SCORE såsom tidigare etablerad kardiovaskulär eller renal sjukdom, tecken på organskada, ålder, kön, ärftlighet, rökning, dyslipedemi, förekomst av diabetes/nedsatt glukostolerans (IGT), nedsatt njurfunktion och förekomst av obesitas eller bukfetma. SCORE-tabeller för sverige (bilaga 2) användes i enlighet med ESC:s rekommendationer. En 5%-ig 10-årsrisk eller högre för död i kardiovaskulär händelse betraktades som hög och under 5% betraktades som låg. De bestämmande parametrarna för detta inkluderade kön, ålder, rökning, systoliskt mottagningsblodtryck, totalkolesterol och HDL-kolesterol. Etablerad kardiovaskulär eller renal sjukdom samt tecken på organskada innebar definitionsmässigt en hög risk. Etablerad kardiovaskulär och renal sjukdom innefattade cerebrovaskulär sjukdom (ischemisk stroke, cerebral blödning eller transient ischemisk attack), kranskärlssjukdom (hjärtinfarkt, angina eller kranskärlsrevaskularisering såsom PCI/CABG), hjärtsvikt, perifer extremitetsischemi, kronisk njursvikt stadium 4-5 (GFR < 30 ml/min/1,73 m2) eller proteinuri (urinalbumin > 300 mg/24h eller albuminkreaindex > 30) eller avancerad retinopati (papillödem, blödningar eller exudat). Exempel på organskada inkluderade hypertrofi av vänster hjärtkammare EKG-mässigt eller EKO-mässigt, förhöjt pulstryck för patienter äldre än 65 år (>= 60 mmhg), carotisplack, sänkt ankeltryck (ABI<0.9), kronisk njursvikt grad 3 (GFR 30-60 ml/min/1,73 m2) eller mikroalbuminuri (albuminkreaindex 3-30). Normala fotpulsar betraktades som avsaknad av perifer arteriell ischemi. Som ärftlighet betraktades en familjehistoria med debut av tidig (kvinnor < 65 år och män < 55 år) kardiovaskulär sjukdom hos förstagradssläkting. Som rökare inräknades enbart nu aktiva rökare. Dyslipidemi definierades när totalkolesterol > 4.9 mmol/l och/eller LDL > 3.0 mmol/l och/eller HDL < 1.0 mmol/l respektive < 1.2 mmol/l för män/kvinnor och/eller triglycerider > 1.7 mmol/l. IGT definierades av ett fastesocker mellan 5.6-6.9 mmol/l eller ett glukosbelastningstest mellan 7.8-11.0 mmol/ L. Obesitas definierades som ett Body mass index (BMI) > 30 kg/m2 och bukfetma innebar ett bukomfång > 102 cm för män och > 88 cm för kvinnor. Resultat Under ett års tid mellan oktober 2013 till sept 2014 granskades 54 stycken ambulatoriska 24-timmars blodtrycksmätningar vid Hallsbergs vårdcentral. Av dessa exkluderades 37 från denna studien, 27 pga pågående medicinering med blodtrycksmedicin, 7 pga saknad av labdiagnostiska data vid basutredningen, 2 pga avsaknad av korrekt uppmätt mottagningsblodtryck och 1 st pga grad 3 hypertoni. 17 patienter inkluderades i studien, varav 9 stycken var kvinnor. Medelåldern var 61 år (SD 11 år). Utifrån hypertonigrad och kardiovaskulär risk fördelades patienterna upp i 4 grupper. Bakgrundsdata och riskfaktorer redovisas i tabell 3. Totalt 14 av 17 patiener hade dyslipidemi, fem obesitas och två nedsatt glukostolerans. Det mest frekventa tecknet på organskada var förhöjt pulstryck som totalt 8 patienter hade. EKG utfördes hos 11 av 17 patienter. Uppgifter om pulspalpation/ankelblodtrycksmätning fanns inte hos några patienter. Inga patienter hade känd etablerad kardiovaskulär sjukdom eller avancerad retinopati och endast en patient hade etablerad renal sjukdom. Övriga tecken på organskada och känd etablerad kärlsjuka redovisas i tabell 4. Gruppen hade systoliskt och diastoliskt medelblodtryck på 158 mmhg (10 mmhg) respektive 89 mmhg (SD 9 mmhg). Mottagningsblodtrycken var fördelade på 8 respektive 9 grad 1 och grad 2 hypertoni. Resultat av den ambulatoriska 24 timmars blodtrycksmätningen redovisas i tabell 5. Inga patiener uppfyllde kraven för vitrockshypertoni. 3
Tabell 3 Bakgrundsdata och riskfaktorer Ålder 49 (9) 65 (8) 53 66 (8) Antal kvinnor 2 3 1 4 Antal rökare 0 1 0 0 HDL kolesterol 1,2 (0,3) 1,3 (0,4) 1,6 1,3 (0,3) Totalkolesterol 5,6 (1,2) 6,6 (3,0) 6,4 5,7 (0,6) Dyslipidemi 3 3 1 7 Obesitas 2 1 0 2 Nedsatt glukostolerans 1 0 0 1 Ärftlighet 0 0 0 0 Tabell 4 Tecken på organskada och etablerad kärlsjuka Förhöjt pulstryck 1 3 0 4 Kroniskt njursvikt grad 3 0 0 0 1 Mikroalbuminuri 0 0 0 0 Sänkt ankeltryck 0 0 0 0 Vänsterkammarhypertrofi 0 0 0 0 Carotisplack 0 0 0 0 Etablerad kardiovaskulär sjukdom 0 0 0 0 Etablerad renal sjukdom 0 0 0 1 Avancerad retinopati 0 0 0 0 Tabell 5 Resultat ambulatorisk blodtrycksmätning Genomsnittligt mottagningsblodtryck (Standardavvikelse) 147/87 (8/5) mmhg 155/82 (1/8) mmhg 163/103 mmhg 165/92 (8/8) mmhg ABPM dygn 143/81 (10/7) mmhg 152/78 (20/14) mmhg 166/95 mmhg 143/81 (11/9) mmhg ABPM dag 147/85 (13/8) mmhg 156/80 (20/15) mmhg 171/99 mmhg 147/85 (11/9) mmhg ABPM natt 128/70 (5/3) mmhg 139/68 (19/11) mmhg 149/80 mmhg 126/68 (12/8) mmhg Dygnsmedelpuls 77(8) 71 (5) 7 71 (7) Dipper 2 2 1 4 Vitrockshypertoni 0 0 0 0 4
Diskussion Denna studie kunde ej påvisa någon förekomst av vitrockshypertoni bland nyupptäckta hypertoniker på Hallsbergs vårdcentral under studieperioden. Detta kan tyckas förvånande då tidigare studier visat på en betydande andel vitrockshypertoniker(4). Detta kan dels bero på att antalet inkluderade patienter är för få eller på metodfel i ett systematiskt för lågt mottagningstryck alternativt för högt uppmätt ambulatoriskt blodtryck. En annan viktig aspekt är att 12 av 17 patienter hade en hög kardiovaskulär risk vilket i sig minskar risken för vitrockshypertoni. 8 av 17 patiener hade förhöjt pulstryck vilket är ett tecken på organskada i form av stela aterosklerotiska kärl. Oavsett kardiovaskulär risk och hypertonigrad var förekomsten av dyslipidemi anmärkningsvärt hög i materialet, 14 av 17 patienter hade dyslipidemi. Det lilla materialet till trots, visar att hypertoniker ofta har flera riskfaktorer än sin hypertoni, vilket är en viktig aspekt då behandlingen bör ta stor hänsyn till den sammanvägda totala risken enligt dom senaste behandlingsriktlinjerna(6). Dock är resultatet anmärkningsvärt då både svenska och europeiska studier tidigare påvisat vitrockshypertoni i ganska stor omfattning(4). Handledare Peter Engfeldt, Adjungerad Professor i allmänmedicin, Örebro Universitet och distriktsläkare, Kumla vårdcentral Källhänvisningar 1. Måttligt förhöjt blodtryck. SBU-rapport 2004. www.sbu.se 2. Reiner Z, Catapano A, Backer G, et al: 2011ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. European Heart Journal (2011) 32, 1769 1818 doi:10.1093/eurheartj/ehr158 3. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al: 2013 European Society of Hypertension (ESH) / European Society of Cardiology (ESC) guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertension 2013, 31:1281-1357. 4. Pierdomenico SD, Cuccurullo F. Prognostic value of white-coat and masked hypertension diagnosed by ambulatory monitoring in initially untreated subjects: an updated meta analysis. Am J Hypertens 2011; 24:52 58. 5. Pessanha P, Viana M, Ferreira P, et al: Diagnostic value and cost-benefit analysis of 24 hours ambulatory blood pressure monitoring in primary care in Portugal. BMC Cardiovascular Disorders 2013, 13:57 http:// www.biomedcentral.com/1471-2261/13/57 6. Att förebygga aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom med läkemedel - behandlingsrekommendation. Information från Läkemedelsverket 2014;25(5):20-33. 5