LUFTVÄGSINFEKTIONER Helena Alpkvist ST-läkare Infektionskliniken Karolinska Universitetssjukhuset Januari 2017
Farmakologisk behandling av nedre luftvägsinfektioner i öppenvård Rekommendationer från workshop november 2007 i samarbete mellan Läkemedelsverket och Strama Rekommendationer från Läkemedelsverket 2008:(19)3 www.lakemedelsverket.se
Vårdprogram för samhällsförvärvad pneumoni Svenska infektionsläkarföreningen 2016 www.infektion.net
Luftvägsinfektioner i samhället 10% av befolkningen söker årligen sjukvård för nedre luftvägsinfektion Av dem har ca 10% pneumoni
Luftvägsinfektioner i samhället 10% av befolkningen söker årligen sjukvård för nedre luftvägsinfektion Av dem har ca 10% pneumoni
Pneumoniincidens hel population i Finland (n=46979) CAP incidence/1000/year 40 30 20 10 0 Incidens (per år): 1,2% < 5 5-14y 15-29 30-44 45-59 60-74 >=75 Jokinen. Am J Epidemiol 1993;137:977
Pneumoni luftvägssymtom + infektionssymptom infiltrat på röntgen
Pneumoni Akut bronkit Feber, hosta, uttalad trötthet andningsfrekvens >20/min, hjärtfrekvens >120/min, andningskorrelerad bröstsmärta, fokalt nedsatta andningsljud, dämpning Hosta, ofta lätt obstruktivitet, ofta snuva och ÖLI, orena andningsljud, duration ofta 3-4 v
När lungparenkymet engageras aktiveras immunceller Inflammatorisk reaktion Cytokinpåslag mm Allmänpåverkan Organpåverkan
Indelning - pneumoni Samhällsförvärvad pneumoni Nosokomial pneumoni (insjuknande >48 h efter inläggning)
Hedlund & Strålin, Lungmedicin, Studentlitteratur 2015
Streptococcus pneumoniae (pneumokocker) Grampositiv kock Vanligast och allvarligast! Diagnostik Blododling, sputumodling, nasofarynxodling, urinantigentest
Haemophilus influenzae Gramnegativ stav. Klinisk bild som vid pneumokockpneumoni. 15% betalaktamasproducerande. Diagnostik Blododling, sputumodling, nasofarynxodling.
Mykoplasma Saknar cellvägg Barn och yngre vuxna Klinisk bild: långsamt insjuknande långdragen torrhosta måttlig feber Huvudvärk 90% har ÖLI eller bronkit, 10% pneumoni
1976 Philiadelphia, USA. Gramnegativ stav, intracellulär. 100-150 fall per år, 1/3 smittas utomlands. Omgivningsbakterie, trivs i vatten (helst 30-40ºC). Växer i biofilm i stillastående rörsystem. Duschar, pooler, kylanläggningar. Smittar ej mellan människor Legionella Diagnostik Odling eller PCR sekret nedre luftvägarna, urinantigentest. Folkhälsomyndigheten
Inhalation av legionellabakterier Ingen sjukdom Pneumoni Pontiacfeber Influensaliknande bild Spontant tillfrisknande www.cdc.gov Avgörande för klinik: ålder immunologiskt status smittdos
Hur når mikroorganismerna de nedre luftvägarna? Kolonisation i farynx Mikroaspiration (Pneumokocker, H. influenzae)
Hur når mikroorganismerna de nedre luftvägarna? Kolonisation i farynx Mikroaspiration (Pneumokocker, H. influenzae) Inhalation (Influensa, Mykoplasma Legionella)
Hur når mikroorganismerna de nedre luftvägarna? Kolonisation i farynx Mikroaspiration (Pneumokocker, H. influenzae) Inhalation (Influensa, Mykoplasma Legionella) Kräkning Aspiration
Hur når mikroorganismerna de nedre luftvägarna? Kolonisation i farynx Mikroaspiration (Pneumokocker, H. influenzae) Inhalation (Influensa, Mykoplasma Legionella) Kräkning Aspiration Iatrogent (tub, sug, kirurgi)
Nosokomial pneumoni sjukhusorsakad pneumoni Pneumoni som uppkommit mer än 48 timmar efter Inläggningen
Gramnegativer i svalget vid sjukhusvård Frekvens (%) Gramnega svalgkolonisation 100 80 60 40 20 0 Psykiatri Ortopedisk kirurgi Inneliggande patientgrupp Kritiskt sjuk Johanson et al. N Engl J Med 1969;281:1137-40 Johanson et al. Ann Intern Med 1972;77:701-6
Sjukdomsframkallande bakterier cirkulerar SJUKHUS Patienter med Infektioner Kolonisation (tarm, hud, sår, drän) Antibiotika Bakterier Händer, utrustning Bakterier
Fem fingrar
Fem fingrar Efter handtvätt
Fem fingrar Efter handtvätt Med handsprit
HANDHYGIEN
Bakterier kunde odlas från 80% av testade stetoskop Smith. Arch Intern Med 1996;156:82 Var 4e läkarrock var odlingspositiv för Staphylococcus aureus Treakle. Am J Infect Control 2009;37:101
Etiologi sjukhusförvärvad pneumoni Pneumokocker Staf aureus Pseudomonas och andra svårbehandlade bakterier Haemophilus influenzae Gramnegativer Tid på sjukhus
Hedlund & Strålin, Lungmedicin, Studentlitteratur 2014
Etiologisk diagnostik
Pneumonidiagnostik Blododling Sputumodling Urinantigentest Nasofarynxodling + PCR
Sputumodling Kvantitativ? 10 5 CFU/mL Representativ? La gt antal skivepitelceller, ho gt antal neutrofiler
Nasofarynxodling Bärarskap i nasofarynx hos friska Söderström M. Akademisk avhandling, Lunds Universitet 1990
PCR för mykoplasma Snabb och etablerad metod Har ersatt serologi Patienterna kan vara PCR positiva flera månader efter sin infektion Nilsson A. BMC Microbiol 2008;8:93
Diagnostik av Legionella Test Provart Sensitivitet Specificitet Odling Nedre luftvägsprov <10-80% 100% PCR Nedre luftvägsprov 80-100% >90% Antigentest Urin 70-90% >99% Sensitivitet = andelen sjuka som identifieras med ett test, sant positiva/alla sjuka Specificitet = andelen friska som friskförklaras med ett test, sant negativa/alla friska Murdoch. Clin Infect Dis 2003;36:64
Bronkoskopi med BAL (Bronkoalveolärt lavage) och borstprov Svår pneumoni med terapisvikt eller atypiskt förlopp. Ventilatorassocierad pneumoni (VAP). Pneumoni hos immunsupprimerade.
Etiologisk diagnostik i öppen vård Säker eller sannolik pneumoni Bakterieodling från sputum (vuxna och barn) eller nasofarynx (enbart vuxna) bör övervägas Akut bronkit Ingen etiologisk diagnostik Rekommendationer från Läkemedelsverket 2008:(19)3
Förslag på handläggning av misstänkt pneumoni Anamnes Socialt Hushållskontakter? Rökning? Epidemiologi Annan i omgivning sjuk? Utomlands? Hotell? Tid/Nuv sjd Lungsjukdom? Immunosuppression? Aktuellt Typ av insjuknande? När? Feber? Hosta? Sputum? Mental påverkan? Andra fokala infektionssymptom? Antibiotika? B-symptom? Status AT, cerebral påverkan, andningsfrekvens, saturation, BT, puls, lungor (hjärtblåsljud, buk, hud) Kem lab CRP, Hb, LPK, TPK, Na, K, Krea, Leverstatus, blodgas, DIC-prover Lungröntgen
Inläggning?
CRB-65 vid pneumoni Confusion Respiration 30/min Blodtryck (systoliskt < 90 mmhg eller diastoliskt 60 mmhg) Ålder 65 år 1 poäng för varje uppfylld markör CRB-65 poäng 0 1 2 3-4 Infektionsläkarföreningens vårdprogram
CRB-65 vid pneumoni Confusion Respiration 30/min Blodtryck (systoliskt < 90 mmhg eller diastoliskt 60 mmhg) Ålder 65 år 1 poäng för varje uppfylld markör CRB-65 poäng 0 1 2 3-4 Vårdnivå Hembehandling lämplig. Beakta egen önskan och social situation Sjukhusvård Alternativt Öppenvård med uppföljning Sjukhusvård Som regel Sjukhusvård, överväg IVA-vård Infektionsläkarföreningens vårdprogram
CRB-65 mortalitet (pneumoniregistret 100101-101101, n=3131) 50 Frekvens (%) 40 30 20 10 Andel Mortalitet 0 0 1 2 3 4 A B C D E CRB-65 CRB-65 Programgruppen för pneumoni, www.infektion.net
Smittsamhet vid olika typer av luftvägsinfektioner Hög smittsamhet Tuberkulos Influensa Mykoplasma Låg smittsamhet Pneumokocker Haemophilus influenzae Ingen smittsamhet mellan människor Legionella
Smittsamhet vid olika typer av luftvägsinfektioner Hög smittsamhet Enkelrum vid inläggning! Tuberkulos obligat Influensa obligat Mykoplasma rekommenderat Låg smittsamhet Pneumokocker Haemophilus influenzae Ingen smittsamhet mellan människor Legionella
Antibiotikabehandling Flemming 1928
Antibiotic therapy must be limited to syndromes in which bacterial infection is the predominant cause Indikation för antibiotikabehandling bör vara klinisk bild, ej mikrobiologiska fynd
Klinisk diagnos Pneumoni Effekt av antibiotika Förbättrar överlevnaden Rekommendationer från Läkemedelsverket 2008:(19)3
Klinisk diagnos Effekt av antibiotika Pneumoni Förbättrar överlevnaden KOL-exacerbation Förkortar symtomdurationen Rekommendationer från Läkemedelsverket 2008:(19)3
Klinisk diagnos Effekt av antibiotika Pneumoni Förbättrar överlevnaden KOL-exacerbation Förkortar symtomdurationen Akut bronkit Ingen Rekommendationer från Läkemedelsverket 2008:(19)3
Klinisk diagnos Effekt av antibiotika Pneumoni Förbättrar överlevnaden KOL-exacerbation Förkortar symtomdurationen Akut bronkit Ingen ingen dokumenterad nytta fo religger av antibiotikabehandling vid akut bronkit oavsett om bronkiten orsakats av virus, mykoplasma eller klassiska bakterier. Rekommendationer från Läkemedelsverket 2008:(19)3
Exacerbation av kronisk bronkit Antibiotikabehandling kan övervägas om patienten med kronisk bronkit eller kroniskt obstruktiv lungsjukdom har har minst två av tre: Ökad dyspné Ökad sputumpurulens Ökad sputummängd Växelbruk: Amoxicillin 500 mg x 3 Doxycyklin 100 mg x 1 (200 mg dag 1) i 5 d
Akut bronkit - procent med kvarvarande hosta % Williamsson. J Fam Practice 1984; 4: 481-86 Days
Principer för antibiotikabehandling vid pneumoni Pneumokocker ska alltid täckas Vanligast Vanligaste påvisade etiologin vid dödlig utgång Programgruppen för pneumoni, www.infektion.net
Andel pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin
Principer för antibiotikabehandling Pneumokocker ska alltid täckas Vanligast Vanligaste påvisade etiologin vid dödlig utgång Peroral antibiotikabehandling kan användas vid icke allvarlig pneumoni och normal tarmabsorption Programgruppen för pneumoni, www.infektion.net
Drivning av resistens Resistenta pneumokocker MRSA ESBL Programgruppen för pneumoni, www.infektion.net
Drivning av resistens Resistenta pneumokocker MRSA ESBL azitromycin p.o. cefalosporiner Programgruppen för pneumoni, www.infektion.net
Drivning av resistens Resistenta pneumokocker MRSA ESBL azitromycin p.o. cefalosporiner kinoloner Programgruppen för pneumoni, www.infektion.net
Drivning av resistens Resistenta pneumokocker MRSA ESBL azitromycin kinoloner kinoloner p.o. cefalosporiner i.v. cefalosporiner Programgruppen för pneumoni, www.infektion.net
Antibiotikabehandling av pneumoni i öppenvård Penicillin V 1 g x 3 i 7 dagar Rekommendationer från Läkemedelsverket 2008:(19)3
Antibiotikabehandling av pneumoni i öppenvård Penicillin V 1 g x 3 i 7 dagar Vid terapisvikt eller penicillinallergi: Doxycyklin 200 mg x 1 i 1-3 d följt av 100 mg x 1 Rekommendationer från Läkemedelsverket 2008:(19)3
Antibiotikabehandling av pneumoni i slutenvård 50 40 Andel Mortalitet Frekvens (%) 30 20 10 0 kvens (%) 50 40 A 0 B30 1 C2 3 D 4 E CRB-65 CRB-65 20 Andel Mortalitet
Lindrigt sjuk patient Svårt sjuk patient God möjlighet till självläkning Terapisvikt är oftast ofarligt Behandling riktad mot pneumokocker Initial odling möjliggör riktad behandling vid terapisvikt Liten chans till självläkning Terapisvikt kan vara farligt Behandling mot flera etiologier Etiologi viktig för optimal antibiotikabehandling
Antibiotikabehandling av pneumoni i slutenvård Bensylpenicillin 50 40 Andel Mortalitet Frekvens (%) 30 20 10 0 kvens (%) 50 40 A 0 B30 1 C2 3 D 4 E CRB-65 CRB-65 20 Andel Mortalitet
Antibiotikabehandling av pneumoni i slutenvård Bensylpenicillin 50 Specialfall Svår lungsjukdom: Pip/Tazo Vid influensa: Cefotaxim 40 Andel Mortalitet Frekvens (%) 30 20 10 0 kvens (%) 50 40 A 0 B30 1 C2 3 D 4 E CRB-65 CRB-65 20 Andel Mortalitet
Antibiotikabehandling av pneumoni i slutenvård Bensylpenicillin Frekvens (%) 50 40 30 20 10 0 kvens (%) 50 40 Specialfall A 0 B30 1 C2 3 D 4 E CRB-65 CRB-65 20 Svår lungsjukdom: Pip/Tazo Vid influensa: Cefotaxim Cefotaxim Andel el Pip/Tazo + Mortalitet makrolid eller kinolon Andel Mortalitet
Pneumoni, behandlingstid 7 dagar Längre om Långsamt terapisvar Utveckling av empyem eller abscess Legionella
Pneumoni, utebliven förbättring inom 2-3 d, överväg Differentialdiagnoser: annan infektion, lungemboli, vaskulit, malignitet Progredierande infektion: empyem Oväntat agens: resistent patogen, S. aureus, atypisk patogen, tularemi, virus, tuberkulos, pneumocystis, mögelsvamp Programgruppen för pneumoni, www.infektion.net
Pneumoni, utebliven förbättring inom 2-3 d Ny klinisk bedömning Nya undersökningar (radiologi, mikrobiologi) Ompröva antibiotika Programgruppen för pneumoni, www.infektion.net
Initialsymtom lungemboli-pneumoni Observationsstudie vid Södersjukhuset % Söderberg et al. Eur J Emerg Med 2006;13:225
Differentialdiagnoser Lungemboli Tuberkulos Vaskulit Pulmonell tularemi Malignitet Pneumocystis jiroveci Mögelsvamp Actinomyces, Nocardia
Laboratorieverifierade fall av influensa i Sverige www.folkhalsomyndigheten.se
Influensa Hemagglutinin för inträde i värdcellen Neuraminidas för frisättning av nybildade virus från värdcellen Spanska sjukan 1918 H1N1 Asiaten 1957 H2N2 Hongkong 1968 H3N2
Klinisk bild vid influensa Plötsligt insjuknande Frysningar, hög feber Huvudvärk Muskelvärk Torrhosta Snuva Konjunktivit CRP oftast <100
Influensadiagnostik PCR på nasofarynxaspirat
Tamiflu 75 mg x 2 i 5 d vid: allvarlig influensa, merparten av vuxna som sjukhusvårdas för misstänkt influensa Misstänkt influensa hos patient tillhörande riskgrupp Kronisk hjärt- eller lungsjukdom Ålder > 65 år Andra kroniska sjukdomar Gravida
Konklusion Antibiotikabehandlingen bör anpassas efter allvarlighetsgrad. CRB-65 är ett bra hjälpmedel. Men gör en individuell bedömning! Pneumokocker ska alltid täckas och bör vara fokus för behandlingen vid mild-måttligt svår pneumoni. Legionella bör täckas vid flera sviktande organfunktioner, CRB-65 3-4. Röntgen, blodprover och mikrobiologisk diagnostik behövs för att kunna ge rätt behandling. TACK!