Personlighetsfaktorer av betydelse för uppkomst av anorexia nervosa

Personlighetsfaktorer av betydelse för uppkomst av anorexia nervosa Claes Norring, leg psykolog, dr med vet Forskningspsykolog vid Enheten för ätstörningar Psykiatriska kliniken, Akademiska sjukhuset, 751 85 Uppsala, tel. 018 66 52 83 När man åtagit sig en sådan här uppgift ställs man inför problemet hur noggrann man ska vara. Det finns massor med litteratur om personlighet och anorexia nervosa. Att gå igenom all denna litteratur skulle ta orimligt mycket tid. Som tur är finns det andra personer i forskarvärlden som är mycket noggranna av sig. Dessa personer gör s k reviews, alltså översiktsarbeten där de går igenom den aktuella forskningen, sammanfattar resultaten och drar slutsatser därav. Denna presentation är därför huvudsakligen baserad på några sådana översiktsarbeten. I de fall där jag hämtat material från annat håll kommer jag att ange detta. Innan jag går in på vad vi vet om personlighet vid anorexia nervosa måste jag göra några klargöranden avseende begreppet personlighet. Personlighet är ju en abstrakt konstruktion som vi använder oss av för att beskriva en persons karaktäristiska reaktions- och förhållningssätt gentemot sig själv, andra personer och tillvaron i största allmänhet. Vi antar att personligheten är relativt stabil över tid och i olika situationer. Det finns en uppsjö av teorier och modeller för hur personligheten antas vara uppbyggd eller strukturerad och dessa teorier varierar kraftigt avseende omfattning och abstraktionsgrad. Den modell jag använder mig av idag är mycket enkel. Den bygger på antagandet att vi alla har en personlighet som består av ett antal personlighetsdrag. Vilken personlighet vi har eller snarast är beror på vilka personlighetsdrag som är mest framträdande hos oss och på kombinationen av styrkor, svagheter och funktionsstörningar i olika personlighetsdrag. En person som under en längre tid uppvisar ett stabilt och allvarligt stört fungerande i en grupp av mer eller mindre sammanhörande personlighetsdrag sägs ha en personlighetsstörning. När vi talar om personlighetsstörningar befinner vi oss alltså på en högre abstraktionsnivå, vi rör oss med grupper av personlighetsdrag. Vilka personlighetsdrag som grupperas ihop vid olika personlighetsstörningar d v s som utgör de diagnostiska kriterierna för en viss personlighetsstörning bestäms på grundval av klinisk erfarenhet och empirisk forskning och presenteras i formella diagnossystem. Grad av funktionsstörning Olika personlighetsdrag Normal personlighet Störd personlighet Personlighetsstörning 1

Jag kommer nu först att sammanfatta litteraturen kring personlighetsdrag hos anorexia nervosapatienter, för att sedan gå över på den forskning kring personlighetsstörningar som kommit fram under senare halvan av 80-talet. I den tryckta sammanfattning ni fått finns också ett stycke om skillnader mellan restriktiva eller självsvältande anorektiker och hetsätande anorektiker. Då fynden där är mycket osäkra och skillnaderna små har jag p g a tidsbristen valt att ta bort detta stycke ur den här presentationen. När jag gått igenom vad litteraturen säger om personlighetsdrag och personlighetsstörningar kommer jag att diskutera i vilken grad dessa fynd kan sägas återspegla den permorbida personligheten, d v s personligheten som den såg ut före sjukdomsdebuten. Slutligen summerar jag den bild av möjliga predisponerande personlighetsfaktorer som kommer fram. Sammanfattning av litteratur kring personlighetsdrag. En typisk beskrivning av den personlighetsmässiga framtoningen hos en AN-patient kan lyda såhär: hon är rigid, närmast tvångsmässig, socialt osäker och konform, emotionellt hämmad och överkontrollerad, överdrivet beroende och undergiven, osjälvständig, tillbakadragen och ängslig. Denna bild av anorektikern präglades redan under 70-talet och det har under de gångna 20 åren inte kommit fram något som ger skäl till att allvarligt ifrågasätta den. Snarast har väl den senare forskningen i huvudsak stärkt denna bild av den anorektiska personligheten. Det är emellertid viktigt att peka på den kraftiga personlighetsmässiga variation som framkommer i de flesta studier och som visar att denna beskrivning inte stämmer in på alla patienter. Vi bör snarast betrakta den som en beskrivning av den typiska AN-patienten, och räkna med att det finns ett stort antal atypiska patienter också. Under senare delen av 80-talet har nyare teoretiska perspektiv, och därmed också nya undersökningsinstrument, introducerats i personlighetsforskningen. Detta har bl a lett till beskrivningar av den anorektiska personligheten som präglad av en störd och mycket negativ självuppfattning. Här har t ex Per Johnsson i Lund bidragit genom sin avhandling från 1990. Uppfattningen att anorektiker har en störd och negativ självuppfattning delas också av anorexiforskningens grand old lady Hilde Bruch i ett postumt arbete från 1988. Sammanfattning av litteratur kring personlighetsstörningar. Det finns mycket jag skulle vilja säga om de problem som är förknippade med diagnostiken av personlighetsstörningar, men jag hinner inte. Vi får i stället nöja oss med att konstatera att det finns ett mönster som verkar något så när stabilt över olika studier, nämligen att de två typerna av ätstörningar AN resp. BN hänger ihop med specifika personlighetsstörningar. Båda verkar i måttlig omfattning vara associerade med Borderline PS och Osjälvständig eller Beroende PS, medan fr a Fobisk eller Undvikande PS och Tvångsmässig PS verkar vara mera associerade med AN än med BN. Det är i hög utsträckning samma fenomen som definierar dessa PS och som återfinns i beskrivningen av AN ovan, bara något annorlunda formulerade. Även när det gäller personlighetsstörningarna är det viktigt att peka på den variation man finner i de flesta studier, med förekomst av praktiskt taget alla personlighetsstörningar bland patienter med ätstörningar. Ett annat påpekande av vikt gäller ålder. Det är mycket tveksamt om man ö h t ska diagnosticera en personlighetsstörning före 18 20 års ålder, då personligheten under tonåren är inne i en avgörande utvecklingsfas och därför är mycket instabil. Den stora majoriteten av studierna rörande personlighetsstörningar är därför gjord på vuxenpsykiatriska patienter, ofta med en genomsnittlig ålder i trakten av 25 år. De till dags dato publicerade studierna tyder på att 47 93 % av alla patienter med AN har åtminstone en personlighetsstörning. Dessa siffror bör dock tas med en nypa salt, då de flesta av studierna är gjorda vid specialistkliniker med en stor andel svåra och kroniska patienter. Jag har i min egen forskning funnit att denna andel sannolikt är betydligt lägre om man tittar på unga, tidigare obehandlade patienter. Och varför är det då så? Jo, patienter utan personlighetsstörningar söker troligtvis behandling tidigare, är lättare att behandla och blir friska fortare, medan patienter med personlighetsstörningar i högre utsträckning gör vårdkarriär och går igenom hela vårdkedjan, för att slutligen hamna i specialistvården. 2

I vilken utsträckning återspeglar dessa fynd den premorbida personligheten? Först måste vi då titta på vad det finns för möjliga relationer mellan personlighet och psykiatriska syndrom, i detta fall AN. Det finns åtminstone 5 olika, teoretiskt möjliga, relationer. 1. Störd personlighet predisponerar för ätstörning och 2. Störd personlighet är en komplikation till eller konsekvens av ätstörningen är de traditionella sätten att se på det och båda typerna av relationer har stöd i forskningslitteraturen. 3. Störd personlighet och ätstörning är av varandra oberoende fenomen, som båda orsakas av en tredje faktor och 4. Störd personlighet och ätstörning uppstår oberoende av varandra, men förändrar särdragen hos varandra genom interaktion är egentligen varianter på samma tema. Båda är möjliga, men det saknas empirisk forskning, så de måste ännu ett tag betraktas enbart som hypoteser. 5. Den samtidiga existensen av störd personlighet och ätstörning beror på överlappande diagnostiska kriterier; i grunden finns det egentligen bara en psykiatrisk problematik är en relation som vid andra störningar kan ha relevans, men som för AN är högst osannolik. Detta lämnar oss med 4 möjliga relationer mellan personlighet och AN, varav 2 har vetenskapligt stöd och 2 ännu är outforskade. Om vi då håller oss till de 2 relationsmodeller som har vetenskapligt stöd, så är de alltså i teorin varandras motpoler. Antingen orsakas AN av personlighetsfaktorer eller också orsakas personlighetsproblematiken av AN. I praktiken är det emellertid inte så enkelt, utan man får tänka sig att båda typerna av relationer existerar samtidigt och att även den interaktionseffekt som nämns under 4. spelar roll. Det som komplicerar detta ytterligare är att de olika typerna av relationer kan ha olika grad av betydelse hos olika patienter. Nu var vi alltså intresserade av att undersöka i vilken utsträckning de fynd avseende personlighet hos AN jag tidigare presenterat kan sägas återspegla den premorbida personligheten, alltså personligheten som den såg ut innan sjukdomen debuterade. De allvarligaste problemen i detta sammanhang utgörs just av möjligheten under 2. Störd personlighet är en komplikation till eller konsekvens av ätstörningen och de faktorer som är av speciell relevans är svält och kronicitet. Alltså, är en patient svältande och har haft sin AN under lång tid har detta sannolikt avsevärd betydelse för hur hon ter sig personlighetsmässigt. Ska vi kunna uttala oss om den premorbida personligheten måste vi därför så att säga rensa resultaten i studierna från de eventuella effekterna av svält och kronicitet. Hur gör vi då det? Jo, det finns vissa typer av studier som minimerar de sannolika effekterna av svält och kronicitet, och det är framför allt den typen av studier vi bör titta på. Det finns 6 typer av studier som kan hjälpa oss att få svar på frågan om hur den premorbida personligheten ser ut. 1. Prospektiva studier av personer som småningom utvecklar AN är naturligtvis idealet. Sådana studier existerar dock inte och kommer sannolikt heller aldrig att göra. Skälen till detta är flera, men fr a det mycket stora studiesampel man måste ha p g a att AN är så förhållandevis ovanligt, samt de stora resurser under lång tid som en sådan studie skulle kräva. 2. Studier av unga och icke-kroniska patienter och 3. Studier där man undersöker skillnader mellan patienter i olika stadier av tillfrisknande. Här vill jag nämna 3 studier av Michael Strober från 1980 81. Han studerade där unga (medelåldern var 15 år), icke-kroniska anorektiker (genomsnittlig sjukdomsduration var < 1 år och de var tidigare obehandlade) med hjälp av ett stort antal olika psykometriska instrument och jämförde dem med matchade kontrollgrupper med annan psykiatrisk symptomatologi. Anorektikerna skilde sig från kontrollgrupperna i enlighet med den beskrivning av den typiska anorektiska personligheten jag tidigare presenterat, d v s de var mera tvångsmässiga, socialt konforma och tillbakadragna, ängsliga och osjälvständiga, och emotionellt hämmade. Strober testade sedan om patienterna efter 6 månader, när de hade återfått normalvikt. Skillnaderna var relativt små och bestod fr a i symptomatiska förbättringar, medan variabler som återspeglade personlighetsdrag var i stort sett oförändrade. En annan studie som bör nämnas under 2. är Maria Råstams avhandling från 1990. Genom oberoende bedömningar av fallbeskrivningar från en grupp anorektiker (medelålder 16 år) och en matchad kontrollgrupp kunde hon visa att anorektikerna före sjukdomsdebuten uppvisade mycket mera tvångsmässig symptomatologi än kontrollgruppen. 3

En annan studie som representerar punkt 3. är den av Alison Gartner och medarbetare från 1989. I en metodologiskt välkontrollerad design ställde de oberoende personlighetsstörningsdiagnoser både i samband med början och avslutningen av en slutenvårdsbehandling som varade i genomsnitt 3 månader. 56 % av patienterna med AN hade åtminstone en personlighetsstörning vid början av behandlingen. I samband med behandlingens avslutande var denna siffra oförändrad. En intressant observation var att, medan de hetsätande anorektikerna uppfyllde färre individuella kriterier för personlighetsstörning efter behandlingen, gällde det motsatta för de restriktiva anorektikerna, de tedde sig efter behandling generellt sett något mera personlighetsstörda. 4. Studier av helt friska före detta patienter. Ett mycket bra exempel här är Regina Caspers studie från 1990, där hon undersökte en grupp f d restriktiva anorektiker 8 10 år efter insjuknandet. De hade varit återställda från sin anorexi i genomsnitt 6 år. Jämförelser i ett stort antal personlighetsvariabler gjordes med både en normal kontrollgrupp och, i förekommande fall, med friska systrar till de f d patienterna. I jämförelse med kontrollgruppen uppvisade de f d anorektikerna en större tendens att undvika risker, högre grad av självkontroll och emotionell hämning, de var mera konventionella och pedantiska i sitt tänkande, och anpassade sig i högre grad till auktoritet och tradition. Med undantag för auktoritetsbundenheten återfanns samma skillnader i relation till systrarna. 5. Studier där man jämför svältande personer med och utan AN. En mycket intressant studie är den av Goodwin och Andersen från 1984, där de jämför personlighetspatologi hos en grupp anorektiker och en grupp psykiatriskt välfungerande, men lika underviktiga personer. Personerna i båda grupperna låg minst 20 % under sin ideala kroppsvikt. Skillnaderna mellan grupperna var markant och bestod fr a i att anorektikerna uppvisade mera tvångsmässighet, depressivitet, ångest, tankestörningar, impulsivitet, paranoida föreställningar och upptagenhet med kroppsliga tillstånd. 6. Studier där man kan påvisa att personlighetsfaktorer är statistiskt oberoende av mått på duration och svårighetsgrad. Jag tar här ett exempel från min egen forskning. I en studie från 1989 gjorde jag och mina kollegor bedömningar av störningsgraden i personlighetsfungerandet hos en grupp patienter med AN och BN. Vi samlade också in en mängd data kring sjukdomsutveckling och symptom och patienterna fick själva skatta svårighetsgraden i sin ätstörning. Med hjälp av ganska avancerade statistiska metoder kunde vi sedan visa att variabler som hade med symptomen och deras svårighetsgrad att göra var helt oberoende av störningsgraden i personlighetsfungerandet. Nu var detta en blandad grupp med både anorektiker och bulimiker. Jag har därför enbart för det här tillfället tittat på sambanden mellan sjukdomsduration och svårighetsgrad å ena sidan och störningsgraden i personlighetsfungerandet å andra sidan bara bland restriktiva anorektiker. Sambanden var mycket svaga och tyder inte på att vare sig sjukdomsduration eller svårighetsgraden i symptomen på något avgörande sätt påverkat bedömningen av patienternas personlighetsfungerande. När man på detta sätt försöker rensa resultaten i personlighetsstudier från de eventuella effekterna av svält och kronicitet kan man således konstatera att de flesta av de personlighetsfaktorer som använts för att beskriva anorektiska patienter tycks vara relativt stabila över tid och förhållandevis oberoende av undernäring. Jag skulle vilja börja sammanfattningen med att citera Howard Lerner från 1986:... den relativt enhetliga symptombilden vid anorexia nervosa kan återfinnas hos patienter med olika svårighetsgrad av personlighetsstörning (ingen, lindrig, svår) och med olika typer av personlighetsstörning (tvångsmässig, fobisk, osjälvständig, borderline).... (Jag har modifierat texten litet så att den bättre passar den personlighetsmodell jag använt här.) Sedan vill jag fortsätta med att säga: Men det finns en uppsättning personlighetsfaktorer som återkommer i nästan all personlighetsstudier av AN och som inte kan förklaras enbart, eller ens huvudsakligen, som konsekvenser av anorexin. Som framgår av citatet från Lerner återfinns dessa personlighetsdrag inte hos alla patienter och vi kan heller inte vara säkra på att de faktiskt predisponerar till AN, även om det tills vidare måste vara vår huvudhypotes. En typisk AN-patient kan alltså beskrivas på följande sätt: tvångsmässigt rigid, moralistisk, emotionellt hämmad, anpassbar och undergiven, självutplå- 4

nande och med negativ självuppfattning. Som vi tidigare såg är dessa personlighetsdrag också bland de mest framträdande i de personlighetsstörningar som verkar vara överrepresenterade bland anorektiker. Som avslutning skulle jag vilja visa ett av mina favoritcitat från den store tänkaren Ludwig Wittgenstein: We feel that even when all possible scientific questions have been answered, the problems of life remain completely untouched. Referenser Bruch, H. (1988). Conversations with Anorexics. New York: Basic Books. Garfinkel, P. E., & Garner, D. M. (Eds.) (1982). Anorexia Nervosa. A Multidimensional Perspective. New York: Brunner/Mazel. Johnsson, P. (1990) Anorexia nervosa och bulimia nervosa: Självbild, försvar och differentiering. Doktorsavhandling, Psykologiska institutionen, Lunds universitet. Norring, C., Sohlberg, S., Rosmark, B., Humble, K., Holmgren, S., & Nordqvist, C. (1989). Ego functioning in eating disorders: Description and relation to diagnostic classification. International Journal of Eating Disorders, 8(6), 607-621. Sohlberg, S., Norring, C., & Rosmark, B. (1992). Prediction of the course of anorexia nervosa/bulimia nervosa over three years. International Journal of Eating Disorders, 12(2), 121-131. Strober, M. (1985). Personality factors in anorexia nervosa. Pediatrician: International Journal of Child and Adolescent Health, 12, 134-138. Swift, W. J., Bushnell, N. J., Hanson, P., & Logemann, T. (1986). Self-concept in anorexia nervosa. Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 25(6), 826-835. Swift, W. J., & Wonderlich, S. A. (1988). Personality factors and diagnosis in eating disorders: Trait, disorders and structures. In D. M. Garner & P. E. Garfinkel (Eds.), Diagnostic Issues in Anorexia Nervosa and Bulimia Nervosa (pp. 112-165). New York: Brunner/Mazel. Wonderlich, S. A., & Mitchell, J. E. (1991). Eating disorders and personality disorders. In J. Yager, H. Gwirtsman, & C. Edelstein (Eds.), Special Problems in Managing Eating Disorders (pp. 51-86). Washington, DC: American Psychiatric Press. Yager, J., Andersen, A., Devlin, M., Mitchell, J., Powers, P., & Yates, A. (1993). Practice guideline for eating disorders. American Journal of Psychiatry, 150(2), 207-228. 5