Patienters upplevelse av tvång -Inom psykiatrisk vård

Uppsats Omvårdnad 15hp Patienters upplevelse av tvång -Inom psykiatrisk vård Författare: Johnny Svedin & William Doss Termin: VT 12 Kurskod: 2OM340

Examensarbete Omvårdnad 15 hp Titel: Patienters upplevelse av tvång -Inom Psykiatrisk vård Författare: William Doss & Johnny Svedin SAMMANFATTNING Bakgrund: Inom psykiatrin utsätts patienter för olika sorters tvång. Tvång i sin tur kan leda till lidande. Kan man genom att analysera tidigare forskning på området tvång belysa hur patienten upplever tvång, så har det skapats en god grund för ökad förståelse. Syfte: Syftet var att beskriva patientens upplevelse av tvång inom psykiatrisk vård. Metod: Systematisk litteraturstudie. Sex kvalitativa studier undersöktes där en kvalitativ innehållsanalys användes för att analysera resultaten. Resultat: I resultatet framkom fyra kategorier: Känsla av maktlöshet - att inte få vara delaktig där patientens autonomi sätts ur spel och att hon önskar att få vara mer delaktig i vad som sker under sin behandling. Nervärdering där patienter behandlas som objekt. Avsaknad av kommunikation och relation - att inte bli hörd och sedd. Tvång som hjälp - att få god vård. En del av patienter har i efterhand accepterat och förstått att tvång var nödvändigt. Slutsats: Kommunikation är viktig för patienten. Om personalen inte kommunicerar med patienten blir patienten åsidosatt och känner sig kränkt vilket skapar lidande. God kommunikation hade i många fall hjälp patienten att bättre förstå tvångsåtgärder. Nyckelord: Tvång, psykiatrisk sjukvård, psykiatrisk omvårdnad, patient perspektiv, patient erfarenhet, omvårdnad

Innehållsförteckning 1.Introduktion och bakgrund 5 1.1 Vad är tvång?... 5 1.2 Vad innebär lidande?... 6 1.3 Problemformulering... 7 1.4 Syfte... 7 2. METOD 7 2.1 Urvalskriterier... 8 2.2 Litteratursökning... 8 2.3 Kvalitetsgranskning... 10 2.4 Analys... 11 2.5 Etiska övervägande... 12 3. RESULTAT 13 3.1 Känsla av maktlöshet att inte få vara delaktig... 13 3.2 Nedvärdering patienten behandlas som objekt... 13 3.3 Avsaknad av kommunikation och relation att inte bli hörd eller sedd... 14 3.4 Tvång som en hjälp att få god vård... 15 4. DISKUSSION 15 4.1 Metoddiskussion... 15 4.1.1 Metod... 15 4.1.2 Urvalskriterier... 16 4.1.3 Litteratursökning... 16 4.1.4 Kvalitetsgranskning... 17 4.1.5 Analys... 17 4.2 Resultatdiskussion... 17 4.2.1 Känsla av maktlöshet... 18 4.2.2 Nedvärdering... 19 4.2.3 Kommunikation/bemötande... 19 4.2.4 Tvång som en hjälp... 20 4.3 Slutsatser... 21 4.4 Fortsatt forskning... 21 Referenser 22

Bilagor Bilaga 1 Checklista för kvalitativa artiklar Forsberg och Wengström Bilaga 2 Artikelmatris

1.Introduktion och bakgrund Enligt Socialstyrelsen (2008) gjordes den 6 maj 2008 en studie av tvångsvården och dess tillämpning. Den nämda dagen vårdades 3066 personer under tvång. Ungefär hälften enligt lag om psykiatrisk tvångsvård (LPT) och den andra hälften via lag om rättspsykiatrisk vård (LRV). Vi arbetar inom psykiatrisk vård och har varit med och deltagit i olika former av tvingande åtgärder. Dessa situationer upplever vi från vår subjektiva verklighet. Vi är också medvetna om att upplevelsen av tvånget utifrån patientens perspektiv kan skilja sig gentemot vår upplevelse. Patientens upplevelse ligger till grund i hur hon kan tänkas uppfatta tvång. En upplevelse kan komma i form av lidande. Att skapa ett lidande för andra betyder att kränka den andres värdighet och inte bekräfta individen som fullgod människa (Eriksson,1994). Studien vi gjort syftar till att undersöka patientens upplevelse av tvång. 1.1 Vad är tvång? Tvång är enligt Nationalencyklopedin (2004) en definition av att utnyttja t.ex. fysisk styrka eller maktställning för att förmå någon till visst önskvärt handlande. Patienter och klienter utsätts ofta för tvång inom vården, detta är något som ofta tolkas som kränkande för patienten och motbjudande för vårdaren. Lagar inom vården tillåter i vissa situationer tvång och i andra situationer så förbjuder dem det. Gränserna mellan vilket tvång som är motiverat och inte är svåra att dra. I Hälso- och sjukvårdslagen är respekt för individens autonomi en central punkt och man har rätt att säga nej till vård inom de somatiska vården. Lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) strider direkt mot respekt för individens autonomi (Tännsjö, 1995). Tvång definieras i studien som en subjektiv känsla av förlorad autonomi som upplevs till följd av en annan människas handling. Tvångsvården ska syfta till att sätta patienten i stånd att frivilligt medverka till nödvändig vård och ta emot det stöd som han eller hon behöver (Sveriges Riksdag, 2008:415). Tvång inom den psykiatriska vården uppkommer då den vårdande personalen upplever att patientens egen autonomi utgör ett hot mot individen själv eller mot någon annan (Skärsäter, 2010). Omvårdnadsaspekter för patienter som blir tvångsvårdad skiljer sig från frivillig vård. Detta genom att patientens självbestämmande fråntas henne och hon kan därmed råka utför 5

behandling som genom tvång kan uppfattas som kränkande. Patienten kan uppleva frustration som i sin tur kan leda till känslor av misslyckande, frihetsförlorande och kontroll av sin eget liv (Skärsäter, 2010). LPT (SFS 1991:1128) är i förstahand ett skydd för patienten. Tvångslagen stämmer överens med den lagstiftningen vi har i Sverige som säger att makt ska användas med respekt för allas lika värde och frihet. LPT kom att gälla den första januari 1992 och utgår från patientens egna behov. För att vårda en individ enligt LPT krävs att tre förutsättningar ska vara fullgoda. Patienten ska lida av allvarlig psykisk störning. På grund av sitt psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt är det nödvändigt att omhändertas då vård inte kan tillgodoses på annat sätt. Att patienten själv motsäger sig tvångsvård eller inte är i stånd att själv kunna avgöra huruvida vård är lämpligt eller ej (Holmquist & Zettergren, 1993). 1.2 Vad innebär lidande? För att kunna gå stärkt ur sitt lidande måste individen finna en mening i lidandet. Lidandet är något vi behöver uthärda för att ge hälsa en mening. Det gör oss som människor medvetna om olikheter och om att det finns fler möjligheter för våra egna inneboende resurser. Oberoende av olika synvinklar på lidande, finns en gemensam nämnare: Människan är avskärmad från sig själv och sin helhet. Om hälsa ses som en helhet kommer lidandet medföra att denna helhet inte är intakt. Att skapa ett lidande för andra betyder att kränka den andres värdighet och inte bekräfta individen som fullgod människa. Alla kommer någon gång att utsättas för lidande, lidande är en del av livet, men varje individs upplevelse av lidande är unik. (Eriksson, 1994). Att människor lider är helt naturligt då det dagliga livet gör att vi hamnar i situationer där vi blir sårbara. Lidande är något som är svårt att uttrycka, därför ska vi som vårdpersonal vara lyhörda på både det som sägs och även det som patienten inte förmedlar verbalt (Edberg & Wijk, 2009). Vårdlidande är ett lidande för patienten som är orsakat av vården eller utebliven vård. Patienter upplever detta vårdlidande på olika sätt men kan sammanfattas i, kränkning av patientens värdighet, fördömelse och straff, maktutövning och utebliven vård (Eriksson, 1994). Lidande enligt Eriksson (1994) är delar av en kris. Kris kan i sin tur delas in i fler olika aspekter. En aspekt är social skam som kan bero på uppträdande som ger upphov till känslor som gör att patienten tappar respekten för sig själv. Patienten avviker från normala sociala normer (Tamm, 2002). 6

Vårdpersonalen ska alltid arbeta för att stärka patientens hälsa. Att skapa ett vårdlidande för en patient är därmed något som direkt strider mot en av sjuksköterskans grundpelare och är därför något som man aktivt måste arbeta med att få bort (Eriksson, 1994). Kan det finnas mening med lidande? Dom som lider har genomgott något som inte andra har och kan därmed delge en djupare förståelse, om vårdaren ger sig tid till att lyssna på den som lider eller lidit visar vårdaren patienten sympati och kan därmed se människan istället för enbart ett vårdfall (Malmsten, 2007). 1.3 Problemformulering Inom psykiatrisk vård förekommer tvångsåtgärder. Att behöva uppleva tvångsvård kan vara en av de mest kränkande upplevelserna en människa kan vara med om. Omvårdnadens värdegrund ska vara utgångspunkt i alla möten inom vården där sjuksköterskan ska se till alla människors lika värde, patientens rätt till självbestämmande och den enskilde patientens integritet utifrån en humanistisk människosyn (Kristoffersen, Norvedt & Skaug, 2005). Rätten till autonomi är något som tillhör den mänskliga värdigheten (Eriksson, 1994). Den patient som lider av en psykiatrisk åkomma har begränsad autonomi och kan i många fall inte själv fatta beslut som gynnar den psykiska hälsan. En anledningen till att använda tvångsåtgärd är att lindra psykisk ohälsa. Ur ett omvårdnadsperspektiv är ökad kunskap hos vårdande personal om hur patienten upplever tvång, ett viktigt redskap för att tvånget ska vara så skonsamt som möjligt. Patientens upplevelse av lidande kan därmed förhoppningsvis lindras (Malmsten, 2007). 1.4 Syfte Syftet var att beskriva patienters upplevelse av tvång inom psykiatrisk vård. 2. METOD Studien är gjord som en systematisk litteraturstudie där resultat från tidigare forskning abstraherats och sammanvävts till en ny helhet. Vi började med att samla information på området genom att studera tidigare forskning och litteratur för att få en bredare kunskapsgrund att stå på. Därefter påbörjade vi att systematiskt söka vetenskapliga artiklar 7

utifrån sökord som vi funnit i tidigare forskning som vi ansåg var relevanta för vårt syfte. Sedan gjordes en kvalitetsgranskning av de sökta artiklar som svarade upp mot vårt syfte. Artiklarnas resultatdelar analyserades sedan enligt Lundman och Graneheims metod som beskriven i Granskär & Höglund- Nielsen (2008). Analysen av texterna utgick ifrån en induktiv ansats där fakta förutsättningslöst har inhämtats från tidigare forskning för att försöka framställa nya begrepp (Forsberg & Wengström, 2008). 2.1 Urvalskriterier Artiklarna som vi valde att inkludera i vår studie skulle innefatta patienter som på något sätt varit utsatta för tvång inom psykiatrin. Vår målsättning i artikelsökandet var att finna artiklar som inte var äldre än 2002. Det visade sig dock vara svårt att finna ett bra urval utan att även inkludera äldre artiklar. Vi utökade då sökningen till att innefatta artiklar från 2000 och framåt. Artiklarna var också tvungna att vara utformade på ett vetskapligt sätt, vara peer - reviewed och ha granskats av en etisk kommitté eller fört ett forskningetiskt resonemang, detta för att öka det vetenskapliga värdet på vår studie. Artiklarna skulle vara skrivna på engelska eller svenska. Artiklarna skulle också svara mot studiens syfte. Vi ansåg att kvalitativa studier stödjer syftet utifrån att beskriva patientens upplevelse av tvångsåtgärd. Kvantitativ forskning exkluderades då den bland annat syftar till att hitta bevis för exempelvis vilken metod som är av störst nytta för patienten (Forsberg & Wengström, 2008). Vi valde även att exkludera artiklar som hade minderåriga individer i sina studier då dessa vårdas på en särskild inrättning. 2.2 Litteratursökning Våra sökningar gjordes i PubMed, PsycINFO och Cinahl och redovisas i tabell 1. Inom omvårdnadsforskningen är det framför allt dessa databaser som används (Granskär & Höglund-Nielsen, 2008). Vi använde oss av sökorden; coercion, psychiatric nursing, psychiatric care, patient perspective, patient experience, nurse-patient relations och perception. Vi ansåg att dessa var relevanta utifrån tidigare forskning och egna kunskaper. Vi påbörjade sökningen med att söka sökorden var för sig i de tre databaserna för att få en bild av hur mycket som fanns att finna 8

på varje område. Vi kombinerade sedan våra sökord med booleska sökoperatorn AND för att precisera vår sökning och komma närmare de artiklar som svarade upp mot vårt syfte. För att på ett systematiskt sätt finna de artiklar som svarade upp mot vårt syfte valde vi att första läsa titlarna på de artiklarna som påträffades. Sedan läste vi abstracten på de artiklar vars titlar ansågs relevanta, vilket var 114 st. För de abstract som var relevanta mot vårt syfte lästes artiklarna i fulltext, dessa var fyra stycken till antalet. Vi ansåg att detta underlag var lite tunt för att få ett trovärdigt och överförbart resultat och valde då att göra en manuell sökning i referenslistorna på de fyra artiklar vi läst i fulltext och som ansågs vara relevanta mot syftet. Vi använde samma metod, Titel, abstract, fulltextläsning i den manuella sökningen och hittade här ytterligare två artiklar som lästes i fulltext. Efter att dessa sökningar var gjorda, fann vi inga fler artiklar som svarade upp mot vårt syfte med studien och vi valde inte att gå vidare med ytterligare sökningar. I tabellen nedan redovisas fyra artiklar artiklar som inkluderades i studien. Resterande två som ingick i vår studie är tagna från referenslistor. 9

Tabell 1 Resultat av databassökning CHINAL/PsycINFO och Pubmed Februari 2012 Sökord Antal Läst Pub Läst PsycINFO Läst Abstrakt träffar Abstrakt / Med Abstract/Ingår i / Ingår i CINAHL Ingår i studien studien studien Coercion 997 3369 3328 Psychiatric nursing 12406 14590 4837 Psychiatric care 5226 63674 8930 Patient perspective 1001 29147 3546 Patient experience 2053 201458 12432 Nurse-patient relations 16059 28196 68 Coercion AND 31 2 / 0 33 4/0 26 5 / 0 Psychiatric nursing Coercion AND 32 5 / 2 482 53 10 / 1 Psychiatric care Coercion AND Patient perspective 1 54 2/0 13 1/0 Coercion AND Patient experience 0 125 25/0 41 10/1 Patient experience AND Psychiatric 13 2907 160 care MM "Perception" 4283 343065 341795 MM "Perception" 7 1/0 90 15/0 384 20/0 AND Coercion Coercion AND 21 5/0 27 4/0 0 Nurse- patient relations 2.3 Kvalitetsgranskning De sex artiklar som gick till kvalitetsgranskning granskades enligt bilaga 1, checklista för kvalitativa artiklar där titel, författare/år, syfte, metod och huvudresultat beskrivs (Forsberg & Wengström, 2008). Totalt finns 18 kriterier att granska. Varje kriterium tilldelades en poäng och studierna fick alla totalt 17 poäng vardera. Vid svar Ja = en poäng, blir svaret Nej = 0 poäng. En och samma fråga uteblev poängmässigt från samtliga studier. Frågan löd: Finns risk för bias? Samtliga studier hade diskuterat metodologiska brister och risk för bias, vilket tyder på styrka i trovärdigheten men gav inget svar på eventuella misstolkningar. Därav fans alltid en risk för bias. Gränserna för kvaliteten på artiklarna sattes sedan där 0-11var låg kvalitet, 11-15 var medelkvalitet och 16-18 hög kvalitet. Om någon artikel hade varit av låg 10

kvalité så hade den uteslutits ur studien då detta hade minskat trovärdigheten (Forsberg & Wengström, 2008). Vi granskade artiklarna genom att granska tre artiklar var och sen diskuterade vi eventuella oklarheter med varandra. Vidare gjordes en artikelmatris enligt Graneheim och Lundmans (2003) metod för att få en mer ingående översikt av artiklarna. Dessa redovisas i bilaga 2. 2.4 Analys För att arbeta fram nyckelbegrepp och få en ökad kunskap inför resultatarbetet gjordes en kvalitativ innehållsanalys enligt Lundman och Graneheims metod som beskriven i Granskär & Höglund- Nielsen (2008). Vi genomförde analysen på så sätt att vi först läste tre stycken artiklars resultatdel var och plockade ut meningsenheter ur dem utan att åskådliggöra detta för varandra. Sen bytte vi artiklar och gjorde på samma sätt för att kunna göra en jämförelse och få en diskussion om de meningsenheter vi hade plockat ut. Analysen innehöll efter detta meningsenheter ur artiklarna som svarade upp mot vårt syfte och var 36st till antalet. Dessa texter analyserades och kondenserades till kortare texter som blev mer lätthanterliga men ändå bevarade det som var av intresse. Kodningen gjorde vi sedan genom att tillsammans diskutera vad som var det väsentliga i de kondenserade meningsenheterna. Koderna syftar till att hjälpa forskaren att kunna reflektera över sitt arbete genom att sätta en etikett på meningsenheterna. Om fler koder liknar varandra innehållsmässigt kan de kategoriseras (Forsberg & Wengström, 2008). För att sedan utforma kategorier använde vi oss av triangulering där vi först var för sig gjorde egna formuleringar och därefter framförde dessa för varandra för att få en diskussion om hur kategorierna skulle presenteras i resultatet. Triangulering handlar om att forskarna utforskar en företeelse från fler perspektiv, att fånga in fler infallsvinklar kring det som studeras ökar trovärdigheten (Granskär & Höglund- Nielsen, 2008). Exempel på hur analysens faser genomfördes ses i tabell 2 och följer Graneheim och Lundmans (2003) metod. 11

Tabell 2 Exempel på analysförfarande. Egen översättning av meningsenheterna. Meningsenheter från artiklarnas resultat Ingen frågade patienterna varför de blev galna när de kom till sjukhuset utan påbörjade medicineringen direkt Patienterna önskade att vårdpersonalen hade pratat med dem, då de egentligen varit emot sina mediciner Patienterna blev mer våldsamma i situationer där vårdpersonalen använde våld utan att klargöra varför våldet utfördes Patienterna upplevde att de inte fick information om vilka regler som gällde på avdelning, de förväntades veta allt utan att bli informerade Kondeserad Kod meningsenhet Ingen frågade varför Ingen frågade patienten blivit galen Känslan av att Ingen pratade ingen pratade med dem. Vårdpersonalen Vårdpersonalen berättade inte varför berättade inte våld utfördes Patienterna Vårdpersonalen förväntades veta allt berättade inte utan att ha fått information Kategori Avsaknad av kommunikation och relation 2.5 Etiska övervägande Omvårdnadsforskning bör följa etiska principer som finns beskrivna i FN:s deklaration om mänskliga rättigheter samt i Helsingforsdeklarationen (Etiska riktlinjer för omvårdnadsforskning i Norden, 2003). Principerna är att göra gott, principen om autonomi, rättviseprincipen och principen om att inte skada. Det är av stor vikt att visa på etiska överväganden i den systematiska litteraturstudiena. Artiklarna i studien ska således ha redogjort för etiska överväganden i sina studier eller fått ett godkännande från en etisk kommittè (Forsberg & Wengström, 2008). 12

Målet för studien är att få en ökad förståelse för hur patienter upplever tvångsvård ur ett lidandeperspektiv. Med ökad kunskap ökar vi chansen till att minska lidandet hos patienten. De inkluderade artiklarna i vår studie har redogjort för forskningsetiskt övervägande eller fått etiskt godkännande. I studien presenteras alla resultat som framkommer ur artiklarna, då det är oetiskt att enbart presentera det som stödjer vår åsikt (Forsberg & Wengström, 2008). 3. RESULTAT I analysen av studierna framkom det fyra kategorier som vi valt att presentera som rubriker i arbetet. De fyra rubrikerna var: 1. Känsla av maktlöshet - att inte få vara delaktig. 2. Nervärdering patienten behandlas som objekt. 3. Avsaknad av kommunikation och relation att inte bli hörd eller sedd. 4. Tvångs som hjälp - att få god vård. 3.1 Känsla av maktlöshet att inte få vara delaktig Att vara under tvång är samma sak som att var maktlös. Maktlös är samma sak som att vara missförstådd och att inte kunna röra sig fritt som man önskar. Att bli dominerad och inte lyssnad på. Patienten kände att det fanns lite utrymme för förändringar hos personalen då det kom till regler och förordningar inom avdelningen. Att det endast var läkarna som fick bestämma om exempelvis kortare permissioner (Johansson & Lundman, 2002). Patienten upplevde det som om någon annan bestämde åt dem och att patienten själv ville ta mer ansvar och att vårdpersonalen framstod som en person med makt och patienterna kände inte att de hade något att säga till om när ett beslut om tvång var taget. Patientens autonomi sattes alltså ur spel och patienter önskade att få vara mer delaktiga i vad som skedde under sin behandling (Norberg & Olofsson, 2000). Patient som sedan innan mått dåligt, kände med avskiljning att det blev ännu sämre. Det fanns en stark känsla av att inte få chans till att ändra på sig så att vårdande personal kunde göra en ny bedömning (Meehan, Vermeer, & Windsor, 2000). 3.2 Nedvärdering patienten behandlas som objekt En patient uttryckte att alla människor vill bli bemötta med respekt och värdighet även när individen blir behandlad under tvång (Andreasson & Skärsäter, 2012). 13

Känsla av utanförskap, att inte bli lyssnad till och kränkt av vårdande personal samt polis vid ankomsten till psykiatrin, gjorde att patienten upplevde sig som att inte vara någon. Att inte vara något gjorde att det kändes som att personalen kunde göra precis som dom själva ville med patienten, även om du just då var i en mycket sårbar situation. När patienten inte var något längre, kom hon inte att känna sig som en person (Jacobsson & Olofsson, 2001). Patienter kände det som obefogat att i samband med medicinering, avklädning och borttagande av personliga ägodelar bli utsatt för våld eller avskiljning. Dessa handlingar kunde av patienterna tolkas som ett straff och inte som en del i behandlingen (Meehan, Vermeer, & Windsor, 2000). 3.3 Avsaknad av kommunikation och relation att inte bli hörd eller sedd Ett centralt resultat som återkom i studien var avsaknad av kommunikation och relation. Det var också den upplevelse som flest deltagare i studierna hade. I studien av Olofsson och Norberg (2001) framkom att patienterna tyckte det var viktigt att vårdpersonalen lyssnade och att vårdpersonalen fanns närvarande vid tvångsåtgärder. Patienterna uttryckte även en önskan om igenkännande av vårdpersonalen då det underlättade i skapandet av förtroende. Om vårdpersonalen inte lyssnade till patienterna kunde det leda till onödiga tvångsåtgärder och det i sin tur skapade känslor av misslyckande hos patienten. Att inte veta varför man blir utsatt för tvånget var relaterat till bristande kommunikation Flera patienter berättar att de ställt många frågor till vårdpersonalen men att dom inte får några svar. Detta har gjort att patienterna fick gissa sig fram till varför tvånget utförts (Haglund, Von Knorring & Von Essen, 2003; Johansson & Lundman, 2002; Meehan, Vermeer & Windsor, 2000; Jacobsson & Olofsson, 2001). Bristande relation uppkommer då patienten inte upplever att någon frågar varför de mår som de gör utan istället fokuserar på att behandla symptomen (Johansson & Lundman, 2002). Bristande personligt engagemang kunde också ses utifrån att patienter upplevde att personalen tog avstånd från kommunikation i de utifrån patientens synvinkel obehagliga tvångssituationerna. En patient beskrev en psykologisk smärta som uppkommit under avskiljning. Hon beskrev också att personalen inte kan förstå den smärtan hon känt (Meehan, Vermeer, & Windsor, 2000). Patienter upplevde att de på förhand ville veta vilka regler som gällde och att vårdarna tog detta för givet. När fel gjordes blev de rumsbegränsade, detta för att regler inte var klargjora på förhand (Jacobsson & Olofsson, 2001). 14

3.4 Tvång som en hjälp att få god vård Avskiljning som tvångsåtgärd ingav ett patient lugn. Patienter som var rädda för att skada sig själva kunde känna en större trygghet av att bli avskilda om de samtidig kunde känna att de fick adekvat information och god kontakt med vårdpersonalen (Meehan, Vermeer, & Windsor, 2000). Att vara under ofrivillig vård kunde kännas som en frihet då det vid svår psykisk sjukdom kan vara svårt att bestämma över sitt liv (Johansson & Lundman, 2002). En del patienter har i efterhand kunna förklara att de sett vinster med att blivit utsatta för tvångsbehandling i någon form. En patient gav uttryck av att om hon inte blivit tvångsomhändartagen så hade hon förmodligen skurit sig själv (Andreasson & Skärsäter, 2012). 4. DISKUSSION 4.1 Metoddiskussion 4.1.1 Metod Metoden vi valde att använda är en litteraturstudie utifrån en kvalitativ ansats då vi anser att en subjektiv upplevelse bäst beskrivs genom att patienten själv får berätta. Vi anser att kvalitativa metoder ligger i linjer med hur vi bör arbeta för att få en bättre insikt om hur patienter tolkar sin värld ur ett omvårdnadsperspektiv. Kvalitativ ansats fokuserar på att tolka, skapa meningar och förståelse i en subjektiv verklighet. En kvantitativ studie fokuserar mer på accepterade teorier och har redan en uppfattning om resultatet (Forsberg & Wengström, 2008). Enligt Forsberg och Wengström (2008) utgår en deduktiv metod ifrån en formulerad hypotes eller ett antagande om verkligheten, något som vi inte tyckte svarade upp mot vårt syfte där vi ville få patientens beskrivning av sin upplevelse. Därför valde vi en induktiv metod där resultatet istället utgår ifrån observationer från verkligheten vilket vi anser är mer lämpligt ur ett omvårdnadsperspektiv. Tänkbara brister i studierna är att urvalet av berättande personer eventuellt inte känns tillräckligt stort. Kvalitativ ansats fokuserar på att tolka ett fåtal människors subjektiva 15

upplevelser av ett fenomen. Svaghet kan nämnas att vårt arbete är utifrån sekundär tolkning av patienters upplevelser. Sekundär tolkning och sammaförande av fler forskningar till en ny helhet kan dock vara en bra metod för skapa ny evidens (Forsberg & Wengström, 2008). 4.1.2 Urvalskriterier Urvalet bestämdes utifrån syftet. Vi sökning av material för studien framkom det att forskning på det här området inte var så stort som önskat, vilket bidrar till ett mindre urval artiklar att välja från. Fem av artiklarnas är skrivna i Sverige av svenska författare vilket vi anser bidra till trovärdigheten då det gäller att relatera resultatet till svensk miljö. I vilken utsträckning resultatet kan generaliseras är det samma som hur överförbar studien är (Polit & Beck, 2012). Det ska dock sägas att patientens upplevelse av tvångsåtgärder är subjektiv oavsett etnisk bakgrund. Ur den synvinkeln där varje individs subjektiva upplevelse är lika viktig så spelar inte detta urvalet lika stor roll. Begreppet etniskt används för att beteckna det som är unikt för en grupp människor (Magnússon, 2002). 4.1.3 Litteratursökning Enligt Forsberg och Wengström (2008) är det en förutsättning att det finns ett betryggande antal studier av god kvalité för bedömning och slutsater. Vi fann att antalet studier enligt vår första preliminära sökning, där artiklarna skulle vara skrivna från 2002 och framåt inte var tillfredsställande utifrån att inte tillräckligt många svarade upp mot vårt syfte. När vi ändrade sökningen till att innefatta studier från 2000 och framåt fann vi att antalet var till belåtenhet. En svaghet blir då att studierna eventuellt inte är helt relevanta för 2012. Men detta till trots valde vi studier som stöder vårt syfte. Vi valde i vår sökning att inte ta med sökordet lidande. Det gjorde vi utifrån att vi inte kände en direkt koppling mellan vårt syfte och begreppet lidande, utan att lidande istället skulle kunna vara en del i upplevelsen av tvång. Detta hade då kunnat begränsa vår sökning och avspeglats i resultatet. Forsberg & Wengström (2008) skriver att man kan använda sig av en manuell sökning där man går igenom referenslistor på de artiklar som anses relevanta. Vi valde att använda oss av en manuell sökning relaterat till att vi inte fann tillräckligt med artiklar i vår databassökning. Det gjorde att vi hittade två artiklar till som svarade upp mot vårt syfte. 16

4.1.4 Kvalitetsgranskning Det finns många olika verktyg att använda när det gäller att kvalitetsgranska artiklar i en litteraturstudie. Verktygen ställer olika krav på artiklarna i sin bedömning av vilken kvalitet de håller. Det kan också skilja i samma verktyg beroende på vem det är som gör bedömningen (Polit & Beck, 2012). Vi använde oss av en kvalitetsgranskningsmodell enligt Forsberg & Wengström (2008) som verktyg för att säkerställa att artiklarna som valdes i studien är av så god kvalité att dom kan anses pålitliga och svara upp mot syftet för studien. Checklistan innehåller både frågor som man skulle svara på med text och frågor som gick att svara på med ja och nej. Vi valde att endast använda oss av frågorna som vi kunde svara ja och nej på då vi ansåg att frågorna med textsvar var svåra att bedöma utifrån att det bara visar på vissa styrkor och svagheter i en studie. Utav de sex studier vi valde att använda, var fem skandinaviska och en studie gjord i U.S.A. Detta menar vi är en grund för trovärdighet i överförbarhet. Liknande miljöer ökar överförbarheten (Forsberg & Wengström, 2008). 4.1.5 Analys Vi har använt Lundman och Graneheims metod för innehållsanalys som beskriven i Granskär & Höglund- Nielsen (2008). Trovärdigheten i vår litteraturstudie stärks av att läsaren alltid kan gå tillbaka till originalkällan för att bekräfta vårt resultat. Syftet med triangulering är att angripa någonting från flera vinklar. Det görs för att minska den indirekta risken för bias som kan uppkomma i tolkning och analys av texter och leder till en ökad trovärdighet av studien (Polit & Beck, 2012). Vi har använt oss av triangulering i vår analys av artiklarna genom att först granska artiklarna enskilt och sedan gemensamt diskuterat för att få fler infallsvinklar på artiklarnas texter och för att stärka formuleringarna av vår studies kategorier. 4.2 Resultatdiskussion Syftet med studien har varit att undersöka patientens upplevelse av tvång inom psykiatrisk vård. Känsla av maktlöshet, nervärdering, avsaknad av kommunikation och relation samt 17

tvång som en hjälp var de fyra kategorier som kom fram ur analysen av den kvalitativa innehållsanalysen. 4.2.1 Känsla av maktlöshet Känsla av maktlöshet framstår som en viktig del i artiklarna som vi har med i studien. Enligt Eriksson (1994) kan den djupaste känslan av ensamhet vara att inte bli sedd av någon. Detta kanske också är det djupaste lidandet? En viktig etisk princip är autonomi där den patient som är psykiskt sjuk har begränsad autonomi och i vissa lägen inte kan fatta egna beslut. Här måste då någon inom sjukvården gå in och vikariera som patientens autonomi (Skärsäter, 2010). När patienten åsidosätts vid tvångsåtgärd är det av största vikt för vårdande personal att vara medveten om att hon är patientens autonomi vid tillfället och agera utifrån etiska ställningstagande. Vårdaren tillåts vara svagt paternalistisk när denne utövar tvång mot icke autonom person i syftet att undvika att skada denne eller andra (Malmsten, 2007). Om vårdande personal inte delger eller gör patienten delaktig i sina beslut, kommer patienten minska sin förståelse för handlingar som strider emot hennes autonomi. Syftet med medvetandegörande, det vill säga vad som styr handladet i vald situation är bland annat att kunna förtydliga vilka avsikter de involverade har med handlingen (Malmsten, 2007). Detta i sin tur bör leda till ökad förståelse och därmed en ökad delaktighet i vården. Delaktighet förklaras i Nationalencyklopedin (2004) som aktiv medverkan. I hälso- och sjukvårdslag (1982:763) står det under krav på hälso- och sjukvården att den ska bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet samt främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen. Vidare som är av yttersta relevans för studien är att patienten ska ges rätt undersökning, vård och behandling (Hälso- och sjukvårdslag, 1982). Som vårdpersonal bör man förklara varför vi utför tvingande åtgärder så att patienten får en korrekt bild över varför tvånget utförs båda innan, under och efter tvånget utförts. Om detta inte sker finns risk för att upplevelsen av tvånget blir negativ. Detta blir då ett problem för både vårdande personal och för patienten då detta kan skapa ett vårdlidande. En utgångspunkt för vården är att patienten har egetansvar för sin hälsa och att det är patienten som känner sig bäst själv. Patientens kännedom och åsikter angående sin egen behandling bör därför tas tillvara (Johnsson, 2008). 18

4.2.2 Nedvärdering Genom studierna framkommer en känsla av att inte bli sedd för den man är. Detta exemplifierades på ett bra sätt när en person berättade att hon tvingades klä av sig kläderna framför manliga vårdare. Eriksson (1994) menar att avsaknad av meningsfull relation kanske är något av det största lidandet. Avsaknad av relation gör att vårdaren kanske inte ser människan hon vårdar och därigenom kränker hennes värdighet. Kränka den andres värdighet innebär att inte bekräfta henne som fullvärdig människa (Eriksson, 1994). Patienterna blir behandlade som objekt istället för människor. Eventuellt kan stigmatisering skönjas i patientens berättelse. Blir man som person behandlad som objekt i stället för den person man är kan det innebära att personen inte söker hjälp (Blomqvist, 1999). Det kan i slutänden göra att patienten börjar se sig själv genom andras ögon och då uppleva mindrevärdes komplex, skam, maktlöshet och utanförskap (Curtis & Harrison, 2001). Samma patient uttrycker att hon kände det som väldigt kränkande att bli hämtad och bortförd av polis, trots att hon inte gjorde motstånd. En av orsakerna till att personer känner sig kränkta när de hämtas av polis, kan vara rädslan att behöva stå till svars inför omgivningens blickar. Patienten känner skam och utanförskap och vill därmed inte vara delaktig (Skärsäter, 2010). Flera patienter i studien uttrycker känsla av att inte få gehör och att personal gör som de vill. Upplevelse av att inte bli tagen på allvar eller att någon inte ser en kan medföra stort lidande och en känsla av man inte finns till för andra. Finns man inte till för andra blir då kontakt med andra meningslöst (Eriksson, 1994). Förlust av självuppskattning och tillgivenhet från andra hänger inte enbart samman med sjukdom hos patienten, men även utav vår västerländska kultur där hälsa är norm och sjukdom en avvikelse. Detta hänger då i sin tur ihop med att sjukdom och svaghet betraktas som misslyckande, något som är mindre värt än friska, något som stigmatiserar människan (Tamm, 2002). 4.2.3 Kommunikation/bemötande Kommunikation mellan vårdare och patient innefattar många olika aspekter. Det man vill förmedla skickas ofta från en individ till en annan genom ord. Men ord utgör bara ca 10 procent av den mellanmänskliga kommunikationen, kroppsspråket är det som svarar för resten. Tonfall, röstläge och hastigheten när vi pratar är också viktiga delar i hur vi kommunicerar och försöker göra oss förstådda. Hur vi kommunicerar med varandra har stor 19

betydelse för relationer i alla möten. Det är viktigt att tänka på att samma ord kan ha olika betydelse för olika människor (Holmquist-Carlsson & Zettergren, 1993). I resultatet beskrivs att patienter upplever en brist på information från vårdande personal och även upplevelser av att man förväntas veta vilka regler som gäller när man vårdas på psykiatrisk avdelning. Detta fenomen har i vissa fall gett upphov till tvångsåtgärder som hade kunnat förhindras om kommunikationen varit bättre. Detta kan säkerligen kopplas till att vårdaren inte ställer frågor för att få en egen uppfattning om hur patienten har uppfattat en situation, och utefter det kan ge adekvat kompletterande information till patienten. Bristande information både under tvångsförloppet men även i det efterföljande förloppet kan göra att patienten också upplever att tvångsåtgärden görs för att underlätta för personalen och inte som en vård för patienten. Som vårdare bör man ha en förståelse för att den kunskap och de erfarenheter som man förskaffat sig inom sitt yrke inte finns hos den man vårdar (Ewles & Simnett, 2005). Tvång som utgörs på en grund där målet är att hjälpa en patient, kan enligt vårt resultat feltolkas på grund av att det brister i kommunikationen. I Hälso- och Sjukvårdslagen (Hälso- och sjukvårdslag, 1982) står det att alla patienter ska ha möjlighet till individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och sin behandling. Begreppet medlidande är ett av vårdandets grundbegrepp. Det är detta medlidande för den andre som gör att vi blir beredda att försöka lindra den andres lidande (Eriksson, 1994). Vi ställer oss frågan om hur man visar ett medlidande för patienten man vårdar? I en situation som tvång innebär där man som vårdare tar över en patients autonomi för att göra gott, hur medvetandegör man då detta för den andre för att minska på patientens lidande? Att kunna visa medmänsklighet och ett visst mått personligt engagemang i sin yrkesutövning ger en ökad chans till att minska på lidande under en tvångsåtgärd. Brist på tid och bortprioriterande av tid för patienten från vårdpersonalens sida gjorde att patienter inte kunde ställa frågor och upplevde på så sätt att de inte blev sedda. När man bekräftar en annan människas lidande så förmedlar man en känsla av att man ser den andre. Detta kan göras genom till exempel en blick, beröring eller med några få ord (Eriksson, 1994). 4.2.4 Tvång som en hjälp En av de mest intressanta delarna i undersökningen var att några patienter såg tvång som en hjälp. Det som direkt kan sägas var att patienten inte såg nyttan med tvånget förrän efter det 20

hade skett och därmed hade fått perspektiv på händelsen. Det kan ses som att det är väldigt svårt att motivera en tvångshandling när den ska ske, utan att det är av yttersta vikt att kunna motivera tvånget i efterhand för att lindra lidande, skapa förståelse och trösta. Att lindra och trösta någon är något vi kan göra och det i sin tur framkallar tillit samt inger mod och hopp till den tröstade (Eriksson, 1994). Patient som är inlagd via LPT kan inte fatta egna beslut och styrs av till exempel inre röster som kan göra att patienten fattar beslut som kan verka annorlunda eller vars beteende styrs av maniskt tillstånd. I den tvångskategorin visar en majoritet av patienter att dom är nöjda med det faktum att dom blev tvångsbehandlade (Skärsäter, 2010). 4.3 Slutsatser Under tvångsvård berörs patienten speciellt av att fråntas sin autonomi och därmed skapas ett lidande. Kommunikation är viktig för patienten. Om personalen inte kommunicerar med patienten blir patienten åsidosatt och känner sig kränkt. God kommunikation hade i många fall hjälp patienten och vårdaren att bättre förstå tvångsåtgärder. Man kan bekräfta att man ser en annan människa genom till exempel en blick, en beröring eller ett litet ord (Eriksson, 1994). Tvångsåtgärd ses inte alltid som något ont. Patienter har i efterhand kunna förstå att tvångsåtgärd har varit nödvändigt. 4.4 Fortsatt forskning Enskilt tydligaste resultat i de studier som gjorts pekar på en brist på kommunikation mellan patient och vårdare. Det överensstämmer även med resultatet i denna litteraturstudie. Därför vill vi lyfta fram kvalitativa studier som fokuserar på patienters upplevelse av bemötande och kommunikation mellan vårdare och vårdtagare inom den psykiatriska vården. Detta för att alla patienter ska få en så individuellt anpassad vård som möjligt. Det tror vi bidrar till att patienten känner sig mer sedd och är därmed en del i att förebygga vårdlidande som beskrivs i Erikssons (1994) omvårdnadsteori. Det blir då också en vinst för vårdaren i form av ny kunskap som kan bidra till bättre psykisk hälsa hos patienten. 21

Referenser Andreasson, E. & Skärsäter, I. (2012). Patients treated for psychosis and their perceptions of care in compulsory treatment: basis for an action plan. Journal of Psychiatric and Mental Healt Nursing, 2012, 19, 15-22. Blomquist, J. (1999). Treated and untreated recovery from alcohol misuse: environmental influence and perceived reason for change. Substance Use and Misuse, 34, 1371-1406. Curtis, J. & Harrison, L. (2001). Beneath the surface: collaboration in alcohol and other drug treatment. An analysis using Focault s three modes of objectification. Journal of Advanced Nursing, 34(6),737-744. Edberg, A.-K., & Wijk, H. (2009). Omvårdnadens grunder. Kristianstad: Studentlitteratur AB. Eriksson, K. (1994). Den lidande människan. Liber Utbildning. Ewles, L., & Simnett, I. (2005). Hälsoarbete. Lund: Studentlitteratur AB Etiska riktlinjer för omvårdnadsforskning i Norden. (2003). Allservice AS. Forsberg, C., & Wenström, Y. (2008). Att göra systematiska litteraturstudier. Författarna och bokförlaget natur och kultur, Stockholm. Graneheim, U. H., & Lundman, B. (2003). Qualitative content analysis in nursing research: Concepts, procedures and measures to achive trustworthiness. Nurse Education Today, 24, 105-112. Granskär, M., & Höglund-Nielsen, B. (2008). Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. Lund: Studentlitteratur 22

Haglund, K., Von Essen, L., & Von Knorring, L. (2003). Forced madication in psychiatric care: patient experiences and nurses perceptions. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 10, 65-72. Holmquist-Carlsson, I., & Zettergren, M. (1993). Grunder i Psykiatrisk omvårdnad. Borås: Natur och Kultur. Jacobsson, L., & Olofsson, B. (2001). A plea for respect: Involuntarily hospitalized psychiatric patients narratives about being subjected to coercion. Journal of Psychiatric and Mental health Nursing, 8, 357-366. Johansson, M., & Lundman, B. (2002). Patient s experience of involuntary psychiatric care: good opportunities and great losses. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 9, 639-647. Johnsson, L-Å. (2008). Patientens rättigheter. Kristoffersen, N.J., Nortvedt, F., & Skaug, E.A. (Red.), Grundläggande omvårdnad del 1. Stockholm: Liber. Magnússon, F. (2002). Etniska relationer i vård och omsorg. Författarna och Studentlitteratur 2002. Malmsten, K. (2007). Etik i basal omvårdnad. Författarna och Studentlitteratur 2007. Meehan, T., Vermeer, C., & Windsor, C. (2000). Patients perceptions of seclusion: a qualitative investigation. Journal of Advanced Nursing 31,(2), 370-377 Nationalencyklopedin [www]. delaktighet. Hämtat 2012-03-27 från http://www.ne.se/sve/delaktighet. Nationalencyklopedin [www]. tvång. Hämtat 2012-05-22 från http://www.ne.se/sve/tvång. 23

Norberg, A., & Olofsson, B. (2000). Experience of coercion in psychiatric care as narrated by patients, nurses and physicians. Journal of Advaced Nursing, 33,(1), 89-97. Polit, D., & Beck, C. (2012). Nursing research Generating and assessing evidence for nursing practice (9th ed.). Lippincott Williams & Wilkins. Skärsäter, I. (2010). Omvårdnad vid psykisk ohälsa. Författarna och Studendlitteratur 2010. Socialstyrelsen. (2008). Innehållet i den psykiatriska tvångsvården. Hämtat 2012-04-14 från http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2008/2008-126-40 Sveriges Riksdag [www]. Hälso- och sjukvårdslag (1982:763). Hämtat 2012-03-27 från http://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/lagar/svenskforfattningssamling/halso--ochsjukvardslag-1982_sfs-1982-763/?bet=1982:763 Sveriges Riksdag [www]. Lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård. Hämtat 2012-04-14 från http://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/lagar/svenskforfattningssamling/lag- 19911128-om-psykiatrisk_sfs-1991-1128/?bet=1991:1128 Tamm, M. (2002). Psykosociala teorier vid hälsa och sjukdom. Marie Tamm och Studentlitteratur 2002. Tännsjö, T. (1995). Tvång i vården. Stockholm: Thales 24

Bilaga 1 Checklista för kvalitativa artiklar (Forsberg & Wengström, 2008). A. Syftet med studien.. Vilken kvalitativ metod har använts?.. Är designen av studien relevant för att besvara frågeställningen? B. Undersökningsgrupp Är urvalskriterier för undersökningsgruppen tydligt beskrivna? (Inklusions- och exklusionskriterier ska vara beskrivna) Var genomfördes undersökningen? Urval Finns det beskrivet var, när och hur undersökningsgruppen kontaktades? Vilken urvalsmetod användes? o Strategiskt urval o Snöbollsurval o Teoretiskt urval o Ej angivet Beskriv undersökningsgruppen (Ålder, kön, socialstatus samt annan relevant demografisk bakgrund) Är undersökningsgruppen lämplig? C. Metod för datainsamling Är fältarbetet tydligt beskrivet (var, av vem och i vilket sammanhang skedde datainsamlingen)? Beskriv: Beskrivs metoderna för datainsamling tydligt (vilken typ av frågor användes ect)? Beskriv: 1

Ange datainsamlingsmetod: o ostrukturerad intervju o halvstrukturerad intervju o fokusgrupper o observationer o video-/ bandinspelning o skrivna texter eller teckningar Är data systematiskt samlade (finns intervjuguide/studieprotokoll)? D. Dataanalys Hur är begrepp, teman och kategorier utvecklade och tolkade?.. Ange om: teman är utvecklade som begrepp det finns episodiskt presenterade citat de individuella svaren är kategoriserade och bredden på kategorierna är beskrivna svaren är kodade Resultatbeskrivning: Är analys och tolkning av resultat diskuterade? Är resultaten trovärdiga (källor bör anges)? Är resultaten pålitliga (undersökningens och forskarens trovärdighet)? Finns stabilitet och överensstämmelse (är fenomenet konsekvent beskrivet)? Är resultaten återförda och diskuterade med undersökningsgruppen? Är de teorier och tolkningar som presenteras baserade på insamlade data (finns citat av originaldata, summering av data medtagna som bevis för gjorda tolkningar)? E. Utvärdering Kan resultaten återkopplas till den ursprungliga forskningsfrågan? Stöder insamlade data forskarens resultat? Har resultaten klinisk relevans? 2

Diskuteras metodologiska brister och risk för bias? Finns risk för bias? Vilken slutsats drar författaren? Håller du med om slutsatserna? Om nej, varför inte? Ska artikeln inkluderas? 3

Bilaga 2 Artikelmatris Översikt över artiklar som ingår i analysen (n=6) Titel Författare, Syfte Metod Huvudresultat Kvalitet år Patients treated for psychosis and their perceptions of care in compulsory treatment: Andreasson, E Skärsäter, I. (2012). Syftet med studien var att beskriva patientens föreställningar om och erfarenheter av vård vid Kvalitativ design med fenomenologisk inriktning. Resultatet utifrån patienternas upplevelser visar att det är viktigt att förhindra att patienter traumatiseras under Hög basis for an action plan. Sverige. tvångsbehandling vid akut uppkommen psykos. tvångsbehandling och att kunna dra nytta av patientens inre resurser. Forced medication in psychiatric care: Patient experiences and nurse perceptions Haglund, K. Von Knorring, L. Essen, L (2003). Sverige. Att beskriva patienters erfarenhet av tvångsmedicinering och skötarens syn på patientens erfarenhet av tvångsmedicinering. Kvalitativ, Explorativ design. Patienter och skötare ser inte på hur patienten upplever tvång på samma sätt. Att patienter tycker det finns alternativ till tvångsmedicinering och att skötare ej ser det. Att endast ett fåtal av patienterna i 1

efterhand tyckte att tvångs medicineringen var okay. Hög Att information om anledningen till medicineringen måste vara bättre och att patienten själv ska kunna välja vem hon vill ska ge medicinen. A plea for respect: Jacobsson, Patienter berättar om hur Kvalitativ studie Resultatet blev till två teman som Involuntarily hospitalized L. & det känns att vara med 18 patienter handlar om att bli respekterad som psychiatric patients' Olofsson, tvångsvårdad. mänsklig varelse och inte narratives about being subjected to coercion. B. (2001). Sverige. respekterad som det. Hög Patients experience of Johansson Att få en djupare förståelse En kvalitativ En sida där upplevelser av att inte involuntary psychiatric I.M. & patientens upplevelse av metod där 5 bli sedd eller hörd, förlust av care: good opportunities and great losses Lundman, B. (2002). tvångsvård inom psykiatrin. patienter blev intervjuade frihet och kränkning av integriteten hittades. Det fanns Hög Sverige. också upplevelser av respekt och chans till eget ansvar i vårdandet. Patient s perceptions of Meehan, T. Att utforska patienters En naturalistisk Resultatet blev 5 teman som har seclusion: a qualitative Vermeer, C. beskrivning och kvalitativ design betydelse för sjuksköterskans Hög investigation. Windsor,C. observationer vid kliniska utövande: avskiljningens 2

(2000). avskiljning användningsområde, behålla USA. kontrollen, interaktionen mellan vårdare och patient, känslomässig effekt & sensorisk förlust. Experience of coercion in Norberg, A Ökad förståelse för Kvalitativ Att det är viktigt med mänsklig psychiatric care as narrated Olofsson, B psykiatriska patienters, studie. och ömsesidig relation. Och att by patient s nurses and (2000). sjuksköterskors och Berättande patienterna önskar mer mänsklig physicians. Sverige. psykiatrikers erfarenheter intervjuer kontakt med vårdgivarna. Hög av tvång, i relation till deras egna och andras erfarenheter. 3