Nedtrappning av opioidbehandling vid långvarig smärta icke-malign Hur svårt kan det vara? Henrik Grelz Specialist i allmänmedicin, Smärtrehabilitering SUS Lund Doktorand, Lunds universitet; Institutionen för kliniska vetenskaper Malmö
Innehåll Hur svårt kan det vara? Smärtanalys, central sensitisering och lämpliga läkemedel Evidensläget risk/nytta Varför förskriver vi det då?? Opioidberoende DSM-V Svarte Petter Prova gärna detta hemma!
Prevalens beroende vid långvarig icke-malign smärta och opioidbehandling (USA) 50% klarar nedtrappning Proper use Misuse Addiction Wolves et al. Rates of opioid misuse, abuse, and addiction in chronic pain: a systematic review and data synthesis. Pain April 2015 vol 156 nr 4
Svårt Kan opioider hjälpa på smärtan?! Smärta och negativa affekter är svårt lidande Något måste doktorn prova?? Vården dåligt organiserad för detta. Och är dåligt tränad i detta? Beroende som är svårt att diagnostisera
Lätt! (för sjukvården) Kille, knappt 30 år gammal. Bor med sambo och barn Opererad 7-8 månder tidigare. Stor ryggkirurgi. Tidigare haft en period av problematiskt intag av Tramadol Opioidbehandlad sedan operation. Stigande doser motsvarande 400-600 mg morfin! Söker hjälp på psykakut för nedtrappning. Nedtrappning ej påbörjad. Söker hjälp på vårdcentral för nedtrappning. Nedtrappning ej påbörjad. Patient remitteras till oss och beroendevård.
Mitt emellan Nedtrappning med sjukvården. FAS-ut. Behandlingsplan Mål för behandling aktivitetshöjande Dos och uthämtningsintervall Läkemedelsförteckning Provtagning Konsekvenser behandling kan avslutas Skaffa dig kommandot som förskrivande läkare
Smärtanalys Akut/långvarig smärta? Nociceptiv smärta? NSAID/Paracetamol. Neuropatiskt smärttillstånd? Som vid centralt störd smärtmodulering Oklart långvarigt smärttillstånd? Som vid centralt störd smärtmodulering Opioid i utvalda fall/postoperativt kort behandling. Klargör när utredning är avslutad
Vad är det för smärta vi behandlar? Skillnad på långvarig smärta och centralt störd smärtmodulering?? Lidbeck J. Central sensitisering bakom svårbehandlad specifik smärta. Smärta vid fibromyalgi kan förklara även organrelaterade långvariga smärttillstånd. Läkartidningen #43;2016
Läkemedel som KAN hjälpa vid centralt störd smärtmodulering Amitriptylin (Start 10 mgx1. Måldos 30-75 mg) Gabapentin (Start 100 mgx3. Måldos 900-3600 mg/dygn) Duloxetin (Start 30 mgx1. Måldos 60-120 mg) Pregabalin
Viktigare ändå är icke-farmakologiska metoder Multimodal smärtrehabilitering MMS primärvård eller specialiserad smärtrehabilitering (Lund, Ängelholm, Hässleholm) Sjukgymnastik Psykolog Arbetsterapeut Kurator Sträva mot för värdefulla aktiviteter och sammanhang för patienten snarare än att mäta framgång i minskad smärta Läkare
Opioider Morfin Kodein Oxykodon Hydromorfon Tramadol Tapentadol Buprenorfin Opium Heroin Ketobemidon Petidin Fentanyl
Väg nytta mot risk
Nytta? Vetenskapligt underlag saknas för långtidsbehandling Riktlinjer alltmer restriktiva. Lägre doser tätare monitorering Undantagsbehandling enligt Läkemedelsverket 2002. Så blev det inte. Observationsstudier var 10:e patient?
Mot risk! Beroendeframkallande. CAVE! Ung patient, tidigare beroende, psykiatrisk problematik. CAVE!
Risk,fortsättning Överdos - allvarlig/dödlig. Dosberoende (0-20 mg jämförelsegrupp) 2-9 gånger ökad risk Bensodiazepiner/gabapentin/polyfarmaci ökar ytterligare risk Deyo RA et al. Opioids for low back pain. BMJ. 2015 Socialstyrelsen. Narkotikarelaterade dödsfall. Stockholm: Socialstyrelsen; 2016.
Risk, fortsättning Ökad risk för frakturer Olycksfall med fordon (i början av behandling) Ökad risk för hjärtinfarkt Risker är dosberoende Chou et al. The effectiveness and risks of long-term opioid therapy for chronic pain. A systematic review.. Annals of Internal Medicine vol 162 No 4 Feb 2015
Risk, fortsättning LÄCKAGE Till familjemedlemmar, vänner, grannar, ut på gatan
Snällare biverkningar Gastrointestinalt. Trötthet. Yrsel. Koncentration Humöret Hormonspegel Opioidinducerad hyperalgesi höga doser Baron MJ et al. Significant pain reduction in chronic pain patients after detoxification from high-dose opioids. J Opioid Manag. 2006
Varför förskriver vi det då??
Varför förskriver vi det då?? Svåra möten negativa affekter/smärta Acceptera/förstå att smärtan inte går att påverka med läkemedel Mindre arbete i stunden Besöket kan lättare avslutas! Patienter TROR på OPIOIDERS verkan
Adverse selection Beroende Psykisk ohälsa Deyo RA et al. Opioids for low back pain. BMJ. 2015
Konsekvenser på lång sikt? Osäker nytta smärtlindring och fysisk funktion Snälla biverkningar mycket vanligt Svårt för kollegor att ta över Kända allvarliga risker
Utveckling av beroende beror på GENETIK EXPONERING FÖR DROG
Opioidberoende - DSM V Tas för smärtlindring? Beteendet är det som belyses 2 kriterier eller fler tyder på opioidberoende.
Räknas bort vid förskriven drog Beroendekriterier DSM-V
Prevalens beroende vid långvarig icke-malign smärta och opioidbehandling (US) Misuse= 2-3 kriterier Addiction > 3 kriterier Proper use Misuse Addiction Wolves et al. Rates of opioid misuse, abuse, and addiction in chronic pain: a systematic review and data synthesis. Pain April 2015 vol 156 nr 4
Beroende - DSM V Lång tids användning eller högre doser än ordinerats Försök att kontrollera/trappa ner/avsluta behandlingen
Bedömning av beroende - DSM V CRAVING: Kan du känna en stark önskan eller längtan efter kommande läkemedelsdos? Kan du känna en stark önskan eller längtan om att ta högre dos än vad som ordinerats?
Socialstyrelsen rekommenderar. 1. Nedtrappning av opioider 2. Substitutionsterapi vid opioidberoende (dygnsdoser över 100 mg morfin/dygn) Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende. Socialstyrelsen feb 2016
Fru E 60 år Kroniskt idiopatiskt smärtsyndrom. Metadon + Flunitrazepam sen 20 år. Läkare startade förskrivning i 10 år, gick i pension. Ny kontakt som förskrev i knappt 10 år. Beroendevård inget missbruk Primärvård Kartlägger. Läkemedelsförteckningen. Uttag 3 ggr så hög dos som ordinerats.
Fru E forts Första besök (1 timme). Vad vill patienten? Ha sin behandling under ordnade former. Erbjuds återbesök och förnyad diskussion Provtagning u-tox, PEth och CDT. Medger intag på 3 starköl om dagen.
Fru E forts återbesök efter 1 vecka PEth: 3,3!!! Behandlingsplan Mål för behandling ordnade former Dos och uthämtningsintervall Läkemedelsförteckning Provtagning Konsekvenser Fullföljer inte provtagning som planerats Vill ej ha övervakning som LARO innebär
ORDNADE FORMER Behandlingsplan
Herr L 50 år Lumbago sen 15-20 år. Sjukersättning på basen av detta sedan 2000 Opioidbehandling sedan 15 år tillbaka. Oxycodone 85-95 mg/dygn (170-190 mg morfin/dygn) Inget beroende hos honom eller hereditet Låg utbildningsnivå Fungerande social situation
Herr L 50 år En förskrivande enhet Provtagning positivt Tramadol en gång, sedan blankt. Nedtrappning 5 mg oxykodon/vecka under 15 veckor. Kommer ner till NOLL!
Lärdom: Att fortsätta annans förskrivning kan vara helt fel Att ta prover och ställa krav kan klargöra vad vården kan erbjuda vid svårt beroende Att långsam nedtrappning kan fungera. Låt patienten vara med och bestämma takten.
Prova gärna detta hemma! Skruva ner förväntningar att smärtan ska påverkas Låt patienten veta risker med opioidbehandling
Prova gärna detta hemma! Behandlingsplan Mål för behandling aktivitetshöjande Dos och uthämtningsintervall Läkemedelsförteckning Provtagning Konsekvenser förskrivning kan avslutas
Misslyckad nedtrappning? Låga/medelhöga doser opioider < 50 mg morfinekvivalenter/dygn. - Behandlingsplan Höga doser > 50 mg morfinekvivalenter. Behandlingsplan/remiss
Prevalens beroende vid långvarig icke-malign smärta och opioidbehandling (US) 50% klarar nedtrappning Nedtrappning är klargörande! Proper use Misuse Addiction Wolves et al. Rates of opioid misuse, abuse, and addiction in chronic pain: a systematic review and data synthesis. Pain April 2015 vol 156 nr 4
LYCKA TILL! Elektronisk ex av behandlingsplan? henrik.grelz@skane.se