Smärtanalys och smärtbehandling i klinisk vardag Karsten Ahlbeck, ANOPIVA- kliniken Specialistläkare anestesi/intensivvård/smärtlindring Är det av nyha ah behandla? Dvs: gör det något om jag nedprioriterar smärtbehandlingen? Humanitärt EQskt FunkQonsmässigt LångsikQg prognos Ekonomiskt 1 1 Wilmore DW, Kehlet H. Management of paqents in fast track surgery. BMJ 2001; 322: 473-476 Är det av nyha ah behandla? Underbehandlad akut postoperaqv kan utvecklas Qll långvarig 1,2 Kortare perioder av akut måhlig Qll svår kan inducera långvarig 3,4,5 Nociceptiv Mekanismbaserad Inflammatorisk Neuropatisk Dysfunktionell 1 Poleshuk J, et al. Risk Factors for Chronic pain Following Breast Cancer Surgery: A ProspecQve Study. The Journal of Pain. 2006;7:626-634. 2 Katz J, Jackson M, Kavanaugh B P, Sandler A. Acute Pain ader Thoracic Surgery Predicts Long- Term Post- Thoracotomy Pain. The Clinical Journal Of Pain. 1996;12. 3 Woolf C, Salter M. Neuronal PlasQcity: Increasing the Gain in Pain. Science's Compass. 2000;288:1765-1768. 4 Peterson- Felix S, Curatolo M. NeuroplasQcity an important factor in acute and chronic pain. Swiss Med Wkly. 2005;132:273-278. 5 Rygh l J, et al. Long- term potenqaqon in spinal nocicepqve systems how acute pain may become chronic. Psychoneuroendocrinology. 2005;30:959-964. Blandad Ingen utlösande skada eller sjukdom Ingen inflammation Ingen nervskada Störning i smärtsystemet Mekanismbaserad Synnerligen svårtuggat American Academy of Pain Medicine Eudynia - good pain (nocicepqv) Maldynia - bad pain 1
Aktiv fysioterapi och träning FAR " Fysioterapi och rörelseterapi Ökad styrka Ökad uthållighet Ökat självförtroende Känsla av framgång Sociala kontakter Positiva sociala erfarenheter Du bär din. Jag kan inte ta överta den. TENS, akupunktur Naprapat Kiropraktor En yherligare skala kanske? En yherligare skala kanske? Endimensionella skalor: Numerisk skattningsskala (numerical rating scale, NRS) Visuella bedömningsskalor (visual analogue scale, VAS) Muntliga bedömningsskalor (verbal rating scale, VRS) Multidimensionella verktyg: BPI SF-36/SF-12 WOMAC EuroQoL/EQ-5D PainDETECT LANSS För ah visa ah vi förbährar för paqenten på gruppnivå. CHANGE PAIN skalan - framtagen av internationella experter Principer för kommunikaqon " Förståelse för patientens smärtstatus behandlingsmål Expert-öra (Hur förstår vi fakta?) Vädjan-öra (Vad ska jag göra, tänka, känna med utgångspunkt från hans/hennes information?) " Möjlighet att avtala behov av förbättring realistiska mål Avslöjande-öra (Vilken typ av person är han/hon, hur står det till med honom/henne?) Mottagarens fyra öron Relations-öra (Hur talar han/hon med mig? Vem tror han/hon att han/hon talar med?) 2
Att skapa en förtroendefull relation Försök se det från patientens sida också Det går upp och det går ner NocicepQv " Det centrala och perifera nervsystemet fungerar som ett nätverk i vilket smärtsignalen förs vidare i kroppen Följande strukturer ingår: " Perifera nociceptorer " Ryggmärgen " Uppåtgående nervbanor " Hjärna " Nedåtgående nervbanor " Orsakad av faktisk eller hotande vävnadsskada som stimulerar nociceptorer " Kan påverkas genom opioidmekanismer " Reagerar bra på klassiska analgetika: T.ex. prostaglandinsynteshämmare och opioider Woolf CJ; American College of Physicians; American Physiological Society. Pain: moving from symptom control toward mechanismspecific pharmacological management. Ann Intern Med. 2004;140:441-51 NeuropaQsk " Spontan och hypersensitivitet för i samband med skada eller lesion av nervsystemet Definition: som uppstår som en direkt konsekvens av en lesion eller sjukdom som påverkar det somatosensoriska systemet (IASP) Ger ofta en oproportionerligt stark reaktion till en given stimulus SensiQsering - perifer " Nervfibrer reagerar på skadlig påverkan/ vävnadsskada Ger aktionspotentialer som i sin tur leder till frisättning av den algogena soppan Intensiv kan åtföljas av andra smärtfenomen Ofta förknippat med samsjuklighet och dålig livskvalitet Woolf CJ. Dissecting out mechanisms responsible for peripheral neuropathic pain: implications for diagnosis and therapy. Life Sci. 2004;74:2605-10 3
2011-03- 16 SensiQsering - central " Plastiska förändringar i centrala neuron SensiQsering - överkänslighet: Exciterande neurotransmittorer stimulerar neuron i dorsalhornet Upprepade smärtstimuli aktiverar NMDA-receptorer ( wind-up ) Perifer och central sensitisering är de främsta underliggande orsakerna till överkänslighet för smärtstimuli Strukturella förändringar uppstår Ökad spontanaktivitet och respons på stimuli Endogen smärtmodulering undertrycks " Medverkan från det opioiderga systemet minskas " Det monoaminerga systemet ändras " µ-opioidreceptorsystem: Hämmar via den uppåtgående nervbanan Endogen smärtmodulering Modulerar på supraspinal nivå Monoaminergt system: NA i nedåtgående hämning 5-HT hämmar eller främjar Inflammatorisk " Spontan plus överkänslighet för som reaktion på vävnadsskada och inflammation " Akut inflammation stimulerar läkning och reparation av skadade vävnader Långvarig inflammation leder till destruktion av vävnad Exempel: i samband med ledinflammation vid reumatoid artrit (Dys)funkQonell " Så kallad (dys-)funktionell beskriver överkänslighet för beroende på abnorm central bearbetning av inkommande signaler " Uppstår utan identifierbara skadliga stimuli, påvisbar inflammation eller skada i nervsystemet Störd balans av excitation och hämning i centrala nervbanor (Dys-)funktionell och neuropatisk har vissa gemensamma egenskaper Undersökning - underlag för neuropaqsk? Beröring: målarpensel, bomullstopz, fransig pappershanduk, hands- on Kyla: metallrulle, isbitar i handske, sprihuss, droppande sprit SQck: kartnål genom tungspatel, blå kanyl i spruta, itubruten topz 4
NSAID Behandling, översikt Icke- farmakologiska alternaqv TENS, akupunktur, fysisk akqvitet, korseh, andra hjälpmedel, psykologisk/psykiatrisk hjälp Strålning Farmaka Paracetamol, NSAID, opioider Neuromodulerande medicinering " Fungerar främst på nociceptiv " Verkningsmekanism: Hämmar cyklooxygenas Prostaglandinsyntesen minskar " Biverkningar: Gastrointestinal irritation (erosioner och sår) Försämrad njurfunktion Risk för läkemedelsinteraktion " WHO-klassifikation Svaga opioider Starka opioider OpioidanalgeQka WHO- trappan Effektivitet Bäst effekt vid nociceptiv Mindre effektiva vid långvariga smärttillstånd Partiell effekt vid neuropatisk Opioidbiverkningar Centrala effekter Illamående och kräkningar Andningsdepression Sedativ/hypnotisk effekt Hypotension (ortostatisk reaktion) Mios Hostdämpande effekt Fornarande på banan? Perifera effekter Förstoppning Urinretention Urtikaria, klåda, bronkospasm 5
" Verkningsmekanism: Hämning av neuronalt återupptag av noradrenalin och serotonin (5-HT) " Effektivitet vid : Neuropatisk Förbättrad nattsömn Tricykliska anqdepressiva (TrypQzol) Tricykliska anqdepressiva - biverkningar " Antikolinerga effekter Muntorrhet, förstoppning, ackommodationsstörningar, pupilldilatation, urinretention Hjärt-kärlsystemet Ortostatisk hypotension, svimning, AV-block, arytmi, QT-förlängning, takykardi Centrala nervsystemet Trötthet, sömnlöshet, ökad aptit Endokrina Rubbad libido, nedsatt potens SSRI / SNRI " Verkningsmekanism: Hämmar selektivt återupptaget av noradrenalin eller serotonin eller båda Analgesi genom stimulation av nedåtgående smärthämmande banor SSRI är mindre analgetiskt potenta än SNRI Ingen affinitet till adrenerga, kolinerga eller histaminerga receptorer Färre biverkningar än TCA Biverkningar: T.ex: illamående, kräkningar, förstoppning, trötthet AnQepilepQska mediciner " Olika verkningsmekanismer: Vanliga egenskaper: hämning av nervexcitation och stabilisering av nervmembran Exempel: Blockad av kalciumflödet i hjärna och ryggmärg, som minskar frisättningen av neurotransmittorer (inklusive glutamat, substans P) Biverkningar: T.ex. trötthet, yrsel, balansrubbning, perifera ödem, illamående, viktökning Farmakologisk behandling - några kommentarer kring paracetamol AGS 1,5 kg Alvedon 1gx4 eller 2x665mgx3? Panodil? Får ej bytas? Farmakologisk behandling - några kommentarer kring NSAIDS End- SAIDS? Tål inte, njursvikt, blödningstendens etc Ej okriqskt konqnuerligt! Coxiber? Egen utvärderingsstrategi 6
Farmakologisk behandling - några kommentarer kring TCA TrypQzol 10mg - vid vilken Qdpunkt? måldos c:a 50-75mg/d 0 eller 1 - effekt Farmakologisk behandling - några kommentarer kring anqepilepqka GabapenQn 300mgx1 höjs Qll måldos 2700-3600mg/d under minst 14 dgr Pregabalin Följ inte FASS vilken är startdos 150mg/dag! 50mg tn, öka med 50-75mg 1 gång/v måldos Farmakologisk behandling - några kommentarer kring opioider Så kanske Qll det absolut vikqgaste: Skall opioider användas så rekommenderas i första hand morfintableher alternaqvt Norspanplåster (inte tex Citodon/Panocod, Tramadol, fentanylplåster). U P P F Ö L J N I N G Undvik kortverkande opioider. Undvik Ketogan. Behandling av genombrohs vid cancer Genombrotts är en övergående uppblossande som uppträder ovanpå en relativt välkontrollerad grund i bakgrunden Varför har paqenten genombroh? Förändring i sjukdomsförlopp? Tillkomst av annan? FelakQg nalys? - Working group of an International Association for the Study of Pain task force on cancer FelakQg medicinering? 7
GenombroHs - strategi RäH slags grundmedicinering (NSAID/Opioid)? RäH dosering av grundmedicinering? Är n förutsägbar på något säh? Vilket QdsperspekQv rör sig vb- doseringen om? GenombroHs - strategi AdministraQonssäH? Per oral? Transdermal? Intravenös? Intrathekal? Annan, palliaqv lindring? Strålning? CytostaQka? Lokal sårbehandling? Glöm inte fysisk akqvitet trots allt! Hornbach 8