Kariessanering av förskolebarn under narkos hur kunde det gå så långt?

Kariessanering av förskolebarn under narkos hur kunde det gå så långt? Författare: Lisa Jagers, ST-tandläkare pedodonti Specialistkliniken för pedodonti Skövde/Göteborg Rapport 2015:12 Författare: Mattias Davidsson, ST-läkare Närhälsan Norrmalm vårdcentral, Skövde Ett samarbete mellan Närhälsan FoU primärvård och Folktandvården FoU

Rapport 2015:12 FoU i VGR: http://www.researchweb.org/is/vgr/project/124271 Utförd i grundläggande kurs i FoU-metodik FoU-centrum Skaraborg Närhälsan FoU primärvård och Folktandvården FoU i samverkan Handledare: Anita Alm, övertandläkare, odont.dr, Specialistkliniken för pedodonti Skövde Annika Julihn, övertandläkare, med.dr Specialistkliniken för pedodonti Göteborg

Sammanfattning Bakgrund Trots den avsevärt förbättrade tandhälsan i Sverige remitteras idag ett stort antal barn och ungdomar från allmäntandvården till specialisttandvården i Västra Götalandsregionen (VGR), med önskemål om kariessanering under narkos. Tidig identifikation av barn med hög kariesrisk och intensiva preventiva åtgärder är de två viktigaste insatserna för att minska antalet barn som behöver behandlas under narkos på grund av karies. Kunskapen om varför så många barn i regionen behöver kariessaneras under narkos är idag begränsad vilket har föranlett denna studie. Metod Materialet består av samtliga allmänmedicinskt friska förskolebarn (1 6 år) remitterade till specialisttandvården för pedodonti i Göteborg samt Skövde och som fick tandbehandling under narkos på grund av karies under åren 2010 2012. Studien är en retrospektiv journalstudie. Efter att projektmedel beviljades från Folktandvården VGR har data insamlats från journaldatasystemet T4. De studerade bakgrundsorsakerna såsom tandvårdsinsatser och beteendefaktorer till utveckling av grav karies har insamlats både från allmän- och specialisttandvården via ett forskningsprotokoll. Erhållna data har bearbetats i statistikprogrammet SPSS, version 22 och analyserats med deskriptiva metoder. Resultat Under perioden 2010 2012 kariessanerades totalt 174 barn i narkos. Av dessa behandlades 132 barn i Göteborg och 42 barn i Skövde. Drygt hälften av barnen, 58 % (n=101), var födda i Sverige. En av de viktigaste bakgrundsfaktorerna (till att barn kariessanerades under narkos) som framkom var avsaknaden av orsaksinriktad kariesbehandling. En fjärdedel (25 %) hade inte fått någon preventiv/orsaksinriktad behandling vare sig vid separat besök eller i samband med undersökning. Inskolning/tillvänjning till tandvård var sällan förekommande; 60 % av barnen hade inte fått någon inskolning/tillvänjning innan de remitterades. Drygt 70 % av föräldrarna uppgav att dagligt småätande (> 3 mellanmål per dag) förekom. Nästan lika många, 68 %, drack sötade drycker vid törst. Cirka 20 % av föräldrarna uppgav att de inte borstade barnens tänder varken morgon eller kväll, medan 25 % uppgav att de borstade 1 gång per dag. Tidigare utförd reparativ behandling, i form av lagning, hade utförts på cirka en fjärdedel av barnen. Slutsats De identifierade och dominerande bakgrundsfaktorerna till att allmänmedicinskt, friska förskolebarn behövde kariessaneras under narkos var bristfällig orsaksinriktad behandling samt för de flesta barnen avsaknad av inskolning och reparativ behandling före remiss. Denna studie visar på vikten av att utforma ett handlingsprogram för ett bättre omhändertagande av barn med högriskprofil vad gäller karies. Nyckelord Early childhood caries, förskolebarn, generell anestesi, kariesprevention, riskfaktorer

Innehållsförteckning Bakgrund... 1 Syfte... 2 Material och metod... 2 Studiedesign... 2 Studiepopulation... 2 Datainsamling... 2 Resultat... 4 Diskussion... 8 Metoddiskussion... 8 Resultatdiskussion... 9 Slutsats... 10 Referenslista... 11

Bakgrund Trots att tandhälsan i Sverige stadigt har förbättrats sedan 1960-talet finns det idag fortfarande barn och ungdomar som uppvisar en dålig tandhälsa. Dessutom har tandhälsan polariserats, vilket innebär att främst barn i områden med låg socioekonomisk profil fortsätter att uppvisa en mycket dålig tandhälsa (1). Ser vi till hela världen är karies en av de vanligast förekommande kroniska infektionssjukdomarna hos små barn. De faktorer som samverkar vid utveckling av karies är kariogena bakterier såsom Streptococcus Mutans och Laktobaciller, låg salivsekretion, högt och frekvent sockerintag samt låg frekvens av tandborstning och låg tillförsel av fluor. Sociala faktorer som påverkar utvecklingen och graden av småbarnskaries kan bl.a. vara moderns utbildningsnivå samt familjens socioekonomiska förhållanden (2). Vidare visar studier att barn till föräldrar med utländsk härkomst har en högre kariesförekomst och i dessa grupper ses ingen tandhälsoförbättring över åren (3). Grav karies hos de yngsta barnen påverkar både den dentala men också den allmänna hälsan hos barnet. Obehandlade kariesskador kan leda till att barn far illa och kan till och med ge upphov till livshotande tillstånd. Definitionen för Early Childhood Caries (ECC) enligt National Institute of Dental and Craniofacial Research (NIDCR) 1999 är minst en karierad tand innan 6 års ålder. Motsvarande definition för Severe Early Childhood Caries (S-ECC) är ett atypiskt och okontrollerbart förlopp av karies och/eller något tecken på karies på någon tandyta hos barn under 3 år (4). ECC kan påverka barnens livskvalitet på grund av smärtupplevelser och infektioner vilket kan orsaka sömnproblem, ändrade matvanor, undervikt, reducerad längdtillväxt och smärta i samband med tandborstning (5). Dessutom kan de akuta infektionerna leda till ett ökat antibiotikabruk, vilket är associerat med resistensutveckling (6). En tidigare svensk studie visade att 92 % av barnen som hade karies vid 2½ års ålder utvecklade ny karies vid 3½ års ålder, jämfört med kariesfria barn vid 2½ års ålder där 29 % hade utvecklat karies vid 3½ års ålder. Resultaten från studien visade också att barn med karies före 3 års ålder har en extremt hög kariesaktivitet och kariesprogression (7). Barn med grava kariesskador och komplicerade behandlingsbehov är av olika skäl en utsatt grupp, där omfattande behandling under generell anestesi (GA) ofta blir nödvändig. Dessa behandlingar innebär ofta ett stort antal tandextraktioner, vilket riskerar att medföra problem för barnen både på kort och lång sikt. En finsk studie (8) visade att tidig identifikation av hög kariesrisk och intensiva preventiva åtgärder är de viktigaste insatserna för att minska antalet barn som behöver behandlas under GA på grund av karies. Trots kunskap om tidig riskidentifiering och vikten av orsaksinriktad behandling remitteras idag ett stort antal barn från allmäntandvården till specialisttandvården i Västra Götalandsregionen (VGR) för kariessanering under narkos. Kunskapen om varför så många barn i regionen har ett så omfattande behandlingsbehov att de behöver kariessaneras under narkos är idag begränsad. 1

Syfte Syftet med den här studien är att identifiera de bakomliggande orsakerna till varför friska förskolebarn utvecklar så grava kariesskador att tandbehandling under narkos blir nödvändig. Material och metod Studiedesign Föreliggande studie är en deskriptiv och retrospektiv journalstudie. Studiepopulation Materialet består av samtliga förskolebarn (1 6 år) remitterade till specialisttandvården för pedodonti i Göteborg samt Skövde och som behandlades under narkos på grund av karies under åren 2010 2012. Den politiska organisationen i Västra Götalandsregionen (VGR) är indelad i 12 olika hälso- och sjukvårdsnämnder (HSN). I studien ingick barn från fem HSN: Göteborg är indelat i HSN 5, 11 och 12. Skaraborg är indelat i HSN 9 och 10. Exklusionskriterier: Förskolebarn som behandlades under GA av annan anledning än karies Förskolebarn med allmänsjukdom Förskolebarn med fysiska och psykiska funktionsnedsättningar Datainsamling Efter att projektmedel beviljades från Folktandvården VGR gavs behörighet för projektledaren att granska aktuella patientjournaler i datasystemet T4. Insamlade data var dentalt status och information ur daganteckningar från allmäntandvård och specialisttandvård. Ett forskningsprotokoll upprättades i Microsoft Office Excel för registrering av variabler. Patienterna avidentifierades genom att personuppgifter avlägsnades och ersattes med löpnummer vid registrering. Endast projektansvarig har tillgång till kod mellan barnens personuppgifter och löpnummer. 2

Variabler Följande variabler samlades in via patientjournalsystemet T4: Sociodemografi: kön, ålder, HSN-tillhörighet samt i de fall det framgår i journalen huruvida barn och/eller mödrar var utlandsfödda eller ej. Variabeln utlandsfödd grupperades i världsdelarna Afrika, Asien, Europa (öst och väst), Nord- och Sydamerika, Sverige och övriga världen. Tidigare tandvårdserfarenhet: ålder vid kariesdiagnos, ålder vid remiss, antal besök på allmäntandvården före remiss, antal besök hos respektive yrkeskategori tandläkare/tandhygienist/tandsköterska, antal besök för inskolning/tillvänjning, tidigare utförd behandling i form av fyllningar/extraktioner, antal behandlingar under sedering (data från allmäntandvården, ATV). Kariesstatus: medelvärde för karierade, extraherade och fyllda tänder (deft) för respektive åldersgrupper 2, 3, 4, 5 och 6 år. Preventiva/orsaksinriktade åtgärder: kostinformation, tandborstinstruktion/information, fluorrekommendation, fluorlackning (data från ATV). Barnets kost- och munhygienvanor: söt dryck dag/natt, långtidsamning (> 1 år), frekvent sötsakskonsumtion (> 3 gånger per dag), regelbunden tandborstning, använder fluortandkräm (data från ATV). Mutansprov: en subgrupp av barn tillhörande HSN 12 (n=46) har ingått i ett projekt (kallat mutansstudien nedan) där Streptococcus mutansprov har tagits vid 2 års ålder. Vid positivt provsvar (> 1 000 000; mutansmiljonärer) kallades barnen till uppföljande besök med orsaksinriktad behandling. Frekvens av antal mutansprov samt antal positiva provsvar har studerats. Utförd behandling under narkos: antal extraktioner under narkosbehandling, ålder vid narkosbehandling. Uppföljning efter narkos: uppföljande besök på hemmakliniken inom tre respektive sex månader efter remissvar registrerades som utfört eller inte utfört. Databearbetning och statistisk analys Data bearbetades i statistikprogrammet SPSS (IBM Corp, http://www.spss.com, version 22 för PC), och analyserades med deskriptiva metoder såsom frekvenser och medelvärden. 3

Resultat Sociodemografi Under perioden 2010 2012 kariessanerades totalt 174 barn i narkos i upptagningsområdet. Av dessa behandlades 132 barn i Göteborg och 42 barn i Skövde. Fördelningen mellan könen var jämn; 49 % flickor och 51 % pojkar. Drygt hälften av barnen, 58 % (n=101), var födda i Sverige. Bland mödrarna hade 19 % (n=33) svenskt ursprung. Fördelning av mödrarnas härkomst ses i Figur 1. En fjärdedel av barnen levde tillsammans med ensamstående mödrar. Sverige Östeuropa Afrika Asien Sydamerika Födelseland moder Figur 1. Fördelning av mödrarnas härkomst (%). 4

Nästan 50 % av barnen kom från HSN 12. Fördelningen av barnen bland de andra hälso- och sjukvårdsnämnderna var relativt jämn (Figur 2). Figur 2: Fördelning av barnen per hälso- och sjukvårdsnämnd. HSN 5 = centrala/västra Göteborg, HSN 9 och 10 = Skaraborg, HSN 11 = Hisingen/Torslanda och HSN 12 = nordöstra Göteborg. Kariesförekomst Ålder vid kariesdiagnos ses i Tabell 1 nedan. Tabell 1: Ålder vid första, registrerade kariesdiagnos. Ålder i månader Frekvens Procent 16 24 14 8,0 25 36 63 36,2 37 48 60 34,5 49 60 32 18,4 >60 5 2,9 Total 174 100,0 5

De flesta fick sin första, registrerade kariesdiagnos mellan 2 och 3 års ålder (25 36 månader), medan 8 % fick en kariesdiagnos före 2 års ålder. Medelvärdet på deft för 3-, 4- och 5-åringar var 7,8, 9,5 respektive 10,4 (SD 4,1, 4,0 respektive 3,7). Kost och munhygien Drygt 70 % (n=126) av föräldrarna uppgav att småätande (> 3 mellanmål per dag) förekom dagligen, medan 68 % (n=119) uppgav att barnen drack söta drycker vid törst. Förlängd amning (> 1 år) förekom hos 20 % av barnen. Cirka 20 % (n=36) av föräldrarna uppgav att de inte borstade barnens tänder varken morgon eller kväll, medan 25 % (n=43) uppgav att de borstade 1 gång per dag. Andelen patienter som fått fluorrekommendationer i form av extra fluor utöver tandkräm var 38 % (n=66). En fjärdedel (n=46, 26 %) av samtliga 174 barn ingick i mutansstudien (se metoddelen under Variabler ). Av dessa var cirka hälften mutansmiljonärer (n=24). Utförd behandling före narkos Huvuddelen av alla barn (95 %) hade träffat en tandläkare vid besök på allmäntandvården innan remiss skrevs. En fjärdedel (25 %) hade inte fått någon preventiv behandling varken vid separat besök eller i samband med undersökning. Cirka 40 % av barnen hade fått 1 2 besök med orsaksinriktad kariesbehandling före remiss. Detta innebär att totalt 65 % av barnen hade fått ingen eller mycket begränsad (1 2 besök) orsaksinriktad behandling. Två tredjedelar av barnen (60 %) hade inte fått någon tillvänjning/inskolning alls. Nästan 60 % av barnen hade aldrig träffat en tandhygienist och cirka 50 % hade aldrig haft en bokad tid för inskolning eller preventiv/orsakinriktad behandling hos en tandsköterska innan remiss skrevs till specialisttandvården. Före remiss hade 25 % av barnen erhållit fyllningsterapi på allmäntandvården och 15 % hade fått en eller flera tänder extraherade. Inget av barnen hade fått någon behandling under stöd av lustgas. Rektal sedering med Midazolam användes i 5 % (n=9) medan oral sedering utfördes i 21 % (n=37) av utförda behandlingar inom allmäntandvården. Akutbehandling före narkos utfördes både inom allmäntandvården och specialisttandvården. På allmäntandvården erhöll 25 % (n=44) ett akut omhändertagande, motsvarande siffra för specialisttandvården var 31 % (n=54). Vid remiss till specialisttandvården hade barnen en genomsnittsålder på knappt 4 år (47 månader; SD 11,3). 6

Utförd behandling under narkos Barnen hade en genomsnittsålder på drygt 4½ år (56 månader; SD 11,8) vid sövning. Flest barn sövdes i åldersgruppen 4 6 år och 6 % av barnen sövdes före 3 års ålder. Ett mycket stort behandlingsbehov, vilket resulterade i att fler än 9 tänder extraherades, sågs hos 14 % av barnen. Medelvärdet för antalet extraktioner per barn var 5,3 tänder. Sammanställning av antalet extraktioner under narkos ses i Figur 3. Figur 3: Antal extraherade tänder per barn fördelat i procent vid narkos. Uppföljning Efter utförd kariessanering under narkos och återföring av patient till remittent hade cirka 30 % av barnen inte erhållit någon uppföljning under kommande 6 månader. Ny remiss till specialistklinik inom 2 år var ovanligt men förekom i knappt 9 % av fallen. 7

Diskussion Denna studie visar att de barn som fått kariessanering under narkos i Göteborg och Skövde sällan har fått någon preventiv/orsaksinriktad kariesbehandling. Barnen i den här studien ingår i den grupp barn som har en mycket dålig tandhälsa och som därmed är i behov av ett väl utarbetat, orsaksinriktat behandlingsprogram. Metoddiskussion Studien är en retrospektiv journalstudie. Denna typ av studie (journalstudie) ansågs bidra bäst till studiens syfte, dvs. att identifiera och beskriva bakgrundsorsakerna till varför friska förskolebarn behöver kariessaneras under narkos. Fördelen med att använda patientjournaler som data till en studie är att det sparar tid, är ekonomiskt fördelaktigt och att forskaren inte behöver förlita sig på informantens samverkan. Nackdelar är att forskaren själv inte kan kontrollera att journaluppgifterna stämmer och att det kan vara svårt att finna de data som avses undersökas (9). En annan svaghet i journalstudier är att det som inte är dokumenterat inte kan analyseras och redovisas. I studien granskades patientjournaler i datasystemet T4 både inom allmäntandvården och specialisttandvården vilket är en styrka eftersom detta ger en heltäckande bild av varje barns totala behandling från det att barnet varit på sin första undersökning fram tills dess att barnet behandlades under narkos. En annan styrka är att den detaljerade genomgången av journaler är utförda av en person och med ett i förväg utarbetat granskningsformulär. Om flera granskare hade använts hade det funnits risk att tolkningen av journalerna divergerat. En svaghet med studien är att textmassan i journaldokumentationen i vissa fall varit mycket knapphändig och för vissa variabler saknats helt vilket har medfört att det varit svårt att få tillförlitlig information. Resultaten för variabler med otillräcklig information har därför ej redovisats. Antalet journaler som granskades i denna studie var 174, vilket är cirka två tredjedelar av samtliga förskolebarn inom VGR som kariessanerats i narkos under åren 2010 2012. Någon powerberäkning har inte genomförts vid planering av studien vilket är en svaghet eftersom detta är en viktig faktor för att få bra statistiska analyser. Trots denna svaghet ger våra resultat ändå en god bild av hur det odontologiska omhändertagandet ser ut för friska förskolebarn när de fått diagnosen karies. En styrka med studien är att den baserar sig på ett totalurval under en given tidsperiod och geografiska områden. Detta har gjort att urvalsproblem har kunnat undvikas, t ex huruvida de journaler som valts att studeras ska inhämtas från ett slumpmässigt eller strategiskt urval. De data som samlats in är kvantitativa och beskrivs med jämförande statistik i deskriptiv form. Enligt Polit och Beck (9) används en retrospektiv metod när ett existerande fenomen ska jämföras med fenomen som ligger bakåt i tiden. Retrospektiva studier har dock en lägre vetenskaplig evidensgrad jämfört med prospektiva studier vilket är en svaghet i studien. Att datan enbart har analyserats 8

deskriptivt har sina begränsningar. En framtida studie av vårt material skulle därför vara att göra sambandsanalyser för att på så sätt kunna peka ut om vissa variabler påverkar den beroende variabeln mer än andra. För detta krävs multivariata analyser eller regressionsanalyser. Resultatdiskussion Kariesprogressionen hos små barn är mycket snabb (7) och kräver en tidig riskidentifiering och ett snabbt omhändertagande. Flera tidigare studier har visat på vikten av tidigt insatta preventiva åtgärder samt kontinuitet i behandlingen (10,11). Den helt överordnade strategin för behandling av tidig karies hos små barn (ECC) är förebyggande och icke-invasiv kariesbehandling. En förutsättning för ett bra omhändertagande är tidig riskidentifiering. I vissa delar av Göteborg har Streptococcus mutansprov tagits på barnen vid två års ålder för riskidentifiering. Tidigare studier har visat att förekomst av mutansstreptokocker som enskild prediktor för karies har en otillräcklig tillförlitlighet (12). Detta stämmer väl överens med denna studie där samtliga barn är högriskpatienter och vartannat barn hade låg risk enligt mutansprov taget vid två års ålder. Detta betyder att 50 % av barnen får en felaktig riskbedömning om vi enbart utgår från mutansprov. Tandborstning med fluortandkräm två gånger per dag är en metod med stark evidens för att förebygga karies hos förskolebarn (13,14). I föreliggande studie uppgav en femtedel av föräldrarna att de inte borstade barnens tänder varken morgon eller kväll och liknande resultat ses i andra studier (2). Cirka en tredjedel svarade att de borstar barnens tänder ibland vilket tyder på att tandborstningen inte är en del av den dagliga rutinen. I den här gruppen har tandvården ej lyckats med att förmedla ett av våra viktigaste budskap, dvs. att föräldrarna ska borsta barnets tänder morgon och kväll med fluortandkräm från det att den första tanden erupterar. En hög andel av föräldrarna uppgav att barnen drack söta drycker vid törst och åt sackarosinnehållande mellanmål mer än tre gånger dagligen. En femtedel av barnen använde nappflaska med sötad dryck nattetid och ungefär lika många hade ammats längre än ett år. Huruvida förlängd amning är en riskfaktor för karies är omdiskuterat (15). Frekventa sockerintag och söta drycker i nappflaska är kostrelaterade riskfaktorer för ECC (16). Nattliga mål med annat än vatten ökar kariesrisken. Wendt visade i sin avhandling att samtliga barn som fått söt dryck nattetid vid ett och två års ålder uppvisade karies vid 3 års ålder (17). En del av den orsaksinriktade behandlingen mot kariessjukdomen bör innehålla strategier för beteendeförändring riktade till familjen. Att kunna genomföra en beteendeförändring kan vara mycket svårt men är en av hörnstenarna för att lyckas stoppa kariesprogressionen. Det finns behov av att hitta nya strategier för att motivera till beteendeförändring. En metod som behöver studeras mer inom tandvården är att använda motiverande samtalsteknik (MI) för beteendeförändring som skulle kunna vara ett sätt att vidare arbeta med dessa frågor i familjer med risk för kariesutveckling hos barnen (18). Senare forskning betonar vikten av att arbeta mer med primärprevention, dvs. att påbörja preventionen innan 9

kariessjukdomen utvecklats. Den sekundära preventionen innebär att behandlingen inriktas på att stoppa kariesprogression och den tertiära preventionen fokuserar på att begränsa konsekvenserna av karies. En särskild form av primärprevention är förebyggande insatser till gravida kvinnor och nyförlösta mammor. En intressant studie är gjord där mammor tuggar xylitolsötade tuggummi för att reducera antalet mutans streptokocker hos dem själva och därmed senare förhindra överföring till det nyfödda barnet. Resultaten är lovande med minskad kariesförekomst hos dessa barn fram till 10 års ålder jämfört med kontrollgrupp (19). Dock finns även här svårigheter i form av att det kräver hög kooperations- och motivationsgrad hos mödrarna vilket kan vara svårt att uppnå. Ett fåtal barn i denna studie hade erhållit behandling i form av fyllning eller extraktion innan de kariessanerades under narkos. Genom att öka kunskapen och rutinerna kring sedering, vilket krävs i de flesta fall med små barn som behöver behandling, skulle färre antal barn behöva tandbehandling under narkos. På senare år har en ny behandlingsmetod diskuterats i litteraturen, så kallad Atraumatic Restorative Treatment (ART). Denna metod innebär handexkavering av öppna kariesangrepp där endast det ytligaste lagret av karies avlägsnas samt att kanterna runt kaviteten exkaveras rena från karies. Därefter förses kaviteten med en tät glasjonomerfyllning. Syftet med behandlingen är att svälta ut kvarvarande bakterier vilket leder till att kariesangreppet avstannar (20,21). ART-behandling kräver sällan lokalanalgesi och studier har visat att barn föredrar handexkavering före roterande instrument (20). Mot bakgrund av detta anser vissa författare ARTbehandling som särskilt lämplig för ocklusala kariesangrepp på primära tänder, i synnerhet hos de yngre barnen där det annars kan vara svårt att lägga injektion och få till en bra behandling (22,23,24). I förlängningen skulle denna behandling kunna leda till ett minskat behov av tandbehandling under narkos. Resultaten från denna studie tyder på att det fortfarande saknas bra metoder för att identifiera barn med hög kariesrisk och att barnen sällan får adekvat behandling. Samverkansmodeller med övriga aktörer, framförallt BVC men även familjecentral mm. behöver utvecklas ytterligare. Ett tätt samarbete med och god samverkan mellan alla de aktörer som möter de små barnen är viktigt och kan ge oss bättre möjligheter till primär prevention och riskidentifiering redan vid 1 till 2 års ålder. Vidare kan ett bra utformat åtgärdsprogram göra det möjligt för ett förbättrat omhändertagande inom tandvården. Slutsats De identifierade och dominerande bakgrundsfaktorerna till att allmänmedicinskt, friska förskolebarn behövde kariessaneras under narkos var bristfällig orsaksinriktad behandling samt för de flesta barnen avsaknad av inskolning och reparativ behandling före remiss. Denna studie visar på vikten av att utforma ett handlingsprogram för ett bättre omhändertagande av barn med högriskprofil vad gäller karies. 10

Referenslista 1. Wennhall I. The Rosengård Study. Thesis. Malmö: Department of Paediatric Dentistry, Faculty of Odontology. 2008. 2. SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering. Sociala skillnader i tandhälsa bland barn och unga. Underlagsrapport till Barn och ungas hälsa, vård och omsorg. Stockholm 2013. 3. Stecksén-Blicks C, Hasslöf P, Kieri C, Widman K. Caries and background factors in Swedish 4-year-old children with special reference to immigrant status. Acta Odont. Scand. 2014;72:852-58. 4. Wyne AH. Early childhood caries: Nomenclature and case definition. Community Dent Oral Epidemiol. 1999;27:313-15. 5. Finucane D. Rationale for restoration of carious primary teeth: a review. Eur Arch Paediatr Dent. 2012;13:281-92. 6. Ajantha GS, Hegde V. Antibacterial drug resistans and its impact on dentistry. N Y State Dent J. 2012;78:38-41. 7. Grindefjord M, Dahllöf G, Modéer T. Caries development in children from 2.5 to 3.5 years of age: a longitudinal study. Caries Res. 1995;29:449-54. 8. Savanheimo N, Vehkalahti MM. Preventive aspects in children s caries treatments preceding dental care under general anaesthesia. Int J Paediatr Dent. 2008;18:117-23. 9. Polit DF, Beck CT. Nursing research: generating and assessing evidence for nursing practice. 9.ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2012. 10. Grindefjord M, Dahllöf G, Nilsson B, Modéer T. Prediction of dental caries development in 1-year-old children. Caries Res. 1995;29:343-48. 11. Alm A, Wendt LK, Koch G, Birkhed D. Oral hygiene and parent-related factors during early childhood in relation to approximal caries at 15 years of age. Caries Res. 2008;42:28-36. 12. SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering. Rapport nr 188. Karies diagnostik, riskbedömning och icke-invasiv behandling. En systematisk litteraturöversikt. Dec 2007. Tillgänglig från: URL: http://www.sbu.se/upload/publikationer/content0/1/karies_2007_fulltext. pdf 11

13. SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering. Rapport nr 161. Att förebygga karies. En systematisk litteraturöversikt. 2002. Tillgänglig från: URL: http://www.sbu.se/upload/publikationer/content0/1/karies_2002/kariesfull.html 14. Twetman S. Prevention of early childhood caries (ECC) Review of literature published 1998-2007. Eur Arch Paediatr. Dent 2008;9:12-18. 15. Lif Holgersson L. Amning - en kariesrisk? Tandläkartidningen. 2013;5:40-41. 16. Leong PM, Gussy MG, Barrow SY, de Silva-Sanigorski A, Waters E. A systematic review of risk factors during first year of life for early childhood caries. Int J Paediatr Dent. 2013;23:235-50. 17. Wendt LK. On oral health in infants and toddlers. Thesis. Göteborg: University of Gothenburg, 1995 18. Morales Cascaes A, Moraeus Bielemann R, Clark VL, Barros A. Effectiveness of motivational interviewing at improving oral health: a systematic review. Rev Saude Publica. 2014;48:142-53. 19. Laitala MI, Alanen P, Isokangas P, Söderling E, Pienihäkkinen K. Longterm effects of maternal prevention on children s dental decay and need for restorative treatment. Community Dent Oral Epidemiol. 2013;41:534-40. 20. Frencken JE. The state-of-art of ART restorations. Dent update. 2014;41:218-20. 21. Twetman S, Stecksén-Blicks C. Atraumatic restorative treatment en behandling som kan användas? Tandlaegebladet. 2014;10:800-03. 22. Franzon R, Guimarães LF, Magalhães CE et al. Outcomes of one-step incomplete and complete excavation in primary teeth: a 24-month randomized controlled trial. Caries Res. 2014;48:376-83. 23. Leal SC, Abreu DM, Frencken JE. Dental anxiety and pain related to ART. J Appl Oral Sci. 2009;17:84-88. 24. Schwendicke F, Paris S, Tu YK. Effects of using different criteria for caries removal: A systematic review and network meta-analysis. J Dent 2015; 43: 1-15. 12

FoU-centrum Skaraborg ett samarbete mellan Närhälsan FoU primärvård och Folktandvården FoU Torggatan 17, 541 30 Skövde Hemsida: www.narhalsan.se/fouskaraborg