Fullmäktige 17.6.2015, BILAGA 7

Fullmäktige 17.6.2015, BILAGA 7 STYRELSEN UTLÅTANDE OM REVISIONSNÄMNDENS UTVÄRDERINGSBERÄTTELSE 2014 OCH STYRELSENS UTLÅTANDE MED ANLEDNING AV DEN Styrelsen beslöt den 8 juni 2015 att som sitt utlåtande om revisionsnämndens utvärderingsberättelse 2014 framföra följande (först nämns revisionsnämndens observation och rekommendation och sedan styrelsens ställningstagande): 3. Utfallet av nyckelmålen för 2014 Observation: De indikatorer och målvärden som angetts för de strategiska målen kräver ytterligare utveckling. En del av indikatorerna har svag anknytning till målen. Trots att målen för ekonomin och verksamheten 2014 i huvudsak nåddes var det ungefär hälften av målvärdena som inte nåddes. Rekommendation: I boksluts- och verksamhetsberättelsedokumentet bör det analyseras varför målen inte nåddes och vilka effekter det har för HNS verksamhet att målen inte nåddes. Uppställandet av bindande mål för verksamheten som fastställs av fullmäktige har varit föremål för förlöpande diskussion inom kommunalförvaltningen. Samkommunen för en sektor den specialiserade sjukvården borde i förhållande till fullmäktige ha ett rimligt och begränsat antal bindande mål, till exempel högst 10, och de borde i tillräcklig mån beakta de centrala tyngdpunkterna i verksamheten: patientvård, forskning, personal, effektiva processer, samarbete med primärvården, ekonomi och ägarnas syn. Enligt kommunlagen är logiken när det gäller att sätta mål i budgeten följande: det sätts mål för verksamheten och de anslag som behövs för att nå dem anvisas. När man granskar de bindande mål som satts inom HNS de senaste åren kan man konstatera att nämnda utgångspunkter har fördunklats. En stor mängd olika mål har angetts i budgeten, de har utökats i samband med styrelsebehandlingen, och deras samband med budgethelheten på 1,8 miljarder euro har inte varit klar. De numeriska mål som beskriver serviceprestationerna är tydliga och de står i samband med budgeten. Deras andel borde betonas. När det gäller målen för 2014 har det mera varit fråga om ett arbetsprogram för verksamheten, som visserligen är nödvändigt, men det borde separeras från de färre och viktigare mål som sätts på fullmäktigenivå. Att åstadkomma mätbara mål är ett problem inom hela den offentliga servicesektorn och det syns också i HNS mål: en del är klart mätbara, för en del håller indikatorn bara på att utvecklas, eller så är den för enkel (uppnåddes/uppnåddes inte). Urvalsgrund för de strategiska nyckelmål som tas in i den årliga budgeten är de förändringar som förutspås i hälso- och sjukvårdens omvärld samt de krav som de ställer på förändringar i HNS verksamhet liksom hur förändringarna utnyttjas. Trots att innehållet i en del av de strategiska målen är sådant att det inte har gått att bestämma entydiga indikatorer och målvärden för dem, har det ändå ansetts motiverat att ta med dem i den årliga måluppställningen på grund av de ovannämnda urvalsgrunderna. Det centrala syftet med de strategiska nyckelmålen är att informera organisationen om tyngdpunkten för utvecklingen och förbättra prestationsförmåga genom att knyta HNS hela personal så nära som möjligt till förbättringen av verksamheten. I samband med budget- och ekonomiplaneringsprocessen bedömer och väljer man vilka åtgärder som behövs för att nå målen och bestämmer vilka resurser som behövs. 1

Åtgärdsprogrammen uppdateras och kompletteras regelbundet enligt hur måluppfyllelsen framskrider. I praktiken har utvecklingen varit positiv på alla strategiska nyckelområden och man har närmat sig målen. Exempelvis införandet av internationell benchmarking har befrämjats genom att man rapporterat om de viktigaste fynden samt utbildat de kliniska resultatenheterna i att analysera sina egna resultat. Till följd av resursbrist har denna verksamhet framskridit långsamt i praktiken. I Kvalitethanteringens intranät sammanställs dessutom information om undersökningarnas och behandlingarnas kvalitet och säkerhet och anvisas enheterna att gå igenom observationerna samt vidta nödvändiga åtgärder till följd av dem. Utvärderingssystem som reglerar ibruktagandet av undersökningar och behandlingar har med framgång införts inom HNS och hela specialupptagningsområdet. Enligt de gällande anvisningarna ska alla sådana nya metoder och behandlingar vilkas årskostnad överstiger 50 000 euro eller vilkas säkerhet eller effektivitet är förenad med särskilda aspekter utvärderas systematiskt i en expertarbetsgrupp som leds av en utvärderingsöverläkare, om de gäller stort antal patienter, har stora samhällseffekter och om den som inför metoden anser att en utvärdering är motiverad. Beslutet om att införa metoden fattas av chefsöverläkaren. Uppföljningen av tillgången till vård i fråga om diagnoser och patientgrupper som brådskar (1-30 dagar) har inte förverkligats, eftersom det inom många specialiteter saknas allmänt godkända medicinska kriterier, beträffande vilka det skulle råda nationell och/eller internationell koncensus. Med de nuvarande datasystemen går det inte heller att särskilja patienternas i denna prioritetsklass att det skulle gå att i detalj följa hur de får vård. Enligt praktisk erfarenhet tillgodoses dessa patienter ändå vård på ett bra sätt inom HNS i dag. Samarbetet mellan primärvården och den specialiserade sjukvården har fortsatt att utvecklas planenligt. Inom Hyvinge sjukvårdsområde har man lyckats bäst med att beskriva servicekedjorna jämte indikatorer. Inom HNS finns det fortfarande många kommunspecifika verksamhetsmodeller och i praktiken har det varit svårt att komma överens om hur man ska gå till väga inom sjukvårdsområdena. Bristen på gemensamma servicekedjor går verksamheten mindre effektiv. Enligt en enkät genomfördes cirka 33 % av målen och åtgärderna i planerna för ordnandet av hälso- och sjukvården 2014. Det finns tid att genomföra målen och de planerade åtgärderna till utgången av 2016. Planerna för ordnandet av hälso- och sjukvården har inte uppdaterats under 2014, eftersom kommunerna inte har ansett en uppdatering ändamålsenlig och de har inte tagit itu med uppdateringsarbetet. Väntan på den nära förestundande hälso-och sjukvårdsreformen har eventuellt bidragit till detta. Specialistläkar- och specialarbetstagarinsatser som HNS producerar eller avtalar och skaffar i samarbete med HNS har inte förverkligats i planerad omfattning. I en del kommuner var behovet mindre än planerat och i en del kommuner har man inte sett något större behov av samarbete av denna typ. 2

Med tanke på den framskridande strukturförändringen inom hälso- och sjukvården är det viktigt att utarbeta gemensamma indikatorer, med vilkas hjälp man kan bedöma vårdkedjornas funktionsduglighet och effektivitet. HNS Primärvårdsenhet leder ett Servicekedjeforum inom HUCS-området, och de första servicekedjorna som utvecklas inom ramen för det är Depressionskedjan och Höftrutschbanekedjan. Arbetet pågår fortfarande och målet är att beskriva även indikatorer med vilkas hjälp man kan bedöma kedjornas funktionsduglighet och effektivitet. Såsom revisionsnämnden konstaterar kräver indikatorerna och målvärdena för de strategiska målen ytterligare utveckling. En del av de använda indikatorerna lämpar sig inte riktigt för målen och kräver precisering. Även antalet enskilda mål i den årliga budgeten borde prioriteras och avgränsas bättre än tidigare. Detta kommer att göras när budgeten för 2016 bereds. En analys av avvikelser från de strategiska målen tas i fortsättningen in i bokslutet och verksamhetsberättelsen. 4. Forskning och utbildning När det gäller forskningen har mål 6.2c, dvs. faktureringen för läkemedelsprövningar inte nått det målsatta värdet (8,3 miljoner euro). Orsaken till detta är i huvudsak den utveckling som innebär att internationellt verksamma läkemedelsfabriker flyttar de kliniska läkemedelsprövningarna från Europa av bland annat ekonomiska orsaker. Det har inte gått att ändra på denna utveckling. Det bör emellertid påpekas att man trots denna utveckling har lyckat hålla HNS fakturering för läkemedelsprövningar rätt stabil, eftersom man kunnat ersätta de förlorade prövningarna med läkemedelsprövningar i ett tidigare skede som kräver större know-how. Övriga indikatormål som beskriver forskningsfinansieringen och publikationsverksamheten har uppnåtts. För att stärka de grundläggande förutsättningarna för forskningsverksamhet har Akademiskt medicinskt centrum i Helsingfors, AMCH, inrättats. Medicinska fakulteten satsar mycket på att läkare som specialiserar sig och klinikforskare i postdoc-fasen har resurser och tid att utöka och påskynda sin påbyggnadsutbildning och etablera sin forskningsverksamhet. Inom kliniska områden är det viktigt med vetenskaplig påbyggnadsutbildning och etablerad forskningsverksamhet, eftersom ett universitetssjukhus kräver förmåga att bedriva forskning för att den specialiserade sjukvårdskompetensen ska hållas på en internationellt jämförbar nivå. 4.2 HNS och medicinska fakultetens mål och uppnåendet av dem Observation: Helsingfors universitets medicinska fakultet (vars forskning till stor del är gemensam med HNS) hör inte längre till toppen inom europeiska eller nordisk forskning, och håller så småningom på att förlora sina tidigare klara ledarställning i jämförelsen mellan de medicinska fakulteterna i Finland. Rekommendation: HNS bör tillsammans med medicinska fakulteten utvärdera den biovetenskapliga och medicinska forskningens situation och utveckling, och prioritera åtgärder som lyfter forskningen till den målsatta nivån enligt HNS strategi. 3

4.4 Forskningsfinansiering och forskningskostnader Observation: Statens budgetfinansiering för den forskning som bedrivs inom HNS har minskat snabbt, och appellerna om att återställa den statliga ersättningen till tidigare nivå har inte gett resultat. Rekommendation: HNS har de senaste åren ökat den egna budgetfinansieringen för forskning, och det är nödvändigt att ytterligare öka denna framför allt för att stärka forskningsinfrastrukturen. Ett separat anslag för forskning ökar i enlighet med HNS strategi finansieringens transparens jämfört med om forskningen stöds med avgiftsinkomster från patientverksamheten. HNS och HU har med gemensamma åtgärder och på flera olika sätt försökt stärka förutsättningarna för forskning och HNS har de senaste åren utökat forskningsfinansieringen i sin budget. Det är nödvändigt att ytterligare utöka HNS egen budgetfinansiering framför allt för att stärka forskningsinfrastrukturen. En separat egen forskningsbudget för HNS stöder också finansieringens transparens. Många forskare och forskargrupper inom HNS har nått den internationella toppen. Revisionsnämnden nämner särskilt att Cancercentrum har profilerat sig som en spetsenhet inom området i Europa. För klinisk och medicinsk forskning är långsiktighet ett så karakteristiskt drag att den drastiska nedgången i den statliga forskningsfinansieringen, som fortgått från 1990- talet till 2000-talet, inte har kunnat annat än påverka forskningens kvalitet och slagkraft på allmän nivå. Ersättande åtgärder inverkar med fördröjning. Revisionsnämnden fäster uppmärksamhet vid att HNS och HU håller på att förlora sin ställning i nationell jämförelse. Revisionsnämnden rekommenderar att HNS tillsammans med medicinska fakulteten ska utvärdera den biovetenskapliga och medicinska forskningens tillstånd och utveckling, och prioritera åtgärder med vilkas hjälp forskningen kan lyftas till den målsatta nivån enligt HNS strategi. I samband med HUCS organisationsreform stärktes forskningens och undervisningens ställning genom att det vid varje resultatenhet inrättades positioner och nätverk för överläkare med ansvar för forskning och undervisning. Dessa aktörer samordnar och ansvarar för planeringen och användningen av resurser samt för att dessa funktioner utvecklas. Specialupptagningsområdets forskningskommitté prioriterar för sin del de viktigaste forskningsprojekten när man årligen fördelar de statliga forskningspengarna till forskningsprojekten. Universitetskommittén beslutar om inrättandet av nya professurer och inverkar på så sätt på de olika vetenskapsgrenarnas utveckling och inbördes vikt. Fokuseringen och koordineringen när det gäller HNS och HU:s forskningsfinansiering har förbättrats kontinuerligt i olika forum. Gemensam användning av forskningsutrustning ska i fortsättningen effektivisera användningen av resurserna för utrustning och förbättra kostnadseffektiviteten. 4.3 Forskningsprogram och tyngdpunkter för forskningen Observation: HNS strategiska mål när det gäller programbaserad forskning nåddes inte 2013-2014. Rekommendation: HNS bör förutom klinisk forskning stödja även annan forskning i enlighet med SHM:s förordning och HNS strategi. I fråga om de av SHM fastställda insatsområdena 4-8 bör HNS utreda möjligheterna till samarbete med andra forskningsinstitut, i syfte att producera information som är väsentlig med tanke på utvecklandet av HNS planering och rutiner. 4

4.5 Innovationer och produktutveckling SHM:s förordning (där insatsområdena för forskning enligt hälso- och sjukvårdslagen fastställs) trädde i kraft först i slutet av 2013, och kunde inte påverka finansieringsbesluten för 2013-2014, eftersom ansökningsfasen började innan förordningen kom. Det har inte varit ändamålsenligt att följa forskningsverksamheten enligt insatsområdena retroaktivt, i synnerhet inte i fråga om sådana forskningsfält där man inte har kunnat utveckla grundläggande förutsättningar och en forskningstradition. Insatsområdenas styrande inverkan kan mätas först från och med rapporteringen för 2015. På det hela taget innebär den drastiska nedgången i den statliga finansieringen för hälsoforskning (VTR) att samtidigt blir de statliga bestämmelsernas styrande inverkan på t.ex. finansieringen av AMCH:s forskningsverksamhet, (varav den statliga forskningsfinansieringen utgör endast knappt 10 %) nästan obefintlig. I förarbetena till hälso- och sjukvårdslagen redogör man för strukturskillnaderna hos specialupptagningsområdenas forskningsverksamhet och nämner att när målen och insatsområdena för forskningsverksamheten bereds tas hänsyn till att specialupptagningsområdena betonar forskning på olika sätt. Specialupptagningsområdets forskningskommitté kan bevilja finansiering även för forskningsprojekt utanför insatsområdena och målen. Revisionsnämndens rekommendation att utreda möjligheterna till samarbete med andra forskningsinstitut är dock viktig, eftersom forskningen enligt insatsområdena 4-8 i SHM:s förordning, som redan bedrivs även inom HNS, är avsedd att producera information som är väsentlig med tanke på utvecklandet av HNS planering och rutiner. Observation: HNS har deltagit i forskning som syftar till att utveckla läkemedel, men i övrigt har utvecklingen och kommersiellt utnyttjande av innovationer samt samarbetet med hälsoteknikföretag varit ringa. Rekommendation: HNS bör utnyttja den finansierings- och samarbetspotential som utvecklandet och verkställandet av hälsovårdssektorns forsknings- och innovationsstrategi för med sig och särskilt koncentrera sig på områden där HNS besitter spetskompetens. Inom HNS görs varje år knappt 10 anmälningar med stöd av lagen om rätt till arbetstagares uppfinningar. Största delen av dem görs tillsammans med forskare från universitet/högskolor. Efter bedömning av nyhetsvärdet och patentbarheten fattas beslut om att förvärva rätten till uppfinningen i fråga om en tredjedel av anmälningarna. I det skede när uppfinningen anmäls baserar sig saken i allmänhet på mycket tidiga iakttagelser, som skapar förväntningar på en potentiell betydande innovation. Ofta krävs fortsatt forskning/utveckling kring idéen för att bestämma patentets fokus (s.k. claim) och det potentiella kommersiella intresset. Här är utmaningen både de penningmässiga och de mänskliga resurserna, så som begränsningar av idékläckarens egen tidsanvändning och fokusering på saken. Tills vidare har antalet direkta patent i fråga om uppfinningar tillkomna i ett anställningsförhållande varit få. Vad som har varit viktigare är att HNS avtalsvägen har kunnat bli delaktig i sådan uppfinningsverksamhet där rättigheterna är koncentrerade till en (i allmänhet nationell, ibland utländsk) hand och på så sätt har HNS samtidigt kunnat garantera sina anställda 5

relevanta rättigheter till deras idé. Den licensavgift eller royalty som avtalen genererar blir ofta liten eftersom idén befinner sig i en så tidig utvecklingsfas. Sist och slutligen kan den största betydelsen av uppfinningsreglementet ligga däri att uppfinningsrättigheterna blir väl dokumenterade och kan bidra till implementering av idén som en innovation. Tills vidare har företagens produktionsutvecklingsverksamhet i huvudsak bedrivits som forskningsuppdrag. Revisionsnämnden föreslås att HNS utnyttjar den finansierings- och samarbetspotential som utvecklandet och verkställandet av den nationella forsknings- och innovationsstrategin för hälsovårdssektorn för med sig och särskilt koncentrera sig på områden där HNS besitter spetskompetens. HNS deltar i flera nationella och internationella projekt som främja forsknings- och innovationsverksamhet. Man har kommit överens om att det nationella cancercentrumprojektet ska ledas av HNS. Det ökade antalet forsknings- och försöksprojekt bl.a. genom företagssamarbete torde utöka HNS och HU:s roll inom den nationella och internationella forskningen. HNS vd tillsatte i januari 2015 en arbetsgrupp som ska utreda hur HNS innovativa verksamhet och företagssamarbete kunde utvecklas. Arbetsgruppen har samtidigt utrett hur den innovativa verksamheten kunde sammanföras till projektet Health Capital Helsinki. Arbetsgruppen var klar med sin rapport i maj 2015. Där föreslås flera åtgärder på kort och medellång sikt för att utveckla den innovativa verksamheten. HNS vd och styrelse beslutar under 2015 vilka av arbetsgruppens förslag som genomförs. 4.6 HNS roll inom utbildningen för hälso- och sjukvårdspersonal Observation: Någon utbildningsstrategi enligt HNS strategi som skulle omfatta HUCSspecialupptagningsområdet har inte börjat utarbetas. HNS roll i planeringen av utbildningsvolymerna och utbildningsprogrammen för hälso- och sjukvårdspersonal är dåligt strukturerad. Rekommendation: HNS bör som central tjänsteproducent delta aktivt i planeringen av utbildningsvolymen för hälso- och sjukvårdspersonal inom Nyland och HUCSspecialupptagningsområdet och av utbildningsinnehållet, med hänsyn till primärvårdens behov och andra behov hos den föränderliga hälso- och sjukvården. HNS har låtit göra en utredning om behovet av specialistläkarutbildning inom HUCS specialupptagningsområde fram till 2025 (Meretoja 2012). Likaså har det gjorts en utredning för HUCS specialupptagningsområde om arbetskraftsbehovet på lång sikt när det gäller vårdpersonal och akademiska specialarbetstagare samt om personalens utbildningsbehov med hänsyn till behoven av grundläggande, fort- och vidareutbildning fram till 2025 (Vuorinen 2013). Utifrån utredningarna har ett utbildningsutskott på bred basis i enlighet med det avtal om ordnandet av hälso- och sjukvården som ingås för varje fullmäktigeperiod börjat arbeta inom HUCS specialupptagningsområde från och med hösten 2013. I utbildningsutskottet ingår företrädare för HNS, Carea, Eksote, Helsingfors universitet, Metropolia och Saimens yrkeshögskolor samt Nylands, Kymmenedalens och Södra Karelens landskapsförbund. 6

5. Tillsyn över HNS verksamhet Utbildningsutskottet har koncentrerat sig på att utreda utbildningsbehovet i fråga om specialistläkare i samarbete med HU:s regionala utbildningsarbetsgrupp samt utbildningen av vårdpersonal, multiprofessionell undervisningspraktik och möjligheterna att ordna och genomföra förenhetligad fortbildning för chefer och personal. Dessutom samarbetar HNS aktivt med yrkeshögskolorna i regionen i enlighet med det samarbetsavtal som förnyades 2014 för att utveckla utbildningsbehoven och utbildningsinnehållet för vårdpersonal inom hälsosektorn. Vid HUCS resultatenheter finns personer med ansvar för undervisning och forskning som tillsammans med professorerna inom specialiteterna deltar i planeringen, samordningen och genomförandet av undervisningen. Utbildningen i allmänmedicin styrs från HNS enhet för primärvård. Utbildningen ges med stöd av ett separat avtal vid hälsocentralerna i regionen av utbildningsöverläkare och under deras ledning. Dessutom deltar HNS aktivt genom växelverkan i planeringen, inrättandet och startandet av nya professurer och läroområden. Frågor som gäller gemensamma tjänster behandlas enligt en överenskommen procedur i universitetskommittén, till vilken såväl HNS som HU:s medicinska fakultet utser en företrädare. Specialistläkarutbildningens volym och innehåll behandlas också i den regionala delegationen för HU:s läkarutbildning, där HNS är med. Specialistläkarutbildningen överfördes i början av 2015 från UKM till SHM och nu har det inrättats en riksomfattande delegation som ska lösa just dessa frågor. AMCH-campus har uppdrag som expertmedlem och delegationssekreterare i detta organ. HNS möjligheter att påverka utbildningsvolymerna och utbildningsinnehållet inom hälsosektorn är begränsade trots det aktiva samarbetet. En orsak till de begränsade påverkningsmöjligheterna är bl.a. universitetets och yrkeshögskolornas autonoma ställning. Samarbetet påverkas också av att universitetet och högskolornas samt hälso- och sjukvården lyder under olika ministerier. 5.1 Valvira, regionförvaltningsverket, riksdagens justitieombudsman och justitiekanslern i statsrådet Observation: Regionförvaltningsverket och Valvira tar ofta kontakt med HNS och en del av kontakterna leder till att HNS meddelas anvisningar eller förpliktande föreskrifter. Till de mest betydande ärendena 2014 hörde fall i anslutning till anmälningar om risksituationer med medicinsk utrustning, anvisningar i anslutning till vårdpraxis samt Valviras föreläggande av vite för att tillgången till vård ska fås upp på den nivå som hälso- och sjukvårdslagen förutsätter. Rekommendation: HNS bör utarbeta en enhetlig handlingsmodell för att de övervakande myndigheternas ställningstaganden och beslut ska bli systematiskt behandlade och dokumenterade samt vid behov även komma till de beslutsfattande organens kännedom och för nödvändiga åtgärder. HNS går regelbundet tillsammans med företrädare för de myndigheter som övervakar hälso- och sjukvården (Valvira och regionförvaltningsverket) igenom verkställigheten av dessa myndigheters avgöranden. Vid dessa möten har Valvira och RFV inte kritiserat behandlingen av klagomål vid 7

HNS, utan tvärtom ansett att HNS behandlingssystem fungerar exceptionellt bra när man jämför HNS och andra verksamhetsenheter för hälso- och sjukvård i Finland. Vid HNS har chefsöverläkaren meddelat en särskild anvisning för behandlingen av klagomål och anmärkningar som har uppdaterats upprepade gånger. Innehållet i anvisningen har granskats av bl.a. riksdagens justitieombudsman som ett led i behandlingen av klagomål. Anvisningarna har ansetts vara sakliga. Tillsynsmyndigheternas avgöranden som gäller HNS statistikförs i HNS patientsäkerhetsrapport, som behandlas i olika ledningsgrupper och bl.a. HNS styrelse. År 2014 kom avgöranden från tillsynsmyndigheterna som följer: Tillsynsmyndighet 2012 2013 2014 Valvira 44 47 78 Regionförvaltningsverket 96 107 108 Riksdagens justitieombudsman 8 6 10 Justitiekanslersämbetet 0 1 1 Dataombudsmannens byrå 2 3 3 Sammanlagt 150 164 200 Det är inte ändamålsenligt att behandla cirka 200 myndighetsavgöranden i HNS ledningsgrupp. Därför är det förnuftigt att de tjänstemän som ansvarar för behandlingen av ärendena förelägger ledningsgruppen endast de ärenden som är av mer vittbärande betydelse för behandling. I en stor del av myndighetsavgörandena anses HNS också ha agerat på behörigt sätt, dvs. avgörandet föranleder inga åtgärder från HNS sida. Beträffande de frågor som lyfts fram i revisionsberättelsen kan man konstatera bl.a. att när det gäller anmälningar om risksituationer med medicinsk utrustning har chefsöverläkaren i maj 2015 meddelat en särskild anvisning, Valviras vite har behandlats inte bara i de olika ledningsgrupperna utan också i en särskild grupp som samlats under vd:s ledning och för att bereda preciseringar i de anvisningar om vårdpraxis som myndigheterna har ingripit i har det tillsatta flera arbetsgrupper i de berörda resultatenheterna. Diarieföringen av klagomålen och svaren på dem medför vissa problem. Orsaker till detta är både HNS stelbenta ärendehanteringssystem och registreringsfel som görs av sekreterarna. Ärendehanteringssystemet kommer att moderniseras och strävan är att hela tiden utveckla utbildningen för de sekreterare som sköter diarieföringen, även om omsättningen på personal och organisationsförändringar tidvis medför problem med diarieföringen. HNS har redan en enhetlig verksamhetsmodell för behandlingen av patientanmärkningar och klagomål (chefsöverläkarens anvisning 4/2012). För att förbättra dokumenteringen av klagomål är det nödvändigt att utveckla HNS ärendehanteringssystem samt förbättra kunskapsnivån hos de sekreterare som sköter diarieföringen. 8

5.2 Utfallet av tillgången till icke-brådskande vård 2014 Observation: HNS undgick redan för tredje gången att betala vite. Trots Valviras förelägganden och de vidtagna åtgärderna har HNS inte permanent fått upp tillgången till vård på den nivå som hälsooch sjukvårdslagen förutsätter. Detta strider mot HNS patientlöfte och innebär en risk för HNS rykte, och kan leda till att färre patienter utanför medlemskommunerna sänds och söker sig till HNS för vård. Rekommendation: HNS styrelse bör under 2015 göra upp en plan över åtgärder som tryggar tillgången till vård inom ramen för tidsfristerna enligt hälso- och sjukvårdslagen. Inom ögonsjukdomar och av de operativa specialiteterna inom t.ex. plastikkirurgi har köerna betats av genom merarbete under kvällar och veckoslut. Dessutom har resurserna omorganiserats inom verksamhetsenheterna. På grund av fuktskador i klinikbyggnaden har tillfälliga lokaler för ögonsjukdomar skaffats på Haartmansgatan 1 (Arbetshälsoinstitutet). Verksamheten vid västra polikliniken för ögonsjukdomar har normaliserats i slutet av 2014. För att säkerställa tillgången till vård skaffas operations- och andra ingrepp samt besök både som köpta tjänster och med servicesedlar. Behandlingsprocesserna för remisser har gjorts klarare, t.ex. vid resultatenheten Internmedicin och rehabilitering har behandlingen av fysiatriska remisser påskyndats så att ortopediska enheten reserverar tid för patienten på fysiatriska polikliniken, om patienten inte behöver operation (t.ex. ryggoperation). Helsingfors stad har fr.o.m. 2.3.2015 överfört sin fysiatriska verksamhet till HUCS resultatenhet Internmedicin och rehabilitering. Detta utökar den fysiatriska kapaciteten och förbättrar enhetens verksamhetsmöjligheter. Inom ögonsjukdomar har behandlingen av remisser påskyndats genom att remisserna styrs till de olika enheterna för ögonsjukdomsspecialiteter. Varje enhet ansvarar för sina egna remisser och ingriper direkt i problem med remisserna. Dessutom har avdelningssekreterarstyrkan utökats för att påskynda behandlingen av remisser. Man har också satsat på personalutbildningen. Uppföljningen i realtid av tillgången till vård och behandlingen av remisser har utökats genom att de månatliga rapporterna enligt THL:s uppgiftsinsamling har tillställts sjukvårdsdistriktens ledning och resultatenheternas chefer med ansvar för tillgången till vård. Det påpekas att under figuren på sidan 22 i utvärderingsberättelsen -> Av patienterna i HNS medlemskommuner hade i slutet av 2014 1,6 /10 000 invånare (inte procent) väntat på att vården skulle inledas. HUCS resultatenheter och de olika sjukvårdsområdena har i sina egna målsättningar satt betydligt stramare mål för tillgången till vård än vårdgarantin. Dessa har i huvudsak nåtts t.ex. i fråga om cancersjukdomar. 9

5.3 Intern kontroll och riskhantering Situationen beträffade olika resultatenheters vårdköer kan förbättras målinriktat genom att resurser överförs inom resultatenheten till problemområden eller så att personalresurser eller lokalresurser överförs från en resultatenhet till en annan. HNS sjukvårdsområden och HUCS resultatenheter beskriver som en del av sin verksamhetsplan för 2016 vilka åtgärder som kan trygga tillgången till vård inom tidsfristerna enligt hälso- och sjukvårdslagen. Styrelsen godkänner dessa verksamhetsplaner för egen del när den fastställer sjukvårdsområdenas driftsplaner för verkställigheten av budgeten. Observation: Anvisningarna om den interna kontrollen och riskhanteringen är à jour, men styrelsens rapportering om den interna kontrollen och riskhanteringen måste utvecklas ytterligare för att den ska motsvara bokslutets informativa uppgift, som eftersträvats med ändringen av kommunallagen (2012). Rekommendation: HNS strategiska risker och hanteringen av dem borde behandlas mer ingående i styrelsens verksamhetsberättelse. Rapporteringen om den interna kontrollen bör utvecklas så att man utnyttjar olika informationskällor om hur den interna kontrollen fungerar, med hänsyn till såväl anvisningen om den interna kontrollen och riskhanteringen i HNS som bokföringsnämndens kommunsektions anvisning om upprättande av verksamhetsberättelse. HNS strategiska risker är koncentrerade till förändringar i hälso- och sjukvårdens verksamhetsfält och omvärld, HNS infrastruktur, stora skador, verksamhetsavbrott, investeringar och finansiering, ekonomi och kapital, personalens kunnande och specialkompetens, forskning och undervisning, säkerhet och patientsäkerhet samt strategi och ledning. De strategiska riskerna kartlades och deras betydelse bedömdes med hjälp av en prioriteringsskala senast i större utsträckning av en utomstående expert i samband med att HNS strategi reviderades. I bokslutet och verksamhetsberättelsen behandlas de strategiska riskerna för närvarande i punkten "risker och osäkerhetsfaktorer (s.75), dvs. risker i omvärlden, risker i anslutning till patientvård och läkemedelsbehandling samt finansieringsfunktionen, egendomsrisker, risker i anslutning till avbrott i verksamheten, IT-säkerhet och IT-system samt personalen. I delårsrapporterna har tyngdpunkten i granskningen av risker mera legat på operativa risker och riskfaktorer, som inte har rapporterats annars (t.ex. i personalberättelsen eller patientsäkerhetsplanen). Genom att agera på detta sätt har man försökt säkerställa att alla delområden av den övergripande säkerheten blir täckta och å andra sidan minska den överlappande rapporteringen. Inom HNS har man utfört mycket arbetet även när det gäller de strategiska riskerna, vilket också kan konstateras utifrån revisionsnämndens utvärderingsberättelse. Som exempel kan nämnas revideringen av socialoch hälsovårdslagstiftningen där både styrelsen och vd var mycket aktiva. Den strategiska riskhanteringen samt rapporteringen om riskhanteringen utvecklas på det sätt som revisionsnämnden föreslår under 2015. Inom riskhanteringen och riskrapporteringen kommer riskprioriteringsperspektivet att framhävas. 10

6. Utfallet av koncernstyrningen Vid utarbetandet av redogörelsen iakttas bokföringsnämndens anvisningar, HNS ekonomilednings anvisningar samt HNS-koncernens principer för intern kontroll och riskhantering. För att sammanställa redogörelsen skickas en självutvärderingsenkät till cheferna för sjukvårdsområdena och de andra resultatområdena, sektorcheferna samt affärsverkens vd, och i följebrevet betonas att frågorna ska behandlas och svaren sammanställas som grupparbete. Strävan är koncernförvaltningen i högre grad ska ordna stöd för enheternas ledning när det gäller riskhanteringen. Observation: Enligt protokollen från 2014 behandlade koncernsektionen inga ärenden som gällde affärsverk och tog inte ställning till bolagisering av affärsverken, trots att koncernkontroll av affärsverken och riktlinjer för affärsverken hörde till sektionens uppgifter. Enligt protokollen behandlade koncernsektionen dotterbolagens bokslut och verksamhetsberättelser och antecknade dem för kännedom, men i övrigt behandlade den inte uppnåendet av mål som styrelsen eller fullmäktige satt eller gav några anvisningar eller riktlinjer för verksamheten. Av dessa orsaker var koncernsektionens betydelse för koncernstyrningen liten. Rekommendation: HNS styrelse bör bedöma affärsverkens behov av bolagisering och uppgöra riktlinjer som baserar sig på en analys av respektive affärsverk. Eftersom styrelsens ekonomi- och koncernsektion från ingången av 2015 ansvarar för en betydande del av HNS upphandling bör man säkerställa att ekonomi- och koncernsektionens medlemmar och handläggare har tillgång till tillräckligt omfattande upphandlingskompetens. Ekonomi- och koncernsektionen bör se till att upphandlingsbesluten fattas enligt tillräckligt snabb tidtabell så att upphandlingarna inte hopas i väntan på behandling och upphandlingsbeslut från ekonomi- och koncernsektionen. Inom HNS finns 7 affärsverk som vart och ett hade en egen direktion fram till april 2013. I enlighet med fullmäktiges beslut 17.10.2012 har HNS från och med 1.5.2013 haft två affärsverksdirektioner, för närvarande direktionen för affärsverk som erbjuder diagnostiska tjänster och direktionen för affärsverk som erbjuder stödtjänster. Eftersom ledningen av affärsverken på den förtroendevalda nivån koncentrerades till två direktioner, träffade koncernledningen under styrelsen för att undvika överlappande arbete ett medvetet avgörande att koncentrera uppföljningen och styrningen av HNS dotterbolags och intressebolags verksamhet och ekonomi. År 2014 höll koncernledningen fem möten. Under mötena har sektionen behandlat verksamheten hos HNS viktigaste dotterbolag utifrån dokumentmaterial och bolagens vd:s inledningsanföranden. Såväl koncernsektionens som de andra organens protokoll är beslutsprotokoll. Sektionen har fört en mångsidig diskussion om de frågor den behandlat, och de centrala synpunkter som framförts har samtidigt uppfyllt syftet med koncernstyrningen. Beträffande specialvillkoren för HUCS kliniska tjänster Ab:s verksamhet lade koncernsektionen fram ett förslag för styrelsen, som senare fastställdes i fullmäktige. Koncernsektionen bekantade sig också med bl.a. forskarsamfundens verksamhet på Mejlans campus. Ekonomi- och koncernsektionen beslöt på sitt möte 18.5.2015 att principdokumentet för ledningen och styrningen av HNS och dess koncern ska uppdateras. Samtidigt beaktas naturligtvis de konsekvenser som den nya kommunallagen eventuellt har för ägar- och koncernstyrningen. 11

De bestämmelser om konkurrensneutralitet i kommunallagen som trädde i kraft i början av september 2013 förutsätter att om en kommun eller samkommun har skött uppgifter som egen verksamhet i ett konkurrensläge på marknaden skulle den senast före utgången av 2014 överföra skötseln av uppgifterna till ett aktiebolag, ett andelslag, en förening eller en stiftelse eller ordna verksamheten på något annat sätt så att verksamheten inte snedvrider konkurrensen. HNS gjorde under 2013 grundliga juridiska utredningar i anslutning till konkurrensneutraliteten och inhämtade bland annat yttranden av två utomstående experter om hur HNS och dess affärsverks verksamhet bör bedömas utifrån de aktuella lagbestämmelserna. Ett seminarium om konkurrensneutralitet ordnades för medlemmarna av HNS koncernsektion samt affärsverkens direktioner. Trots att det inte har fattats något egentligt administrativt beslut i saken, råder det mycket stor enighet om saken bland HNS beslutsfattande organ. I oktober-november 2014 behandlade den dåvarande direktionen och styrelsen för affärsverk som erbjuder medicinska stödtjänster inverkan av de aktuella bestämmelserna i kommunallagen på verksamheten vid affärsverken HNS-Bilddiagnostik och HNSLAB. I början av 2015 ändrades uppgifterna och beslutanderätten för koncernsektionen som lyder under styrelsen och samtidigt ändrades dess namn till ekonomi- och koncernsektionen. Enligt 6 a i förvaltningsstadgan koncentrerar sig koncernsektionen på att följa och styra HNS dotterbolags och intressebolags verksamhet, vilket motsvarar den praxis som linjerats redan tidigare. HNS styrelse har ett brett uppgiftsfält och styrelsen borde kunna koncentrera sig på att behandla frågor på strategisk nivå som gäller hela HNS. Av denna orsak delegerades beslut om upphandling till ekonomi- och koncernsektionen och beslut om stora byggnadsinvesteringsprojekt som hänför sig till investeringsprogrammet till HNS-Fastigheter Ab. Ekonomi- och koncernsektionen besluta om upphandling av konsumtionsvaror och läkemedel samt ramavtalsupphandling och hyresoch arrendeavtal för lokaler och mark på det sätt som styrelsen bestämt samt annan upphandling än den som lyder under direktionerna för affärsverken och nämnderna för sjukvårdsområdena, vilkas kostnadsförslag utan mervärdesskatt är 500 000 4 000 000 euro och all upphandling inom HNS, frånsett de bygginvesteringar, vars totala kostnadsförslag utan mervärdesskatt överskrider 4-10 miljoner euro. På sitt möte 4.2.2015 satte sig ekonomi- och koncernsektionen utifrån ett omfattande dokumentmaterial och förslag in i HNS upphandlingsdirektiv och praxis i olika upphandlingsfrågor. HNS besitter högklassig kompetens i upphandlingsfrågor och strävan är att bereda såväl dessa som andra ärenden så bra som möjligt. Ärendena bereds med iakttagande av principerna för god förvaltning och besluten fattas så snabbt som möjligt. Styrelsen har i enlighet med 51 i kommunallagen rätt att ta upp beslut som ankommer på ekonomi- och koncernsektionen till behandling. Under hösten 2015 gör styrelsen en bedömning av revisionsnämndens rekommendation och stakar ut riktlinjer i frågan för respektive affärsverk och HNS övriga verksamhet. 12

6.1 HUCS kliniska tjänster Ab:s verksamhet 2014 Observation: HNS anvisningar om konsultationstjänster är bristfälliga när det gäller vilka konsultationer som ska skötas som HNS tjänsteuppdrag och vilka konsultationer som kan överföras till HUCS Ab. Av alla patienter som vårdades kliniskt av HUCS Ab kom 48 % från HNS medlemskommuner. Faktureringssystemet mellan HNS och HUCS Ab för elektiv vård av medborgare i EU-länder och HNS ersättningsansökningar till FPA utgör en komplicerad helhet, vars transparens måste utvecklas. Rekommendation: HNS bör meddela klara anvisningar om vilka konsultationer som är tjänsteuppdrag. Kraven i fullmäktiges ramvillkor när det gäller patienter från HNS medlemskommuner måste beaktas bättre. HNS måste försäkra sig om att HNS fakturering inte innehåller sådana kostnadsposter mellan HNS och HUCS Ab eller i fråga om den totala räkningen till FPA som kan betraktas som sådant statsstöd till företag som är förbjudet enligt EU:s bestämmelser om statsstöd. Tillgång till specialiserad sjukvård kräver enligt 52 i hälso- och sjukvårdslagen remiss av läkare. Konsultation om patienter som inte på grund av remiss har tagits emot till HNS för vård eller vilkas behov av vård inte kan bedömas på grund av remiss hör inte till sjukvårdsdistriktets lagstadgade skyldigheter. Traditionellt har primärvården i sjukvårdsdistriktets medlemskommuner getts nödvändig konsultation. Konsultation till den privata sektorn har helt och hållet baserat sig på frivillighet och i första hand på kollegialiteten mellan läkarna. HUCS Ab konsultationstjänst har anlitats i mycket liten utsträckning. Den äventyrar inte skötseln av HNS lagstadgade uppgifter. De ersättningar som den finländska hälso- och sjukvården får för vårdkostnaderna för utländska patienter utgör verkligen ett komplicerat system. Den grundläggande orsaken till det komplicerade systemet är att lagstiftningen är så invecklad. Europeiska kommissionen har våren 2015 gett finska staten en anmärkning för bristfälligt genomförande av patientdirektivet bl.a. när det gäller ersättningar för vårdkostnader. Innehållet i kommissionens anmärkning är inte offentligt, så HNS förvaltning känner inte till vilka punkter i ersättningssystemet som kommissionen har ingripit i. Hemlighållandet av behandlingen av ärendet i SHM, FPA och Europeiska kommissionen försvårar målet att utöka transparensen. Det är emellertid sannolikt att när hälso- och sjukvårdens finansieringssystem revideras i Finland blir det ändringar även i gottgörelsesystemet för vårdkostnaderna för utländska patienter, vilket förhoppningsvis gör det enklare och lättare att ta ut kostnaderna hos den utländska betalaren. Specialvillkoren för HUCS Ab ändrades 2014 så att bolagets verksamhet i första hand ska rikta sig mot andra patienter än sådana som kommer från HNS-området. Detta har också varit fallet. Ett företags verksamhet bedöms i allmänhet enligt hur dess omsättning är inriktad. Den omsättning som de finländska patienterna stått för av HUCS Ab:s verksamhet har 2014 varit cirka 650 000 euro, vilket är 23,1 % av HUCS Ab:s egna tjänster och 13,5 % av den totala omsättningen. De finländska patienternas andel av patienterna inom mottagningsverksamheten är dock proportionellt sett större än av de patienter som genomgår ingrepp. Den polikliniska verksamhetens betydelse för omsättningen är dock liten. 13

Omsättningen i fråga om bolagets medicinska tjänster var 2014 sammanlagt 2 808 803,41 euro, härav ingreppens andel 2 582 972,83 euro (92,0 %) mottagningsverksamhetens andel 225 830,58 euro (8,0 %) En central del av HUCS Ab:s intäkter av verksamheten kommer från ingrepp på universitetssjukhusnivå. Dessa patienters fördelning enligt land var 2014 följande: Finland 473 424,97 18 % Estland 648 263,80 25 % Norge 264 175,05 10 % Andra EU-länder 502 824,71 19 % Ryssland 498 955,57 19 % Andra länder utanför EU 160 083,73 6 % Mellanöstern 35 245,00 1 % SAMMANLAGT 2 582 972,83 100 % Den jourfakturering som skötts via HUCS Ab riktar sig till alla patienter från länder utanför EU. Såsom konstateras i utvärderingsberättelsen är fakturorna för utländska jourpatienter förknippade med större risk för kreditförluster än normalt. Det pris som HUCS Ab fakturerar täcker också kreditförluster som hänför sig till vården av utländska patienter. År 2014 uppgick de utländska jourpatienternas obetalda räkningar till HUCS Ab till 265 000 euro. Europeiska kommissionen avslutade sin undersökning om påstått förbjudet statsstöd till HUCS Ab i april 2015. Kommissionen har haft tillgång till uppgifter om HUCS Ab:s omsättning, inklusive penningtrafiken mellan HNS och HUCS Ab. Kommissionen hittade ingen grund för påståendena om förbjudet statsstöd. Det kan konstateras att finansiering som ägaren ger bolaget i sig inte är förbjuden. Kännetecknen på stödåtgärder framgår av formuleringen i artikel 107.1 i fördraget om Europeiska unionens funktionssätt. För det första ska det vara fråga om att allmänna medel (inkl. kommuner och EU-finansiering) kanaliseras till företag. Dessutom ska åtgärden snedvrida eller hota att snedvrida konkurrensen genom att gynna stödtagaren. Det förutsätts också att stödet inverkar på handeln mellan medlemsstaterna. För att reglerna om statsstöd ska tillämpas förutsätts att alla kännetecken uppfylls. År 2014 redovisade HUCS Ab 2 935 273 euro till HNS. Sammanfattning Att produktifiera konsultationerna och göra dem avgiftsbelagda skulle öka kommunernas kostnader och byråkratin inom sjukvårdsdistriktet. En betydande del av remisserna besvaras redan nu som konsultationer. Konsultationstjänsterna kan i framtiden tas in i de kapitationsbaserade faktureringsmodellerna, när hälso- och sjukvårdens finansieringssystem förnyas. 14

7. Cancercentrum HUCS första verksamhetsår Systemet med ersättning för kostnaderna för utländska patienter av statliga medel (via FPA) är komplicerat. Det vore önskvärt att det skulle förtydligas när lagstiftningen revideras, men det går knappast att påverka saken med åtgärder inom HNS. Av HUCS Ab:s fakturering hänför sig endast 650 000 euro till finländska patienter och även av dessa patienter kommer en del från kommuner utanför HNS-området. De specialvillkor som fullmäktige uppställt har beaktats på behörigt sätt i HUCS Ab:s verksamhet. Europeiska kommissionen har avslutat behandlingen av klagomålet gällande påstått förbjudet statsstöd till HUCS Ab i april 2015. Under sina utredningar har kommissionen inte hittat några grunder för att misstänka att HUCS Ab får förbjudet statsstöd. Observation: Cancercentrum HUCS första verksamhetsår i enlighet med kompetenscentrummodellen har varit lyckat. Centret klarar sig bra i både nationell och internationell jämförelse. Rekommendation: HNS bör rapportera om även andra patientgruppers tillgång till vård och väntetider med nyckeltal som är till nytta för patienterna och de remitterande läkarna, med Cancercentrum HUCS rutiner som modell. HNS utvecklar såväl sin interna som sin externa rapportering om verksamheten och ekonomin fortlöpande. HNS-Total är ett informationssystem för styrning och ledning, där man samlar den information som är viktigast med tanke på verksamheten. Med dess hjälp kan cheferna följa bl.a. tillgången till vård och vårdkostnaderna nästan i realtid. I HNS-Total samlas också viktig information om vårdkvaliteten och patientsäkerheten. Med dess hjälp kan man på ett genomskådligt sätt berätta om bl.a. sjukhusdödlighet och vårdkomplikationer. Cancercentrum har varit en föregångare med att rapporterna om tillgången till vård till patienter och remitterande läkare även i intranätet. Utvecklingen av verksamheten har på ett starkt sätt stötts av Cancercentrums deltagande i såväl nationella som internationella utvärderingar. Liknande benchmarking gjordes även i flera andra enheter så som Hjärt-Lungcentrum, Operativa resultatenheten och Jourklinikgruppen. Rapporteringen om verksamheten kvaliteten utvecklas systematiskt under Koncernförvaltningens utvecklingsenhets ledning på HNS-nivå. HNS deltagande i Dr Foster Comparators-programmet ger möjlighet att jämföra HNS vård- och kvalitetsresultat med internationella toppsjukhus. År 2015 kommer HNS att ytterligare utöka rapporteringen om tillgång till vård och vårdresultat till patienter och remitterande läkare. 8. Riktlinjerna för utvecklingen av psykiatrin anges på en vägkarta Observation: Den psykiatriska resultatenhetens verksamhet är ett positiv exempel på omorganisering av verksamheten och utnyttjande av elektroniska tjänster. 15

Rekommendation: För att strukturförändringen, som gett positiva resultat, ska framskrida är det viktigt att ta fram gemensamma indikatorer, med vilkas hjälp man kan utvärdera hur vårdkedjorna fungerar och hur effektiva de år. Produktifieringen av den psykiatriska vården bör utvecklas i riktning mot DRG-produktifiering och den bör motsvara de nuvarande funktionerna. 9. Utvärdering av affärsverken Inom HNS är en utveckling av vården i riktning mot öppenvård en av de mest centrala utvecklingstrenderna när det gäller psykiatrin och den har inte bara att göra med volymen utan tjänsterna görs också mångsidigare. Ett led i denna utveckling är de bedömnings- och akutenheter som utvecklats vid HUCS Psykiatri, med vilkas hjälp medianen för patienternas tillgång till vård har fåtts ner under två veckor. Till dessa delar är det inte något väsentlig problem för psykiatrin att hålla sig till vårdgarantin, utan målet 2015 är att minimera antalet patienter som måste köa mer än 1 månad till icke-brådskande vård. Pågående projekt som syftar till att mäta vårdeffekten och vårdkvaliteten vid HUCS Psykiatri: 1) beskrivning och paketering av öppenvårdens innehåll med hjälp av åtgärdskoder, 2) kvalitetsregisterprojekt för två centrala patientgrupper (Schizofreni, Affektiva störningar), samt 3) ett omfattande projekt för insamling av livskvalitetsinformation (15-D). Integrationsplanering tillsammans med basnivån i social- och hälsovårdsreformens anda pågår i hela huvudstadsregionen. Exempelvis i huvudstadsregionens vårdkedjeforum är Depression en av de två regionala servicekedjor som ska utvecklas. Tillsammans med Helsingfors stads hälso- och sjukvård (som omfattar även specialiserad sjukvård inom vuxenpsykiatri) pågår åtgärder i syfte att undanröja överlappningar, så som att vissa verksamhetsenheter slås samman med HUCS Psykiatri samt ett omfattande projekt för att jämföra och utvärdera de psykiatriska processerna. Tillsammans med Vanda stad pågår ett integrationsarbete där alla missbrukar- och mentalvårdstjänster (både på basnivå och inom den specialiserade sjukvården) optimeras i en enda gemensam ledningsgrupps uppföljning. Revisionsnämnden utvärderade de affärsverk som producerar ickemedicinska stödtjänster (från och med 2015 affärsverk som producerar stödtjänster) HNS-Desiko, HNS-Logistik och HNS-Servis. Observation: HNS-Desiko och HNS-Logistik har de senaste åren utvidgat sina tjänster till inte bara samkommunen HNS utan också medlemskommunerna och HUCS specialupptagningsområde i syfte att förbättra tjänsternas kvalitet, leveranssäkerheten och kostnadseffektiviteten jämfört med små enskilda aktörer, och minska behovet av investeringar i medlemskommunerna och sjukhusen. Affärsverket HNS-Servis har lyckats bra med att utveckla verksamheten och förbättra produktiviteten. Rekommendation: HNS styrelse bör tillsammans med affärsverkens direktioner utreda vad som vore den optimala rollen för HNS affärsverk som producent av stödtjänster inom HNS område och HUCS specialupptagningsområde, med hänsyn till både de regionala utvecklingsmålen för hälso- och sjukvårdstjänsterna och kommunernas behov. 16

10. Inomhusmiljön inom HNS HNS samtliga affärsverk har i enlighet med strategin de senaste åren satsat målmedvetet på samarbete och partnerskap med medlemskommunerna samt Carea och Eksote som hör till HUCS specialupptagningsområde. Såsom revisionsnämnden konstaterat har man genom det utökade samarbetet eftersträvat och uppnått bättre kostnadseffektivitet, kvalitet och servicenivå inom stödtjänsterna. Affärsverkens kommunsamarbete har utvidgats årligen. Inom de diagnostiska tjänsterna (bilddiagnostik, laboratorieverksamhet och läkemedelsförsörjning) bedrivs redan nu ett mycket omfattande samarbete med medlemskommunerna och inom specialupptagningsområdet. HNS samtliga medlemskommuner har överfört sin laboratorieverksamhet till HNSLAB (Borgå anslöt sig som sista fr.o.m. 1.1.2015). HNS-Bilddiagnostik producerar för sin del bilddiagnostik för HNS samtliga medlemskommuner i olika omfattning. HNS-Apotek svarar för läkemedelsförsörjning och kliniska farmacitjänster inom bara inom HNS utan i femton medlemskommuner samt Carea. Samarbetet med specialupptagningsområdet är i många avseenden intensivt och praktiskt inriktat. Även de affärsverk som producerar stödtjänster (HNS-Desiko, HNS- Logistik, HNS-Servis och Ravioli) bedriver nära samarbete med medlemskommunerna och specialupptagningsområdet, men åtminstone för närvarande är det inte lika omfattande som i fråga om diagnostiska tjänster. För affärsverken som producerar stödtjänster skiljer sig situationen när det gäller samarbete med medlemskommunerna beroende på servicehelheten. Det vore ändamålsenligt att styrelsen gör en helhetsbedömning av ställningen och uppgifterna för HNS affärsverk när riktlinjerna för reformen av social- och hälsovårdens servicestruktur börjar vara kända. Observation: I HNS gamla byggnader förekommer problem med inomhusmiljön som föranleder problem för i huvudsak personalen. Vid behandlingen av problem med inomhusmiljön iakttas den befintliga handlingsmodellen där en multiprofessionella expertgrupp är involverad. Det finns ingen uppskattning av hur problemen med inomhusmiljön inverkar på HNS verksamhet och ekonomi. Rekommendation: Problem med inomhusmiljön bör förebyggas och hanteras genom att underhåll och reparationer/uppförande av byggnader planeras och genomförs på lång sikt samt genom att man förbereder sig på eventuella tillfälliga lokaler (sunda lokaler). Uppdagade problem och reparationsarbeten bör dokumenteras systematiskt. HNS fastigheters skick kartläggs regelbundet och för dem utarbetas renoveringsplaner på 3-5 år. Planer för tillfälliga lokaler har uppgjorts i fråga om de fastigheter som är förenade med störst risk. Dessa planer preciseras tillsammans med chefsöverläkaren och projektledaren i enskilda fall när situationen kräver det. HNS-Lokalcentralen och HNS-Fastigheter Ab har ett gemensamt långsiktigt elektroniskt PTS-planeringssystem för underhåll och renoveringsarbeten, som används aktivt. Dessutom upprätthåller HNS- Fastigheter Ab ett system med lagstadgade serviceböcker, där alla uppgifter om byggnaderna finns lagrade. 17

Sedan 2012 har HNS-Lokalcentralen och HNS-Fastigheter Ab dokumenterat alla utredningar med anknytning till inomhusmiljöproblem i en gemensam databas. Under cirka 3-4 års tid har även renoveringsprojekt och renoveringsåtgärder som beror på problem med inomhusmiljön klassificerats separat i underhållssystemet. Även HNS företagshälsovård registrerar inomhusmiljöutredningar som gäller arbetsenheterna i sitt datasystem. Våren 2015 startade ett utredningsarbete om de ekonomiska effekterna av problem med inomhusmiljön. Målet är att utreda underhållskostnaderna för de byggnader där det förekommer problem med inomhusmiljön, hur många årsverken som går åt till att utreda och sköta inomhusmiljöproblem, vilka är hyreskostnaderna för tillfälliga lokaler, hur stora utrymmen står tomma på grund av problem med inomhusmiljön och vilka kostnader orsakar de, hur mycket sjukfrånvaro orsakas av problem med inomhusmiljön och vad är kostnaderna för den. Problemen med inomhusmiljön utreds multiprofessionellt inom HNS i enlighet med en gemensam verksamhetsmodell. Inomhusmiljöstyrgruppen, HNS-Lokalcentralen och HNS-Fastigheter Ab samarbetar intensivt för att säkerställa patient- och personalsäkerheten tillsammans med företagshälsovården, arbetarskyddet och HNS infektionsgrupp. Sju fastigheter har egna inomhusmiljögrupper. Processen och arbetsfördelningen är klar vid problem med inomhusmiljön. För inomhusmiljögrupperna inrättas ett gemensamt arbetsrum på HNS intranät och informationsutbytet mellan olika aktörer utökas. 11. Genomslagskraften av utvärderingsberättelsen för 2013 Observation: Av de 12 rekommendationerna i utvärderingsberättelsen för 2013 hade två lett i den riktning som revisionsnämnden önskat (grönt trafikljus), i fråga om åtta rekommendationer hade verksamheten delvis förändrats i önskad riktning (gult trafikljus) och i fråga om två rekommendationer hade ingen utveckling inträffat (rött trafikljus). Rekommendation: Koncernförvaltningen bör i de årliga anvisningarna om uppförande av bokslut och verksamhetsberättelse ta in anvisningar om det också ska rapporteras vad som gjorts med anledning av revisionsnämndens rekommendationer. Revisionsnämndens utvärderingsberättelse samt de observationer och rekommendationer som framförs i den är ett viktigt hjälpmedel för att förbättra verksamheten och uppnå målen. Det är emellertid inte ändamålsenligt att rapportera enskilda åtgärder i bokslutet och verksamhetsberättelsen, som redan nu är ett mycket omfattande dokumentet som borde krympas kvantitativt, utan där måste man koncentrera sig å att rapportera utfallet av de mål som fullmäktige fastställt samt analysera orsakerna till eventuella avvikelser. De åtgärder som ska vidtas för att uppnå de mål för verksamheten och ekonomin som fastställts i budgeten är en del av den operativa ledningens fortlöpande dagliga arbete. 18

För att man ska kunna följa utvärderingsberättelsens slagkraft rapporteras de åtgärder som vidtagits på grund av revisionsnämndens rekommendationer i fortsättningen i styrelsens utlåtande om utvärderingsberättelsen. In fidem: Helsingfors den 8 juni 2015 Ilkka Kauppinen förvaltningsdirektör, sekreterare 19