Specifika ångestladdade moment hos tandvårdsrädda och hur dessa moment kan bemötas kliniskt inom tandvården

1 Specifika ångestladdade moment hos tandvårdsrädda och hur dessa moment kan bemötas kliniskt inom tandvården Emilia Skogkvist Feras Yacoub Handledare Patricia De Palma Conny Abrahamsson

2 Summary Aim The aim of this study is to investigate specific situations during dental treatment which dental fear patients find most anxiety-provocing in the dental situation, and also important factors regarding anxiety-relief during treatment. Methods The study consisted of a questionnaire that dental fear patients aged 20 years or older were asked to answer. The questionnaire consisted of questions about which degree of anxiety the patients felt when confronted with certain situations and the importance of certain factors to relieve anxiety. A total of 120 questionnaires were distributed to three different groups of dental clinics, which were dental services (Folktandvården), private dental care, as well as to a clinic dealing with dental fear patients. The data was processed using two statistical programs. Descriptive statistics were conducted in IBM SPSS 21 and statistical analyses where conducted using STATA 12 SE. Differences in means between different groups of clinics, as well as age categories were tested with linear regression. To compare how the patients graded the different questions a paired t-test was used. P-values below 0,05 was considered to be statistically significant. Compilation and analysis of data was then made using SPSS, a statistical program. How afraid patients were of the different elements was also studied along with how important certain actions from the dentist were. This was studied both for each clinic by itself and for the total population. An interview with an experienced dentist was made to obtain additional information about the ideal treatment of dental fear patients.

3 Results Answers from 64 questionnaires were obtained. Patients reported experiencing the greatest anxiety when confronted with the drill, the feeling of not being in control, for feeling pain and when confronted with the syringe. The patients reported that all the factors mentioned in the questionnaire to relieve the anxiety were highly important. The dentist has an important role in alleviating the patient s anxiety and in this way contributes to better oral health of the patient. Conclusions In conclusion, what patients fear the most, in descending order, is the drill, perceived lack of control, fear of pain and the syringe. Patients value to meet the same dentist at each visit as the most important factor.

4 Sammanfattning Syfte Syftet med arbetet är att undersöka specifika moment under tandvårdsbehandlingen som tandvårdsrädda patienter finner mest ångestladdade i tandvårdssituationen och även betydelsefulla faktorer vid behandling av tandvårdsrädda patienter. Metoder Arbetet bestod av en enkät som tandvårdsrädda patienter som är 20 år eller äldre fick svara på. Enkäten bestod av frågor om hur stark ångest patienten kände inför vissa situationer samt hur viktiga vissa faktorer var för att öka patientens trygghet. Totalt delades ut 120 enkäter till tre olika grupper av tandvårdskliniker, nämligen folktandvård, privat tandvård samt till en klinik som är nischad för att jobba med tandvårdsrädda patienter. Data bearbetades med hjälp av två statistik-program. Deskriptiv statistik genomfördes i IBM SPSS 21 medan statistiska analyser genomfördes i STATA 12 SE. Skillnader i medelvärden mellan olika klinikgrupper samt ålderskategorier testades med linjär regression. För att jämföra hur högt patienterna graderade olika frågor användes ett parat t-test. P-värden under 0,05 betraktades som statistiskt signifikanta. En intervju med en erfaren tandläkare gjordes för att erhålla ytterligare information om hur tandvårdsrädda behandlas på bästa sätt. Resultat 64 enkäter besvarades. Patienterna uppgav ha störst ångest inför borren, att inte ha kontroll, att känna smärta samt injektion.

5 Samtliga undersökta ångestlindrande faktorer värderades högt. Högst värderades att få träffa samma tandläkare vid varje besök. Tandläkaren har stor möjlighet att lindra patientens ångest och bidra till förbättrad munhälsa. Konklusion Slutsatsen av studien visar att patienterna är mest rädda för, i fallande ordning, borren, upplevd avsaknad av kontroll, känna smärta och sprutan. Patienterna värdesätter högst att få träffa samma tandläkare vid varje besök.

6 Författarnas bidrag Emilia Skogkvist Insamling av bakgrundsinformation. Litteratursökning. Utformning av brev till patienter samt enkät. Tagit kontakt med olika kliniker samt utdelning av enkät till dessa kliniker Sammanställning och formulering av introduktion Formulering av intervjumall Intervju med tandläkare samt sammanställning av intervjusammanfattning Sammanställning och formulering av resultat del 2 Analys av resultat samt formulering i diskussion och slutsats. Kontinuerliga möten och kontakt med handledaren Feras Yacoub Utformning av brev till patienter samt enkät. Tagit kontakt med olika kliniker samt utdelning av enkät till dessa kliniker Analys och uppförande av diagram i Excel och SPSS Sammanställning av resultat i tabeller Intervju med tandläkare samt sammanställning av intervjusammanfattning Sammanställning och formulering av material och metoder Sammanställning och formulering av resultat del 1 Sammanställning och formulering av sammanfattning Kontinuerliga möten och kontakt med handledaren

7 Introduktion Allmänt om tandvårdsrädsla Tandvårdsrädsla är ett komplext och multifaktoriellt problem där såväl etiologi, intensitet som påverkan på munhälsa och livskvalitet varierar. (1) Förenklat kan det betraktas som en ångestreaktion kopplad till tandvårdssituationen, med variation gällande vilka stimuli och situationer som utlöser obehag samt hur starkt obehaget upplevs. En tandvårdsrädd patient kan vara svårbehandlad och ställa stora krav på ett riktigt bemötande från tandläkare och övrig personal. Inom tandvården där tidspressen ofta är stor kan avbokningar och ökad tidsåtgång vid behandling av tandvårdsrädda leda till svårigheter att behandla dessa patienter på ett adekvat sätt med hänseende till deras tandvårdsrädsla. Vanligt är även att kunskap i området saknas vilket starkt kan ifrågasättas med tanke på hur utbrett problemet är. (2,3) Eftersom ångest, även för ett specifikt stimuli, har en tendens att generaliseras så omfattar ångesten hos den tandvårdsrädda vanligen hela tandvårdssituationen. (4) Tandvårdsrädslans komplexa natur kan göra fenomenet svårt att studera och innebära svårigheter att tydligt urskilja etiologi, olika ångestframkallande moment samt aggraverande och lindrande faktorer. Med undantag för etiologi, vilket mycket litet fokus kommer att läggas på, är det dock vad detta arbete syftar till att undersöka. Definition av tandvårdsrädsla Tandvårdsrädsla är ett brett begrepp vilket ofta används synonymt med andra begrepp som syftar till att beskriva såväl mildare som mer grava former av rädsla. Ångest och rädsla brukar särskiljas då ångest främst syftar till en övergripande rädsla inför ett diffust hot, vilket i många fall inbegriper

8 förväntansångest inför en hypotetisk och framtida situation. Rädsla däremot är en mer normal reaktion förknippad med ett upplevt konkret hot, vilken avklingar i och med att hotet upphör. Dock smälter ångest och rädsla ofta samman och kan vara svårt att särskilja för den tandvårdsrädde. Utifrån graden av ångest samt dess påverkan på livskvaliteten brukar även tandvårdsrädsla och tandvårdsfobi, även kallad odontofobi, särskiljas. Den fobiska rädslan karakteriseras generellt av en irrationellt stark rädslereaktion, ofta med undvikande som följd. (5) Tandvårdsfobi kan definieras utifrån diagnoskriterierna för specifik fobi i Diagnostic and Statistical Manual for mental disorders (DSM-IV). Detta har fördelen att det ger tydliga kriterier men beskriver en starkt uttalad ångest som ej instämmer på flertalet tandvårdsrädda patienter. (6) I studier används dock vanligen skalor såsom "Dental Anxiety Scale" alternativt "Dental fear survey" för att avgöra förekomst och grad av tandvårdsrädsla. (7,8) Såsom vid alla former av upplevda, psykologiska tillstånd utförs bedömningar främst utifrån självskattning. Detta är naturligt då dess symptom sällan kan studeras utanför personen med objektiva mätmetoder. Även om självskattning är ett bra verktyg måste hänsyn tas till försökspersonernas egna tolkningar och varierande grad av självkännedom samt hur mycket individen är villig att medge vad gäller ens svårigheter. Konsekvenser av tandvårdsrädsla Tandvårdsrädsla ger hos många individer upphov till vad som benämnts som tandvårdsrädslans negativa spiral. Detta innebär att rädslan leder till undvikande av tandvård vilket i sin tur leder till bristande profylaktisk vård och ackumulering av sjukdom och symptom. Patienten söker i många fall inte vård förrän de tvingas till detta på grund av smärta. Ett akut tandvårdsbesök i detta stadie innebär vanligen mer invasiv behandling, vilket förstärker patientens upplevelse av att tandvård är

9 smärtsamt och obehagligt. Detta i sin tur leder till ökad eller bibehållen rädsla och ett fortsatt, framtida undvikande. (9) Tandvårdsrädslan får hos dessa patienter stor påverkan på den orala hälsan med ett högre DMFT (Decayed, Missed, Filled Teeth) som följd, vilket visades av Armfield JM (2009). Index för DT samt MT var i nämnd studie betydligt högre medan FT var lägre. (10) Eftersom oral hälsa med fördel bör ses utifrån ett holistiskt perspektiv påverkas även andra aspekter såsom självbilden samt individen i sitt sociala sammanhang. Självförtroendet kan drabbas både av att individen är missnöjd med utseendet på sina tänder men även över att vara inkapabel att överkomma rädslan. (5,11) Prevalens av tandvårdsrädsla Tandvårdsrädsla anses enligt flertalet studier vara den vanligaste rädslan bland den vuxna populationen. I Skandinavien visar epidemiologiska studier att omkring 4-5 % av den vuxna befolkningen bedöms lida av uttalad tandvårdsrädsla. (2) Dock är det betydligt fler än de som kan anses ha en fobi som känner obehag inför att besöka tandläkaren. Omkring 40-50 % inom olika befolkningsgrupper beräknas uppleva viss ångest samband med tandvård. (12,33,35) Faktorer som har kunnat kopplas till tandvårdsrädsla är främst kön men i viss mån även ålder, socioekonomiskt status samt utbildningsnivå. Människor med lägre socioekonomiskt status och utbildningsnivå uppvisar högre förekomst av tandvårdsrädsla enligt flertalet studier. (13,14,15) Hakeberg M et al (1992) visade att kvinnor uppger betydligt högre förekomst av tandvårdsrädsla och tandvårdsfobi, vilket även visats i flertalet andra studier. Kön har angetts vara den faktor som starkast korrelerar med tandvårdsrädsla. (13,14,15)

10 Det har även visat sig att tonåringar och den äldre befolkningen förefaller vara mindre tandvårdsrädda än åldersgrupper däremellan. (13,15) Detta kan dock variera och vissa studier har ej hittat något påtagligt samband. (14) Prevalensen har även varit relativt oförändrad över tid. Hakeberg M (1992) fann endast små förändringar gällande förekomst av tandvårdsrädsla i Sverige sett på 40 år tillbaka i tiden. (16) Likaså fann Smith et al (2003) i en omfattande review-studie oförändrad prevalens i USA under de senaste 50 åren. (17) Etiologi för tandvårdsrädsla Flertalet patienter med tandvårdsrädsla uppger att rädslan härstammar från smärtsamma och obehagliga upplevelser, ofta sedan barndomen. Locker D et al (1996) påvisade ett samband mellan antalet tidigare smärtsamma upplevelser under tandvård och förekomst samt grad av tandvårdsrädsla. (18) I vissa fall har dock ångesten sitt ursprung utanför tandvården men associeras till stimuli förekommande i tandvårdssituationen, vilket medför att rädslan genom stimulusgeneralisering utvecklas till att omfatta även detta sammanhang. (19,20,21) Moore et al (2004) visade att skam, ofta som resultat av förnedrande kommentarer, kan ge upphov till tandvårdsrädsla. Skam för en upplevt dålig tandhälsa kan även bidra till uppskjutande av tandvård. (22) Studier har även visat att människor som utsatts för sexuella, fysiska eller känslomässiga övergrepp har en betydligt ökad risk att utveckla tandvårdsrädsla. (23) Det bör även nämnas att vissa människor medfött är mer sårbara inför att utveckla ångestproblematik såsom tandvårdsrädsla. Moore et al (1995) visade på ett samband mellan tandvårdsrädsla och psykiska besvär, främst GAD (generalized anxiety disorder) vilket medför en generellt ökad ångestbenägenhet.

11 Människor som haft traumatiska upplevelser utanför tandvårdssituationen, eller som lider även av andra fobier, uppvisade även en större sårbarhet för att utveckla tandvårdsrädsla. (24) Dock bör det nämnas att tandvårdsrädsla inte alltid uppstår till följd av egna traumatiska upplevelser utan i vissa fall som resultat av modellinlärning. Ett exempel på detta är då tandvårdsrädsla hos en förälder överförs till barnet. (25) Ångestframkallande moment inom tandvården Det faktum att prevalensen för tandvårdsrädsla ej nämnvärt förändrats över tid kan tyckas högst förvånande med tanke på dagens förfinade teknik vad gäller anestesi och övrigt som kan underlätta behandlingen för patienten. Tandläkare idag har vanligen även mer respekt för patientens självbestämmande och ett bättre psykologiskt omhändertagande. Att tandvårdsrädsla är lika vanligt förekommande idag, trots framstegen i tandvården, kan tyda på att tandvårdssituationen i sig innehåller moment som människor generellt har en benägenhet att uppfatta som ångestframkallande. Forskning inom psykologi har visat att människan har benägenhet att utveckla fobiska reaktioner mot vissa objekt och situationer medan andra är mer eller mindre omöjliga att utveckla fobi mot. (26) I tandvårdssituationen kan man tänka sig ett flertal element som potentiellt kan frambringa ångestreaktioner. Till att börja med är patienten under tandvårdsbehandling i ett uppenbart underläge då denna med öppen mun ligger ner och tillåter att tandläkare och övrig personal med instrument arbetar i ens mun. Patienter som inte är tillfreds med att exponera sig på detta sätt, exempelvis på grund av skamkänslor eller bristande tillit, kan finna denna situation obehagligt. Att uppleva avsaknad av kontroll är något som många tandvårdsrädda finner vara en starkt ångestframkallande komponent. (21)

12 Även intimiteten i tandvårdssituationen kan av vissa upplevas som obehaglig då patienten är fysiskt nära sin behandlare samt att munnen av många uppfattas som en högst intim del av kroppen. För att känna sig tillfreds med situationen krävs dessutom att patienten litar på såväl tandläkarens kompetens som goda vilja för att ej frukta att bli skadad. Ett mer konkret element i tandvårdssituationen som för många är ångestframkallande är bedövningssprutan. Sprutfobi är en av de vanligaste fobierna och detta gäller generellt, inte bara inom tandvården. Det har uppskattats att omkring 10 % lider av sprutfobi. (27) Sprutan och borren är typiska stimuli som enligt flertalet tidigare studier triggar ångest hos tandvårdsrädda. Detta stämmer väl överens med att det till stor del är dessa stimuli som patienter lär sig associera till smärta. Det kan även tänkas att dessa instrument uppfattas som de mest invasiva. (28) Det faktum att fobi ofta uppstår mot såväl spruta som av smärtsam behandling kan sägas innebära en paradox. Detta eftersom bedövning med hjälp av spruta är vårt bästa verktyg för att motverka smärta, men rädsla för smärta och obehag från sprutan ger om bedövning undviks upphov till än mer smärta. En specifik form av fobi, som även den utlöses av stimuli förekommande inom tandvården, är "blood-injection-injury phobia". Som namnet antyder uppstår den vid åsyn av blod, vid injektion och då man upplever sig bli skadad. (29) Vissa patienter har oerhört lätt för att få kväljningar under behandling och andra kan uppleva kvävningskänslor eller svårigheter att andas t.ex när kofferdam används eller när munnen fylls med vatten. Även detta är något som tandvårdsrädda kan finna obehagligt och ångestfyllt. (30) Stabholz A et al (1999) har funnit att patienter överlag är mer rädda för invasiva behandlingar än icke invasiva behandlingar. Extraktion är exempelvis mer ångestframkallande än tandstensborttagning. (31)

Som tidigare nämnts bidrar stimulisgeneralisering till att associerade stimuli även de färgas av ångesten för det ursprungliga objekt som fobin riktades mot. Detta kan innebära att alla objekt som kopplas till tandvårdsmiljön kan utgöra stimuli för rädslan. Kläder, lukter, stolen och annan utrustning kan således framkalla ångest. Särskilt lukter har visat sig ha en stark koppling till våra känslor och typiska lukter på en tandvårdsmottagning såsom Eugenol och desinfektionsmedel upplevs av tandvårdsrädda som obehagligt. En studie har påvisat att flertalet icke tandvårdsrädda tycker att Eugenol luktar gott medan tandvårdsrädda starkt ogillar lukten vilket exemplifierar associationernas makt. (4) 13

14 Syfte Syftet med arbetet är att undersöka specifika moment under tandvårdsbehandlingen som tandvårdsrädda patienter finner mest ångestladdade i tandvårdssituationen och även betydelsefulla faktorer vid behandling av tandvårdsrädda patienter.

15 Material och metoder Arbetet inleddes med genomgång av befintlig litteratur som berör ämnet tandvårdsrädsla. Sökningen gjordes på Pubmed med bl.a. följande sökord: Dental fear, dental fear + prevalence, df + anxiety, df+ anxiety + treatment, df+ etiology samt df+etology+elements. Detta gjordes dels under september-oktober 2011 men fr.a. under december 2012. Enkät Den enkät som arbetet grundade sig på (bilaga 2) framställdes av författarna för att utformningen skulle vara väl anpassad till studiens syfte och därmed undersöka såväl ångestframkallande som ångestdämpande faktorer i tandvårdssituationen. Efter genomgång av studier inom ämnet hittades ingen enkät som motsvarade detta syfte. För att erhålla en högre svarsfrekvens samt anpassa till arbetets omfattning begränsades enkäten till att innehålla 25 frågor. Arbetet med enkäten påbörjades under hösten 2011 och nådde sin slutliga form i mitten på våren 2012. Med syfte att undersöka såväl ångestframkallande som ångestdämpande faktorer delades enkäten upp i två delar. Den första delen undersöker hur patienterna skattade sin ångest inför olika moment/upplevelser under tandvårdsbehandling medan den andra delen undersöker i vilken utsträckning ett antal faktorer värderades gällande att minska ångesten. I enkätens slutliga version innehöll den första delen 14 frågor. Patienterna uppmanades att skatta sin ångest inför respektive situation på en skala från 0-10 där 0 motsvarade "inget obehag" medan 10 motsvarade "den starkaste ångest du någonsin upplevt". I enkäten fanns en skala med rutor markerade från 0-10 där patienten instruerades att kryssa i den siffra som överensstämde med patientens ångest. Detta med syfte att visuellt tydliggöra ångestskalan. I enkätens andra del undersöktes 7 faktorer som antogs kunna öka tryggheten i tandvårdssituationen och även dessa faktorer skattades på en skala från 0-10 med rutor.

16 Utöver ovan nämnda delar innehöll enkäten demografiska kryssfrågor om ålder och kön där åldersgrupperna delades i 5 grupper med 10 års intervaller, utom den sista gruppen (70 år och uppåt). Patienterna uppmanades även att med egna ord beskriva vad de trodde var orsak till tandvårdsrädslan samt värdera sin tandvårdsrädsla och skatta sin orala hälsa på en skala från 0-10. Efter att enkäten utformats till sin slutliga version delades den ut till fem tandvårdsrädda patienter. Syftet med detta var att undersöka om dessa uppfattade enkäten som relevant och väl utformad samt hur lång tid det tog att besvara enkäten. Den uppskattade tid som i det personliga brevet angavs ta att svara på enkäten grundades på detta. Enkätutdelning Totalt delades 120 enkäter ut med jämn fördelning inom Folktandvård, privat tandvård samt till en klinik med inriktning på arbete med tandvårdsrädda patienter. Detta gjordes delvis för att få en bredd i undersökt population samt för att få möjlighet att jämföra eventuella skillnader i resultatet hos patienter från olika typer av kliniker. De 40 enkäter som delades ut till Folktandvården fördelades på fyra olika kliniker belägna i Luleå, Norrköping och Stockholm medan de 40 enkäter som delades ut inom privat tandvård fördelades på fem kliniker i Stockholm innerstad och tre kliniker i Norrköping. De 40 enkäter som delades ut inom tandvård nischad för behandling av tandvårdsrädda patienter delades endast ut till en klinik i Stockholms innerstad. Utdelningen till kliniker i Norrköping och Luleå skedde under sommaren 2012 då skribenterna befann sig där över sommarlovet och till kliniker i Stockholm under Okt-Dec 2012. Insamling av besvarade enkäter fortsatte till och med mitten på februari 2013. Inklusionskriterier för att delta i studien var att patienterna enligt egen utsago ansåg sig vara tandvårdsrädda samt att patienterna var 20 år eller äldre, detta för att deltagarna skulle kunna bedömas vara mogna att reflektera kring sin egen rädsla. Tillfrågade kliniker informerades om dessa

17 kriterier men fick inga övriga instruktioner angående hur dessa skulle delas ut till patienter. Med varje enkät bifogades ett brev till patienten (bilaga 1) med kort information som förklarade vad enkäten handlade om och syftet med studien. I brevet uppgavs även namn och telefonnummer till de studenter som utförde studien samt deras handledare. Analys och Statistik Totalt kom 64 enkäter in. Alla enkäter numrerades. All data fördes först in i Excel. Deskriptiv statistik genomfördes i IBM SPSS 21. Varje fråga av enkätens 25 frågor fick bli en variabel. Även från vilken klinikgrupp enkäten hade kommit samt enkätens nummer blev variabler. Med hjälp av SPSS kunde sedan könsfördelningen och åldersgrupperna totalt samt separat för varje klinik tas fram. Sedan studerades hur uppskattad ångest inför olika moment respektive hur viktiga vissa åtgärder från tandläkarens sida uppfattades. Detta studerades både för varje klinikgrupp för sig samt för alla tillsammans. Skillnader i medelvärden mellan olika kliniker testades med linjär regression, där klinikerna modellerades som dikotoma indikator variabler och privattandvårdskliniken användes som referens. Skillnader i medelvärden mellan olika ålderskategorier testades också det med linjär regression. Där modellerades ålderskategorierna som dikotoma indikator variabler och 51-60 år användes som referens. För att jämföra hur högt patienterna graderade olika frågor användes ett parat t-test. och samtliga statistiska analyser i STATA 12 SE. P-värden under 0,05 betraktades som statistiskt signifikanta

18 Intervju En intervju med en erfaren tandläkare gjordes. Detta för att få ytterligare information över hur patientens ångest kan lindras kliniskt. Tandläkaren som intervjuades var Mats Karlström som har många års erfarenhet av behandling med tandvårdsrädsla och narkosbehandling.

19 Resultat Av 120 enkäter erhölls 64 besvarade enkäter. 24 kom från Folktandvården och 20 från respektive privat och nischad klinik. Undersökt population representerades av 11 män och 46 kvinnor medan 7 personer inte hade angett könstillhörighet. Fördelningen av besvarade enkäter inom olika åldersgrupper varierade kraftigt med lägst svarsfrekvens inom de yngsta och äldsta åldersgrupperna. Eftersom endast 2 besvarade enkäter erhölls från patienter 70 år eller äldre togs ej hänsyn till detta resultat. Medelvärdet för hur tandvårdsrädda patienterna ansåg sig vara var 7,7 på en skala mellan 0-10 och med en standardavvikelse på 2,5. Mest tandvårdsrädda visade sig patienter från den nischade kliniken vara. Medelvärdet för hur rädda de kände sig var 8,6 på nischad klinik, medan det låg på 8,0 inom privattandvård och 6,4 inom folktandvård. Med privat klinik som referens fanns en signifikant skillnad gentemot nischad klinik (p=0,006) samt folktandvård (p=0,026). Medelpatienten skattade sin orala hälsa med 5,9 (±2,5) på en skala mellan 0-10. Patienter inom folktandvården skattade sin orala hälsa lägst, men skillnaderna var relativt små och inte signifikanta (p=0,346 för folktandvård och p=0,944 för nischad klinik) mellan patienter från de olika klinikerna. Tabell 1: Besvarade enkäter från de olika åldersgrupperna Enkäter Procent 20-30 6 9,4 31-40 14 21,9 41-50 14 21,9 51-60 18 28,1 61-70 10 15,6 70-2 3,1 Total 64 100,0 Tabell 1 visar antal besvarade enkäter inom varje åldersgrupp samt procentsats som detta representerar. Bara 2st var 70 år eller äldre.

20 Ångestframkallande moment för tandvårdsrädda patienter Sett utifrån den totala populationen visade sig patienterna uppleva starkast ångest inför borren. Detta följdes av något lägre skattad rädsla inför att inte ha kontroll över situationen (p=0,035) samt rädsla inför att känna smärta (p=0,037). Sprutan var det fjärde högst skattade ångestframkallande momentet (p=0,028). Figur 1: Ångestframkallande moment under tandvårdsbehandling 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Hur stark är din ångest inför Borren Att inte ha kontroll över situationen Rädsla inför att känna smärta Sprutan När tdl undersöker dina tänder/tandköttsfickor med sonden Inför att få dåliga besked När du sitter i väntrummet Bristande respekt, oförståelse eller osympati från tdv-personal Att tandläkaren gör fel När du bokar tid hos tandläkare Svårt att andas pga av saker/vatten i munnen Inför kväljningar Inför att skämmas över dina tänder Inför att se blod Figur 1 visar i fallande ordning av medelvärde vad patienterna känner störst ångest inför hos tandläkaren. Sett till ålder inom total population uppvisade patienter mellan 31-40 år starkast grad av tandvårdsrädsla utifrån självskattning. Skillnaden är svagt

21 signifikant (p=0,050) med åldersgruppen 51-60 som referens. Övriga skillnader mellan åldersgrupperna visade sig ej vara signifikanta. Patienterna tillfrågades även om vad de själva trodde var orsak till tandvårdsrädslan. 72 % angav smärtsamma och obehagliga erfarenheter som orsak medan 13 % trodde att det var medfött. 4 % svarade att de ej visste och 11 % svarade inte på frågan. Ångestlindrande faktorer för tandvårdsrädda patienter I enkäten undersöktes även ett antal faktorer som tänktes kunna öka tandvårdsräddas känsla av trygghet i vården. Dessa faktorer värderades på en skala mellan 0-10 efter i vilken utsträckning de kunde bidra till att öka tryggheten för patienten. Figur 2: Ångestlindrande faktorer under tandvårdsbehandling 10,00 9,50 9,00 8,50 9,50 9,41 9,19 9,08 9,03 8,75 8,56 8,00 i medelvärde Att träffa samma tandläkare vid varje besök Tandläkarens personliga bemötande Tandläkarens kompetens i sitt yrkesutövande Att få ordentlig bedövning Att tdl informerar och förklarar hela tiden vad han/hon gör Att tdl har ett samtal med dig innan behandling och du får prata om hur du känner Att få gott om tid och därmed undvika stress

22 Figur 2 redovisar medelvärdet för hur patienter, i den totala populationen, värderade faktorer för att öka tryggheten i tandvårdsituationen. Dessa anges i fallande ordning. Samtliga faktorer värderas högt. Sammanräknat medelvärde för alla faktorer ligger på 9,07 utifrån en skala från 0-10. Det visar sig dock att den viktigaste faktorn för att öka patientens känsla av trygghet var att få träffa samma tandläkare vid varje besök. Även tandläkarens personliga bemötande värderades högt, till och med högre än tandläkarens kompetens. Skillnader mellan dessa tre faktorer visade sig inte vara signifikanta. Signifikant skillnad kunde dock konstateras mellan den högst värderade faktorn (att få träffa samma tandläkare vid varje besök) och den lägst värderade faktorn (att få gott om tid).

23 Diskussion Syftet med studien var att undersöka vilka moment inom tandvården som framkallar starkast ångest hos tandvårdsrädda patienter, samt att undersöka betydelsefulla faktorer vid behandling av tandvårdsrädda patienter. Att undersöka båda dessa områden i en och samma studie förefaller efter genomgång av studier i ämnet tandvårdsrädsla vara en unik föresats. Eftersom en tidigare använd och väl beprövad enkät motsvarande detta syfte ej föreföll finnas utformades en enkät av författarna för att motsvara studiens syfte och omfattning. Väl beprövade skalor såsom DAS (Dental Anxiety Scale) syftar till att undersöka grad av tandvårdsrädsla snarare än vilka moment som framkallar ångest, även om skattning av ett antal behandlingsmoment ingår i enkäten under "dental concerns assessment". Ångestframkallande och ångestlindrande moment och faktorer togs fram utifrån "dental concerns assessment" samt genomgång av övrig litteratur i ämnet. En nackdel med att inte använda ett instrument som använts i tidigare studier är att detta försvårar jämförelse av framkomna resultat med resultat från tidigare studier. Likaså är den skala som användes i denna enkät sällsynt förekommande vilket även detta försvårar jämförelse. En fördel med vald skala ansågs vara att svarsresultaten var enkla att utläsa samt visades som konkreta siffervärden. Skalans utformning avsåg även att visuellt tydliggöra skattningsskalan för patienten. Svar erhölls från 64 av 120 utlämnade enkäter, vilket motsvarade ett betydande bortfall på 47 %. Ett omfattande bortfall anses generellt minska en studies tillförlitlighet. Vald metod för utlämnande av enkäten försvårar dessutom möjligheterna av analysera detta bortfallet. Detta då det är osäkert om obesvarade enkäter överhuvudtaget nått ut till patienter. Av samma skäl finns även brister gällande hur patienterna selekterades på klinikerna. De inklusionskriterier som fanns var att patienterna skulle vara 20 år eller äldre samt själva anse sig vara tandvårdsrädda. Personal på klinikerna var informerade om dessa kriterier men eftersom tandvårdsrädda

24 som tidigare nämnts är en heterogen grupp, där såväl grad av rädsla som vilket uttryck denna tar sig, kraftigt varierar blir valda patienter avgörande för resultatet, något som ej kontrollerades närmare. Ett annat tillvägagångssätt hade kunnat vara att selektera patienter efter mer specifika kriterier, exempelvis att endast inkludera patienter som kunde konstateras vara tandvårdsrädda enligt DAS-skalan. Dock är detta en population som uppvisar hög grad av tandvårdsrädsla och som flertalet tidigare studier inriktat sig på att undersöka. Under utformandet av denna studie fanns hos författarna ett intresse av att undersöka vad den genomsnittliga tandvårdsrädda patienten känner ångest inför, vilket önskades fås fram genom att slumpmässigt dela ut enkäten mellan patienter som själva ansåg sig vara tandvårdsrädda. Eftersom det var personalens uppgift att dela ut enkäterna till tandvårdsrädda patienter är det troligt att inte alla patienter tillfrågats, utan att det snarare är de patienter som tydligt visat eller öppet uttryckt att de är tandvårdsrädda som selekterats. Detta kan ha medfört att patienter med mindre grad av rädsla eller som ej öppet ger uttryck för sin rädsla inte inkluderats i studien. Det visade sig att erhållet resultat uppvisade en ojämn ålders- och könsfördelning vilket kan ha berott på vilka patienter som besökte valda kliniker, vilka patienter som valde att svara på enkäten samt vilka patienter som tillfrågad personal delade ut enkäten till. Det finns av ovannämnda skäl viss osäkerhet angående i vilken utsträckning undersökt population representerar den genomsnittliga tandvårdsrädda patienten. Ett relativt jämnt antal svar erhölls från respektive grupp med 24 svar från Folktandvård och 20 svar från respektive övrig grupp. Dock baserades resultatet för de patienter som sökte sig till tandvård inriktad på tandvårdsrädda enbart på en klinik medan övriga var fördelade på olika kliniker. De förhållanden under vilka patienterna svarade på enkäten tros ha varit relativt likvärdiga, men det kan finnas mindre skillnader eftersom

25 patienterna kan ha fyllt i enkäten såväl utanför som på kliniken. De som svarat på enkäten i väntrummet kan även ha svarat antingen innan eller efter besöket då vissa klinker delade ut enkäten i receptionen. Det är osäkert i vilken utsträckning dessa faktorer kan ha påverkat resultatet. Geografiskt fanns viss ojämn i fördelning då den nischade kliniken fanns i Stockholms innerstad medan patienter inom privat klinik undersöktes i Stockholms innerstad och Norrköping. Patienter inom Folktandvården undersöktes i samtliga tre städer men med störst omfattning i Luleå. Sett till resultatet baserat på hela populationen kan den geografiska variationen ha varit positiv då mer bredd uppnåtts i undersökt population, medan detta medfört svårigheter gällande att jämföra resultat mellan de olika klinikgrupperna. Detta eftersom det blir osäkert om skillnader kan kopplas till geografisk lokalisation eller till typ av klinik. Avsteg togs från den ursprungligen föresatsen att undersöka skillnader mellan män och kvinnor eftersom erhållet enkätunderlag endast innehöll svar från 11 män, motsvarande 17,2% av totala populationen. Denna grupp bedömdes utan statistisk analys vara alltför fåtalig för att erbjuda ett tillförlitligt resultat vid jämförelse. Den ojämna fördelningen mellan män och kvinnor kan delvis förklaras av att förekomst av tandvårdsrädsla är högre hos kvinnor vilket har visats i ett flertal studier. (15,31) Ett mer omfattande underlag hade önskats för att ge mer tillförlitliga resultat vad gäller undersökta undergrupper. Exempelvis varierade antalet deltagare inom olika åldersgrupper från respektive klinikgrupp mellan en till sju personer. Utan vidare statistisk analys bedömdes dessa grupper innehålla alltför få individer för att ge ett tillförlitligt resultat vid jämförelse, varför ångestskattning för olika åldersgrupper endast undersöktes utifrån det totala resultatet. Utifrån den totala populationen visade sig åldersgruppen 31-40 år skatta sin tandvårdsrädsla högre än övriga åldersgrupper. Denna åldersgrupp var den enda som signifikant skilde sig från vald referensgrupp. Resultatet överensstämmer med att Hakeberg (1992) fann att förekomst av tandvårdsrädsla främst kunde påvisas i åldersgruppen 20-39 år samt att do

26 Nascimento (2011) fann att en ökad förekomst i åldersgruppen 30-39 år. (13,38) Det sammanlagda underlaget på 64 besvarade enkäter bedömdes ge ett tillförlitligt resultat angående skattning av undersökta ångestframkallande faktorer och signifikanta skillnader kunde påvisas med avseende på nedan nämnda faktorer. Resultatet från studien visade att borren var det stimuli som gav upphov till starkast ångest sett till hela populationen. Detta kan delvis tänkas bero på att borrning är vad patienter främst lärt sig att koppla till smärta under behandling. Borren har även ett karakteristiskt ljud vilket kan tänkas bidra till ångesten. Den höga skattningen av ångest inför borren jämfört med andra undersökta moment i studien, följdes av en något lägre ångestskattning inför avsaknad av kontroll samt rädsla för att känna smärta. De sistnämnda faktorerna värderades näst intill lika högt i undersökt population. Därefter värderades sprutan som den starkast ångestframkallande faktorn. Framkommet resultat överensstämmer med tidigare utförda och mer omfattande studier där borr, injektion och rädsla för smärta skattats som starkt ångestladdade inslag i tandvårdsbehandling. Willershausen B et al (1999) har likväl som Desiate A et al (1997) samt Berggren U et al (1994) påvisat starkast ångest inför borr och injektion. (32,33,34) Doebling S (2000), Erten H (2006) samt Armfield JM (2010) fann att bedövningssprutan var det stimuli inom tandvården vilket värderades som mest ångestframkallande. Armfield visade i samma studie att sprutan följt av rädsla för smärta gav upphov till starkast ångest. (35,36,37) Enligt resultat i utförd studie framkommer att även ångest inför avsaknad av kontroll är en betydande faktor, vilket överensstämmer med att Armfield JM (2008) fann att personer med rädsla för avsaknad av kontroll uppvisade högre grad av tandvårdsrädsla. (39) Det bör även noteras att vissa faktorer, främst ångest inför svårigheter att andas med vatten i munnen och ångest inför att skämmas för sina tänder,

27 generellt värderades lågt i studiens totala population men uppvisade betydande spridning mellan olika individer. Det kan därför vara värt att påminna sig om värdet av att som behandlare ta reda på vad den enskilda tandvårdsrädda patienten finner ångestfyllt respektive lindrande i behandlingssituationen. Vid genomgång av resultat angående undersökta faktorer som antogs kunna minska patientens ångest, visade det sig att samtliga undersökta faktorer värderades högt. Sammanräknat medelvärde för dessa faktorer låg på 9,07 utifrån en skala från 0-10. Detta kan dels tolkas som att samtliga presenterade faktorer är av vikt vid behandling av tandvårdsrädda, men även att tandläkaren har stora möjligheter och ett avsevärt ansvar vad gäller att påverka patientens upplevda trygghet, vilket stöds av Welly A (2012). (40) Till följd av den generellt höga skattningen av ångestlindrande faktorer med mindre skillnader dem emellan, kunde signifikanta skillnader angående hur patienterna värderade dessa faktorer endast utläsas mellan den högst och lägst värderade faktorn. Flertalet av de patienter som hade besvarat den slutliga frågan i enkäten, där förhoppningen var att utröna ursprunget till rädslan, hade angett tidigare smärtsamma och obehagliga erfarenheter som orsak. Obehagliga upplevelser bestod enligt flertalet patienter i ett ovarsamt och respektlöst beteende från behandlande tandläkare. Att få nya erfarenheter som visar patienten att tandvårdsbehandling är smärtfri och utförs med respekt från behandlaren, bör därför vara en viktig komponent i att minska en patients grad av tandvårdsrädsla. Att tandvårdsrädsla och smärta under behandling är intimt kopplade till varandra visas av Mike TJ (2013). (41) Detta överensstämmer väl med två faktorer som intervjuad tandläkare framhöll som betydelsefulla i arbetet med tandvårdsrädda patienter. Dessa var att i alla situationer visa respekt för patientens känslor såväl som person, samt att erbjuda god och generös anestesi. (Bilaga 3 och bilaga 4)

28 Råd gavs även att i möjligaste mån börja med den enklaste behandlingen för att sedan utföra mer invasiva behandlingar i takt med att patienten utvecklar trygghet och mognad för detta. Detta ligger i linje med kognitiv beteendeterapi vilken går ut på att exponera sig för den situation man är rädd för, och stanna i situationen tills dess att rädslan avtar, innan man går vidare till ett svårare moment. Kognitiv beteendeterapi är en behandlingsform som i många fall ligger till grund för behandling vid tandvårdsrädsla och som har visat sig ge goda resultat. (42) Intervjuad tandläkare ansåg att premedicinering med bensodiazepiner kan vara ett bra verktyg för att möjliggöra behandling i svårare fall av tandvårdsrädsla och påminde även om möjligheten att remittera patienter till tandläkare med inriktning mot tandvårdsrädsla. Dock framhävs även nyttan med att ta sig an tandvårdsrädda patienter i de fall tid och möjlighet finns. Detta eftersom behandlaren därmed får värdefull erfarenhet av denna patientgrupp vilket gynnar framtida behandlingar. Tandvårdsrädda patienter utgör trots allt en ansenlig andel av de patienter en tandläkare kommer att möta under sitt yrkesverksamma liv varför kunskap och förmåga till ett gott bemötande är av betydelse.

29 Konklusion Denna studie visade att faktorer som den tandvårdsrädda patienten upplever starkast ångest inför är borren, upplevd avsaknad av kontroll, rädsla för att känna smärta samt injektion. Deltagarna i studien kunde dock uppvisa betydande variation i hur de värderade ångest inför olika moment, vilket belyser vikten av att ta reda på vad den tandvårdsrädda patienten upplever vara såväl ångestfyllt som lindrande. Samtliga undersökta ångestlindrande faktorer värderades högt. Högst värderades att få träffa samma tandläkare vid varje besök. Denna studie syftade inte enbart till att undersöka ångestframkallande moment, utan även faktorer som är betydelsefulla för att lindra ångest under tandvårdsbehandling medför en aspekt till arbetet vilken efter genomgång av litteratur i ämnet förefaller vara unik. Tandläkarens roll visar sig överlag vara av stor betydelse för att såväl öka som minska patientens ångest i tandvårdssituationen. Erfaren personal betonar vikten av visad respekt i det personliga bemötandet, betydelsen av generöst och långsamt administrerad anestesi samt att anpassa behandlingens tempo efter patientens förmåga.

30 Tack Ett stort tack till vår handledare, medicine doktorn Patricia de Palma, vid Karolinska Institutet, för all hjälp och stöd under hela projektets gång. Tack till Aron Naimi-Akbar för ovärderlig hjälp med statistiken. Vi tackar tandläkaren Matts Karlström och övrig personal på Specialkliniken för tandvård. Vi vill även tacka Annika Lindqvist samt alla kliniker som hjälpt till att dela ut enkäterna.

31 Referenser 1 - Malesevic D, Tagner O. Tandvårdsrädsla hos vuxna - orsaker och konsekvenser. Karlstad:Karlstads Universitet; 2009. 2 - Armfield JM. The extent and nature of dental fear and phobia in Australia. Aust Dent J. 2010 Dec 55(4):368-77 3 - Armfield JM, Milgrom P. A clinicians guide to patientes afraid of dental injections and numbness. SAAD Dig. 2011 Jan;27:33-9. 4 - Robin O, Alaoui-Ismaili O, Dittmar A, Vernet-Mauri E. Basic emotions evoked by eugenol differ acording to dental experience. A neurovegetative analysis. Chem Senses.1999 Jun;24(3):327-35 5 - Henning Abrahamsson, K. Personlighet och omgivningsfaktorer samverkar med tandvårdsrädsla. Tandläkartidningen. 2003 Juni;(10)55-60 6 - American Psychiatric Association (APA). (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4 ed). Washington D.C.: American Psychiatric Press, Inc. 7 - Chora NL. Development of dental anxiety scale. Journal of dental research. 1969,4,596 8 - Kleinknect RA, Klepac RK, Alexander LD. Origons and characteristics of fear of dentistry. J Am Dent Assoc. 1973 Apr;86(4):842-8 9 - Armfield JM, Stewart JF, Spencer AJ. The vicious cycle of dental fear: exploring the interplay between oral health, service utilization and dental fear. BMC Oral Health. 2007 Jan 14; 10.1186/1472-6831-7-1 10 - Armfield JM, Slade GD, Spencer AJ. Dental fear and adult oral health in Australia. Community Dent Oral Epidemiol. 2009 Jun;37(3):220-30 11 - Locker D. Psychosocial consequences of dental fear and anxiety. Community Dentistry. 2003;31:144-51

32 12 - Bernson J. Optimism and humour can help to combat fear[internet] Göteborg: University of Gothenburg. [updated: 2012 Jan 09, cited: 2013 Mar 12] 13 - Hakeberg, M., Berggren, U., Carlsson, S.G. Prevalence of dental anxiety in an adult populationen in a major urban area in Sweden. Community Dent Oral Epidemiol. 1992 Apr;20(2):97-101 14 - Moore R, Birn H, Kirkegaard E, Brodsgaard I, Scheutz F.(1993) Prevalence and characteristics of dental anxiety in Danish adults. Community Dent O ral Epidemiol. 1993 Oct;21(5):292-6 15 - Armfield JM, AJ Spencer, JF Stewart. Dental fear in Australia: who's afraid of the dentist? Aust Dent J. 2006 Mar;51(1)78-85 16 - Hakeberg M. Dental Anxiety and health. A prevalence and assessment of different treatment outcomes. 1st ed. Göteborg. University of Göteborg. 1992. 17 - Smith TA, Heaton L. Fear of dental care: are we making any progress?" J Am Dent Assoc. 2003 Aug;134(8):1001-8 18 - Locker D, Shapiro D, Lidell, A. Negative dental experiences and their relationship to dental anxiety. Community Dent Health. 1996 Jun;13(2):86-92 19 - Palmö M (1999) Tandvårdsrädsla och övergrepp. 1st ed. Linköping: Linköpings Universitet. 20 - Kaakko T, Coldwell S, Getz T, Milgrom P, Roy-Byrne P, Ramsay D. Psychiatric diagnoses among self-reported dental injection phobics. J Anxiety Disord. 2002 May-Jun;14(3):299-312 21 - Moore R, Brodsgaard I, Rosenberg I. The contribution of embarassment to phobic dental anxiety: a quality research study. BMC Psychiatry. 2004 Apr;19(4):10 22 - Moore R, Brodsgaard I, Rosenberg N. The contribution of embarassment to phobic dental anxiety: a qualitative research study. BMC Psychiatry. 2004 Apr 19;4:10

33 23 - Uziel N, Bronner G, Elran E, Eli I. Sexual correlates of gagging and dental anxiety. Community Dent Health. 2012 Sep;29(3):243-7 24 - Moore R, Brodsgaard I. Differential diagnosis of odontophobic patients using the DSM-IV. Eur J Oral Sci. 1995 Apr;103(2):121-6 25 - Öst LG. Mode of acquisition of Phobias. Uppsala: Uppsala universitet. 1992. 26 - Seligman MEP. Phobias and preparedness. In: Behavior therapy. 1971. p: 307-321 27 - Hamilton JG. Needle phobia: a neglected diagnosis. J Farm Pract. 1995 Aug;41(2)169-75 28- Rafique S, Banerjee A, Fiske J. Management of the petrified dental patient. Dent update. 2008 Apr;35(3):196-8 29 - Ducasse, D. et al (2012) Blood-injection-injury phobia : Physochophysiological and theraputical specificities. Encephale. 2012 Sep 25 30 - Winocur E, Uziel N, Lisha T, Goldsmth C, Eli I. Self-reported bruxism - associations with percieved stress, motivation for control, dental anxiety and gagging. J Oral Rehabil. 2011 Jan;38(1):3-11 31 - Stabholz A, Peretz B. Dental anxiety among patients prior to different dental treatments. Int Dent J. 1999 Apr;49(2):90-4 32 - Willerhausen B, Azrak A, Wilms S. Fear of dental treatment and its possible effects on oral health. Eur J Med Res. 1999 Feb 25;4(2):72-7 33 - Desiate A, Fanolli M, Milano V. "Odontogenic" anxiety. A study of a population of 1500 students from the public schools in the Bari area. Minerna Stomatol. 1997 April;46(4):165-73 34 - Chhabra N, Chhabra A, Walia G. Prevalence of dental anxiety and fear amongfive to ten year old children: A behavior based cross sectional study. Minerva Somatol. 2012 Mar;61(3)83-9

34 35 - Doebling S, Rowe MM. Negative perceptions of dental stimuli and their effects on dental fear. J Dent Hyg. 2000 Spring;74(2):110-6 36 - Erten H, Akarzlan ZZ, Bodrumlu E. Dental fear and anxiety levels of patients attending a dental clinic. Quintessence Int 2006 Apr;37(4):304-10 37 - Armfield JM. The extent and nature of dental fear in Australia. Aust Dent J. Dec;55(4):368-77 38 - do Nascimento DL, da Silva AC, Gusmao ES, Cimoes R. Anxiety and fear of dental treatment among users of public health services. Oral Health Prev Dent. 2011;9(4):329-37 39 - Armfield JM. A preliminary investigation of the relationship of dental fear to other specific fears, general fearfulness disgust sensitivity and harm sensitivity. Community Dent Oral Epidemiol. 2008 Apr;36(2):128-36 40 - Welly A, Lang H, Welly D, Kropp P. Impact of dental atmosphere and behaviourof the dentist on children's cooperation. Appl Psychophysiol Biofeedback. 2012 Sep;37(3):195-204. 41 - Mike T John. Dental anxiety is considerably associated with pain experience during dental procedures. Journal of Evidence-based Dental Practice. 2013 Mar;13(1):29-301 42 - Davies JG, Wilsson KI, Clements AL. A joint approach to treatment dental phobia: A re-evaluation and a collaboration betweencommunity dental services and specialist psychotherapy services ten years on. Br Dent J. 2011 Aug 26;211(4):159-62

35 Handledarintyg Som handledare för detta projekt tillstyrker jag att studentens eller studenterna ska examineras eftersom dennes/deras prestation och insats i projektet och att den vetenskapliga rapporten är av tillräcklig omfattning och kvalitet för examination. 2013-04-11 Patricia de Palma Medicin doktor

Bilaga 1 Studie om tandvårdsrädsla Hej! Vi är två tandläkarstuderande vid Karolinska Institutet som avser att skriva vårt examensarbete om tandvårdsrädsla. Syftet med arbetet är att ta reda på vilka moment inom tandvården som framkallar mest obehag för tandvårdrädda, samt hur tandvårdspersonal, och fr.a. tandläkare, kliniskt kan hjälpa en tandvårdrädd patient i dessa situationer. Arbetet ska baseras dels på följande enkät som riktar sig till personer som är 20 år eller äldre med tandvårdrädsla, samt på intervjuer med tandvårdsrädda och personal som har erfarenhet av detta. Frågeformuläret som du håller i din hand består av 25 frågor och tar uppskattningsvis 10-30 minuter att besvara. Vi är väldigt tacksamma om du tar dig tid att besvara frågorna. Givetvis är du anonym under hela studien. Du kan antingen lämna in den besvarade enkäten till kliniken eller skicka den med posten i det bifogade frankerade kuvertet. Om du har frågor angående studien, är du välkommen att kontakta oss eller vår handledare. Patricia De Palma Emilia Skogkvist Feras Yacoub Medicine Doktor Tandläkarstudent Tandläkarstudent Leg. Tandläkare Karolinska Institutet Karolinska Institutet Karolinska Institutet Emilia.skogkvist@stud.ki.se Feras.yacoub@stud.ki.se Patricia.De.Palma@ki.se 073-0213691 070-4984612 070-2618129

Bilaga 2 Studie om tandvårdsrädsla Man Hur gammal är du? 20-30 31-40 41-50 51-60 1-70 - Vad ger dig ångest i tandvårdssituationen? Sätt ett kryss bredvid den siffra som motsvarar din ångest i en skala från 0-10 där 0 står för inget obehag och 10 är den starkaste ångest du upplevt. 1. Hur stark är din ångest när du ska boka tid hos tandläkaren? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2. När du sitter i väntrummet? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 3. När tandläkaren ska undersöka dina tänder/tandfickor med sonden? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 4. När tandläkaren ska ge dig bedövning med sprutan? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 5. När tandläkaren ska använda borren? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 6. Hur stark är din ångest inför att se blod? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 7. Risken att bli skadad t.ex. pga. att tandläkaren gör fel? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 8. Rädsla inför att känna smärta? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 9. Svårighet att andas när tandläkaren arbetar i din mun eller spolar med vatten då du ligger ned? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 10. Obehag inför att eventuellt få kväljningar under behandlingen? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11. Känslan av att inte ha kontroll över situationen? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Bilaga 2 12. Rädsla inför att få skämmas över dina tänder och hur du sköter dem? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 13. Rädsla inför att få dåliga besked såsom t.ex. att en tand måste dras ut? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 14. Rädsla inför att tandläkaren eller annan personal ska behandla dig med bristande respekt, vara oförstående inför din situation eller på annat sätt vara osympatisk? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Hur viktiga är följande faktorer för att öka din trygghet i tandvårdssituationen? Sätt ett kryss vid en siffra mellan 0-10 beroende på hur väl det stämmer in på dig. 15. Tandläkarens kompetens i sitt yrkesutövande. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 16. Tandläkarens personliga bemötande. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 17. Att få gott om tid till undersökning och behandling och därmed undvika stress. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 18. Att få en ordentlig bedövning? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 19. Att tandläkaren under behandlingens gång informerar om vad och hur han/hon ska behandla dig så att du känner dig involverad i processen. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 20. Att träffa samma tandläkare vid varje besök? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 21. Att tandläkaren har ett samtal med dig innan behandling och att du får prata om hur du känner dig och vad du upplever som mest obehagligt? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Övrigt