Utvärdering av ögononkologi som rikssjukvård Utvärdering 2009-2013
Du får gärna citera Socialstyrelsens texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial till självkostnadspris, men du får inte använda texterna i kommersiella sammanhang. Socialstyrelsen har ensamrätt att bestämma hur detta verk får användas, enligt lagen (1960:729) om upphovsrätt till litterära och konstnärliga verk (upphovsrättslagen). Även bilder, fotografier och illustrationer är skyddade av upphovsrätten, och du måste ha upphovsmannens tillstånd för att använda dem.
Förord Enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL, beslutar Socialstyrelsen genom Rikssjukvårdsnämnden vilken hälso- och sjukvård som ska vara rikssjukvård. Dessa ska samordnas till enheter där en hög vårdkvalitet och en ekonomiskt effektiv verksamhet kan säkerställas. För att få bedriva rikssjukvård krävs tillstånd. Socialstyrelsen beslutar, efter ansökan från landsting, om tillstånd och villkor (9 a och b HSL). Socialstyrelsen beslutade genom Rikssjukvårdsnämnden att definiera ögononkologi som rikssjukvård den 12 mars 2008. Den 13 maj 2009 beslutade Rikssjukvårdsnämnden att bevilja Stockholms läns landsting genom S:t Eriks Ögonsjukhus tillstånd att bedriva ögononkologi perioden 2009-07-01 2014-06-30. Rikssjukvårdsnämnden beslutade den 12 december 2012 att förlänga tillståndet till 30 juni 2015. Denna rapport är en utvärdering av den första tillståndsperiodens resultat samt en bedömning av funktionaliteten och avgränsningen av den nu gällande definitionen av ögononkologi som rikssjukvård. Utvärderingen ska även ge underlag till beslut om fortsatt process inför andra tillståndsperioden som inleds den 1 juli 2015. Denna rapport har skrivits av Birgitta Svensson, Socialstyrelsen med bidrag av Linda Jönsson och Lennart Christiansson, Socialstyrelsen. Lars-Erik Holm generaldirektör
Innehåll Förord... 3 Sammanfattning... 7 Bedömning av uppfyllelse av villkor... 7 Resultat och bedömning... 8 Definitionsutvärdering... 8 Inledning... 10 Bakgrund...10 Ögononkologi som rikssjukvård...10 Syfte och avgränsning...11 Metod och arbetsprocess...11 Villkor förenade med tillståndet...13 Årlig uppföljning...14 Följsamhet till villkor... 15 Resultatet av årliga uppföljningar... 17 Kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård...17 Säker hälso- och sjukvård...17 Patientfokuserad hälso- och sjukvård...17 Jämlik hälso- och sjukvård...18 Hälso- och sjukvård i rimlig tid...18 Resultatindikatorer...18 Forskning och utveckling...20 Möte med verksamheten...20 Remittentenkät...22 Patientperspektivet...23 Omvärldsbevakning... 24 Definitionsutvärdering... 27 Bedömning...27 Bedömning och slutsats... 28 Följsamhet till villkor...28 Resultat och bedömning...28 Definitionsutvärdering...29 Referenser... 30 Bilagor... 31
Sammanfattning Sammanfattning Denna rapport är en utvärdering, fram till och med 2013, av den första tillståndsperioden för rikssjukvårdsområdet ögononkologi. I utvärderingen har de villkor som följer med rikssjukvårdstillståndet följts upp samt verksamhetens resultat bedömts. I utvärderingen har också en bedömning av funktionaliteten och avgränsningen av den nu gällande definitionen av ögononkologi som rikssjukvård genomförts. Utvärderingen ska även ge underlag till beslut om fortsatt process inför den andra tillståndsperioden som inleds den 1 juli 2015. Bedömning av uppfyllelse av villkor Villkoren och förbättringsområdena som är förenade med tillståndet att bedriva ögononkologi som rikssjukvård har granskats och visar följande: Villkoret gällande kvalitetsregister visar att rikssjukvårdsverksamheten har ett internt register för dokumentation av lokal strålbehandling vid uvealt melanom. Det interna registret är på väg att flyttas över till Eye Net Sweden, en nationell registerplattform som bland annat omfattar ögonsjukdomar. Målet är att registret ska utvecklas till ett kvalitetsregister innehållande data för samtliga diagnoser och åtgärder för rikssjukvårdsuppdraget. Villkoret att inrätta ett internt kvalitetsregister bedöms därför vara delvis uppfyllt. För villkoren avseende respektfullt bemötande samt hur värdegrunden omsätts i praktiken hänvisas till värdegrunden för Stockholms läns landsting, dock saknas en särskild beskrivning för hur denna omsatts för rikssjukvårdsverksamheten. Dessa villkor är därmed delvist uppfyllda När det gäller krav på anmälan och rapportering till Socialstyrelsen har inga förändringar i personalsammansättningen anmälts då detta inte varit aktuellt. Rikssjukvårdsverksamheten har årligen lämnat en rapport för det föregående verksamhetsåret till myndigheten. Dessa villkor är därmed uppfyllda. Villkoren avseende förutsättningar för forskning och utveckling kan anses delvis uppfyllda, då rikssjukvårdsverksamheten inte levererat kvalitetsdata men tydligt redogjort för sin forskningsverksamhet och på begäran görs data tillgängliga för forskarsamhället i stort. När det gäller följsamhet till de förbättringsområden som är förenade med tillståndet kan området som handlar om avvikelsehantering anses som delvis uppfyllt då efterfrågad riskanalys saknas. Övriga förbättringsområden har verksamheten inte hanterat specifikt inom rikssjukvårdsverksamheten utan dessa har ingått i sjukhusets allmänna hantering av de aspekterna i ledningssystemet. UTVÄRDERING AV ÖGONONKOLOGI SOM RIKSSJUKVÅRD SOCIALSTYRELSEN 7
Sammanfattning Resultat och bedömning Rikssjukvårdsverksamheten vid S:t Eriks Ögonsjukhus visar en stabil volym under tillståndsperioden och verksamheten ligger väl i linje med utvecklingen av kunskapsområdet som det beskrivs av de internationella experterna. Socialstyrelsen vill lyfta följande i sin bedömning av rikssjukvårdsområdet ögononkologi: Stärka det riskförbyggande patientsäkerhetsarbetet genom att utforma ett måldokument med tydliga och mätbara mål. Införa en systematisk metod för introduktion av nya metoder och utmönstring av ineffektiva metoder. Definiera begreppet vård i rimlig tid utifrån patientgruppens förutsättningar och behov. Säkerställa att ett register upprättas för samtliga i rikssjukvårdsdefinitionen ingående diagnoser och åtgärder och säkerställa att data kontinuerligt hålls uppdaterade och görs tillgängliga. Utvecklingen av indikatorer ska kopplas till de data som redovisas i befintligt kvalitetsregister. De angivna resultatindikatorerna behöver ses över, då det vanligen tar mer än ett år, som de nu rapporteras, innan strålningspåverkan utvecklas eller innan man vet om tumörrecidiv nödvändiggör ytterligare behandling. Egenrapporterade patientdata bör läggas till indikatorerna. Använda patientenkät eller på annat systematiskt sätt inhämta patienters erfarenheter som en del av verksamhetens utvecklings- och förbättringsarbete. Säkerställa att kritiska funktioner finns knutna till verksamheten och att en plan finns för långsiktig kompetensförsörjning. Kritiska kompetenser är patolog, barnonkolog, radiofysiker, neuroradiolog, kurator, läkare och sjuksköterska. Tydliggöra vårdansvaret avseende uppföljning av patienter och anvisningar efter utskrivning av patienter vid rikssjukvårdsenheten till remitterande ögonklinik. Socialstyrelsen bedömer att villkoren för kommande tillståndsperiod bör utvecklas utifrån ovanstående. För att erfarenheterna från utvärderingen ska kunna överföras till nästa tillståndperiod är det viktigt att de ovan listade utvecklingsområden följs upp och beaktas. Landsting som innehar tillstånd måste kontinuerligt säkerställa att villkoren för att bedriva rikssjukvård uppfylls. Definitionsutvärdering Socialstyrelsen föreslår att den nu gällande definitionen av ögononkologi som rikssjukvård lämnas väsentligen oförändrad i enlighet med rikssjukvårdsnämndens beslut 12 mars 2008. Däremot föreslås, för en mer dynamisk avgränsning av definitionen, att nytillkomna och evidensbaserade specialiståtgärder som avser diagnostisering och behandling av de i definitionen ingå- 8 UTVÄRDERING AV ÖGONONKOLOGI SOM RIKSSJUKVÅRD SOCIALSTYRELSEN
Sammanfattning ende patienterna ska anmälas till Socialstyrelsen. Detta för att en omprövning av definitionen ska kunna göras med möjlighet till revidering efter beslut i Rikssjukvårdsnämnden. UTVÄRDERING AV ÖGONONKOLOGI SOM RIKSSJUKVÅRD SOCIALSTYRELSEN 9
Inledning Inledning Enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL, beslutar Socialstyrelsen genom Rikssjukvårdsnämnden vilken hälso- och sjukvård som ska vara rikssjukvård. Rikssjukvården ska samordnas till enheter där en hög vårdkvalitet och en ekonomisk effektiv verksamhet kan säkerställas. För att få bedriva rikssjukvård krävs tillstånd. Socialstyrelsen beslutar, efter ansökan från landsting, om tillstånd och villkor (9 a och b HSL). Ett av de första områden Rikssjukvårdsnämnden beslutade att definiera som rikssjukvård var området ögononkologi, och Stockholms läns landsting genom S:t Eriks Ögonsjukhus beviljades tillstånd att bedriva verksamheten. En central del i Socialstyrelsens arbete med rikssjukvård är att utvärdera verksamhetens resultat samt huruvida de uppställda villkoren för verksamheten har uppfyllts under tillståndsperioden. Denna rapport är en utvärdering av rikssjukvårdsverksamheten för ögononkologi för perioden 2009 till och med 2013. Bakgrund Ögononkologi har under lång tid i praktiken varit koncentrerad till en vårdgivare i landet och var en av de verksamheter som ingick i den tidigare Vårdkatalogen [1]. Vårdkatalogen var en förteckning över medicinska verksamheter som koncentrerades till en eller ett fåtal enheter i landet, så kallad högspecialiserad vård av rikskaraktär. När Socialstyrelsen fick uppdraget att utreda rikssjukvård år 2007 var ögononkologin ett av de områden som prioriterades att utredas. En definitionsutredning inleddes 2007 där Socialstyrelsen presenterade ett förslag till definition och avgränsning av ögononkologi som rikssjukvård [2]. Rikssjukvårdsnämnden beslutade vid sitt möte den 12 mars 2008 att definiera ögononkologi som rikssjukvård enligt utredningens förslag [3]. Efter en tillståndsutredning där Stockholms läns landsting var den enda sökande, beslutade Rikssjukvårdsnämnden att ge Stockholms läns landsting, genom S:t Eriks Ögonsjukhus, tillstånd att bedriva ögononkologi som rikssjukvård [4]. Tillståndsperioden inleddes den 1 juli 2009. Perioden löper på sex år då Rikssjukvårdsnämnden beslutade den 12 december 2012 att förlänga tillståndet med ytterligare ett år till den 30 juni 2015 [5]. Ögononkologi som rikssjukvård De metoder som ingår i tillståndet för ögononkologi är så kallad transpupillär fotokoagulation och strålbehandling. Fotokoagulationstekniken innebär att tumören värms upp med en laser och på så sätt dödas tumörcellerna. Strålbehandling innebär att en platta med ett radioaktivt ämne, rutenium eller jod, fästs i ögat för att få tumören att tillbakabildas och försvinna. Transpupillär fotokoagulation och strålbehandling av intraokulär tumör används ofta i kombination för att behandla tumörer i ögonen. 10 UTVÄRDERING AV ÖGONONKOLOGI SOM RIKSSJUKVÅRD SOCIALSTYRELSEN
Inledning Det tillstånd som i huvudsak behandlas är uvealt melanom som är en tumörform i ögats druvhinna uvea. Uvea är det mellersta skiktet i ögonglobens vägg och består av regnbågshinna, strålkropp och åderhinna. Incidensen av cancerformen malignt melanom i ögat är i Sverige ca 80 fall per år. Insjuknandet sker vanligen i medelåldern eller senare, men förekommer även i lägre åldrar. Det andra tillståndet som behandlas inom rikssjukvårdsdefinitionen är retinoblastom som är en tumörsjukdom i ögats näthinna. Sjukdomen är mycket sällsynt och i Sverige insjuknar i genomsnitt 6-7 barn per år. Insjuknandet sker oftast innan två års ålder (bilaga 1). Under perioden 2009-2013 har 451 patienter behandlats inom rikssjukvårdsdefinitionen, se tabell 1. Tabell 1. Vårdvolymer under tillståndsperioden 2009* 2010 2011 2012 2013 Totalt antal patienter 43 101 99 107 101 *Volymerna för 2009 är under perioden 1.7.2009 t.o.m. 31.12.2009 Källa: Patientregistret 2009-2012, Socialstyrelsen; 2013 manuellt uttag från rikssjukvårdsenheten Antalet behandlingar under motsvarande period är 340 strålbehandlingar samt 45 fotokoagulationsbehandlingar, se tabell 2. Tabell 2. Antalet behandlingar under motsvarande period 2009* 2010 2011 2012 2013 Strålbehandlingar 31 74 70 79 86 Fotokoagulationsbehandlingar 5 7 10 7 16 * Volymerna för 2009 är under perioden 1.7.2009 t.o.m. 31.12.2009 Källa: Patientregistret 2009-2012, Socialstyrelsen; 2013 manuellt uttag från rikssjukvårdsenheten Syfte och avgränsning Syftet är att utvärdera den första tillståndsperioden samt att bedöma tydlighet, ändamålsenlighet och avgränsning av den befintliga definitionen av ögononkologi som rikssjukvård. Utvärderingen ska även ge underlag till beslut om fortsatt process inför kommande tillståndsperiod som inleds den 1 juli 2015 och ska gälla till och med den 31 december 2020. Utvärderingen inkluderar inte finansiering av rikssjukvården och de ekonomiska konsekvenserna som införandet av rikssjukvårdstillstånd har fått. Metod och arbetsprocess Delmomenten i utvärderingen har varit: sammanställning och bedömning av de årliga uppföljningarna bedömning om villkor för rikssjukvårdstillståndet är uppfyllda bedömning av funktionalitet i den nu gällande definition av rikssjukvårdsuppdraget bedömning av vårdkedjan patienternas upplevelse av den givna vården UTVÄRDERING AV ÖGONONKOLOGI SOM RIKSSJUKVÅRD SOCIALSTYRELSEN 11
Inledning remittenternas uppfattning av vården vid rikssjukvårdverksamheten tillgången på kritiska funktioner knutna till rikssjukvården uppföljning av forskning, utbildning och utveckling omvärldsbevakning/internationell utblick. Följande metoder har använts för att inhämta underlag och data till utvärderingen. Sammanställning av de årliga uppföljningarna som inkommit från St. Eriks Ögonsjukhus under åren 2009-2012. Ett utdrag har skett ur Socialstyrelsens patientregister på antal diagnoser och åtgärder enligt definitionen under åren 2009-2012. För 2013 har ett manuellt uttag gjorts från rikssjukvårdsenheten. En enkät har skickats ut till remittenter som har remitterat patienter till riksenheten med frågor om definitionens funktionalitet och tydlighet, rikssjukvårdsverksamhetens tillgänglighet för remittenter, vårdkedjan för patienterna, vård av barn och unga vid rikssjukvårdsenheten, samt återkoppling av resultat och eventuella avvikelser i vården. Socialstyrelsen har inhämtat en bedömning från två internationella experter inom området ögononkologi. Professor Bertil Damato vid universitetet i San Fransisco och professor Nikolaos Bechrakis vid Innsbruck universitetssjukhus. Professor Bertil Damato bidrog även med medicinsk expertis i definitionsutredningen 2008. Uppdraget till experterna bestod av att kommentera om de definierade diagnos- och åtgärdskoder i ICD-10 fortfarande är aktuella beskriva framsteg inom klinisk behandling inom området sedan 2008 beskriva framsteg inom området vad det gäller forskning sedan 2008 ge förslag på kvalitetsindikatorer för uppföljning av både barn och vuxna beskriva hur rikssjukvårdsenheten kan jämföra sig med internationella ögonkliniker Möten har genomförts med företrädare för S:t Eriks Ögonsjukhus vid två tillfällen. Det första tillfället var vid starten av utvärderingen för att informera om det kommande arbetet samt att inhämta synpunkter på resultaten av de årliga uppföljningarna [6]. Vid det andra tillfället diskuterades funktionaliteten hos den nu gällande definitionen av rikssjukvårdsuppdraget samt resultatet av remittentenkäten [7]. Under arbetet har ett flertal kontakter skett med verksamheten för inhämtning av kompletterande data. Det finns ingen patientförening specifikt inom området ögononkologi. För att belysa patientperspektivet har Socialstyrelsen kontaktat Melanomföreningen samt Barncancerfonden för att få in synpunkter om rikssjukvårdsverksamheten vid S:t Eriks Ögonsjukhus. De preliminära resultaten av utvärderingen diskuterades den 29 januari 2014 i Socialstyrelsens nationella tjänstemanna- och kontaktpersonsgrupp för rikssjukvård bestående av representanter från landets hälso-och sjukvårdsregioner samt kontaktpersoner vid universitetssjukhusen [8]. 12 UTVÄRDERING AV ÖGONONKOLOGI SOM RIKSSJUKVÅRD SOCIALSTYRELSEN
Inledning Villkor förenade med tillståndet Beslutet att bevilja Stockholms läns landsting tillstånd att bedriva rikssjukvård inom ögononkologi är förenat med villkor (bilaga 2). Nedan följer en redovisning av dessa. För området ögononkologi ska ett internt kvalitetsregister för att registrera komplikationer och vårdskador, enligt SOSFS 2005:12, finnas upprättat 1. För området ögononkologi ska ett måldokument med verksamhetsanpassade, tydliga och mätbara mål för patientsäkerheten finnas upprättat. Strategier, rutiner och metoder för ett respektfullt bemötande av patienterna ska dokumenteras i sjukhusets kvalitetssystem. Strategier, rutiner och metoder för hur informationen om hälsotillstånd, undersöknings- och behandlingsmetoder, risker och resultat anpassas till den enskilda patienten och närstående ska dokumenteras i sjukhusets kvalitetsledningssystem. Strategier och rutiner som säkerställer ett respektfullt bemötande och omhändertagande av alla patienter och anhöriga oavsett bostadsort, ålder, kön, eventuellt funktionshinder, utbildning, social ställning, etnisk eller religiös tillhörighet, sexuell läggning eller andra egenskaper ska finnas upprättade. Villkor som satts upp för verksamhetens forsknings- och utvecklingsverksamhet är att förutsättningar för att bedriva forskning och utveckling inom ögononkologi systematiskt och fortlöpande ska utvecklas och säkras. Ytterligare ett villkor är att vid planering, utförande, uppföljning och utveckling av forsknings- och utvecklingsverksamheterna inom ögononkologin ska det systematiska kvalitetsarbetet skapa sådana förutsättningar att resurser, så som databaser, register och biobanker, görs tillgängliga för forskarsamhället i stort. Verksamhetschefen som ansvarar för rikssjukvårdsuppdraget ska årligen lämna en rapport för det föregående verksamhetsåret till Socialstyrelsen enligt ett fastställt frågeformulär samt redovisa till myndigheten om det sker förändringar i personalsammansättningen eller annan stödverksamhet av väsentlig art som påverkar verksamheten. Utifrån Stockholms läns landstings ansökan om att bedriva ögononkologi som rikssjukvård identifierade Socialstyrelsen möjliga förbättringsområden utifrån God vårds kvalitetsdimensioner (bilaga 2). Dessa var inom kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård - att kliniken bör ha ett system för att säkra ett ordnat införande av nya metoder och utmönstring av ineffektiva metoder säker hälso- och sjukvård - att kliniken ska ha ett aktivt deltagande i rapportering och analys av avvikelser inom verksamheten ögononkologi jämlik hälso- och sjukvård 1 SOSFS 2005:12 som ersattes med SOSFS 2011:9 och trädde i kraft den 1 januari 2012. UTVÄRDERING AV ÖGONONKOLOGI SOM RIKSSJUKVÅRD SOCIALSTYRELSEN 13
Inledning - att verksamhetens uppföljningsarbete bör innefatta samtliga relevanta aspekter av jämlikhet Dessa förbättringsområden har ingått i de årliga uppföljningarna av rikssjukvårdstillståndet. Årlig uppföljning De årliga uppföljningarna av verksamheten innehåller tre olika delar (bilaga 3): frågor relaterade till ledningssystem och god vård uppföljning av resultatindikatorer uppföljning av forskning inklusive kunskapsspridning God vård aspekten syftar till att säkerställa att verksamheten uppfyller hälsooch sjukvårdens krav på att bedriva god vård enligt Socialstyrelsens föreskrift SOSFS 2005:12 och vägledningen God vård om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet. Att bedriva god vård innebär att den hälso- och sjukvård som bedrivs är kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker, patientfokuserad, jämlik, att den ges i rimlig tid och att den är effektiv 2. Då tillgången på data som beskriver kostnader är bristfällig ingår dimensionen effektiv hälso- och sjukvård inte i uppföljningen. Resultatindikatorer är utarbetade av Socialstyrelsen gemensamt med verksamheten på S:t Eriks Ögonsjukhus. Indikatorerna är framtagna för att kunna följa verksamhetsområdets resultat över tid. De resultatindikatorer som årligen följs upp är följande: sekundär enukleation (borttagande av öga) ett år efter strålbehandling vid intraokulär tumör förnyad strålbehandling av tidigare behandlad tumör inom 365 dagar efter avslutad strålbehandling kompletterande behandling efter transpupillär fotokoagulation av tumör i näthinna andel av uppskjutna behandlingar väntetid till behandling i antal dagar Frågorna i den årliga uppföljningen om forskning och spridning av kunskap samt förändringar av förutsättningar för verksamheten är följande: Hur förutsättningarna för att bedriva forskning och utveckling inom området ögononkologi har utvecklats vid kliniken under verksamhetsåren. Hur kliniken under verksamhetsåren har gjort resurser, såsom databaser, register och biobanker inom området ögononkologi tillgängliga för forskarsamhället i stort. Hur kliniken under verksamhetsåren har arbetat för att sprida kunskap inom området ögononkologi. 2 Myndigheten har utvecklat begreppet God vård och omsorg som utgår från hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen. De ingående dimensionerna bedöms motsvara de ovan nämnda God vård dimensionerna. 14 UTVÄRDERING AV ÖGONONKOLOGI SOM RIKSSJUKVÅRD SOCIALSTYRELSEN
Följsamhet till villkor Följsamhet till villkor Tillståndet att bedriva ögononkologi som rikssjukvård är förenat med ett antal villkor och förbättringsområden som ålades S:t Eriks Ögonsjukhus i samband med Rikssjukvårdsnämndens beslut om tillstånd. Dessa villkor och förbättringsområden har följts upp vid utvärdering av tillståndet genom en sammanställning av uppföljningsrapporterna som inkommit för åren 2009-2012 samt vid möten med verksamheten. Följsamheten till angivna villkor och förbättringsområden redovisas nedan: För området ögononkologi ska ett internt kvalitetsregister för att registrera komplikationer och vårdskador, enligt SOSFS 2005:12, finnas upprättat. Verksamheten uppger att det finns ett internt register, MEDLOG, sedan starten av rikssjukvårdsverksamheten. Registret innehåller data kopplat till lokal strålbehandling vid uvealt melanom. Registret är på väg att flyttas över till Eye Net Sweden under 2013/14. Händelser kopplade till avvikelser i vård och behandling registreras i S:t Eriks Ögonsjukhus avvikelsehanteringssystem Händelse Vis. För området ögononkologi ska ett måldokument med verksamhetsanpassade, tydliga och mätbara mål för patientsäkerheten finnas upprättat. Vid uppföljning av villkoret uppger verksamheten att de inte har haft några incidenter under tillståndsperioden. Eventuella incidenter skulle registreras inom verksamheten, men man har inte upprättat något för verksamheten specifikt måldokument för patientsäkerhet utöver det som gäller på sjukhuset. Strategier, rutiner och metoder för ett respektfullt bemötande av patienterna ska dokumenteras i sjukhusets kvalitetssystem. Strategier och rutiner som säkerställer ett respektfullt bemötande och omhändertagande av alla patienter och anhöriga oavsett bostadsort, ålder, kön, eventuellt funktionshinder, utbildning, social ställning, etnisk eller religiös tillhörighet, sexuell läggning eller andra egenskaper ska finnas upprättade. Verksamheten uppger att Stockholms läns landstings värdegrund ligger till grund för arbetet med bemötande och respekt. Denna värdegrund finns till- UTVÄRDERING AV ÖGONONKOLOGI SOM RIKSSJUKVÅRD SOCIALSTYRELSEN 15
Följsamhet till villkor gänglig i kvalitetssystemet på S:t Eriks Ögonsjukhus intranät med länkning från SLLs hemsida 3. Strategier, rutiner och metoder för hur informationen om hälsotillstånd, undersöknings- och behandlingsmetoder, risker och resultat anpassas till den enskilda patienten och närstående ska dokumenteras i sjukhusets kvalitetsledningssystem. Verksamheten uppger att det arbetar tre läkare i nära samarbete med specialistutbildade sjuksköterskor och kurator. Kontinuiteten i vården beskrivs vara hög och patienterna får träffa samma läkare och personal vid varje besök. Information angående undersökningsresultat och behandling ges i avskild miljö med möjlighet till närvarande kurator. Därutöver finns broschyrer 4 om symtom, behandling och efterbehandling på rikssjukvårdsenhetens webtjänst. Broschyrerna finns inte översatta till andra språk. Förutsättningar för att bedriva forskning och utveckling inom ögononkologi systematiskt och fortlöpande ska utvecklas och säkras. Dessutom ska det systematiska kvalitetsarbetet vid planering, utförande, uppföljning och utveckling av forsknings- och utvecklingsverksamheterna inom ögononkologin skapa sådana förutsättningar att resurser, såsom databaser, register och biobanker, görs tillgängliga för forskarsamhället i stort. S:t Eriks Ögonsjukhus uppger att forskning rörande uvealt melanom sker i samarbete med professor Olle Larsson, Cancercentrum Karolinska Solna. När det gäller retinoblastom sker forskning tillsammans med professor Finn Hallböök, Uppsala Biomedicinska Centrum. Forskningen baseras enligt verksamheten på material från databaser, registerdata och material från biobank (bilaga 4). På begäran skickas alltid avidentifierade data till andra forskningsgrupper. I Göteborg pågår det klinisk forskning kring behandling av metastaser för patienter med uvealt melanom. Vid S:t Eriks Ögonsjukhus har ett nytt projekt påbörjats inom molekylär forskning inom området prognos och behandling av uvealt melanom. Tillståndet att bedriva ögononkologi som rikssjukvård är även förenat med ett villkor om att förändringar i personalsammansättningen eller annan stödverksamhet av väsentlig art som påverkar verksamheten ska redovisas till Socialstyrelsen. Inga rapporter om förändringar av personalsammansättning eller förändringar av väsentlig art har inkommit under perioden. 3 Värdegrund för hälso- och sjukvården, SLL, 2002, se länk http://www.sll.se/upload/policies/vardegrund_bok.pdf 4 Broschyren om uvelat melanom, se länk: http://www.sankterik.se/files/ogonmelanom.pdf Broschyren om retinoblastom, se länk: http://www.sankterik.se/files/retinoblastom.pdf 16 UTVÄRDERING AV ÖGONONKOLOGI SOM RIKSSJUKVÅRD SOCIALSTYRELSEN
Resultatet av årliga uppföljningar Resultatet av årliga uppföljningar Årlig uppföljning av rikssjukvårdsområdet ögononkologi har rapporterats till Socialstyrelsen från S:t Eriks Ögonsjukhus under åren 2009 till och med 2012 [9]. Resultaten har diskuterats med verksamheten som har givits möjlighet till komplettering och kommentarer. Kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård Kliniken har i uppföljningen 2009/2010 ombetts att lista sina vårdprogram inom vård som omfattas av definitionen. I senare års uppföljningar ombads kliniken redogöra för om det skett någon förändring eller utveckling av vårdprogrammen eller om nya vårdprogram tagits fram. Under 2012 deltog S:t Eriks Ögonsjukhus i arbetet med uppdatering av Regionalt Cancercentrums nationella vårdprogram för melanom där även uvealt melanom ingår [9]. S:t Eriks Ögonsjukhus redovisar i de årliga uppföljningsrapporterna att de inte upprättat ett system för att säkra ett ordnat införande av nya metoder och utmönstring av ineffektiva metoder. Verksamheten uppger dock att nya behandlingsmetoder redovisas i S:t Eriks Ögonsjukhus årsrapport 5. Säker hälso- och sjukvård Verksamheten har ombetts rapportera antalet avvikelser samt beskriva hur avvikelsehanteringen har bedrivits under tillståndsperioden. När det gäller avvikelsehanteringssystem redovisar rikssjukvårdsverksamheten att de använder S:t Eriks Ögonsjukhus system Händelse Vis där avvikelser från mottagning samt operation rapporteras. I de årliga uppföljningarna 2009-2012 anges att inga avvikelser har skett rörande rikssjukvårdsverksamheten, men också att de inte satt upp verksamhetsanpassade och mätbara mål för patientsäkerheten inom rikssjukvårdsverksamheten eller genomfört en riskanalys. Patientfokuserad hälso- och sjukvård S:t Eriks Ögonsjukhus använder en patientenkät som skickas ut till ca 1600 slumpvis utvalda patienter. Enligt verksamheten skickas inga enkäter till rikssjukvårdspatienter på grund av det begränsade patientantalet. Verksamheten redogör för att alla patienter ges individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och de metoder för undersökning, vård och behandling som kommer att erbjudas. Denna information ges såväl muntligt som skriftligt med uppdaterade informationsbroschyrer som stöd. 5 S:t Eriks Ögonsjukhus årsberättelse 2012, se länk: http://www.sankterik.se/pagefiles/401/arsberattelse_2012.pdf UTVÄRDERING AV ÖGONONKOLOGI SOM RIKSSJUKVÅRD SOCIALSTYRELSEN 17
Resultatet av årliga uppföljningar Jämlik hälso- och sjukvård S:t Eriks Ögonsjukhus redovisar att alla patienter med misstänkt malignitet som kommer till kliniken prioriteras. Verksamheten ombesörjer tolk till alla patienter vid behov. Hälso- och sjukvård i rimlig tid Verksamheten rapporterar i uppföljningarna att de har haft fullgod kapacitet att erbjuda samtliga patienter vård i rimlig tid och uppger att de inte har några icke medicinskt motiverade väntetider för rikssjukvårdspatienterna. Resultatindikatorer I samband med definitionsutredningen av ögononkologi som rikssjukvård identifierades ett antal resultatindikatorer för en årlig uppföljning av rikssjukvårdsområdet ögononkologi (bilaga 3). I tabellerna 1 till 5 nedan redovisas en sammanställning av dessa resultatindikatorer som rapporterats in under den första tillståndsperioden. I tabell 1 redovisas andelen sekundär enukleation, vilket innebär borttagande av ögat, ett år efter strålbehandling, vid strålningspåverkan eller återfall av tumör i ögat. Tabell 1. Sekundär enukleation 365 dagar efter strålbehandling vid intraokulär tumör 2009* 2010 2011 2012 Totalt antal patienter 66 64 75 71 Andel 6 % 5 % 4 % 1 % *Helårssiffror för 2009; tillståndsperioden inleddes 2009-07-01 Andelen patienter som fått ögat borttaget har minskat under perioden. Då strålningspåverkan tar tid att utvecklas är tiden för uppföljning på ett år för kort för att kunna dra tydliga slutsatser. I tabell 2 redovisas förnyad strålbehandling av tidigare behandlad tumör inom 365 dagar efter avslutad stålbehandling. Tabell 2. Förnyad strålbehandling av tidigare behandlad tumör inom 365 dagar efter avslutad strålbehandling 2009* 2010 2011 2012 Totalt antal patienter 66 64 75 71 Andel 6 % 2 % 0 % 0 % *Helårssiffror för 2009; tillståndsperioden inleddes 2009-07-01 Under år 2011 och 2012 har den relativa andelen patienter som genomgått en förnyad strålbehandling minskat. Då det kan ta mer än ett år innan man kan avgöra om tumören svarar på behandling och antalet patienter som behöver 18 UTVÄRDERING AV ÖGONONKOLOGI SOM RIKSSJUKVÅRD SOCIALSTYRELSEN
Resultatet av årliga uppföljningar förnyad strålbehandling är litet, är det svårt att dra slutsatser av den genomförda uppföljningen. I tabell 3 redovisas kompletterande behandling, som till exempel enukleation, lokal strålbehandling eller extern strålbehandling, efter transpupillär fotokoagulation vid retinoblastom, tumör i näthinna. Tabell 3. Antal patienter som fått transpupillär fotokoagulation samt antal patienter som fått kompletterande behandling vid tumör i näthinna 2009* 2010 2011 2012 Totalt antal patienter 5 5 7 7 Andel 60 % 2 0 % 29 % 29 % * Helårssiffror för 2009; tillståndsperioden inleddes 2009-07-01 Under uppföljningsperioden har det totala antalet patienter som fått fotokoagulationsbehandling varit relativt konstant. Det har skett en viss minskning av andelen patienter som har fått kompletterande behandling, men den positiva trenden är osäker då patientantalet är litet. I tabell 4 redovisas andel uppskjutna behandlingar. Tabell 4. Andel uppskjutna behandlingar 2009* 2010 2011 2012 Andel 0 % 0 % 0 % 0 % * Helårssiffror för 2009; tillståndsperioden inleddes 2009-07-01 Tabellen visar att inga planerade tumörbehandlingar har skjutits upp på grund av resursbrist. I tabell 5 redovisas väntetid till behandling i antal dagar. Tabell 5. Väntetid till behandling (antal dagar) 2009* 2010 2011 2012 Högst 61 56 66 65 Lägst Median 0 20 2 21 * Helårssiffror för 2009; tillståndsperioden inleddes 2009-07-01 Väntetiden motsvarar tid från datum för diagnos till datum för första behandling vid tumörsjukdom i ögat. Medianen motsvarar tre veckors väntetid till behandling som har varit relativt konstant under den första tillståndsperioden. De längsta väntetiderna har skett i samråd med patienten och grundats på patientens önskemål i kombination med en medicinsk bedömning. Enligt verksamheten är väntetiden två till tre veckor från det att remiss inkommit till besök på mottagningen och ytterligare 2-4 veckor till behandling är genomförd. 2 22 1 21 UTVÄRDERING AV ÖGONONKOLOGI SOM RIKSSJUKVÅRD SOCIALSTYRELSEN 19
Resultatet av årliga uppföljningar Forskning och utveckling S:t Eriks Ögonsjukhus redovisar i de årliga uppföljningarna att förutsättningarna för att bedriva forskning och utveckling inom rikssjukvårdsområdet ögononkologi har varit goda och resulterat i ett flertal internationella publikationer och föredrag från kliniken (bilaga 4). I uppföljningsrapporten för 2011 redovisar verksamheten att de har rekryterat en ny doktorand samt 2012 att en disputerad forskare har rekryterats. Fortbildning inom ögononkologi av specialistläkare och specialistutbildning av läkare både från Sverige och utomlands sker genom tjänstgöring eller auskultation på kliniken. Den forskning som bedrivs vid S:t Eriks Ögonsjukhus baseras på material från databaser, registerdata och material från biobank. Resultaten presenteras både på nationella och internationella möten (bilaga 5). S:t Eriks Ögonsjukhus uppger även att de följer utvecklingen inom området ögononkologi genom att delta regelbundet på både internationella kongresser i ögononkologi samt genom särskilda möten på kliniken där de senaste vetenskapliga artiklarna inom området presenteras (bilaga 6). Medarbetarna på kliniken besöker även regelbundet andra ögononkologiska enheter utomlands. Möte med verksamheten Som ett led i utvärderingen av tillståndet att bedriva ögononkolgi som rikssjukvård har Socialstyrelsen träffat rikssjukvårdsverksamheten vid två tillfällen för att bland annat diskutera översyn av definitionen, vårdkedjan och remittentperspektivet samt omvärldsbevakning [6,7] När det gäller översynen av definitionens funktionalitet och tydlighet uppger verksamheten att definitionen för barncancersjukdomen retinoblastom behöver utvidgas då det tillkommit ny diagnostik samt behandlingar, intravitreal och intraarteriell cytostatika, sedan rikssjukvårdstillståndet trädde i kraft. Verksamheten informerade om att det finns flera kritiska funktioner knutna till området. Dessa är patologer, barnonkologer, neuroradiologer, radiofysiker, kurator, interventionister, sektionen för melanom på Karolinska universitetssjukhuset samt läkare och sjuksköterskor. Diskussion fördes kring biopsier och den stora bristen på patologer inom ögononkologin. Idag är det endast en person i verksamheten som gör dessa analyser och bristen på patologer är densamma i övriga norden. S:t Eriks Ögonsjukhus redovisar att det arbetar tre läkare inom rikssjukvårdsverksamheten vilket anses täcka behovet på läkarsidan. För att förstärka det framtida behovet inom ögononkologi uppges att två av de specialisttjänstgöringsläkare (ST) som är anställda på S:t Eriks Ögonsjukhus är speciellt knutna till rikssjukvårdsverksamheten för att subspecialisera sig inom området ögononkologi. Rikssjukvårdsenheten beskriver att det dagligen sker kontakt med ögonklinker i landet i olika frågeställningar gällande vård och behandling av patienter samt önskemål om second opinion. Det uppges att ögonkliniker i hela 20 UTVÄRDERING AV ÖGONONKOLOGI SOM RIKSSJUKVÅRD SOCIALSTYRELSEN
Resultatet av årliga uppföljningar landet remitterar patienter till S:t Eriks Ögonsjukhus, samt att både universitetssjukhus och länssjukhus skickar diagnostiskt bildmaterial för bedömning. Inom ögononkologin finns det ingen standardiserad behandlingsmodell vilket medför att det är svårt att jämföra resultat med motsvarande verksamheter i andra länder. Det är liknande behandlingsmetoder i de nordiska länderna. Verksamheten informerar vidare att det har gjorts försök att upprätta internationella register. Verksamhetens personal gör bl.a. auskultationer vid utländska kliniker för att hålla sig uppdaterade om aktuell utveckling inom området. Rikssjukvårdsenheten uppger att barn under ett år, som behandlas eller screenas för retinoblastom, vårdas på Astrid Lindgrens Barnsjukhus (ALB) vid Karolinska universitetssjukhuset i Solna av team från S:t Eriks Ögonsjukhus. När barnet är inneliggande vid ALB bor anhöriga på vårdavdelning och är nära sitt barn. När barnet behandlas på S:t Eriks Ögonsjukhus bor anhöriga på hotell. Anhöriga som själva är synskadade bor på vårdavdelning. Det finns kuratorsstöd på S:t Eriks Ögonsjukhus för hjälp till barn och föräldrar. Kvalitetsregister Verksamheten håller ett internt register, MEDLOG, som upprättades vid Radiumhemmet 1979. Registret omfattar i huvudsak data om lokal strålbehandling av patienter med uvealt melanom. Registret innehåller inga data om gruppen patienter med retinoblastom. Registret är på väg att flyttas över till Eye Net Sweden. Verksamheten uppger att det kommer att möjliggöra att även data för patienter med retinoblastom inkluderas i registret efter flytten. Data från registret har inte kunnat lämnas till myndigheten under pågående utvärdering på grund av problem med registerhållningen och den pågående överflyttningen av registret. När det gäller retinoblastom har verksamhetens data publicerats av S:t Eriks Ögonsjukhus i en internationell tidskrift. Artikeln ger en sammanställning av erfarenheterna av cytostatikaterapi under en10-års period med redovisning av resultat och kompletterande behandlingsformer [10]. Uppföljning och eftervård När det gäller barn som behandlas för bilateralt retinoblastom följs de upp årligen även efter avslutad behandling. Barn med ensidiga retinoblastom följs upp fram till 4 års ålder. Patienter som behandlas för uvelat melanom följs upp på S:t Eriks Ögonsjukhus upp till två år efter behandling och återremitteras därefter till remitterande klinik för livslång uppföljning, vanligtvis med årliga ögonundersökningar. Metastasscreening sker var sjätte månad under fem år efter diagnos. När det gäller brachyterapi (lokalt applicerad strålning) av uvealt melanom rapporterar rikssjukvårdsverksamheten sina rutiner för uppföljningsbesöken. Vid mottagningsbesök en månad efter behandlingen följs följande upp: typ av isotop, synskärpa före behandling, tumörlokalisation, symtom innan behandling, tumördiameter och höjd, längd till macula och papill, använd diagnostik innan behandling såsom ultraljud av öga och lever, informa-tion om UTVÄRDERING AV ÖGONONKOLOGI SOM RIKSSJUKVÅRD SOCIALSTYRELSEN 21
Resultatet av årliga uppföljningar stråldos, stråltid och vem som utförde behandlingen. Ett år efter behandlingen följs följande upp: typ av isotop, synskärpa, tumörstatus, subjektiv synfunktion, visus, resultat från ultraljud av öga och lever, informa-tion om eventuella komplikationer och metastaser samt var nästa undersökning kommer att ske och när. Därefter har inrapportering skett till det interna registret MEDLOG. Remittentenkät För att belysa vårdkedjeperspektivet har Socialstyrelsen skickat ut en enkät till de ögonkliniker som remitterar patienter till rikssjukvårdverksamheten på S:t Eriks Ögonsjukhus (bilaga 7). Svar har inkommit från fem universitetssjukhus samt fem länssjukhus. Universitetssjukhuset i Örebro, Universitetssjukhuset i Uppsala, Universitetssjukhuset i Linköping, Skånes universitetssjukhus, Norrlands universitetssjukhus och Sahlgenska universitetssjukhuset genom Mölndals sjukhus. Övriga svarande är Södersjukhuset i Stockholm, Ögonsjukvården i Värmland, Länssjukhuset Ryhov i Jönköping, Visby lasarett samt Länssjukhuset i Kalmar. Det finns ett trettiotal ögonkliniker i landet men endast ett fåtal har remitterat patienter till rikssjukvårdsverksamheten. Det samlade resultatet från remittentenkäten redovisas nedan. Definitionen av ögononkologi som rikssjukvård När det gäller definitionen och dess funktionalitet rapporterar både de remitterande från universitetssjukhusen samt remittenter från länssjukhusen att de är nöjda och att definitionen är klar och tydlig samt möter behovet för patienter som de bedömer ska vårdas vid rikssjukvårdsenheten. Rikssjukvårdsenhetens tillgänglighet Majoriteten av remittenterna från universitetssjukhusen samt länssjukhusen svarade att de är nöjda med S:t Eriks Ögonsjukhus tillgänglighet för konsultation samt diskussion inför remittering. Remittenterna uppger även att informationen från rikssjukvårdsenheten fungerat bra både under vårdtiden samt under eftervården. Vid frågan om möjlighet till auskultation vid rikssjukvårdsenheten svarar sex av tio remittenter att de har utnyttjat den möjligheten. Vårdkedja Ett av universitetssjukhusen redovisar att tydligare anvisningar bör ges från rikssjukvårdsenheten gällande eftervård i samband med vårdtillfället samt uppföljning. Rikssjukvårdsenheten bör också bli tydligare med att ge besked när efterkontroll ska tas över av hemorten, både till patienter och till remitterande ögonklinik. Vid frågan om man upplever att vårdprogram är tydliga och uppdaterade svarade ett av universitetssjukhusen att kriterier för återremiss bör förtydligas från rikssjukvårdsenheten. En kommentar från ett av universitetssjukhusen i remittentenkäten är att det bör läggas till i vårdprogrammet att uppföljning för barn med melanom är samma som för vuxna med melanom. Övriga sju svarande var nöjda och ett av universitetssjukhusen svarade att kriterier från 22 UTVÄRDERING AV ÖGONONKOLOGI SOM RIKSSJUKVÅRD SOCIALSTYRELSEN
Resultatet av årliga uppföljningar vårdprogramet delges vid förfrågan till rikssjukvårdsenheten. Vad gäller boende samt information under vårdtiden till patienter och närståendes var samtliga remittenter nöjda. Vård av barn och unga Vid frågan om vård av barn och unga redovisade sju av remittenterna att de var nöjda med vården av barn och unga vid S:t Eriks Ögonsjukhus. Ett av universitetssjukhusen svarade att de inte hade någon kunskap om hur barnen vårdas vid rikssjukvårdsenheten, med andra barn eller på vuxenavdelning. Samma universitetssjukhus kommenterar också vid frågor om kontinuitet i vård och behandlingsteamet vid rikssjukvårdsenheten att de efterfrågar bättre riktlinjer för uppföljning av färdigbehandlade barn med retinoblastom. Resultat och återkoppling Sista frågan i remittentenkäten handlar om rikssjukvårdsenhetens kliniska verksamhet och resultat samt återkoppling gällande avvikelser. Genomgående visar resultatet att både universitetssjukhusen och länssjukhusen är nöjda med omvårdnaden och att vården anses vara effektiv och av god kvalitet. Ett av universitetssjukhusen rapporterar att man saknar information och kännedom om riksenhetens kliniska verksamhet och resultat. Tre universitetssjukhus rapporterar att de inte har någon uppfattning om återkoppling gällande avvikelser. Patientperspektivet Melanomföreningen meddelade att det är få som drabbas av ögonmelanom och föreningen har inte många medlemmar från den här patientgruppen. Melanomföreningen kan därför inte lämna någon information till Socialstyrelsen. Socialstyrelsen kontaktade Barncancerfonden för att få information från föräldrar till barn med diagnosen retinoblastom. Svar inkom från fyra föräldrar som framförde att föräldrarnas närvaro hos barnet vid sjukhusvistelsen och behovet av anhörigstöd inte tillgodoses i tillräcklig omfattning. Föräldrarna påtalar också att samarbetet inom professionen mellan barnonkologer och ögonläkare kan förbättras [11]. UTVÄRDERING AV ÖGONONKOLOGI SOM RIKSSJUKVÅRD SOCIALSTYRELSEN 23
Omvärldsbevakning Omvärldsbevakning Utöver det som framkommit av rapporter från och möten med verksamheten har utlåtanden inhämtats från två internationella experter. En av dem, professor Bertil Damato, Ocular Oncology Service, University of California, San Francisco, USA, var anlitad redan under definitionsutredningen. Det andra medicinska yttrandet har kommit från experten professor Nikolaos E. Bechrakis, Department of Ophthalmology, Innsbruck Medical University, Österrike. De båda utlåtandena har varit samstämmiga och redovisas därför som en samlad översikt av kunskapsområdet. Redovisningen är uppdelad i de områden som experterna i första hand ombads yttra sig om (bilaga 8,9). Definierade diagnos- och åtgärdskodernas aktualitet Vad gäller diagnoser bedöms relevansen för ögononkologin begränsad då klassifikationen inte differentierar mellan vissa tumörtyper på samma lokalisation och då det dessutom saknas kod för retinoblastom inom ICD varför ABCDE International Classification bör användas. För utvärdering av kvalitet och resultat av övriga maligna tumörer rekommenderas systematisk användning av TNM staging system även om också detta har sina begränsningar. På åtgärdssidan föreslår experterna en utvidgning av de metoder som inkluderas i definitionen. Exempel på dessa är fryskoagulering, fotodynamisk terapi, intraokulär biopsi och intra-vitreala injektioner (anti-vegf, antimetaboliter, etc.). Det påtalas också att kod för den i Sverige vanligen använda strålbehandlingen (ruteniumapplikation) saknas. Framsteg inom klinisk behandling sedan 2008 Diagnostiska framsteg har gjorts inom bildteknik som optisk koherenstomografi, auto-flourescens och vidvinkel färgfotografering. När det gäller melanom har under senaste 5-årsperioden användningen av biopsitagning ökat. Även om detta ännu inte fått genomslag i handläggningen av primärtumören, har viktig information framkommit avseende tumörrelaterad dödlighet med möjlig betydelse för framtida prevention, behandling och uppföljning av uvealt melanom. Det rekommenderas att verksamheten introducerar minst en av tillgängliga biopsitekniker och att sådan diagnostik bara sker på specialiserad enhet. Eftersom uvealt melanom vanligen behandlas enbart med strålning utan föregående vävnadsprovtagning är biopsi (med bl.a. immunhistokemi) enda sättet att få information om kromosomstatus, cytogenetik och analys av genuttryck som underlag för prognostisering och möjligen också kemoterapi. Inom behandlingen av uvealt melanom noteras också en trend mot multimodal terapi i form av kombinationer som: excision brachyterapi, brachyterapi fototerapi, brachyterapi lokal cytostatikabehandling, resektion lokal adjuvans (ex. anti-vegf). För uvealt melanom är det inte lika uppenbart som för andra tumörformer att oftalmologisk behandling påverkar överlevnad. Detta beror på att progno- 24 UTVÄRDERING AV ÖGONONKOLOGI SOM RIKSSJUKVÅRD SOCIALSTYRELSEN
Omvärldsbevakning sen är mycket tydligt kopplad till genetiska faktorer, och när dessa föreligger verkar behandlingen inte förbättra överlevnaden. Biopsier kan förhoppningsvis klarlägga om och hur detta förhållande kan förändras av genetisk transformering med eller utan behandling. Framsteg görs avseende screening för att upptäcka metastaser och kring systemisk behandling av metastaserande melanom. Därför är det ur ett allmänonkologiskt perspektiv viktigt att rapportera mortalitet i relation till handläggning av melanom inom ögononkologin. För konjunktivalt melanom ökar TNM-staging i betydelse. Genetiska data börjar komma avseende hur förekomst av särskilda mutationer kan förutspå terapisvar för vissa cytostatika eller kombinationsbehandlingar. Det som diskuterats mest kring retinoblastom under de senaste fem åren har varit införandet av lokal cytostatikabehandling (ex. melphalan) i form av injektion intra-vitrealt eller intra-arteriellt med superselektiv teknik. Ingen konsensus om denna behandling har ännu nåtts men experterna anser att teknikerna ska övervägas som alternativ till strålning vid handläggning av retinoblastom. Experterna påtalade att för retinoblastom gäller att biopsi tills vidare är kontraindicerad. Framsteg inom forskning sedan 2008 För uvealt melanom har identifieringen av kromosomala avvikelser och genuttryck som riskfaktorer för metastasering betytt ett stort framsteg, och det forskas mycket kring den genetiska profilen bakom denna tumörform. Konjunktivalt melanom studeras på motsvarande sätt avseende former för tumörspridning, typning av tumörer samt utvärdering av terapiformer och adjuvant behandling. Vad gäller retinoblastom fokuserar den kliniska forskningen på att utvärdera protokoll med behandlingskombinationer som exempelvis den ovan nämnda lokala cytostatikabehandlingen med intra-vitreal eller intra-arteriell injektion. Kvalitetsindikatorer för uppföljning för både barn och vuxna Speciell expertis behövs för att med likartat behandlingsresultat kunna bevara ögat i samband med tumörbehandlingen. Mätning av synfunktion blir därför, vid sidan av överlevnad, av central betydelse vid uppföljningen. Behandlingsresultat måste följas upp på ett systematiskt sätt vilket innefattar förmågan att diagnosticera, dokumentera och handlägga följande: tumörrecidiv, tumörrelaterad mortalitet, andel enukleationer (alt. bevarande av ögat), associerad ögonmorbiditet, biverkningar/komplikationer, smärta och psykosocial situation. Då sjukdomen så påtagligt kan påverka livskvaliteten är det viktigt att emotionellt och socialt stöd erbjuds för att minska risken för oro och depression samt att på ett metodiskt sätt mäta och följa upp patienttillfredsställelse. UTVÄRDERING AV ÖGONONKOLOGI SOM RIKSSJUKVÅRD SOCIALSTYRELSEN 25
Omvärldsbevakning Metoder för internationell kvalitets- och resultatjämförelse Internationell benchmarking föreslås bli uppdelad i vetenskaplig och klinisk, där den förstnämnda har etablerade metoder som bibliografisk mätning och bedömning av forskningens relevans för kunskapsområdet. Här ingår också en bedömning av premisserna för forskningsanslagens användning. Klinisk resultatjämförelse kan vara mer komplicerad eftersom indikatorer kan vara av både kvantitativ och kvalitativ art. Det framhålls dock att ovan listade indikatorer som tumörrecidiv, tumörrelaterad mortalitet, andel enukleationer och synförmåga väl lämpar sig för uppföljning och internationell jämförelse. Studier för kvalitetskontroll föreslås komplettera indikatoruppföljning. För benchmarking av verksamheten som sådan ges exempel på möjliga metoder som att göra platsbesök tillsammans med oberoende expert (ackrediteringsmetodik) samt resultatjämförelse och teamutbyte som led i självevaluering. 26 UTVÄRDERING AV ÖGONONKOLOGI SOM RIKSSJUKVÅRD SOCIALSTYRELSEN