Dissektionshandledning NYA LÄKARPROGRAMMET UPPSALA UNIVERSITET Termin 3 Tommie Olofsson Anca Dragomir Mats Hjortberg Gustav Linder Reviderad HT 2008 1
Innehåll NEUROKRANIET, ORBITAN, ANSIKTET OCH PAROTISREGIONEN... 4 HJÄRNAN OCH DURASTRUKTURER... 5 IDENTIFIERING AV KRANIALNERVERNA... 5 SINUS CAVERNOSUS OCH CAVUM TRIGEMINALE... 7 ORBITA... 7 ANSIKTET OCH PAROTISREGIONEN.......11 SKALPEN... 13 BIHÅLOR... 13 HALS - REGIO COLLI ANTERIOR, REGIO COLLI LATERALIS, REGIO SUPRACLAVICULARIS OCH REGIO STERNOCLEIDOMASTOIDEA... 14 HALSENS INDELNING... 15 PLATYSMA OCH PLEXUS CERVICALIS CUTANA GRENAR... 16 YTLIGA HALSVENER... 17 TRIGONUM SUBMANDIBULARE... 17 TRIGONUM CAROTICUM... 18 TRIGONUM MUSCULARE, GLANDULA THYROIDEA... 18 REGIO SUPRACLAVICULARIS OCH SCALENUSLUCKORNA... 19 NEDRE DELEN AV HALSEN... 20 ARM 1 - AXILLA OCH REGIO PECTORALIS... 22 REGIO PECTORALIS, TRIGONUM DELTOIDEOPECTORALE... 23 AXILLA... 24 PLEXUS BRACHIALIS... 25 A. OCH V. AXILLARIS... 27 ARM 2 - REGIO BRACHII ANTERIOR, FOSSA CUBITI, REGIO ANTEBRACHII ANTERIOR, REGIO ANTEBRACHII POSTERIOR OCH MANUS... 28 REGIO BRACHII ANTERIOR... 29 FOSSA CUBITI... 30 REGIO ANTEBRACHII ANTERIOR... 31 REGIO ANTEBRACHII POSTERIOR... 34 MANUS... 35 RYGG - REGIO SCAPULARIS, REGIO BRACHII POSTERIOR, REGIO VERTEBRALIS OCH REGIO NUCHALIS... 37 REGIO SCAPULARIS... 38 REGIO BRACHII POSTERIOR... 40 REGIO VERTEBRALIS... 40 REGIO NUCHALIS... 42 BEN 1 - REGIO FEMORIS ANTERIOR, REGIO CRURIS ANTERIOR OCH LATERALIS, DORSUM PEDIS... 44 REGIO FEMORIS ANTERIOR... 45 REGIO CRURIS ANTERIOR... 46 REGIO CRURIS LATERALIS... 47 DORSUM PEDIS... 47 2
BEN 2 - REGIO GLUTEA, REGIO FEMORIS POSTERIOR, FOSSA POPLITEA, REGIO CRURIS POSTERIOR, PLANTA PEDIS... 48 REGIO GLUTEA... 48 REGIO FEMORIS POSTERIOR... 49 FOSSA POPLITEA... 49 REGIO CRURIS POSTERIOR... 50 PLANTA PEDIS... 51 3
Neurokraniet, orbitan, ansiktet och parotisregionen Förkunskapskrav från deskriptiv anatomi och nervsystemet byggnad är absolut nödvändiga! Följande strukturer skall redovisas: muskler: m. temporalis m. masseter m. orbicularis oculi m. orbicularis oris m. buccinator m. levator palpebrae sup. m. rectus superior m. rectus medius m. rectus lateralis m. rectus inferior m. obliquus superior m. obliquus inferior Redovisa även respektive muskels innervering! kärl: a. carotis interna a. vertebralis a.v. facialis a temporalis superficialis a meningea media a. ophtalmica a. supraorbitalis nerver nn. olfactorii n. opticus n. oculomotorius n. trochlearis n. trigeminus n. abducens n. facialis n. vestibulocochlearis n. glossopharyngeus n. vagus a. lacrimalis sinus sagittalis superior et inferior sinus sigmoideus sinus transversus sinus cavernosus sinus rectus n. accessorius n. hypoglossus n. ophtalmicus n. frontalis n. lacrimalis n. nasociliaris n. auriculotemporalis n. supraorbitalis ramus med. et lat. övrigt: fossa cranii anterior, media och posterior falx dura matris falx cerebelli, tentorium cerebelli glandula lacrimalis glandula parotis, ductus parotideus scalpen 4
Hjärnan och durastrukturer Genom ett sågsnitt är kalotten skild från resten av kraniet. Hjärnan finns i regel kvar inne i kraniet. Efter det att ansiktshuden avlägsnats är de underliggande vävnaderna särskilt känsliga for uttorkning. Det är därför av största vikt att preparatet befuktas med jämna mellanrum samt befuktas och insveps i plast när dissektionsarbete ej pågår. Om hjärnan är väl preparerad kan dess olika delar, inklusive storhjärnans lober, identifieras in situ. Hjärnan skall därefter avlägsnas med hjälp av amanuenserna. Identifiera först a. carotis interna och a. vertebralis. Lyft försiktigt upp hjärnstammen bakåt-medialt och klipp med en fin sax av alla små nerver och kärl som sitter fast i de främre och laterala delarna av hjärnstammen. Klipp så proximalt som möjligt. Skär sedan av hjärnstammen i höjd med foramen magnum. Akta n. trochlearis, som kommer ut på baksidan. Dela itu infundibulum och a. carotis interna i samma nivå. Klipp bort "löst" hängande delar av falx cerebri och lossa storhjärnan framifrån-bakåt. Klipp av tentorium cerebelli upp till sinus transversum. Klipp av bryggvener, som går in i sinus sagittalis superior. Tag ut hjärnan och lägg den åt sidan. Studera skallens insida och identifiera följande strukturer: fossa cranii anterior, media och posterior sinus sagittalis superior och inferior (kan ev. vara bortklippt) sinus rectus sinus transversus sinus sigmoideus sinus cavernosus Identifiering av kranialnerverna Redovissa för varje kranialnerv, förloppet och funktioner. I. Nn. olfactorii. Dessa tunna nerver finns vanligtvis ej kvar, då de avlägsnats med hjärnan. Identifiera utträdesställena. II. N. opticus. Ligger anteromedialt och strax ovanfor a. carotis interna. Går in i canalis opticus. Notera lokalisationen av chiasma opticum. III. N. oculomotorius. Tränger igenom dura mater genom sinus cavernosus och fortsätter genom fissura orbitalis superior. IV N. trochlearis. Den enda kranialnerv som kommer från hjärnstammens baksida. Penetrerar dura maters inre lager på undersidan av tentorium cerebelli, nära dess fria kant. Även denna nerv går genom sinus cavernosus och fissura orbitalis superior. V. N. trigeminus har två rötter: en sensorisk som bl. a. forsörjer huden i ansiktet, samt en motorisk som innerverar tuggmuskulaturen. Nerven går in i en ficka, som bildas av dura maters inre lager strax nedanför den mediala ändan av tentorium cerebelli. Även denna nerv går genom sinus cavernosus. VI. N. abducens penetrerar dura mater på dorsum sellae nära mittlinjen under n. trigeminus. N. abducens har det längsta extradurala forloppet av alla hjärnnerverna. 5
6
VII, VIII. N. facialis och N. vestibulocochlearis går båda in i meatus acusticus internus. IX-XI. Vagusgruppen. Bestående av n. glossopharyngeus, n.vagus och n. accessorius, går igenom dura mater under meatus acusticus internus och lämnar skallen genom foramen jugu1are, medialt om sinus sigmoideus. XII. N. hypoglossus bildas av en grupp nervrötter, som går ut nedanför och medialt om vagusgruppen genom canalis hypoglossi. Sinus cavernosus och cavum trigeminale Identifiera n. trochlearis inträde i dura mater (undersidan av tentorium cerebelli). Klipp (på enna sidan) med en fin sax igenom tentoriets fria kant lateralt mot n. trigeminus, där cavum trigeminale börjar. Om n. trochlearis inträde inte syns, börja då klippa bakom n. trigeminus inträde. När cavum trigeminale är nådd, klipp framåt i golvet i mellersta skallgropen genom att sätta ena saxskänkeln i cavum trigeminale och forsiktigt klippa genom taket. Klipp framåt - något lateralt tills sinus sphenoparietale börjar. Fortsätt med att klippa upp duran ovanför den punkt där n. oculomotorius penetrerar densamma och klipp framåt ca 5 mm. Du skall nu ha en trekantig duraflik, som du kan ta bort. Avlägsna fliken framifrån-bakåt och medialt-lateralt under iakttagande av n. trochlearis, som skall kunna följas från sitt inträde i duran till fissura orbitalis superior. Genom dessa åtgärder är nu sinus cavernosus öppet. Vidga insynen i cavum trigeminale genom att ta bort ytterligare en ca 5 mm bred duraflik, lateralt om den nuvarande öppningen. Akta hela tiden ganglion trigeminale! Identifiera nu de tre trigeminusgrenarna och deras utträden. Studera sinus cavernosus. Identifiera n. oculomotorius, n. trochlearis och n. abducens. For att hitta den senare kan man utgå från a. carotis interna. Ta bort venöst blod medialt om n. oculomotorius och studera a. carotis internas slingriga förlopp i sinus cavernosus. Lateralt om artären påträffas n. abducens, som följs bakåt så långt den syns. Avslutningsvis, repetera sinus cavernosus forbindelser med andra venfloden: V. ophtalmica kommer framifrån, vener från hjärnan uppifrån, sinus petrosus superior och inferior bakifran. Dessutom passerar vv. emissariae från plexus pterygoideus på undersidan genom foramen lacerum. Orbita Borttagande av orbitas tak (på ena sidan) Identifiera fossa cranii anterior. Tänk dig en triangel med en sida parallellt med crista galli på 5 mm avstånd, en sida utmed orbitas laterla vägg och en sida utmed orbitas öppning i ansiktet. Identifiera canalis opticus vid spetsen av triangeln. Klipp bort den bit av dura mater, som täcker triangeln. Ta ett stämjärn och knacka försiktigt igenom orbitas bentak utefter kanterna - spara dock bentaket över canalis opticus och fissura orbitalis superior. Ta bort benflisorna. Är det hela snyggt gjort kan periostet ses täcka orbitafettet, ev. syns några slemhinnesäckar från cellulae ethmoidales medialt under crista galli. 7
Identifiera nedanstående strukturer. Rensa efterhand orbita från vener, ovidkommande artärer och periorbitalt fettväv. N. frontalis. Man brukar kunna se hela nerven ligga under periostet. Lägg märke till hur den delar sig i n. supraorbitalis och n. supratrochlearis. N. supraorbitalis delar sig ofta långt distalt i ramus medialis och ramus lateralis. Klipp upp periostet för att följa nerverna - därefter kan periostet avlägsnas i orbitakanterna. Akta n. trochlearis medialt om n. frontalis. Glandula lacrimalis. Identifiera körteln, en lobulerad struktur ej helt olik det periorbitala fettet. Den är belägen i den laterala änden av margo supraorbitalis. N. lacrimalis. Försök hitta nerven vid körtelns posterolaterala gräns. Nerven är en gren av n. ophtalmicus. Följ den tillbaka till huvudstammen. Nerven försörjer glandula lacrimalis och huden över laterala ögonlocket. Med nerven följer a. lacrimalis från a. ophtalmica (går under nerven). M. levator palpebrae superior. Identifiera gränserna för muskeln. Observera att den ligger under n. frontalis. Ursprunget är taket i orbitan strax ovanför canalis opticus, vilket kan vara svårt att visa. Dela på muskeln och vik båda ändarna åt varsitt håll (akta n. frontalis och m. rectus superior). Muskeln, som består av både tvärstrimmig och glatt muskulatur, fäster i en stor aponeuros i övre ögonlocket. Vilken innervering har muskeln? M. rectus superior ligger under m. levator palpebrae sup. och utspringer från anulus tendineus. Muskeln fäster i ögonbulben, vilket är svårt att se pga bulbens olika fasciamembraner. Lägg märke till muskelns riktning i förhållande till sagittalplanet. N. trochlearis kan ses när den går över m. levator palpebrae sup. vid dess ursprung. Följ nerven till m. obliquus sup. som den innerverar M. obliquus superior ligger i mediala ögonvrån. Rensa muskeln. Den utspringer strax medialt om anulus tendineus communis, går runt trochlea och fäster i ögonbulben under m. rectus sup. Trochlea, som tjänstgör som block för muskeln, är en fibrös broskliknande struktur i mediala orbitan som sitter fast i os frontale. Försök identifiera denna struktur. M. rectus lateralis är oväntat belägen lateralt i orbitan. Den urspringer från anulus tendineus och ala minor och har även ett senigt ursprung från ala major. Den fäster i laterala ögonbulben. Proximala fästet behöver ej dissekeras. Rektusmusklernas ursprung. Från mediala och nedra gränserna av canalis opticus utspringer m. rectus medius och inferior. Tillsammans med de två övriga rectusmusklerna bildas en kon med ursprunget i anulus tendineus communis. Denna ring omsluter canalis opticus och en del av fissura orbitalis sup. I konen ligger ögonbulben, kärl, nerver och orbitafett. Kärl och nerver passerar in och ut ur konen genom antingen canalis opticus eller den mediala delen av fissura orbitalis sup. De hittills dissekerade nerverna (frontalis, lacrimalis och trochlearis) passerar utanför ringen. Repetera ögonmusklernas funktion för dig själv och studera i figur nedan i vilka riktningar de rör ögat. 8
RS (m. rectus superior), RI (m. rectus inferior), RL (m. rectus lateralis), RM (m. rectus medialis), OI (m. obiquus inferior), OS (m. obliquus superior) N. opticus. Fria m. rectus sup. och dela denna mittpå. Vik ändarna framåt resp. bakåt. Avlägsna fett under muskeln - spara alla nerver och artärer du hittar men avlägsna vener. Identifiera n. opticus samt n. nasociliaris som går över n. opticus från lateralt till medialt. N. nasociliaris är den tredje grenen av n. ophtalmicus (de två andra är n. frontalis och n. lacrimalis). N. nasociliaris kommer in i orbita genom anulus tendineus i motsats till de två övriga. Följ nerven framåt och identifiera grenarna ovanför och medialt om n. opticus. N. nasociliaris delar sig nära medialväggen under musculus obliquus sup. i n. infratrochlearis och n. ethmoidalis anterior. N. infratrochlearis försörjer huden i ögonlocken och övre delen av näsan. N. ethmoidalis ant. försörjer de främre och mellersta cellulae ethmoidales samt övre delen av näshålan. Försök även att hitta n. ethmoidalis posterior som innerverar cellulae ethmoidales post. och sinus sphenoidale. Viktigare än dessa grenar är dock de två nn. ciliares longi som avgår tidigt från n. nasociliaris när denna korsar n. opticus. Dessa nerver går framåt till ögonbulben och är framför allt känselnerver för cornea. N. abducens. Försök hitta denna svåråtkomliga nerv i anslutning till den muskel den innerverar och medialt om densamma. Den går in genom anulus tendineus under n. nasociliaris och går sedan in medialt i m. rectus lat. Undvik att skada n. lacrimalis och n. frontalis. N. oculomotorius. Strax medialt om n. nasociliaris, vid fissura orbitalis superior, ligger de två huvudgrenarna av n. oculomotorius på varandra (de går alltså igenom anulus tendineus). Ramus superior försörjer m. rectus sup. och m. levator palpebrae sup. och ligger under m. rectus sup. Ramus inferior försörjer m. rectus med., m. rectus inf. samt m. obliquus inf. Försök identifiera dessa två grenar så proximalt som möjligt. När du identifierat ramus inferior, följ den då framåt tills den delar sig i en gren som går medialt (till m. rectus med) och en som går rakt fram (till m. rectus inf och m. obliquus inf) under n. opticus. Den gren som går rakt fram ger, i anslutning till delningen, av en relativt kraftig gren uppåt - medialt som slutar i en uppsvällning. Detta är ganglion ciliare. Ganglion ciliare. Om du tror du hittat det, titta då efter en kommunikant till n. nasociliaris samt små nn. ciliaris breves som går till ögonbulben och försörjer m. sphincter 9
pupillae samt mm. ciliares. Kommunikanten till n. nasociliaris innehåller sensoriska fibrer (som naturligtvis inte omkopplas) samt postganglionära sympatiska fibrer från plexus caroticus int. A. ophtalmica. Under dissektionen av n. nasociliaris stötte du på a. ophtalmica som går över n. opticus från dess laterala sida. Följ artären bakåt och notera att den går in i orbita genom canalis opticus. Dess viktigaste gren, a. centralis retinae, går in i n. opticus och kan därför ej ses. Detta är den enda arteriella försörjningen av retina. F. ö. försörjer a. ophtalmica ögonbulbens utsida, ögonmusklerna och glandula lacrimalis. Identifiera a. supraorbitalis och a. supratrochlearis i orbitan. Om de inte går att finna, försök då att dissekera fram dem vid ansiktsdissektionen. 10
Venerna behöver ej dissekeras. Avflödet går oftast genom två stora grenar. v. ophtalmica sup. et inf. som går genom fissura orbitalis sup. Kliniskt viktigt är kommunikanter med ansiktet vid mediala ögonvrån. Nu återstår tre ögonmuskler: m. rectus medius och m. rectus inferior samt m. obliquus inferior. M. rectus inf. och m. obliquus inferior dissekeras ej då det krävs för mycket rensande för att komma åt dessa. Försök dock att hitta m. rectus medius ganska djupt medialt i orbita utan att förstöra tidigare dissekerade avsnitt. Ansiktet och parotisregionen Huden skall nu avlägsnas med undantag av näsa, orbita och läppar. 1. Gor hudincisioner enligt figur 1, dvs en incision runt öga och näsa, en kring läppar och en bakåt från mandibelkanten till nacken. 2. Avlägsna huden med början vid hakspetsen mot nackens övre kant enligt figur nedan. 11
3. Gör en incision i medellinjen mellan ögonbrynen (Glabella) och upp mot hårfärtet och avlägsna härifrån huden i lateral och inferior riktning. 4. Observera att endast huden avlägsnas vid denna procedur. Vid avlägsnande av ansiktshuden skall således den mimiska muskulaturen lämnas kvar på plats samt vid avlägsnande av huden på hjässan skall galea aponeurotica i skalpen lämnas kvar. Sistnämnda innebär att huden ej flås där det går lättast (under galean), utan i den fasta bindväv, som skiljer huden från galean. 5. Låt huden sitta kvar i nacken så att den kan vikas över ansiktet och täcka detta mellan dissektionerna. Studera nu följande ytliga strukturer: Mimisk muskulatur. Ett exempel på mimisk muskulatur framdissekeras. M. orbicularis oris brukar vara lätt att finna. Muskeln letas fram genom att subkutant fett skrapas bort omkring läpparna i muskelfibrernas riktning. Identifiera även m. buccinator. A.v. facialis. Identifiera a. och v. facialis och fria kärlen trubbigt. Akta mimisk muskulatur och eventuella nerver. Venen har ett relativt rakt förlopp och kan vara lättare att hitta än den slingriga artären. Denna sänder grenar på sin väg uppåt till underläpp, överläpp och näsa. Palpera artären på dig själv där den korsar mandibelkanten medialt om m. masseter. Kom ihåg att ta av dissektionshandskarna innan! Glandula parotis är belägen mellan mandibelkanten, meatus acusticus externus och processus mastoideus. Körteln har relativt fast konsistens. Ductus parotideus (Stensens gång) löper från dess framkant över m. masseter, penetrerar m. buccinator och mynnar i munhålan i höjd med andra överkäksmolaren. Dissekera fritt denna gång öppning samt palpera gången på dig själv! Den hittas i regel på en linje mellan örsnibben och en punkt mittemellan överläpp och näsa. Akta grenar från n. facialis av vilka vissa går parallellt med ductus parotideus (Se nedan)! N. facialis går igenom glandula parotis och har en tjock huvudstam som alltid först delas upp i två grenar som i sin tur sedan snabbt delas upp i ett antal mindre grenar, vilka sprider sig solfjädersformat över ansiktet. Flera av dessa grenar påträffas i regel i samband med den dissektion som redan skett. Följ dessa grenar och ductus parotideus bakåt tills parotisfascian sätter stopp. Ta nu bort fascian bakåt över körteln. Akta n. facialis grenar! Det kan vara nödvändigt att använda sax för att separera gl. parotis från dess fascia. Klipp parotisfascian kranialt i höjd med arcus zygomaticus och parallellt med denna och dra därefter fascian bakåt. Ta även loss fascian nedanför körteln, där den ligger på m. masseter och mandibeln. Lägg märke till att parotisfascian är kontinuerlig med den ytliga halsfascian och - till synes - även med platysma. Innan fascian tas bort helt, bör r. colli n. facialis identifieras. Denna går bakom ramus mandibulae och djupt om platysma, för att därefter penetrera denna muskel, när denna nervgren identifierats kan fascian tas bort genom att den klipps av framför örat. 12
Innan ytterligare dissektion av n. facialis sker kan du försöka hitta n. auricularis magnus från punctum nervosum (plexus cervicalis). Denna nerv brukar terminera på gl. parotis. N. facialis grenar skall nu frias och följas bakåt till huvudstammen åtminstonde på ena ansiktshalvan. För att detta skall kunna genomföras är det nodvändigt att avlägsna parotisvävnaden, vilket bl.a. kan behöva ske med hjälp av sax. Låt en del körtelvävnad sitta kvar och binda upp" de olika grenarna så att de ej rör på sig i fortsättningen. M. masseter. Ta bort det som finns kvar av gl. parotis över muskeln och lägg detta framåt så att det endast sitter fast i ductus parotideus. Rensa m. masseter med beaktande av i området befintliga facialisgrenar. Muskeln har två fiberriktningar: en ytligare riktad snett bakåt fran arcus zygomaticus samt en djup riktad rent vertikalt. Skalpen Identifiera skalpens fem lager: S Skin C Connective tissue A Aponeuros (galea aponeurotica) L Loose connective tissue P Periost Förhoppningsvis ar huden på den preparerade delen flådd i det andra lagret, dvs. det fasta bindvävslagret. Härr ligger även karl och nerver. Identifiera a.v. temporalis superficialis och n. auriculotemporalis. Båda dessa kommer upp strax framför yttre hörselgången. Lokalisera även a. supraorbitalis och n. supraorbitalis ramus medialis och lateralis samt a. supratrochlearis där de framspringer genom incisura supraorbitalis respektive foramen frontalis på ögonbrynsbågen M. temporalis kan med lätthet identifieras. Den urspringer från fossa temporalis samt från den fascia som täcker muskeln. Gör en öppning i fascian och studera muskelns fiberriktningar. Bihålor Finns tid över så fundera över var bihålorna är lokaliserade i kraniet. Med hjälp av stämhjärn och hammare kan sinus frontalis öppnas någon centimeter superiort om arcus superciliaris (ögonbrynsbågen) och någon centimeter lateralt om medellinjen. Var mynnar denna och de övriga bihålorna och vad fyller de för funktion? 13
Hals - Regio colli anterior, regio colli lateralis, regio supraclavicularis och regio sternocleidomastoidea Följande strukturer skall redovisas: muskler: platysma m. sternocleidomastoideus m. digastricus Redovisa även respektive muskels innervering! m. stylohyoideus infrahyoidala musklerna mm. scaleni kärl: a. carotis communis a. carotis interna a. carotis externa a. thyroidea superior a. lingualis a. facialis a. subclavia a. vertebralis a. thoracica interna nerver: plexus cervicalis cutana grenar (punctum nervosum) ansa cervicalis n. phrenicus n. hypoglossus n. accessorius n. vagus truncus thyrocervicalis a. thyroidea inferior a. suprascapularis a. transversa colli v. subclavia v. jugularis interna v. jugularis externa v. jugularis anterior n. laryngeus superior n. laryngeus recurrens plexus brachialis n. dorsalis scapulae n. thoracicus longus truncus sympathicus övrigt: glandula submandibularis glandula thyroidea ductus thoracicus fascia colli (lamina superficialis, lamina pretrachealis, vagina carotica, lamina prevertebralis) Under arbetet på halsen ligger preparatet på rygg med ett trästöd under skuldran. På så vis skapas goda möjligheter för dissektion på halsens framsida (regio colli anterior) och den laterala delen (regio colli lateralis). Baksidan av halsen (regio colli posterior/nuchalis) dissekeras i samband med ryggavsnittet. 14
Halsens indelning Den övre gränsen av halsen begränsas av mandibula och angulus mandibulae, nedre randen av porus acusticus externus, toppen på processus mastoideus och protuberantia occipitalis externa. Den nedre gränsen av halsen går längs en linje som förbinder övre delen av manubrium sterni (incisura jugularis sterni), clavicula och toppen på acromion scapulae. Gränsen mellan främre och bakre delen av halsen går längs en linje från processus mastoideus till främre kanten av m. trapezius fästpunkt på clavicula. Enligt vissa topografiska klassifikationer indelas halsens yta i två huvudområden (regio colli anterior och regio colli lateralis) och dessa indelas ibland i olika subregioner enligt nedanstående: A) regio colli anterior- begränsas av främre kanten av m. sternocleidomastoideus, margo mandibulae och incisura jugularis sterni. I regio colli anterior finns 4 subregioner: B) regio colli lateralis- begränsas av bakre kanten av m. sternocleidomastoideus, främre kanten av m. trapezius och clavicula. Den inferiora buken av m. omohyoideus delar regio colli lateralis i två trianglar. Området över m. sternocleidomastoideus kallas för regio sternocleidomastoidea. Mellan muskelns båda caudala fästen ligger fossa supraclavicularis minor. Hudincisioner 1. Sagittalt snitt (längs medellinjen) läggs från processus mentalis mandibulae till övre kanten av incisura jugularis sterni. 2. Horisontalt snitt (tvärsnitt) läggs från spina mentalis längs med kanten av mandibula till processus mastoideus. 15
3. Horisontalt snitt läggs från medellinjen i incisura jugularis längs med clavicula till acromion scapulae. Är kroppen tidigare dissikerad i thorax får sista snittet anpassas efter rådande förutsättningar. Amanuenserna hjälper er med detta. Friprepareringen av huden påbörjas från nedre delen av det sagittala snittet i mediolateral riktning fram till linjen som förbinder processus mastoideus och acromion scapulae. Platysma och plexus cervicalis cutana grenar Vid övre tredje delen laterala kanten av m. sternocleidomastoideus ligger punctum nervosum, där alla cutana hudgrenar av plexus cervicalis strålar samman 1. Återfinn denna punkt. Att först försöka hitta ramus colli av n. facialis är bra eftersom man riskerar att skära av denna nerv vid dissekeringen av n. auricularis magnus eller n. occipitalis minor se tidigare dissektionsavsnitt. Efter hudens fripreparation avlägsnas försiktigt fettvävnaden över platysma. Den innehåller tunna förgreningar av n. transversus colli. Platysma ligger under den ytliga halsfacian 2, denna måste dissekeras mycket försiktigt för att inte muskelfibrerna skall skadas. I den supraclaviculära nedre delen av platysma hittas rami n. supraclavicularis anterior som perforerar muskeln. Platysma avlägsnas från underliggande fascia colli superficialis, med början i nedre mediala delen, fram till margo mandibulae, där muskeln lämnas hängande. Nu kan man fripreparera de ytliga cervicala venerna (se venerna nedan) samt de cutana nerverna från plexus cervicalis. Nerverna är följande: 1. N. occipitalis minor som utgår från C2 och C3 och ligger i den subcutana fettvävnaden parallellt med övre delen av bakre kanten av m. sternocleidomastoideus. Nerven förgrenar sig bakom örat längs huvudets occipito-laterala del. 2. N. auricularis magnus som utgår från C2 och C3 och återfinns i den subcutana vävnaden, strax under utträdet av n. occipitalis minor. Nerven går längs bakre kanten av m. sternocleidomastoideus mot auricula och delas upp sig i två delar. Det främre grenen (ramus anterior) innerverar huden i glandula parotis regionen. Bakre grenen (ramus posterior) innerverar huden över proc. mastoideus, auricula och en del av porus acusticus externus. 3. N. transversus colli som utgår också från C2-C3. Upptäcks något under utträdet av n. auricularis magnus, passerar tvärs över m. sternocleidomastoideus, går under platysma och delar sig i två delar - rr. superiores och rr. inferiores. N. transversus colli innerverar huden på halsen. 1 Punctum nervosum är en klinisk term, men förekommer inte i den officiella anatomiska terminologin 2 Nomenklaturen för halsens fascior är något förvirrande. I engelsk/amerikansk literatur förekommer begreppen "superficial fascia" och "deep fascia" (se MOORE). Enligt gällande officiell anatomisk nomenklatur betraktas inte den ytliga fascian (superficial fascia) som en "riktig" fascia, utan detta skikt är ett fett- och bindvävsskikt i huden omedelbart under dermis. Denna struktur har därför inte heller något namn, fast namnet "fascia superficialis" har tidigare använts som en latinisering av den engelska termen. Den fascia som på engelska kallas "deep fascia" är den enda "officiella" fascian i halsen och heter fascia cervicalis eller fascia colli (båda namn får användas). Den delas upp i en lamina superficialis, laminapre pretrachealis och lamina prevertebralis. 16
4. N. supraclaviculares mediales, intermedii et laterales (posteriores) som utgår från C3- C4. Nerverna friprepareras längs nedre delen av m. sternocleidomastoideus bakkant. De passerar under platysma och innerverar hudområdena över m. pectoralis major och m. deltoideus. Ytliga halsvener Arbetet med de ytliga halsvenerna börjar med v. jugularis externa. Fripreparationen påbörjas något bakom angulus mandibulae, bildningsplatsen för v. jugularis externa. V. jugularis externa korsar därefter snett över m. sternocleidomastoideus till regio supraclavicularis, för att där gå på djupet. Detta sker oftast där v. jugularis externa anastomoserar med v. jugularis anterior och ansluter sig till v. subclavia. För att följa venen till v. subclavia är man tvungen att snitta fascia colli superficialis. V jugularis anterior bildas i närheten av os hyoideum och följs till manubrium sterni där den penetrerar fascia colli superficialis. Detta sker när venen svänger in under främre kanten av m. sternocleidomastoideus. I fossa jugularis hittas och framprepareras arcus venosus juguli - anastomosen mellan de två vv. jugulares anteriores. Efter preparationen av hudgrenarna av plexus cervicalis och de ytliga venerna, inspekteras lamina superficialis fasciae cervicalis (colli), över vilken de redan dissekerade strukturerna ligger. Anmärkning: De ytliga venerna på halsen varierar ofta genom olika typer av anastomoser Trigonum submandibulare Detta begränsas av margo mandibulae och m. digastricus båda muskelbukar, venter anterior och venter posterior. Snitta försiktigt den ytliga halsfascian över glandula submandibularis vilken är insluten i sin egen kapsel. Körteln mynnar liksom glandula sublingualis via ductus submandibularis på caruncula sublingualis under tungan. Körteln har en djup och en ytlig del och omsluter m. mylohyoideus bakkant som ett liggande U. Genom att rensa bort bindvävnaden ser man trigonum submandibulare med venter anterior och venter posterior m. digastricus som nedre begränsning och mandibeln som övre. M. stylohyoideus är belägen bakom venter posterior. Fripreparera dessa muskler och 1ägg märke till hur m. digastricus förbinds till tungbenet via m. stylohyoideus genom en bockmekanism. A. lingualis ligger i djupet av trigonum submandibulare mellan m hyoglossus och n hypoglossus samt bakre randen av m mylohyoideus. A. facialis löper mellan de två loberna av gl. submandibularis, går uppåt, passerar tvärs över margo mandibulae och når ansiktet. Artären åtföljs av v. facialis. Artären har ofta ett något slingrigare förlopp. N. hypoglossus är en kort och tjock struktur som lokaliseras i nedre hörnan av trigonum submandibulare strax över senan av m. digastricus och under m. mylohyoideus. 17
Trigonum caroticum Trigonum caroticum begränsas av den mediala kanten av m. sternocleidomastoideus och venter superior m. omohyoideus samt venter posterior av m. digastricus. Börja med att snitta lamina superficialis fasciae colli utmed mediala kanten av m. sternocleidomastoideus. Inom triangelns gränser är lamina superficialis sammanväxt med lamina pretrachealis och vagina carotica. I trigonum caroticum ligger följande strukturer: - a. carotis communis - n. vagus - v. jugularis interna - ansa cervicalis - bifurcatio a. carotis communis, glomus caroticus - a. carotis externa med förgreningar - a. carotis interna På framsidan av vagina carotica fridissekeras ansa cervicalis ena gren, ramus superior, med ursprung i n. hypoglossus. Ansans andra gren, ramus inferior (C2-C3), går först lateralt om v. jugularis interna och strålar därefter samman med ramus superior framför v. jugularis int. och a. carotis communis. Ansa cervicalis innerverar alla infrahyoidala musklerna. Nervtrådar från n. hypoglossus innerverar direkt m. thyrohyoideus och m. geniohyoideus. Genom trubbig dissektion avskiljs a. carotis communis och v. jugularis interna ifrån vagina carotica. Mellan de två kärlen, på botten i vagina carotica, hittas n. vagus. Medialt om vagina carotica, ihöjd med hyoidbenet finns vagusgrenen n. laryngeus superior som avgår högt upp (vid skallens foramen jugulare) från n. vagus. Vilken muskel innerverar denna nerv främst? I nivå med övre delen av cartilago thyroidea ligger bifurcatio a. carotis communis och glomus caroticus. Vilka viktiga refleker har sina receptorer här? Rensa försiktigt grenarna från a carotis externa: a thyroidea superior, a lingualis och a facialis. Via ett försiktigt snitt i botten på vagina carotica, längs med n. vagus, når vi lamina prevertebralis fasciae colli. På denna ligger truncus symphaticus. Trigonum musculare, glandula thyroidea Identifiera de fyra infrahyoidala musklerna: - m. sternothyroideus - m. sternohyoideus - m. thyreohyoideus - venter superior m. omohyoideus. Skär av på ena sidan m. sternohyoideus och m. sternothyroideus. Identifiera glandula thyroidea och dess olika delar: lobus dx. och sin., isthmus, eventuellt lobus pyramidalis. Repetera körtelns arteriella försörjning. 18
Regio supraclavicularis och scalenusluckorna För att lättare kunna följa a. carotis externa lyfter vi först bort m. sternocleidomastoideus. För att lyfta m. sternocleidomastoideus måste du först separera den från vagina carotica. När muskeln är helt separerad från närliggande strukturer lossas den genom avskärandet av dessa två nedre muskelfästen, caput claviculare och caput sternale. Därefter lyfter man fram muskeln, nedifrån och uppåt, till fästet på processus mastoideus, utan att skada nerverna från punctum nervosum eller de ytliga venerna. Passa på att lokalisera n. accessorius. N. accessorius kommer fram under bakre buken av m. digastricus och perforerar efter en kort sträcka m. sternocleidomastoideus övre del. Nerven innerverar m. sternocleidomastoideus och fortsätter därefter till m trapezius, vilken den också innerverar. Rensa nu clavicula (bl a från m. subclavius) och fripreparera v subclavia utan att skada den (arbeta under claviculas periosteum)! Klipp av clavicula vid den laterala delen med hjälp av bentång eller bentrådsåg. På kroppar med intakta thorax, lyft försiktigt clavicula och avänd kniven för att lösa den från art. sternoclavicularis. Var försiktigt under hela proceduren med v. subclavia som ligger strax under clavicula! På eventuel tidigare dissekerade kroppar (där thorax har varit dissekerad) ska man ta bort clavicula med resten av manubrium sterni, efter att man har fridisskerat v subclavia och de infrahyoidala musklerna. Du följer de redan återfunna nerverna från plexus cervicalis genom att rensa bort fett och bindväv i trigonum colli laterale. M. omohyoideus delar trigonum colli laterale i två trianglar d v s trigonum omoclaviculare och trigonum omotrapezius. Börja med att i den nedre triangeln (trigonum omoclaviculare) rensa bort fettvävnaden och lymfknutarna (nodi lymphatici supraclaviculares). Var försiktig så att inte a. cervicalis superficialis skadas. Denna passerar under m. omohyoideus på sin väg till m. trapezius. Inspektera därnäst halsfascians lamina pretrachealis som sträcker sig från m. omohyoideus till inre delen av clavikeln. Lägg i det har området märke till förbindelsen mellan den pretracheala fascian och vagina carotica. Fripreparera nu nedre buken av m. omohyoideus. I det laterala hörnet av trigonum omoclaviculare sökes, lite djupare i fettvävnaden, a. suprascapularis löpandes i dorsolateral riktning. Försök nu med trubbig dissektion komma djupare och nå fascia prevertebralis. Denna ligger ovanpå mm. scaleni, vilka syns genom fascian. Om du snittar och sen rensar bort fascia prevertebralis stöter du direkt på m. scalenus anterior. Denna muskel har n. phrenicus framtill (i 19
främre scalenusluckan 3 ) och parallellt med nerven a. cervicalis ascendens (gren av a. thyroidea inferior från a. subclavia). I luckan mellan m. scalenus anterior och m. scalenus medius (bakre scalenusluckan) ligger plexus brachialis och a. subclavia. Strax intill laterala kanten av m. scalenus anterior letas a. transversa colli fram. Den avgår från truncus thyrocervicalis från a. subclavia och går mellan plexus brachialis truncus anterior och medius, för att därnäst fortsätta till främre kanten av m. trapezius. Det delar sig i ramus superficialis (a. cervicalis superficialis följer n. accesorius till m. trapezius) och ramus profundus (a. dorsalis scapula följer n. dorsalis scapulae till margo medialis scapulae). Mellan m. scalenus medius och m. scalenus posterior söks efter n. dorsalis scapulae (innerverar mm. rhomboidei och m. levator scapulae) och n. thoracicus longus (innerverar m. serratus anterior). Dessa nerver bildar portio supraclavicularis-delen av plexus brachialis. Nu dissekeras slutligen de tre scalenusmusklerna (mm. scalenus anterior, medius och posterior). Medius och anterior fäster på costa I (tuberositas mm. scaleni). OBS! Vid fripreparationen av muskelfästet till m. scalenus anterior dissekeras först v. subclavia försiktigt. Venen löper på framsidan av muskeln och följes fram till dess inträde i v. jugularis interna. Venerna bildar genom sin sammanstrålning angulus venosus (dexter et sinister) 4. Vilken struktur mynnar i angulus venosus sinister? Vid dissektion av angulus venosus sinister måste du arbeta mycket försiktigt för att inte skada ductus thoracicus. Denna dyker upp i djupet på främre scalenusluckan i anslutning till nämnda venvinkel. Nedre delen av halsen I sista halsavsnittetn (i mån av tid eller i samband med armens dissektion) friprepareras kärl och nerver belägna i främre scalenusluckan, mellan främre kanten av m. scalenus anterior och trachea. Sätt igång med att ordentligt rensa och dissekera fram nedre delen av v. jugularis interna samt mediala delen av v. subclavia. Följ även n. phrenicus tills dess den försvinner ner i thorax mellan truncus brachiocephalicus och a. subclavia. Avsluta arbetet på vagina carotis dx genom att följa n. vagus nedåt i syfte att finna n. laryngeus recurrens. På högra sidan rundar n. laryngeus recurrens dx a. subclavia och lägger sig därefter i fåran mellan esophagus och trachea. N. laryngeus recurrens avger n. laryngeus inferior som 3 Termen främre och bakre scalenusluckan används regelmässigt i svensk anatomisk litteratur men är inte internationellt accepterad. 4 Termen venvinkel (angulus venosus) används regelmässigt i svensk anatomisk litteratur men är inte internationellt accepterad. 20
slutgren till larynxmusklerna. Kontrollera samtidigt lägesförhållandena mellan n. laryngeus inferior och a. thyroidea inferior vid platsen där sistnämnda löper in i gl. thyroidea. På vänstra sidan går den ner under arcus aortae, rundar denna, vänder uppåt och lägger sig längs laterala kanten av esophagus. Från a. subclavia utgår a. vertebralis som efter en kort sträcka i craniodorsal riktning når C6- kotan. Artären kommer därefter att vandra uppåt i de cervicala foramina transversaria för att så småningom nå foramen magnum. Vid samma nivå som a. vertebralis avgick avger a. subclavia nedåt a. thoracica interna. Lateralt om avgången för a. vertebralis, i anslutning till främre kanten av m. scalenus anterior, avgår truncus thyrocervicalis från a. subclavia. Denna truncus kommer snabbt att dela sig i olika grenar. A. thyroidea inferior som sträcker sig uppåt längs m. scalenus ant. och som i nivå med C6 svänger medialt. Den mediala svängen innebär att artären kommer att korsa anteriort om a. vertebralis och posteriort om v. jugularis interna, a. carotis communis, n. vagus och tr. sympathicus. Därefter descenderar den till nedre kanten av gl. thyroidea. Dissekera även fram följande thyrocervicala grenar: a. cervicalis ascendens, a. transversa colli och a. suprascapularis (korsar över m. scalenus anterior och går över till fossae supraspinata och infraspinata). Strax under m. scalenus anterior och direkt lateralt om truncus thyrocervicalis ligger truncus costocervicalis med sina två grenar: a. cervicalis profunda och a. intercostalis suprema. Att följa de två artärerna är väldigt svårt eftersom den första ligger mycket djupt i halsen och den andra snabbt försvinner in under costa I. 21
Arm 1 - Axilla och Regio Pectoralis Grundprincipen är trubbig dissektion. När vissa strukturer, t ex ytliga muskler, ligger i vägen för djupare stukturer, är det dock oftast bättre att dela de ytliga strukturerna skarpt än att riva sönder dem. Pga ofta förekommande variationer i kärl- och nervanatomin är det nödvandigt att följa de aktuella grenarna ett stycke så att deras målomrade kan identifieras. Att enbart benämna t ex kärlgrenar enligt deras ordningsföljd från stamartären kan leda till felaktig identifiering. Följande strukturer skall redovisas: muskler: m. pectoralis major m. pectoralis minor m. coracobrachialis m. biceps brachii m. deltoideus Redovisa även respektive muskels innervering kärl: a. och v. axillaris a. thoracica suprema a. thoracoacromialis a. thoracica lateralis a. subscapularis nerver: PLEXUS BRACHIALIS: n. thoracicus longus n. dorsalis scapulae Tuncus superior, medius et inferior, n. suprascapularis Fasciculus lateralis, medialis et posterius n. medianus n. musculocutaneus n. cutaneus antebrachii lateralis n. pectoralis lateralis n. ulnaris n. cutaneus brachii medialis m. serratus anterior m. latissimus dorsi m. teres major m. subscapularis a. thoracodorsalis a. circumflexa scapulae a. circumflexa humeri anterior et posterior v. cephalica v. basilica n. cutaneus antebrachii medialis n. pectoralis medialis n. radialis n. axillaris n. subscapularis n. thoracodorsalis 22
Regio pectoralis, trigonum deltoideopectorale Bröstkorgens framsida är sannolikt redan dissekerad från tidigare undervisning, och det mediala fästet av m pectoralis major/minor och m serratus anterior är fria. Identifiera trigonum deltoideopectorale (Mohrenheims fossa) begränsad av m. pectoralis major, klavikeln och m. deltoideus, där än så länge bara v. cephalica (kan saknas eller vara rudimentär) syns gå in. Venen löper i linjen mellan m. deltoideus och m. pectoralis major. Beroende på hur lateralt den främre bröstkorgsväggen har sågats bort kan man eventuellt se den främre delen av m. serratus anterior med sitt sågtandsliknande ursprung från första till nionde revbenen. Troligtvis är denna muskel avskuren distalt om sitt proximala ursprung, men muskelfibrerna går att återfinna i anslutning till revbenen de fäster på. Dissekera denna muskel lateralt mot linea axillaris posterior (medan en assistent håller muskeln utsträckt från den mediala kanten) och identifiera n. thoracicus longus och a. thoracica lateralis som ligger direkt på muskeln. Fortsätt flå huden kring axeln efter att pectoralisregionen frilagts. Lägg ett cirkulärt snitt ungefär mitt på armbågen och ett längsgående från acromion och ner lateralt så de möts men var försiktig så du inte skadar de ytliga venerna (se fig 1). Flå huden medialt och avslagna den. Akta de ytliga venerna (v. cephalica och v. basilica) som ligger precis subcutant och kutana nervgrenar. Fripreparera trubbigt m. pectoralis major lateralt, medan en medarbetare håller muskeln utsträckt från dem mediala kanten. Man ser genast m. pectoralis minor. Palpera processus coracoideus. Rensa i möjligaste mån bort fett så du kommer ner och får god insyn på fascia brachii. Incidera fascia brachii på framsidan och fripreparera m. biceps, m. coracobrachialis och m. deltoideus. M. pectoralis minor och m. subclavius omsluts båda av fascia clavipectoralis. Partiet mellan pectoralismuskeln och m. subclavius kallas membrana costocoracoidea och genomsätts av följande strukturer: * v. cephalica * a. thoracoacromialis rr. pectorales som går tillsammans med v. cephalica * nn. pectorales lat. som innerverar m. pectoralis major 23
Axilla Fripreparera trubbigt muskeln pectoralis minor lateralt (medan en medarbetare håller muskeln utsträckt från dem mediala kanten). Vik den lateralt. Man har nu en god inblick till axillen. Axillen är ett pyramidformat område med följande gränser (se också figur 2): basalt: apikalt: anteriort: posteriort: medialt: lateralt: hud, fascia axillaris (den laterala fortsättningen på fascia clavipectoralis) kommunikationsväg till halsen i mellan klavikeln, scapula och costa1. m. pectoralis major (djupare m. pectoralis minor och m. subclavius) m. subscapularis med m. teres major och m. latissimus dorsi inferiort bröstkorgsväggen med intercostalmuskulatur och m. serratus ant. humerus med m. biceps brachii (caput longum) och m. coracobrachialis 24
Den anteriora väggen är redan avlägsnad. Gå in i axillen inferiort genom att avlägsna fascian och fettväven. Lägg märke till lymfkörtlarnas arrangemang och repetera bröstkörtelns lymfavflöde. När de djupare strukturerna nåtts identifieras a. axillaris, v. axillaris och nervgrenarna till plexus brachialis (Fig. 3). " Ytligast, mest medialt, ligger plexus brachialis grenar. Plexus brachialis uppstår från rami ventrales C5-Th1 (med varierande tillskott från C4 och Th2) och för sensoriska, motoriska och sympatiska impulser till hela armen. Dessa grenar går samman till tre trunci: truncus superior, medius et inferior som sågs under dissektionen av halsen. Varje truncus ger sedan upphov till tre ventrala och tre dorsala grenar (vilket återspeglar den motoriska innervationen i armen: ventrala fibrer till flexormuskulaturen och dorsala fibrer till extensormuskulaturen). De ventrala och dorsala grenarna bildar tre fasciklar: fasciculus lateralis, posterius et medialis efter deras relation till a. axillaris andra avsnitt (se nedan). Klavikeln delar upp plexus brachialis i en supra- och en infraklavikulär del. Plexus brachialis Börja med den infraklavikulära delen. Sök upp n. musculocutaneus. Detta bör vara enkelt då nerven tämligen konstant går genom m. coracobrachialis. N. musculocutaneus avgår från den laterala fascikeln i höjd med m. pectoralis minor's nedre kant och går ned mellan a. axillaris och m. coracobrachialis som den alltså penetrerar (och innerverar). Nerven fortsätter sedan distalt mellan m. biceps och m. brachialis alltmedan den går över på lateralsidan (den dissekeras vidare i ett senare avsnitt). Följ n. musculocutaneus till den laterala fascikeln. Den laterala fascikeln har tre grenar. Utöver den redan nämnda n. musculocutaneus avgår även n. medianus och n. pectoralis lat. Försök följa n. pectoralis lateralis från bröstkorgsväggen och bakåt till avgången från laterala fascikeln. Detta kan dock vara svårt på redan dissikerade kroppar. Då får man leta fram nerven från laterala fascikeln istället. Lägg märke till att n. pectoralis lateralis får sitt namn just p.g.a. att den avgår från den laterala fascikeln. På bröstkorgsväggen ligger ju nerven medialt om n. pectoralis medialis! Sök upp radix lateralis till n. medianus. N. medianus är en kraftig nerv som ligger på a. axillaris och senare a. brachialis i en spiral från lateralt till medialt. Identifiera radix medialis n. medianus och därmed den mediala fascikeln. N. medianus båda rötter bildar med n. musculocutaneus och n. ulnaris (se forts.) en lätt identifierbar M-formad struktur, "medianusgaffeln". Medianusgaffeln åskådliggörs bäst efter avslutad dissektion genom att lägga en pincett plant under n. musculocutaneus, n. medianus och n. ulnaris. Då har man separerat nerver från laterala och mediala fascikeln från a. Axillaris och posteriora fascikeln. Sök upp den mediala fascikeln. Från den mediala fascikeln avgår fyra grenar: n. ulnaris - denna nerv ses som den huvudsakliga fortsättningen av den mediala fascikeln efter det att radix medialis n. medianus avgått. Nerven ligger initialt mellan v. och a. axillaris, går sedan medialt om a. brachialis för att senare gå ut mellan olecranon och epicondylus medialis humeri på dorsalsidan av armbågen (jfr nästa avsnitt). 25
n. cutaneus antebrachii - Detta är första avgången från den mediala fascikeln proximalt om n. ulnaris. Nerven går ned mellan a. och v. axillaris (jfr forts.). n. cutaneus brachii med. - Nästa nervgren i ordning proximalt. Inte sällan ses en kommunikation till interkostalnerven Th1-Th3 (n. intercostobrachialis). n. pectoralis medialis - Går in till den djupa sidan av m. pectoralis minor som den försörjer och vidare till delar av m. pectoralis major. Lägg märke till nervens namn efter dess avgång snarare än läget på thorax (jfr n. pectoralis lat.). Sök nu upp den posteriora fascikeln och dess fyra (fem) grenar: n. radialis - Detta är den största nerven i plexus brachialis. Den ligger posteriort om a. axillaris på m. subscapularis i axillen. Vid utträdet ur axillen går nerven mellan a. brachialis och caput longum m. tricipitis brachii. Därefter går den posteriort i en spiral tillsammans med a. profunda brachii intill humerus i sulcus n. radialis (jfr. forts.). n. axillaris - Detta är den andra huvudnerven från den posteriora fascikeln. Följ n. radialis proximalt så finner man lätt n. axillaris. Nerven går posteriort om a. axillaris i en båge lateralt tillsammans med a. circumflexa humeri post. nedom m. subscapularis för att nå ut till laterala axelluckan (spatium axillare quadrangulare, jfr. forts.). n. subscapularis sup./inf. - Dessa nerver går från den posteriora fasikeln ut till m. subscapularis. Den nedre nerven går djupt om a. subscapularis ut till m. teres major. n. thoracodorsalis - Nerven avgår vanligen från den posteriora fascikeln mellan den övre och den nedre n. subscapularis och går inferiolateralt ut mot m. latissimus dorsi. Om man följer nerven ser man att den går tillsammans med först a. subscapularis och sedan med a. thoracodorsalis på laterala thoraxväggen. Dessa sista två nerver uppvisar ibland variationer. I en del fall avgår de långt proximalt, snarare från truncus medius. N. thoracodorsalis kan även avgå från någon subscapularisnerv. Säkrast är att följa nerverna till resp. muskler för att identifiera dem. Supraklavikulära nervgrenar till plexus brachialis: n. thoracicus longus - Denna nerv bör ha påträffats när huden över laterala thorax flåddes. Nerven går i axillen posteriort om plexus brachialis till m serratus anterior. Ofta finner man att nerven mot slutet ligger i nära relation till a. thoracica lateralis. n. subclavius - Denna korta nerv ligger framför plexus brachialis och är oftast svår att finna. 26
N. dorsalis scapulae och n. suprascapularis ses bäst under ryggensdissektion. A. och v. axillaris Efter att plexus brachialis' grenar dissekerats är det dags att närmare studera a. axillaris. A. axillaris börjar vid den laterala kanten av costa prima som den direkta fortsättningen av a. subclavia och övergår vid m. teres major nedre kant i a. brachialis. I axillen passerar a. axillaris posteriort om m. pectoralis minor som delar in artären i tre avsnitt (jfr a. subclavia och m. scalenus ant.). Artärens anteriora grenar studeras nu, dess posteriora grenar studeras under avsnitt 3. (a) övre delen: Från detta avsnitt avgår a. thoracica suprema (superior). Artären går längs m. pectoralis min mediala kant till bröstkorgsväggen och anastomoserar med första och andra intercostalartärerna. (b) posteriora delen: Härifrån avgår två grenar: (1) a. thoracoacromialis - Artären går igenom membrana costocoracoidea (en del av fascia clavipectoralis) och delar under m. pectoralis major upp sig i fyra grenar: en klavikulär, deltiod, acromial och pectoral gren. (2) a. thoracica lateralis - Följ artären längs den laterala kanten av m. pectoralis minor till thoraxväggen. Artären är viktig för blodförsörjningen av laterala mamma. (c) nedre delen: Tre grenar avgår från den sista delen av a. axillaris. (1) a. subscapularis. Detta är den största grenen till a. axillaris. Artären går i axillens bakre del lateralt om m. subscapularis för att dela upp sig i: (a) a. thoracodorsalis som går i a. subscapularis' riktning nedåt tillsammans med n. thoracicus longus för att försörja m. latissimus dorsi. (b) a. circumflexa scapulae som går genom mediala axelluckan runt laterala kanten av scapula för att delta i kärlanastomoserna kring scapula. (2) a. circumflexa humeri anterior. Artären går djupt om m. coracobrachialis och m. biceps, runt collum chirurgicum humeri alldeles ovan m. teres major's fäste och anastomoserar med motsvarande posteriora artär. (3) a. circumflexa humeri posterior. Denna artär är oftast grövre än den anteriora grenen och går genom laterala axelluckan tillsammans med n. axillaris och försörjer m. triceps och m. deltoideus. Avsluta dagens dissektion med att identifiera v. axillaris, anteriort och medialt om a. axillaris. V. axillaris börjar vid m. teres major nedre kant som fortsättningen av v. basilica. (i 25 % av alla fall har dock v. basilica en hög inmynning till v. axillaris). Vid laterala kanten av costa prima övergår v. axillaris i v. subclavia. Lägg märke till venens klaffapparat. 27
Arm 2 - Regio Brachii Anterior, Fossa Cubiti, Regio Antebrachii Anterior, Regio Antebrachii Posterior och Manus Följande strukturer skall redovisas: muskler: m. deltoideus m. coracobrachialis m. biceps brachii m. brachialis m pronator teres m. flexor carpi radialis m. palmaris longus m. flexor digitorum superficialis m. flexor carpi ulnaris m. flexor pollicis longus m. flexor digitorum profundus m. pronator quadratus m. brachioradialis m. extensor carpi radialis longus m. extensor carpi radialis brevis m. extensor carpi ulnaris m. abductor pollicis longus m. extensor pollicis brevis m. extensor pollicis longus Redovisa även respektive muskels innervering! m. extensor digitorum m. extensor indicis m. extensor digiti minimi m. supinator thenarmusklerna m. abductor pollicis brevis m. extensor pollicis brevis m. flexor pollicis brevis m. opponens pollicis hypothenarmusklerna m. abductor digiti minimi m. flexor digiti minimi m. opponens digiti minimi mm. lumbricales mm. interossei ventrales et dorsales kärl: a. och v. brachialis a. profunda brachii a. collateralis ulnaris superior et inferior a. radialis a. recurrens radialis a. ulnaris a. recurrens ulnaris a. interossea communis nerver: n. musculocutaneus n. cutaneus antebrachii lateralis n. medianus n. ulnaris a. interossea anterior a. interossea posterior arcus palmaris superficialis arcus palmaris profundus v. cephalica v. basilica v. mediana cubiti n. cutaneus antebrachii medialis r. superficialis n. radialis r. profundus n. radialis 28
Praktiska direktiv Börja dissekera samtidigt regio brachii och regio antebrachii på varje arm (se fig 4 och 5). Grundprincipen är trubbig dissektion. När vissa strukturer, t ex ytliga muskler, ligger i vägen för djupare stukturer, är det dock oftast bättre att dela de ytliga strukturerna skarpt än att riva sönder dem. Pga ofta förekommande variationer i kärl- och nervanatomin är det nödvandigt att följa de aktuella grenarna ett stycke så att deras målomrade kan identifieras. Att enbart benämna t ex kärlgrenar enligt deras ordningsföljd fran stamartären kan leda till felaktig identifiering. Regio brachii anterior Huden flås på armens framsida. Flexorlogens proximala muskler skall fridissekeras och de flesta nervgrenarna från plexus brachialis följas på sin väg ut till armen. Dissekera samtidigt på de olika delarna av armen, och börja på flexorsidan/palmarsidan. Om det inte redan är gjort, incidera fascia brachii på framsidan och fripreparera m. biceps, m. coracobrachialis, m. brachialis och m. deltoideus. Börja med att dissekera a. brachialis i dess förlopp på överarmen. A. brachialis börjar vid den nedre kanten av m. teres major som den distala fortsättningen av a. axillaris. A. brachialis följer på överarmen en linje mellan mitten av klavikeln ned till mitten av fossa cubiti. Artären ligger först medialt men får mer distalt en alltmer anterior position. A. brachialis korsas från lateralt till medialt av n. medianus. I höjd med collum radii delar artären upp sig i a. ulnaris och a. radialis. A. profunda brachii är den mest proximala och den största av a. brachialis grenar. Artären avgår ungefär i höjd med m. teres majors nedre kant och följer tätt n. radialis posterolateralt i sulcus n. radialis på humerus baksidan. A. collateralis ulnaris superior avgår medialt ungefär på överarmens mitt. Artären går tillsammans med n. ulnaris och bryter igenom septum intermusculare mediale för att hamna i den bakre muskellogen och gå posteriort om mediala humerusepikondylen för att delta i artäranastomoserna kring armbågen. A. collateralis ulnaris inferior avgår ungefär fem cm proximalt om armbågsvecket i inferioposterior riktning och passerar anteriort om mediala epikondylen för att gå in i artärnätverket kring armbågen. Kärlet anastomoserar med framför allt a. recurrens ulnaris. Genom artäranastomoserna kring armbågen (se även forts.) kan a. brachialis ligeras distalt om a. collateralis ulnaris inf utan att äventyra cirkulationen till a. radialis och a. ulnaris. A. brachialis delar sig i höjd med collum radii till a. ulnaris och a. radialis. 29
Övergå därefter till att dissekera överarmens nerver. Överarmen har fem nerver av vilka de fyra första är terminala grenar till plexus brachialis. N. medianus - nerven uppstår i axillen genom föreningen av radix lateralis et medialis från laterala resp. mediala fascikeln av plexus brachialis. N. medianus ligger först lateralt om a. brachialis men korsar ungefär vid överarmens mitt över till medialsidan. I fossa cubiti går nerven djupt om bicepsaponeurosen. Nerven avger inga grenar på överarmen. N. ulnaris - detta är den större av den mediala fascikelns två slutgrenar och går först medialt om a. brachialis på septum intermusculare mediale. Ungefär på överarmens mitt, i höjd med m. coracobrachialis fäste på humerus går n. ulnaris igenom septum intermusculare mediale för att fortsätta anteriort om caput mediale m. triceps. Den fortsätter i sulcus n. ulnaris posteriort om mediala epikondylen (där den lätt palperas) ned till underarmen. Nerven avger inga grenar på överarmen. N. musculocutaneus - nerven är en av den laterala fascikelns slutgrenar och avgår i höjd med den nedre kanten av m. pectoralis minor. Nerven går genom m. coracobrachialis och fortsätter distalt mellan m. biceps och m. brachialis och går ut lateralt mellan m. biceps och m. brachioradialis strax proximalt om armbågsvecket: Nerven avger muskelgrenar till m. coracobrachialis, m.biceps och m. brachialis. Från armbågen fortsätter nerven till underarmen som n. cutaneus antebrachii lateralis. Detta är ofta en mycket tunn nerv. Förhoppningsvis har ni inte skadat den vid borttagandet av huden. N. radialis - denna nerv är den direkta fortsättningen av den posteriora fascikeln. Nerven går på överarmen posteriort om a. brachialis, medialt om humerus och anteriort om caput longum m. triceps. Nerven fortsätter distalt tillsammans med a. profunda brachii i en spiral posterolateralt om humerus i sulcus n. radialis. Vid den laterala kanten av humerus går nerven genom septum intermusculare laterale och fortsätter mellan m. brachialis och m. brachioradialis ner mot laterala epikondylen där den delar upp sig i r. profundus och r. superficialis. N. cutaneus antebrachii medialis - nerven kan följas från mediala fascikeln och ligger innanför fascian på överarmen alldeles medialt om a. brachialis och bryter sedan genom fascian i höjd med v. basilicas genombrott. (Anatomisk variation: denna nerv kan ersättas av nn. intercostobrachiales, cutana grenar av nn. intercostales Th1-Th3). Fossa cubiti Incidera huden enligt figur 4 (nästa sida) för att dissekera fossa cubiti. Dissekera loss huden lateralt och medialt. Fossa cubiti begränsas lateralt av m. brachioradialis och medialt av m. pronator teres. Botten bildas av m. brachialis och m. supinator. 30
Spara v. cephalica v. mediana cubiti och v. basilica som ligger ytligt i fossa cubiti. För att få bättre tillgång till området på ena sidan lossas skarpt bicepsaponeurosen vid dess avgång från bicepssenan. Sök upp n. medianus som ligger medialt om a. brachialis och passerar in mellan m. pronator teres två huvuden. Figur 4 Figur 5 Vid tuberositas radii ses bicepssenan fäste (jfr supineringsfunktionen). N. radialis ses fortsätta alldeles ovan laterala epikondylen mellan m. brachialis och m. brachioradialis. Nerven delar här upp sig till de två slutgrenarna: R. superficialis som fortsätter ut i underarmens flexorloge under m. brachioradialis. Nerven är rent sensibel. R. profundus som går i en kanal genom m. supinator ( supinatorslisen ) för att komma ut i underarmens extensorloge. Passagen genom m. supinator är kliniskt viktig då nerven ibland kan klämmas till i kanalen. N. cutaneus antebrachii lateralis ses komma fram mellan m. biceps och m. brachialis i sulcus bicipitalis lateralis strax proximalt om fossa cubiti. Nerven delar sig i en anterior och en posterior gren och försörjer sensibelt underarmens laterala sida. Regio antebrachii anterior Nu skall underarmens framsida dissekeras. Incidera huden enligt figur 5. Flå och vik huden lateralt och medialt. Innan underarmens fascia öppnas identifieras fortsättningen av v. cephalica lateralt och v. basilica medialt samt v. mediana cubiti som är den sneda förbindelsen mellan v. cephalica och v. basilica i fossa cubiti. Det är ofta denna ven man 31
punkterar vid ett vanligt blodprov. Identifiera även n. cutaneus antebrachii lat. och med. Incidera därefter fascian på samma sätt som huden. På framsidan av underarmen finns dels den laterala muskellogen med m. brachioradialis och mm. extensores carpi radialis longus et brevis samt flexorlogen med sina tre lager. Ytligast: m. pronator teres m. flexor carpi radialis m. palmaris longus m. flexor carpi ulnaris. I mellanskiktet: m. flexor digitorum superficialis Djupast: m. flexor pollicis longus m. flexor digitorum profundus m. pronator quadratus M. palmaris longus är en inkonstant muskel som varierar mycket i storlek och ibland saknas helt. Du kan se muskeln på dig själv om du flekterar din hand mot motstånd, d.v.s. om du har någon. Finns m. palmaris longus ses två senor stå fram vid handleden: m. flexor carpi radialis lateralt och m. palmaris longus medialt. Fria musklerna i det ytliga skiktet. På ena armen skär av m. pronator teres' caput humerale för att se n. medianus. Fridissekera m. flexor carpi radialis och m. palmaris longus på samma nivå för att fria m. flexor digitorum superficialis. Akta alla kärl och nervgrenar i området. I mellanskiktet ligger m. flexor digitorum superficialis som har två ursprung. Ett humeroulnart från mediala epikondylen och proximala ulna samt ett radialt från radius' framsida. Mellan dessa huvuden går n. medianus och a. ulnaris ner under muskeln. Skär av muskelns radiala ursprung för att komma in i den djupare delen av logen. Vik muskeln åt sidan och identifiera m. flexor pollicis longus, m. flexor digitorum profundus och m. pronator quadratus. Fripreparera därefter underarmens artärgrenar: A. radialis - Detta är den mindre av a. brachialis slutgrenar och har tidigare identifierats i fossa cubiti. Artären går längs en linje från mitten av fossa cubiti till proc. styloideus radii. A. radialis går proximalt under m. brachioradialis och längre distalt mellan denna muskel och senan till m. flexor carpi radialis. A. recurrens radialis avgår lateralt från a. radialis alldeles proximalt. Artären går upp mellan m. brachioradialis och m. brachialis på m. supinator för att anastomosera 32
med a. collaterale radiale från a. profunda brachii framför laterala epikondylen. Lateralt intill artären går r. superficialis n. radialis. I handledshöjd är a. radialis täckt endast av fascia antebrachi och huden när den går över dorsalt ytligt om laterala kollateralligamentet och djupt om senorna till m. abductor pollicis longus och m. extensor pollicis brevis. I fossa Tabatière (se forts.) kan artären lätt palperas. A. ulnaris - Detta kärl är den större av a. brachialis slutgrenar. Artären går i en båge från fossa cubiti ut till ulnarsidan av underarmen. Artären går inferiomedialt djupt om m. pronator teres och, tillsammans med n. medianus, mellan m. flexor digitorum superficialis båda huvuden. Ungefär på underarmens mitt går a. ulnaris djupt om n. medianus ut ulnart för att gå mellan m. flexor carpi ulnaris och m. flexor digitorum superficialis. I den distala två tredjedelen av underarmen går artären alldeles lateralt om n. ulnaris. Vid handleden går a. och n. ulnaris lateralt om m. flexor carpi ulnaris täckta av fascia antebrachi och hud. Här kan a. ulnaris lätt palperas. A. ulnaris går över handleden ytligt om flexorretinaklet och alldeles lateralt om os pisiforme. Identifiera följande grenar från a. ulnaris: A. recurrens ulnaris går mellan m. brachialis och m. pronator teres i kranialt riktning och anastomoserar med a. collateralis ulnaris sup och inferior, grenar från a. brachialis som ni sett tidigare. A. interossea communis avgår från a. ulnaris alldeles där denna går under kanten till m. flexor digitorum superficialis. A. interossea communis delar upp sig i a. interossea anterior et posterior. Den anteriora grenen är liten och ligger på membrana interossea mellan m. flexor pollicis longus och m. flexor digitorum profundus. Artären ligger där tillsammans med n. interosseus ant., en gren av n. medianus. A. interossea posterior passerar ovan membrana interosseas övre kant och kommer så in i den posteriora extensorlogen, där artären avger en recurrens gren, a. interossea recurrens som anastomoserar med en av slutgrenarna till a. profunda brachii bakom laterala epikondylen. Övergå dårefter till underarmens nerver. N. medianus går ner till underarmen från fossa cubiti genom att passera mellan m. pronator teres bägge huvuden. Nerven fortsätter alldeles under m. flexor digitorum superficialis oftast tryckt till muskeln av fascian. Vid handleden går n. medianus mellan senorna till m. flexor digitorum superficialis och m. flexor carpi radialis, djupt om m. palmaris longus, om denna muskel finns d.v.s. Identifiera följande grenar av n. medianus: - muskelgrenar i fossa cubiti till m. pronator teres, m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus och m. flexor digitorum superficialis. - n. interosseus ant. avgår från n. medianus där denna går mellan de bägge pronatorhuvudena. Nerven fortsätter på membrana interossea tillsammans med 33
a. interossea ant från a. ulnaris. Nerven skickar grenar till m. flexor pollicis longus, laterala delen av m. flexor digitorum profundus och till m. pronator quadratus. - r. palmaris. En kutangren som avgår från n. medianus alldeles proximalt om flexorretinaklet och som till skillnad från n. medianus går ytligt om flexorretinaklet. Denna nervgren som innerverar huden över thenarregionen involveras sålunda ej vid tillklämmning av n. medianus i karpaltunneln (karpaltunnelsyndrom). N. ulnaris - kommer in i underarmens flexorloge bakom mediala epikondylen och passerar mellan m. flexor carpi ulnaris två huvuden. Nerven ligger under denna muskel och går där tillsammans med a. ulnaris den distala två tredjedelen av underarmen. Nerven ligger medialt om a. ulnaris. N. ulnaris passerar in i handflatan alldeles lateralt om os pisiforme och går där i en liten kanal (Cuyons kanal) bildad av ett ligament intill benet. Identifiera följande grenar av n. ulnaris: - muskelgrenar till m. flexor carpi ulnaris och mediala delen av m. flexor digitorum profundus. - r. palmaris. En kutan gren som avgår ungefär mitt på underarmen och försörjer huden över hypothenarlogen. - r. dorsalis. Kutan nervgren från distala halvan av n. ulnaris som passerar mellan senan till m. flexor carpi ulnaris och ulna för att på handryggen innervera huden. N. radialis - delar upp sig i en r. profundus och en r. superficialis vilka tidigare identifierats: - r. superficialis går framför m. pronator teres under m. brachioradialis. Nerven går tillsammans med a. radialis. I distala tredjedelen av underarmen går nerv och artär djupt om m. brachioradialis sena och ut mot handryggen i fossa Tabatière. - r. profundus, den större av de två radialisgrenarna, går genom m. supinator (Supinatorslitsen, jfr. saturday night syndrome) och viker runt laterala delen av radius för att gå ut i extensorlogen. Nerven innerverar extensormuskulaturen och går som n. interosseus post. på membrana interossea. Regio antebrachii posterior Flå huden från underarmens baksida och handryggen. Flå även huden från tummens, pekfingrets och långfingrets baksida. Identifiera på underarmens dorsalsida fortsättningen av r. dorsalis n. ulnaris och r. superficialis n. radialis. Öppna med ett längsgående snitt extensorfascian så att musklerna kan friprepareras. Vid handleden är extensorfascian förtjockad i ett tvärgående band, retinaculum extensorum, som går från lateralt av distala radius och medialt över till proc. styloideus ulnae, os triquetrum och os pisiforme. Extensorretinaklet kan delas in i ett antal fack. Fridissekera mm. brachioradialis, extensor carpi radialis longus (distalt fäste: metacarpalben II) och extensor carpi radialis brevis (distalt fäste: metacarpalben III), som vanligen räknas till den laterala muskellogen. 34
Fridissekera och identifiera musklerna i det ytliga extensorskiktet: - m. extensor digitorum - m. extensor digiti minimi - m. extensor carpi ulnaris Följ extensorsenan till långfingret och studera dorsalaponeurosens uppbyggnad. Extensorsenan delas i tre delar varav den mittersta fäster vid basen av mellanfalangen medan de två yttre flikarna fäster vid basen av ändfalangen. För att studera de djupa extensormusklerna behöver man oftast inte skära av de ytliga utan dessa kan föras åt sidan. I det djupa skiktet återfinnes: - m. abductor pollicis longus (distalt fäste basen os metacarpale I) - m. extensor pollicis longus (distalt fäste basen phalanx distalis I) - m. extensor pollicis brevis (distalt fäste basen phalanx proximalis I) - m. extensor indicis - m. supinator R. profundus n. radialis kan nu ses mellan de ytliga och djupa extensormusklerna vilka nerven innerverar. Slutgrenen n. interosseus post. ligger ned mot membrana interossea och fortsätter till handen där nerven innerverar lederna mellan karpalbenen. A. interossea post. kommer fram mellan m. supinator och m.abductor pollicis longus och går tillsammans med n. interosseus post. Manus Övergå till handflatan. Incidera huden lateralt över thenar- och hypothenarlogerna och dra in snittet mot mitten så du får ett V format snitt, var dock försiktig med underliggande strukturer. Flå huden försiktigt distalt. Identifiera och spara fortsättningen av de palmara grenarna till n. ulnaris och n. Medianus. Under huden ligger den mycket strama palmaraponeurosen, som kan vara svår att skilja från den tjocka palmarhuden. Följ senan till m. palmaris longus där den passerar över flexorretinaklet och fria palmaraponeurosen distalt. Aponeurosen sitter ofta adherent till omgivningen med fibrösa stråk varför skarp dissektion är nödvändig. Akta underliggande strukturer. På samma sätt som extensorretinaklet håller senorna på plats på dorsalsidan finns palmart även en förtjockning av fascian i form av retinaculum flexorum som sträcker sig från os scaphoideum och trapezium till os pisiforme och hamulus. Öppna flexorretinaklet och studera innehållet i form av flexorsenorna och n. medianus (jfr figur 6). Om tummen extenderas maximalt markerar en linje tangerande tummen in mot handflatan nivån för arcus palmaris superficialis. Denna artärgren ligger alldeles under palmaraponeurosen på de långa flexorsenorna och utgörs huvudsakligen av a. ulnaris fortsättning men anastomoserar även med a. radialis. Ibland kan det hjälpa att skarpt ta bort delar av palmaraponeurosen för att få djupare insyn i handen, men lämna då kvar tunna stråk ut till respektive finger. Lägg märke till hur a. radialis efter att ha gått över fossa Tabatière når arcus palmaris superficialis genom att gå mellan de två huvudena till den första dorsala 35
interosséemuskeln. Försök att fridissekera någon a. digitalis palmaris communis och ev. något digitalkärl ut på långfingret, notera kärlens relation till digitalnerver. Alldeles under arcus palmaris superficialis återfinnes n. medianus och r. superficialis n. ulnaris fridissekera så mycket som går av dessa och notera uppdelningen av n. medianus och n. ulnaris r. superficialis som sprider sig solfjäderformat med avseende på fingrarnas innervation. Under dessa nerver går de ytliga och djupa flexorsenorna samt mm. lumbricales. Följ någon digitalnerv ända ut på fingret. Följ också flexorsenorna ut på ett finger och lägg märke till hur fästpunkterna för de ytliga och djupa flexorerna är arrangerade. Den djupa flexorn går ut till ändfalangen genom en slits i den ytliga flexorns sena till mellanfalangen. På detta sätt kan inte den djupa senan stå ut mot handflatan när musklerna spänns. Figur 6 I mån av tid så dissekeras nu thenar- och hypothenarmusklerna. Ytligast av thenarmusklerna ligger m. abductor pollicis brevis. Vid den laterala kanten ses m. opponens pollicis och vid den mediala kanten syns m. flexor pollicis brevis. Djupt om korta flexorn ses m. adductor pollicis. I hypothenarlogen ligger musklerna i ordning medialt till lateralt och ytligt till djupt i ordningen: - m. abductor digiti minimi - m. flexor digiti minimi - m. opponens digiti minimi Försök vid den djupa dissektionen identifiera någon m. lumbricalis. Den dorsala interosseusmuskulaturen kan enkelt åskådliggöras på handryggen.. Fossa Tabatière (the anatomical snuffbox) begränsas av första senfackets senor medialt (APL och EPB) och tredje senfackets sena lateralt (EPL). I botten går a. radialis och över fossa Tabatière passerar r. superficialis n. radialis. Golvet utgörs av os scaphoideum. 36
Rygg - Regio Scapularis, Regio Brachii Posterior, Regio vertebralis och Regio Nuchalis Huden över ryggen skall flås ned till crista iliaca. Därefter dissekeras området kring axeln mer i detalj. Följande strukturer skall redovisas: muskler: m. trapezius m. latissimus dorsi m. deltoideus m. triceps brachii (caput longum, medialis et lateralis) m. supraspinatus m. infraspinatus m. teres major m. teres minor Redovisa även respektive muskels innervering! m. levator scapulae mm. rhomboidei major et minor m. serratus post sup. et inf. m. erector spinae (m. spinalis, m. longissimus, m. iliocostalis) mm. transversospinales (mm. rotatores, mm. multifidi, mm. semispinales) m. splenius capitis et cervicis m. semispinalis capitis ligament: fascia thoracolumbalis formen intervertebrale lig. supraspinale kärl: a. suprascapularis a. dorsalis scapulae (r. profundus a. transversae colli) a.v. circumflexa scapulae a.v. circumflexa humeri post. a. profunda brachii nerver: n. accessorius n. dorsalis scapulae n. suprascapularis n. axillaris n. radialis n. suboccipitalis n. occipitalis major medulla spinalis cauda equina filum terminale lig. interspinale lig. flavum lig. longitudinale posterior a. occipitalis a. vertebralis a. radicularis ant. et post. plexus venosus vertebralis ganglion spinale nn. spinales, ramus ventralis et dorsalis ligg. denticulata dura mater spinalis arachnoidea mater pia mater spatium epidurale spatium subdurale spatium subarachnoideale 37
Regio scapularis Vänd preparatet till bukläge. Under denna dissektion skall mycket hud fridissikeras på ryggen, så för att hinna med att identifiera senare strukturer bör ni jobba på idogt med den initiala huddissektionen och gå mer in i detalj när rygghuden är borttagen. Incidera huden enligt Figur 7 från protuberantia occipitalis externa till i höjd med crista iliaca. Flå huden skarp lateralt längs fascian till mellersta axillarlinjen. Flå även resten av huden på överarmens baksida lateralt. Identifiera någon r. cutaneus från r. dorsalis av intercostalnerverna på cervikal, thorakal och lumbal nivå. Figur 7 Figur 8 Fripreparera den ytliga muskulaturen i form av m. trapezius, m. latissimus dorsi och m. deltoideus. Vilken är den embryologiska förklaringen till att dessa muskler innerveras via rami ventrales av spinalnerverna och inte av rami dorsales som ju passerar genom musklerna? Lägg märke till det muskelfria fält som bildas mellan m. trapezius medialt, m. rhomboideus major lateralt och m. latissimus dorsi inferiort. Inom detta område auskulteras lungorna med minst muskeltäckning (kallas auskultatoriska triangeln) (figur 9). Skär försiktigt skarpt loss m. trapezius från ursprunget längs skallbenet, lig. nuchae och spinalutskotten C7 - Thl2. Fridissekera trubbigt muskeln och vik den lateralt. Lägg märke till n. accessorius (kranialnerv XI) på m. trapezius' undersida. Identifiera övriga ytliga arm-skuldra muskler: - m levator scapulae - m rhomboideus minor - m rhomboideus major a) spar m levator scapulae, vik endast muskeln lateralt. b) lossa mm rhomboidei längs spinalutskotten, vik musklerna lateralt. 38
Identifiera n dorsalis scapulae under mm. rhomboidei och m. levator scapulae (från truncus superior plexus brachialis, C5). Dessa muskler innerveras av nerven ifråga. Identifiera även a dorsalis scapulae (gren från a. subclavia) som ligger i nära relation till nerven. Nu lossas m. deltoideus skarpt från spina scapulae och acromion. M. deltoideus viks utåt för att bättre åskådliggöra mm. supra- et infraspinatus. Fripreparera dessa muskler liksom mm. teres major et minor. Ta även fram caput longum m. tricipitis brachii på överarmens dorsalsida. Repetera rotatorcuffens uppbyggnad kring axelleden! Vilka nerver innerverar rotatocuffsmusklerna? Lägg märke till n. suprascapularis som går från truncus superior plexus brachialis lateralt över regio colli lat. djupt om m. trapezius ned till mm. supra- et infraspinatus. Notera relationen av a. och n. suprascapularis vid incisura scapulae. Du kan nu avgränsa de mediala och laterala axelluckorna (Fig. 9): spatium axillare mediale triangulare: avgränsas av: superiort: m. teres minor inferiort: m. teres major lateralt: caput longum m. triceps innehåll: a.v. circumflexa scapulae spatium axillare laterale quadrangulare: avgränsas av: superiort: m. teres minor inferiort: m. teres major lateralt: humerus medialt: caput longum m. triceps innehåll: n. axillaris n. cutaneus brachii lat. sup. a.v. circumflexa humeri post. 39
Figur 9 Figur 10 Regio brachii posterior Övergå därefter till överarmens baksida. Caput longum m. tricipitis brachii har identifierats tidigare. Incidera muskelfascian och fripreparera muskelns övriga delar: caput laterale et mediale. N. radialis och a. profunda brachii går i sulcus n. radialis först mellan caput longum och mediale, senare mellan caput mediale och laterale för att till sist ligga djupt om caput laterale (jfr nervens tidigare namn - n. musculospiralis.) Vid den distala, laterala tredjedelen av humerus i höjd med m. brachioradialis ursprung går n. radialis igenom septum intermusculare laterale för att komma fram anteriort och gå framför laterala epikondylen. Följ a. profunda brachii en bit tillsammans med n. radialis. Posteriora grenar av a. axillaris. Lägg märke till det utbredda arteriella nätverket kring scapula (figur 10). A. subclavia kan ligeras mellan truncus thyrocervicalis och a. subscapularis utan att man riskerar någon ischämisk skada i armen. Regio vertebralis Identifiera de ytliga musklerna m serratus posterior superior och m serratus posterior inferior. Ryggens laterala muskelsträng består huvudsakligen av m. erector spinae. Denna muskel indelas i a) m. spinalis b) m. longissimus c) m. iliocostalis 40
Identifiera dessa tre muskelstråken. M. spinalis (ca 2 cm bred) ligger mest medialt och löper mellan spinalutskotteni i thoracis och cervical regio. M. longissimus sträcker från sacrum och crista iliaca till de lumbala och thorakala tvärutskotten. M. iliocostalis ligger mest lateralt och sträcker sig bl a från sacrum och crista iliaca till costa 6-12. Dissekera bort m. spinalis längs ryggraden från medialt till lateralt, på ena sidan av ryggen. Ryggens mediala muskelsträng syns nu och består huvudsakligen av dess transversospinala muskelgrupp. Namnet återspeglar musklernas sträckning d v s från tvärutskotten till spinalutskotten. Musklerna återfinns således i fåran mellan spinal- och tvärutskott. De transversospinala musklerna utgörs av tre typer av muskler: a) mm. rotatores breves et longi (går från tvärutskott till taggutskottet ovanför) b) mm. multifidi (hoppar 1-3 kotor) c) mm semispinales. (hoppar 4 eller fler kotor) Försök att identifiera muskelsträngen. Ta därefter bort all muskulatur i fåran mellan spinal- och transversalutskott, på båda sidorna i mellan Thl-S1. Lättast är att skära parallellt med spinalutskotten och därefter dra muskelsträngen lateralt. Utför denna del av dissektionen med stor kniv, inte skalpell. Fråga amanuenserna efter instrument. Rengör så att utskott, kotbågar och övre sacrum kan ses i sin helhet. Identiflera spinalutskotten och deras ligament: lig. supraspinale (lumbalt och thorakalt) och lig interspinale (lumbalt). Med fördel kan ligamenten studeras på kotbågarna ni tar bort vid laminectomin. Öppna nu spinalkanalen genom laminectomi d v s uppbrytandet av kotbågarna med bentång i anslutning till deras lamina (lamina arcus vertebrae). Om man ej klarar det med 41
bentång kan man med hammare och stämjärn slå av lamina. När man väl tagit sig in spinalkanalen kan övrig laminectomi med lätthet utföras med hjälp av bentång. På insidan av den del av arcus som borttages återfinns ligg. flava (sträcker sig mellan laminae arcus vertebrae). Eventuellt finns delar av densamma kvar i spinalkanalen. Identifiera nu det spatium epidurale som vi öppnat till. Det är fyllt med ett plexus venosus vertebralis internus posterior och fett. Rensa bort innehållet i spatium epidurale och identifiera den yttersta av meningerna: dura mater spinalis. Lyft dura mater med en pincett och klipp eller snitta upp den längs mittlinjen. Detta görs längs hela durasäcken. I formalin-fixerade kroppar är arachnoidea skild från dura mater spinalis. Betrakta spatium subdurale och identifiera arachnoidean som en spindelnätsliknande trådig struktur varefter du öppnar archnoidean, detta längsmed hela arachnoidean. Betrakta spatium subarachnoideale. Detta rum innehåller liquor cerebrospinalis som via lumbalpunktion kan tappas ut för analys. Identifierara nu följande strukturer: - medulla spinalis (diameter ca 1 cm, längd = ca 45cm) omsluten av pia mater spinalis - ligg. denticulata (21 styck), upphängningsanordning för medulla spinalis - a. radicularis anterior et posterior - radix anterior et posterior nervi spinale (passerar ut via en duraficka) (31 par) - foramen intervertebrale - ganglion spinale (görs lättast thorakalt, tag bort mer av lamina om nödvändigt) - någon n. spinalis och ev dess ramus ventralis et dorsalis. Identifiera följande strukturer på medulla spinalis: - intumescentia lumbalis - conus medullaris - cauda equina - filum terminale Forsök på lumbal nivå dissekera fram lig. longitudinale posterior under cauda equina. Regio nuchalis (dissekeras i mån av tid, be amanuenser om hjälp då detta är en tekniskt svår och djup dissektion) Identifiera det ytliga ryggmuskellagret i nacken som består av m. splenius capitis och m. splenius cervicis. Lossa musklerna från lig. nuchae och längs spinalutskotten, vik dem därefter lateralt. Försök att redan nu identifiera: - n. occipitalis major (C2) - a. occipitalis (från a. carotis externa) Dessa strukturer återfinns lateralt om protuberantia occipitalis ext., där de genomtränger m. trapezius. 42
Identifiera m semispinalis capitis, under mm. splenius capitis et cervicis. (resterande mm. erector spinae och transverso-spinales är för små för att se). Identifiera n. occipitalis major (C2) som penetrerar muskeln. Lossa därefter muskeln i anslutning till dess occipitala fäste (mellan linea nuchae sup. et inf.) samtidigt som nervens förlopp genom muskeln följs. Lokalisera nerven där den passerar ut under m. obliquus capitis inferior Identifiera det triangelformade området som begränsas inferiort av m obliquus capitis inferior, lateralt av m. obliquus capitis superior och medialt av m rectus capitis major. Identifiera atlas (arcus posterior och processus transversus) samt axis (processus spinalis och processus transversus) Identifiera n. suboccipitalis (Cl) där den passerar ut inifrån triangeln lateralt. Denna nerv försörjer motoriskt suboccipitalområdet. På ena sidan av kroppen d v s unilateralt - dissekera bort de muskler som dorsalt täcker atlas och axis och identifiera djupt i triangeln a. vertebralis där denna passerar upp genom de cervikala foramina transversaria. Därefter passerar den runt massa lateralis pa atlas för att sedan penetrera membrana atlantocccipitalis posterior och vidare in i foramen magnum. 43
Ben 1 - Regio femoris anterior, regio cruris anterior och lateralis, dorsum pedis Praktiska direktiv Börja dissekera samtidigt regio femoris och regio cruris på varje ben. Grundprincipen är trubbig dissektion. När vissa strukturer, t ex ytliga muskler, ligger i vägen för djupare stukturer, är det dock oftast bättre att dela de ytliga strukturerna skarpt än att riva sönder dem. Pga ofta förekommande variationer i kärl- och nervanatomin är det nödvandigt att följa de aktuella grenarna ett stycke så att deras målomrade kan identifieras. Att enbart benämna t ex kärlgrenar enligt deras ordningsföljd fran stamartären kan leda till felaktig identifiering. Följande strukturer skall redovisas: muskler: m. sartorius m. iliopsoas m. quadriceps femoris m. pectineus m. adductor longus, m. adductor brevis, m. adductor magnus Redovisa även respektive muskels innervering! kärl: v. saphena magna a.v. femoralis a.v. epigastrica superficialis aa. pudendae ext. a. profunda femoris a. circumflexa femoris med./lat. nerver: n. femoralis n. saphenus n. cutaneus femoris lateralis r. femoralis n. genitofemoralis m. gracilis m. obturatorius ext. m. tibialis anterior m. extensor digitorum longus et brevis m. extensor hallucis longus et brevis mm. fibularis longus et brevis a. circumflexa ilium superficialis arcus venosus dorsalis pedis a. v. tibialis anterior a. dorsalis pedis lnn. inguinales superficiales n. obturatorius n. fibularis communis n. fibularis profundus n. fibularis superficialis Lägg ett hudsnitt längs crista iliaca från crena ani till spina iliaca ant. sup. Fortsätt sedan snittet längs lig. inguinale ner till symphysis pubis och därifrån utefter lårets mediala sida ned till mediala femurkondylen, där ett ringformat snitt görs runt benet. De strukturer som skall aktas när de båda sistnämnda snitten läggs är i första hand a.v. epigastrica 44
superficialis vid lig. inguinale samt ytliga vener och nerver på medialsidan av låret och knät. Dissekera samtidigt de olika avsnitten av benet över hela dess längd. Regio femoris anterior Flå huden över lårets framsida i riktning från symfysen och lig. inguinale, ner mot laterala sidan av knäet så att hela framsidan av låret är fritt från hud. Akta härvid de ytliga strukturerna inom området, d.v.s. v. saphena magna med tillflöden och hudnerver (n. cutaneus femoris lat., r. femoralis n. genitofemoralis, grenar fran n. femoralis och från n. obturatorius). Identifiera dessa strukturer. Försök också att hitta någon eller några lnn. inguinales superficiales. Klipp upp fascia cribrosa längs margo falciformis av hiatus saphenus och studera v. saphena magnas inmynning i v. femoralis. Anatomin inom detta område ar mycket viktig att kunna i samband med åderbråcksoperationer. Observera även hur olika strukturer är belägna i förhållande till strukturer du kan identifiera från ytan t ex symfysen och lig. inguinale. Djupa lager av regio femoris anterior Försök spara så mycket som möjligt av de ytliga strukturerna, framförallt v. saphena magna med tillflöden. Ev. kan den ytliga dissektionen på ena benet sparas och den djupare dissektionen genomföras endast på det andra benet. Avlägsna fascia lata på lårets framsida och fria muskulaturen trubbigt inom främre logen och adduktorlogen. Identifiera de olika musklerna i den främre logen: m. sartorius, m. iliopsoas, och m. quadriceps femoris olika delar, samt i adduktorlogens olika skikt: m. pectineus, m. 45