Vätskebalans. Hormoner. Öl Anna Tölli

Vätskebalans. Hormoner. Öl Anna Tölli

Vätskebalans- fysiologi Vätskeintag regleras av törsten (hög s-osmolalitet) Cirka 60% av kroppsmassan är vatten Genom filtration i glomeruli bildas ca 180 l primärurin 99% av vattnet återresorberas i det distala nefronet Under passagen från proximala till distala tubuli rensas primärurinen för glukos, små peptider, salter Renin-angiotensin-aldosteronsystemet, atrienatriuretiska peptid, lokala prostaglandiner, autonoma nervsystemet styr i ett komplicerat samspel resorptionen av elektrolyter ADH har huvudrollen för resorption av vatten Refrenes P-Natruin 137-145 mmol/l tu-natrium 40-200 mmol/d S-osmolalitet 280-300 mosmol/kg U-osmolalitet >750 mosmol/kg efter 10 timmars vätskekarens U-Osmolalitet (24h samling utan vätskerestriktion) 160-990 mosmol/kg Anna Tölli 2

Anna Tölli 3

Hyponatremi Definition Mild: 126-135 mmol/l Måttlig-svår: <125 mmol/l Svår: <115 mmol/l Hyponatremi indelas (låg S osmolalitet) Hypovolem hyponatremi Euvolem hyponatremi Hypervolem hyponatremi Vid pseudohyponatremi är S-osmolalitet normal trots att lågt P-Na föreligger Anna Tölli 4

Hyponatremi forts. Hypervolem hyponatremi Euvolem hyponatremi Hypovolem hyponatremi Kombinerat överskott av vatten och natrium (mer vatten) Total body water Na Extracellulär volym Ödem + Ökad vattenvolym utan signifikant natriumbrist Total body water Na Extracellulär volym Ödem Kombinerad natrium- och vattenbrist Total body water Na Extracellulär volym Ödem Vätskeretension Ingen dehydrering eller ödem Dehydrering Minskad urinproduktion Lågt blodtryck Anna Tölli 5

Hyponatremi forts. Hydrerinsgrad U Na (mmol/l) U Osm (mosm/ kg) Diagnos Hypervolem < 30 > 100 Hjärtsvikt, leversvikt, nefrotiskt syndrom > 30 > 100 Njursvikt Euvolem > 30-40 > 100 SIADH, sekundär binjurebarksvikt, Desmopressinöverdosering, grav hypothyreos Hypovolem < 30 > 100 Extra renala Naförluster, t ex. kräkningar, diarréer, brännskada, svettningar > 30 > 100 Renala Na förluster t ex. diuretika, Addisons sjukdom, saltförlorande nefropati, ketonuri, osmotisk diures, CSW Hypervolem hyponatremi med U-osm < 100 antyder att det rör sig om malnutrition eller primär polidipsi som orsak Anna Tölli 6

Hyponatremi symptom Akut hyponatremi Snabbt påkommen förvirring Kramper Koma Kronisk hyponatremi Successivt påkommen trötthet Ostadighet, fallrisk Konfusion Illamående. kräkningar I uttalade fall tgillkomst av: rörelsesrubbning, dysfasi, kramper och koma Mortalitet vid akut hyponatriemi 20% Mortalitet vid kronisk hyponatriemi < 5% Anna Tölli 7

Behandling Akut hyponatremi snabb natrium korrektion för att undvika hjärnödem och inklämning P-Natrium korrigeras med 3- procentig NaCl-lösning: 500 ml NaCl 9mg/ml, Addex-Na 160 mmol=30 mg/ml Öka P-Natrium med 1-2 mmol/l/ timme till 120-125 mmol/l därefter 0,5 mmol/l/timme Kronisk hyponatremi långsamt natrium korrektion 3-procentig hyperton NaCl-lösning i.v., ökningstakt av P-Na: <0,5 mmol/l/h max Na-ökning 10 mmol/l/24 h maximalt 18 mmol/l/48 h och/elller en ökning till 120-125 mmol/l) Vid ödem, hjärtsvikt ges Furosemid och vätskerestriktion Vid dehydrering infusion NaCl Vid SIADH med lindriga symptom: vätskerestriktion 800-1000 ml Vid SIADH med P-Na>120 mmol/l, där vätskerestriktion inte kan genomföras tabl Tolvaptan Anna Tölli 8

Osmotisk demyelisering syndrom (central pontin myelinolys) Ses vid för snabb Na korrektion Latenstid på några dagar Kognitiva och psykiska störningar Medvetande rubbningar Dysartri, dysfagi, kranienervdysfunktion Ataxi, para-tetraplegi Kramper Anna Tölli 9

Risk av osmotisk demyelisering syndrom Anna Tölli 10

Endokrina systemet Hypotalamus reglerar det endokrina systemet: Direkt genom att utsöndra neuroendokrina produkter (oxytocin, vasopressin) i den allmänna cirkulationen från den bakre hypofysen Indirekt genom att utsöndra släppa och hämmande hormoner i lokala portala cirkulationen, som påverkar främre hypofysceller att reglera hypofysen trofisk hormon Anna Tölli 11

Hypothalamus Stimulerande Corticotropin releasing hormone (CRH) Thyrotropin releasing hormone (TRH) Growth hormone releasing hormone (GHRH) Gonadotropin releasing hormone (GnRH) Hämmande Somatostatin / Somatotropin Release-Inhibiting Factor (SRIF) Dopamine /Prolactin-Inhibiting Hormone (PIH) Anna Tölli 12

Hypofys Framloben (adenohypofys) Adrenokortikotropt hormon (ACTH) Tyreoideastimulerande hormon (TSH) Growth hormone (GH) Follikelstimulerande hormon (FSH) Luteiniserande hormon (LH) Prolaktin (PRL) Bakloben (neurohypofys) Antidiuretiskt hormon (ADH) Oxytocin Anna Tölli 13

Hypofyssvikt vid TBI - patofysiologi Primär skada kan skada hypofysen, infundibulum eller hypothalamus (Dusick JR et al 2012) Sekundära insulter kan leda till en ischemisk skada på hypofysen (Dusick JR et al 2012, Salehi F et al 2007) Den övergående stress vid critical illness (Van den Berghe G et al 2003) Övergående effect av mediciner (Cohan P et al 2005) Autoimmunitet (Tanriverdi F et al 2008) Neuroinflammation (Tanriverdi F et al 2008) Anna Tölli 14

Hypofyssvikt vid SAH - patofysiologi Blödningar i hypofysen (Rap Z et al 1971) Ischemisk nekros, blödningar i hypothalamus (Crompton MR et al 1963) Ischemiska lesioner i hypothalamohypofys systemet på grund av vasospasm (Jovanovic V et al 2010) Blödningen utlöser en proinflammatoriska kaskaden (Sercombe R et al 2002) Anna Tölli 15

Hypofysinsufficiens i akuta och kroniska fasen efter TBI och SAH TBI SAH Akut fas Kronisk fas Akut fas Kronisk fas Förekomst 2 to 90% Förekomst 10 to 70% Förekomst 37 to 67% Förekomst 0 to 41% Kortikotropin Tillväxthormon Gonadotropin Tillväxthormon Gonadotropin Gonadotropin Tillväxthormon Kortikotropin Tillväxthormon Kortikotropin Thyrotropin Gonadotropin Anna Tölli 16

Skillnad i förekomster av hypopituitarism Faktorer som spelar en roll i skillnaderna mellan resultaten i studierna: tidsintervall mellan skadan och utredning grad av skada olika referensvärde olika dynamiska tester konfoundingfaktorer, t.ex. obesitas Anna Tölli 17

Neurohypofys ADH Vätskebalans Blodtryck Överskott: SIADH Brist: Diabetes insipidus Anna Tölli 18

Vassopressins effekt V 2 -receptorer i njurarnas samlingsrör aktiveras- ökad reabsorption av vatten 1-3 Blod Huvudcell (Principal cell) i njurens samlingsrör Samlingsrör AVP = vasopressin; AQP = aquaporin; Gs = guanin-nukleotid-bindande protein; camp = cyclic 3-5 - adenosinmonofosfat; PKA = proteinkinase A 1. Greenberg A, Verbalis JG. Kidney Int 2006;69:2124 2130. 2. Verbalis JG, et al. Am J Med. 2007;120(11A):S1 S21. 3. Hoorn E, Zietse R. Nephron Physiol 2008;108:46 59. Anna Tölli 19

Neurohypofys dysfunktion Diabetes insipidus Brist på ADH eller bristande effekt av ADH Polyuri (> 3 l/dygn) med utspädd, hypoosmolär urin Högt S-osmolalitet >300 mosm/kg och låg U-osmolalitet < 200 mosm/kg Hypernatremi Vätskeförluster < 6 liter kan kompenseras med dryck eller iv vätska medan > 6 liter förlust medför behov av Minirin (vasopressin analog) Patient som ej upplever törst kompenseras även av Minirin Anna Tölli 20 20

Neurohypofys dysfunktion fort. SIADH (Syndrome of inappropriate antidiuretic hormon secretion) Patologiskt ökad ADH insöndring, orsakar vattenretention Diagnostiska kriterier för SIADH Essentiella 1,2 Kompletterande 1,3 Hyponatremi < 135 mmol/l Plasma hypoosmolalitet < 275 mosm/kg Urinosmolalitet > 100 mosm/kg Klinisk euvolemi Ökad utsöndring av natrium i urinen (> 40 mmol/l) vid normalt intag av salt och vatten Normal thyroidea och binjurefunktion Ingen pågående/nyligen avslutad diuretika behandling S urat < 240 µmol/l S-urea < 3,6 mml/l Utebliven korrigering av hyponatremi efter infusion med isoton NaCl Korrigering av hyponatremi med vätskerestriktion Patologiskt 4 timmars vattenbelastningstest Förhöjt vasopressin relativt till plasmaosmolalitet 1.Ellison DH, et al. N Engl J Med. 2007;356:2064 2072 2.Janicic N, et al. Endocrinol Metab Clin N Am 2003;32:459 481 3.Verbalis JG, et al. Am J Med. 2007;120(11A):S1 S21. Anna Tölli 21 21

Neurohypofys dysfunktion fort. SIADH orsaker: Malignitet (lungcancer, nasofarynxcancer, gastrointestinal cancer, pancreascancer, urogenital cancer, lymfom sarkom) Lungsjukdom (infektioner, ventilation med positivt ryck: respiratorbehandling, vaskulit) Läkemedel (SSRI, tricykliska antidepressiva, karbamazepin, valproat, neuroleptika: haloperidol, desopressin, cytostatika) CNS sjukdom: Infektion: meningit, encefalit, abscess SAH (19,6%), subduralblödning Traumatisk hjärnskada (9,6%) Vaskulit Hjärntumör (15,8%) MS, Guillian-Barres Hypofyskirurgi (5%) Sjukdomar i spinalkanalen (4%) Symtom: trötthet, slöhet, svullnad, stupor, coma, kramper törst normal, urinvolym minskad, normal puls Anna Tölli 22

Neurohypofys dysfunktion forts. CSW (Cerebral salt wasting syndrome) Ökad utsöndring av natriuretiska peptider med åtföljande njurutsöndring av natrium, oklart möjligen överproduktion av natriuretiska peptider (ökar risk för vasospasm) P- Na sänkt U- Na ökat, natriumutsöndring hög >30 mmol/l Hypovolemiskt tillstånd, blodvolym låg Urinvolym ökad Törst ökad Kompensatorisk takykardi. Ofta självläkande Orsaker: SAB hos ca 30 %, skalltrauma, hjärnoperationer. Anna Tölli 23 23

Behandling SIADH Vätskerestriktion Hypertont NaCl 2-3% T Samsca CSW Vätskeersättning Hypertont NaCl 2-3% Mineralokortikoider (Fludrocortison, Florinef ) motverkar natriures och kan inducera en positiv natriumbalans, Florinef 0,1 mg x 3 dagligen. Anna Tölli 24

Verkningsmekanism tolvaptan (Samsca) Blod Huvudcell (principal cell) Samlingsrör Verbalis JG, et al. Am J Med. 2007;120(11A):S1 S21 Anna Tölli 25

Adenohypofys Adrenokortikotropt hormon (ACTH) Tyreoideastimulerande hormon (TSH) Follikelstimulerande hormon (FSH) Luteiniserande hormon (LH) Growth hormon (GH) Prolaktin (PRL) Anna Tölli 26

Adenohypofys dysfunktion vid TBI/SAH HPA hypothalamic pituitary adrenal axis Kortisol/ACTH brist symtom trötthet, uttröttbarhet sjukdomskänsla värk och stelhet generellt i kroppen, dock mest i händer, underarmar och underben dehydrering - hypotension takykardi chock hyponatremi hyperkalemi hypoglykemi trots aptitlöshet och allmän sjukdomskänsla minskar patienterna inte mycket i vikt ACTH- och MSH (Melanocytstimulerande hormon)-bristen medför oförmåga att pigmentereras i solsken (solbränna) Viktminskning och hyperpigmentering är däremot typiska symtom vid kortisolbrist beroende på binjurebarkfel, Morbus Addison. Anna Tölli 27 27

Adenohypofys dysfunktion vid TBI/SAH forts. HPG hypothalamic pituitary gonadal axis Hypogonadism LH/FSH brist symtom à menstruationsrubbningar, oligo/amenorré à allmänt dålig vitalitet à impotens à dålig sexuell lust à försämrad skäggväxt à förlångsammad eller förlängd tillväxt à barnlöshet à Utebliven/försenad pubertet Anna Tölli 28 28

Adenohypofys dysfunktion vid TBI/SAH forts. HPS hypothalamic pituitary somatotroph axis GH brist symtom ökad fettansamling minskad muskelmassa tunn krackelerad hud karakteristiskt nedsatt livskvalitet med trötthet, uttröttbarhet, dålig sömn såväl som dålig vakenhetsperiod hypoglykemitendens klarar inte längre svältperioder hyperlipidemi Anna Tölli 29 29

Adenohypofys dysfunktion vid TBI/SAH forts. HPT hypothalamic pituitary thyroid axis TSH brist symptom Symtomen liknar dem vid primär hypothyreos, men är ofta mycket mindre uttalade: à trötthet à frusenhet à tröghet i tanke och rörelser à torr hud Anna Tölli 30 30

Adenohypofys dysfunktion vid TBI/SAH forts. Prolaktinbrist Det enda kliniska tecknet är oförmåga att få i gång och fortsätta amning. Beteende????? Anna Tölli 31

Prover vid misstänkt hypofys insufficiens Thyroidea: TSH, ft4, ft3 Gonadotropiner: FSH, LH, östrogen eller testosteron/shbg Binjurar morgon (kl 8-10) Kortisol, om < 400 mmol/l Synacthene test IGF-1, GH Prolaktin Anna Tölli 32

Diagnostic criteria for hypopituitarism in adults Tritos, N.A., K.C. Yuen, and D.F. Kelly, AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY DISEASE STATE CLINICAL REVIEW: A NEUROENDOCRINE APPROACH TO PATIENTS WITH TRAUMATIC BRAIN INJURY. Endocr Pract, 2015. 21(7): p. 823-31. Anna Tölli 33

anna.tolli@sll.se anna.tolli@ki.se Anna Tölli 34

anna.tolli@sll.se anna.tolli@ki.se Anna Tölli 35