MAKULA: ANATOMI
MAKULA: TVÄRSNITT 0,35 mm
MAKULA Fluoresceinangiografi kan synliggöra effekten av skada påp inre och/eller yttre blod/ retina barriären ren Skada påp någon av dessa barriärer rer leder till läckage l av substan- ser till retina vilka nor- malt inte skall finnas där. Vilket i sin tur kan leda nedsatt centralt seende Orsaker till skador påp dessa barriärer rer kan vara olika bland andra diabetes.
MAKULA 1. Förvärvade rvade sjukdomar 2. Retinal kärlsjukdom 3. Inflammatoris k sjukdom 4. Hereditära ra fundusdystrofi er FÖRVÄRVADE RVADE SJUKDOMAR Åldersrelaterad makuladegeneration Senilt makulahål Central serös s retinopati Cystiskt makulaödem Myop makulopati Angoid streaks Choroidala veck Idiopatisk choroidal neovaskularisation Droginducerade makulasjukdomar Traumatiska makulasjukdomar Makulasjukdomar associerade med medfödda dda synnervsanomalier Idiopatisk polypoidal choroidal vaskulopati
MAKULA 1. Förvärvade rvade sjukdomar 2. Retinal kärlsjukdom 3. Inflammatoris k sjukdom 4. Hereditära ra fundusdystrofi er RETINALA KÄRLSJUKDOMARK Diabetesretinopati Retinal venocklusion Retinal artärocklusion rocklusion Okulärt ischemiskt syndrom Hypertensiv retinopati Sickle-cell cell retinopati Retinalt arteriellt makroaneurysm Primär r retinal telangiektasi Strålningsretinopati Purtscher retinopati
MAKULA 1. Förvärvade rvade sjukdomar 2. Retinal kärlsjukdom 3. Inflammatoris k sjukdom 4. Hereditära ra fundusdystrofi er INFLAMMATORISKA SJUKDOMAR Toxoplasmos Histoplasmos AIDS Sarkoidos Bechet sjukdom Vogt-Koyanagi Koyanagi-Harada Förvärvad rvad syfilis Toxocara Candida Medfödd dd röda r hund Akut retinal nekros Akut posterior multifokal plakoid pigmentepiteliopati Serpinginös s choriodopati Birdshot retinochoriodopati Multifokal choroidit med panuveit Inre punktat choriodopati MEWDS Multipel evanescent white dot syndrome Akut retinal pigmentepitelit Unilateral akut idiopatisk makulopati Neuroretinit Akut makulaneuroretinopati Akut multifokal retinit Progressiv subretinal fibros och uveit syndrom Acute zonal outer retinopathies
MAKULA 1. Förvärvade rvade sjukdomar 2. Retinal kärlsjukdom 3. Inflammatoris k sjukdom 4. Hereditära ra fundusdystrofi er HEREDITÄRA RA FUNDUSDYSTROFIER Retinitis pigmentosa Progressiv kondystrofi Albinism Medfödd dd retinoschis Stargardt s s sjukdom och fundus flavimakulatus Vitelliform makuladystrofi Choriodermi Gyrat atrofi Cherry red spot at macula syndromes Familjär r dominata drusen Sorsby pseudoinflammatoriska makuladystrofi North Carolina makuladystrofi Fjärilsdystrofi Dominant cystiskt makulödem Central areolär r choroidal atrofi Diffus koroidal atrofi Progressiv bifokal chorioretinal atrofi Fundus albipunctatus Bietti kristallina dystrofi Alport syndrom Benign familjär r fläckretina
MAKULA FAI Fluorescens Molekylegenskap. Emitterar ljus- energi med en längre våglv glängd (530 nm) vid stimulering med ljus av en kortare väglängd (490 nm). Normalt angiogram Läckage skadad inre retinal bärrib rriär
MAKULA OCT Optisk koherens tomografi
MAKULA OCT Optisk koherens tomografi
DIABETES- RETINOPATI PREDISPPONERANDE FAKTORER: Sjukdomsduration. Metabol kontroll: Acceptabel: HbA1C < 7.5% (68 mmol/mol) motsv bl glc < 13 mmol/l / 8 v. God: HbA1C < 6.5% (57 mmom/mol) - Blglc < 11 mmol/l / 8 v. Förskjuter debut av DR. Förskjuter progress av NPDR. Minskar frekvens av allvarlig NPDR att övergå till PDR. Förskjuter debut av makulaödem. Minskar behovet av laserbehandling. Graviditet. Högt blodtryck. Samtidig njurpåverkan. Hyperlipidemi. DRP är r en småkärlsjukdom som leder till både b läckage l och cirkulationsstopp i näthinnans n kärlbk rlbädd. Kliniskt kan sjukdomen delas in i en icke proliferativ och en proliferativ form med eller utan svullnad i gula fläcken.
DIABETES- RETINOPATI PROGNOS Naturalförlopp rlopp vid icke beh: I en dansk studie från n 1984 (Nielsen) redovisades den årliga incidensen synnedsättning (synskärpa <= 0.3) och blindhet (synskärpa <= 0.1) påp ön n Falster. Insulinbehandlade (n=215) Icke-insulinbehandlade (n=273) 0.1<Visus</=0.3 Visus<=0.1 0.1<Visus<=0.3 Visus<=0.1 Årlig incidens 3.7% 3.7% 2.2% 1.9% Hur många patienter i Sverige som i dag blir blinda p g a diabetes är inte känt. Diabetesretinopati anges fortfarande vara den vanligaste orsaken till blindhet hos människor i arbetsför ålder i västvärlden och utgör i USA omkring 12% av alla nya fall/år (Patz 1991). Den årliga incidensen blindhet kan beräknas till omkring 3/100.000 invånare (Grey et al.1989), och har trots utveckling av nya behandlingsmetoder inte visat tecken på att minska i distrikt i t ex England och Italien (Grey et al. 1989, Porta et al. 1995). Omräknat för svenska förhållanden skulle siffran motsvara ungefär 300 patienter/år.
DIABETES- RETINOPATI
DIABETES- RETINOPATI
Tecken på begynnande näthinnesjukdom Små kärlvidgningar Blödningar inne i näthinnan Ansamling av blodfetter Förtjockad näthinna vid biomikroskopering
Syrebrist i gula fläcken Gula fläcken förefaller relativt normal Stopp i de små kärlen. Nedsatt synfunktion Behandling är inte tillrådligt
DIABETES- RETINOPATI
DIABETESRETINOPATI ISCHEMI MED KÄRLNYBILDNINGARK DIABETES- RETINOPATI: Kärlnybildning påp papillen. DIABETES- RETINOPATI: Kärlnybildning påp iris.
DIABETESRETINOPATI KLINISKT SIGNIFIKANT MAKULAÖDEM Retinal förtjockning f inom 500 my fr foveas centrum Hårda exsudat inom 500 my fr foveas centrum i ansl till retinal förtjockning Retinal förtjockning f > 1.5 mm inom en radie av 1,5 mm fr foveas centrum
Fokal svullnad på gula fläcken Lokaliserad retinal förtjockning Associerade kompletta eller inkompletta cirkelformade hårda exsudat Fokala läckage på FAI Fokal fotokoagulation God prognos
Diffus svullnad på gula fläcken Diffus retinal förtjockning Generellt läckage på FAI Frekvent cystisk makulaödem Grid fotokoagulation Varierande synpåverkan Variabel prognos
DIABETES- RETINOPATI Allvarlig kärlnybildning k påp papillen - NVD Allvarlig NVE Preretinal glaskroppsblödning
DIABETES- RETINOPATI BEHANDLING LASERBEHANDLING. GLASKROPPSKIRURGI (vitrektomi m peeling av ev membran) FARMAKOLOGISK BEHANDLING anti-vegf INTRAVITREAL INJEKTION KOMBINATION
Diabetes makulaödem Månad 0-60 Extrafoveal CSME CSME OCT Cirrus Angio Subfoveal CSME Åb b 3 mån Nej Laser CSME Exspektans Ja Lucentis (6) x1 + ev Laser Ja VA förbf rbättring 5 bok OCT förbf rbättrad >10% sedan BL Återbesök k q2m Nej a-vegf (1-3) x3 varje månm Nej Ja OCT oförändrad CSME OCT CSME Ja a-vegf(4) x1 +Laser Nej CSME OCT Ja OCT förbf rbättrad >10% sedan BL a-vegf(5) x1
Behandlingskriterier St Erik Visus 0,1-0,63 0,63 34-73 ETDRS OCT Cirrus > 270 μ 300μ? FAZ exclusion Other exclusion Laser exclusion Treatment Retreatment No Proliferative diabetic retinopathy Prior 3m intraocular surgery Prior 3m grid/focal treatment Next 6 m need for panretinal scatter Lucentis x3 M 0,1,2 M3 if CSME M5 if decrease 10% in OCT since baseline M6 and forward if visual gain 5 letters and continued decrease 10% in OCT
Laserbehandling av ödem på gula fläcken Grid behandling Fokal behandling Vid diffus retinal förtjockning lokaliserad svullnad > 500 μm fr centrum av makula och > 500 μm från temporala kanten av papillen. För mikroaneurysm centralt i ringformade hårda exsudat lokaliserade 500-3000 μm från makulas centrum. Försiktiga effekter (100 μm, 0.10 sec), 1 effektdiameter mellan effekterna Försiktig avblekning eller darkening av mikroaneurysm (100-200 μm, 0.10 sec)
Näthinnepåverkan med risk för kärlnybildning Bomullsexsudat Venösa kaliberväxlingar Blödningar i alla 4 kvadranter Kalibervaäxlande kärl I 2 kvadranter Intraretinal microvascular abnormalities (IRMA) I 1 kvadrant Om man avvaktar behandling krävs dock täta återbesök
Anledning till laserbehandling av kärlnybildande diabetesnäthinnesjukdom Kärlnybildning på synnerven Kärlnybildning på synnerven som blött Stor kärlnybildning på näthinnan
Panretinal laser fotokoagulation Initial behandling 2000-3000 effekter Spot storlek (200-500 μm) beror bla på kontaktlinsens förstoringsgrad Måttligt vitbleka effekter (0.10-0.05 sec) Perifera näthinnan täcks helt Pan Retinal Photokoagulation = PRP Uppföljning 4-8 veckor
Indikationer för operation inne i ögat (vitrektomi) Uttalad kvarstående glas kroppsblödning Tät kvarstående blödning framför gula fläcken Tillkomst av kärlnybildning trots laser behandling Näthinneavlossning
TACK FÖR F R ER UPPMÄRKSAMHET Per Pohjanen