Allergifakta 2013 2014. Tema: Barn

Allergifakta 2013 2014 Tema: Barn

allergifakta 2013 2014

Innehåll 4 Bättre diagnos och behandling tack vare forskningen Göran Wennergren 10 Blir du allergisk lilla vän? Lena Granström 14 Klart besked om kikhostevaccinering Forskare: Hartmut Vogt 18 Ägg eller inte ägg det är frågan Forskare: Christina West 22 Ta bättre hand om barn med astma Forskare: Inger Kull och Björn Nordlund 28 Äntligen kan Sandra sova gott Barnallergifonden gör nytta 32 Barnens arbetsmiljö måste bli bättre Undersökning från Socialstyrelsen 36 Allergi i siffror Så många barn har astma och allergi 47 Anslag från Astma- och Allergiförbundets Forskningsfond produktionsfakta utgivare Astma- och Allergiförbundet samt Stiftelsen Astma- och Allergiförbundets Forskningsfond Tel: 08-506 282 00 www.allergiforskning.se redaktör Lena Granström omslagsbild Colourbox grafisk form & repro Losita Design AB, www.lositadesign.se tryck Åtta45 2013 2

nu satsar vi på barnen barnens folksjukdom är ett begrepp vi brukar använda när vi pratar om barn och allergi. Och det är inte utan anledning. Astma och allergi är de vanligaste kroniska sjukdomarna under uppväxtåren. Astma och astmaliknande luftrörsbesvär är den största orsaken till att barn under två år vårdas på sjukhus. Små barn som kippar efter luft, plågas av svidande eksem och har ont i magen. Lite större barn som inte kan vara med på samma villkor som alla andra på grund av pollen i luften, jordnötter på bion och katthår i kläderna. Några som är rädda för sitt liv för att det kan ha smugit sig in fel sak i maten. Det är verkligheten bakom allergistatistiken. Ändå finns det så mycket vi kan göra för att de allergiska barnen ska ha det bättre. Det handlar mycket om kunskap och förståelse. Kunskap om att även de allra minsta mängderna av ett allergen kan vara tillräckligt för att orsaka livsfarliga tillstånd. Om att bra ventilation och städning i klassrummet faktiskt gör det möjligt för många elever att hänga med i undervisningen och slippa stanna hemma en stor del av terminen. Förståelse för att den parfymerade deodoranten riskerar kompisens hälsa. Allergiforskningen i Sverige har erkänt hög kvalitet. Många viktiga upptäckter har gjorts här. Med mer pengar skulle ytterligare angelägen forskning kunna ske. Forskningen är viktig för att öka vår kunskap. Nu siktar forskare på att hitta lösningar som kanske gör det möjligt att i framtiden slippa utveckla allergier. Genom Stiftelsen Astma- och Allergiförbundets Forskningsfond stödjer Astma- och Allergiförbundet varje år en rad angelägna forskningsprojekt. Under 2013 och 2014 satsar vi speciellt på barnen, både när det gäller anslagen till forskning och i den övriga verksamheten. Ingalill Bjöörn Ordförande Astma- och Allergiförbundet Britta Andersson Ordförande Stiftelsen Astma- och Allergiförbundets Forskningsfond 3

Bättre diagnos och behandling med hjälp av forskningens framsteg förbättras vårdens möjligheter att ställa rätt diagnos och behandla barns allergi och astma. barn överläkare göran wennergren berättar här om aktuella forskningsresultat. Som förälder vill du naturligtvis att ditt sjuka barn ska få den bästa tänkbara vården. Det första steget är att, så exakt det går, ta reda på vad det är barnet lider av. Därefter vill du att barnet ska få den bästa möjliga behandlingen. Flera nya metoder för diagnos och behandling, resultat av många års forskning, är nu på väg att börja praktiseras ute på klinikerna. utredning av matallergi Reaktioner på födoämnen är ett gissel för många personer. En del av dessa reaktioner är kopplade till pollenallergi, så kallade korsreaktioner. Vid dessa reaktioner, som oftast är associerade med björkpollenallergi, får barnet klåda i munnen, svalget eller huden. Även om reaktionen ger obehag innebär den inte livshotande tillstånd. Typexemplet är björkpollenallergikern som får klåda i mun och svalg av hasselnöt. Specifikt IgE, som man kan mäta med blodprov, ett så kallat RASTtest, mot hasselnöt kan visa klart förhöjt värde, även om det i själva verket är kopplingen till barnets björk - pollenallergi som svarar för det förhöjda värdet. Detta har tidigare skapat stor oro hos många patienter och föräldrar till allergiska barn. Provokation, RAST-test och pricktest har tidigare varit de enda metoderna för att kunna konstatera födoämnesallergi. Numera kan vi med analys av antikroppar mot allergena komponenter få hjälp att skilja de allergier som orsakas av födoämnets släktskap med till exempel björk, från de svåra allergier som orsakas av antikroppar mot andra komponenter i hasselnöt och jordnöt. Denna teknik har utvecklats under de senaste åren och snabbt fått genomslag i de kliniska allergiutredningarna. Som exempel kan vi ta hasselnötsallergi. Vid hasselnötsallergi är IgE-antikroppar mot allergenkomponenten Cor a 1 kopplat till björkpollenallergi, medan IgE-antikroppar mot Cor a 8 tyder på svår, äkta hasselnötsallergi. Flera nya metoder för diagnos och behandling är nu på väg att börja praktiseras ute på klinikerna. 5

På liknande sätt har det vid jordnötsallergi visat sig att de som bara har IgE-antikroppar mot komponenten Ara h 8 har en lindrig pollenassocierad allergi medan de som har antikroppar mot Ara h 1, Ara h 2 eller Ara h 3 riskerar att få svår reaktion om de får i sig jordnöt. IgE mot komponenten Ara h 2 verkar Ett tecken vara den mest specifika komponenten för svår jordnötsallergi. på att mjölkallergin hör Också vid äggallergi kan man ha nytta av komponentanalys. Så länge barnet har kvar IgE-antikroppar till den övergående typen reagerar på ägg. När antikropparna mot ovomucoid mot proteinet ovomucoid är det stor risk att barnet är att barnet har försvunnit, vilket ofta är fallet när barnet blir tål mjölk i större, är förutsättningarna goda för att en provokation med ägg inte ska ge en allergireaktion. upphettad Ett laboratorietest som rönt stor uppmärksamhet senaste året, och som kan bli ett värdefullt kom- form. plement till födoämnesprovokation, är bestämning av basofilernas allergenkänslighet, CD-sens. Basofiler är en typ av vita blodkroppar som ingår i vårt immunsystem. I en nyligen publicerad studie visades att barn som reagerade vid födoämnesprovokation med jordnöt också hade hög känslighet för jordnötsallergen i CD-sens-testet. Barnen vars basofila vita blodkroppar inte reagerade på jordnötsallergen i testet reagerade inte heller vid födoämnesprovokationen med jordnöt. Laboratorietestet CD-sens kan alltså hjälpa till med att förutsäga vilka barn som kommer att klara provokationen respektive reagera. framtida behandling av matallergi Effektiv behandling av födoämnesallergi har hittills saknats. Nuvarande strategi bygger på att den som är allergisk mot ett födoämne strikt ska undvika detta i avvaktan på att tolerans spontant ska utvecklas. För spädbarn och småbarn är komjölksallergi den vanligaste matallergin med en förekomst på 2 3 procent. Äggallergi är näst vanligast och ses hos 1 2 procent av spädbarn och småbarn. Majoriteten av barn med komjölksallergi utvecklar spontant tolerans för mjölk under de första levnadsåren. Ett tecken på att mjölkallergin hör till den övergående typen är att barnet tål mjölk i upphettad form medan reaktion även på upphettad mjölk tyder på en mer långdragen allergi (upphettning förändrar en del av de allergena strukturer som IgEantikropparna binder sig till). Också toleransutveckling för ägg är vanligt även om det brukar dröja längre än för mjölk. Upp emot 80 procent av de mjölk- och äggallergiska barnen har sådan övergående allergi. Studier som publicerats de senaste åren visar intressant nog att när barn som tålde mjölk respektive 6

ägg i upphettad form fick detta i kosten så utvecklade de snabbare tolerans även mot födoämnena i icke-upphettad form. Detta kan ses som en slags immunterapi. Allergivaccination, så kallad immunterapi, med pollenextrakt är en etablerad behandlingsform vid pollenallergi. För närvarande knyts stort intresse till studier där man försöker träna upp patienters tolerans för födoämnen med hjälp av oral immunterapi. Patienten ges stigande doser av ett födoämne, exempelvis mjölk. Preliminära data från sådana studier har tytt på gynnsam behandlingseffekt. Vilka födoämnesallergier som lämpar sig för oral immunterapi, vilka underhållsdoser som ska användas och vilka skyddsåtgärder som behövs är under utprovning. Behandlingsformen bör därför tillsvidare genomföras på specialiserade enheter. nya läkemedel mot astma När inhalationssteroiderna, kortison man andas in, började användas på bred front för 25 år sedan betydde det en revolution för majoriteten av barn och vuxna med astma. Därefter har introduktion av långverkande luftrörsvidgare, leukotrienhämmande medicin och kombinationspreparat med inhalationssteroid och luftrörsvidgare i samma inhalator förbättrat och förenklat läkemedelsbehandlingen. Stora genombrott har dock lyst med sin frånvaro. Nästa stora steg i utvecklingen kan kanske bli de biologiska astmaläkemedlen. Nya behandlingsalternativ behövs för gruppen med svår astma som fortfarande är otillräckligt hjälpt. Ett exempel på ett biologiskt astmaläkemedel är anti-ige, omalizumab. Det används redan för patienter med svår allergisk astma som inte får tillräcklig 7

kontroll med inhalationssteroider eller med övriga delar av den traditionella läkemedelsarsenalen. Flera nya biologiska astmaläkemedel är under prövning. Framför allt riktar de sig mot svår allergisk astma. De flesta av läkemedlen tas fram av mindre biomedicinska företag i samarbete med de större läkemedelsföretagen. Verkningsmekanismer för de nya preparaten är att blockera de signalämnen, interleukiner, som styr den astmatiska inflammationen. På så sätt ska de bryta den astmatiska sjukdomsprocessen. allergisnuva och astma hör ihop Traditionellt har rinit, det vill säga allergisnuva, och astma ofta utretts och behandlats som separata sjukdomar. Under senare år har man emellertid börjat se de övre och nedre luftvägarna som en sammanhängande luftväg och många förordar att man ska se rinit och astma som en sjukdom. Detta synsätt stöds av att de flesta vuxna med astma också har rinit, kanske 75 procent. Man har också sett att patienter med rinit har klart ökad risk att utveckla astma. Vidare har man sett att astmapatienter som har inflammation i luftrören också ofta har det i nässlemhinnan. Inflammationen begränsar sig alltså inte till de nedre luftvägarna utan engagerar hela luftvägen. Trots detta är det många astmapatienter som inte får behandling för sin rinit. Iakttagelserna har lett till att man har myntat begreppet rinitastma för inflammatorisk luftvägssjukdom där patienten har besvär från både näsabihålor och lungor. Visst finns det patienter med rinit respektive astma där detta synsätt inte passar in utan sjukdomarna bör betraktas var för sig. Gruppen med rinitastma är dock så pass stor att det motiverar en egen behandlingsstrategi. En arbetsgrupp med allergologer, allmänläkare, barnläkare, lungläkare och öron-näsahals-specialister tar nu på uppdrag av Astma- och Allergiförbundets Forskningsfond fram en sådan behandlingsplan. nya former av allergivaccination Allergivaccination eller allergenspecifik immunterapi (även kallat hyposensibilisering) innebär i sin vanliga form att man utsätter immunsystemet för en försiktig uppdosering av ett extrakt av allergenet i fråga. Extraktet ges subkutant, det vill säga med en injektion i underhudsfettet, och uppdoseringen följs av underhållsdoser varje månad under minst tre år. På så sätt skapas tolerans mot allergenet. I dag har andra former av allergivaccination tillkommit. Dessutom kan man nu tillverka de viktigaste allergenen med molekylär biologisk teknik, så kallade rekombinanta allergen. En fördel med rekombinanta allergen är att man kan få rena och väldefinierade allergen som kan tillverkas i stora mängder under välkontrollerade förhållanden. Ett alternativ till den traditionella tekniken med subkutana injektioner är sublingual immunterapi, där allergenet tillförs via munslemhinnan med tabletter som får smälta under tungan. I Sverige finns idag sublingual immunterapi med gräs tillgänglig. Sublingual immunterapi med andra allergen är på väg. En teknik som rönt stor uppmärksamhet är allergivaccination där allergenextraktet ges direkt i lymfkörteln. Jämfört med den traditionella allergivaccinationen stimuleras då immunsystemet på ett effektivare sätt. Flera lovande studier har presenterats med injek- 8

Man använder begreppet proaktiv, förebyggande, behandling och hudläkarna talar till och med om ett systemskifte i behandlingen av atopiskt eksem. tion av allergen direkt i lymfkörtel. Några få sådana injektioner med en månads mellanrum har rapporterats ge samma effekt som den traditionella behandlingen med 50 60 injektioner med en månads mellanrum under tre års tid. När den nya tekniken kan introduceras i vanlig klinisk sjukvård vet vi inte. atopiskt eksem En ny framgångsrik behandlingsstrategi vid svåra och medelsvåra eksem är lågintensiv, behandling under lång tid med lokala steroider eller så kallade calcineurinhämmare. Man använder begreppet proaktiv, förebyggande, behandling och hudläkarna talar till och med om ett systemskifte i behandlingen av atopiskt eksem. I praktiken innebär det att perioden av intensiv behandling, där man får huden fin, följs av att man behandlar med kortisonsalva eller calcineurinhämmare till exempel en gång om dagen två dagar i veckan. Salvan appliceras på huden där patienten haft sitt aktiva eksem. En aktuell systematisk genomgång av de olika studier som gjorts visar att behandlingsmodellen är effektiv och att lågdosbehandlingen förhindrar att eksemet blossar upp. text göran wennergren foto colourbox Artikelförfattaren Göran Wennergren är professor och överläkare vid avdelningen för Pediatrik, Göteborgs universitet, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus. 9

Blir du allergisk lilla vän? ska vi undvika att ge någon särskild mat? måste vi göra oss av med hunden? vad ska vi tänka på för att vårt lilla barn inte ska bli allergiskt? barnallergologerna har den senaste kunskapen om vad som kan skydda och vad som kan vara en risk. text lena granström foto colourbox källa: stencil 17, barnläkarföreningens sektion för barn- och ungdomsallergologi 10

Råden om vad man ska göra, och vad man ska undvika, för att det väntade eller nyfödda barnet ska slippa fä allergi har skiftat genom åren. Numera ges inte så många allergiförebyggande råd alls av barnläkare och mödravård. Allergi orsakas av en blandning av ärftliga och miljörelaterade faktorer. Att en eller flera familjemedlemmar har allergi är en av de största riskerna, men det finns även saker som vi möter i vardagen som spelar in. Barnläkarföreningens sektion för barn- och ungdomsallergologi gör regelbundet en genomgång av vad vetenskapen säger om vilka faktorer som påverkar om ett barn utvecklar allergi eller inte. Vart tredje år uppdateras sammanställningen, kallad stencil 17, med de senaste rönen. tobaksrök och andra luftföroreningar Antagligen det viktigaste man kan göra för att undvika luftrörsbesvär hos sitt lilla barn är att undvika rökning under graviditet och spädbarnstid. Exponering för höga halter av tobaksrök och andra luftföroreningar, till exempel från trafik, kan öka risken för astma och allergi. Även den dåliga luft som uppstår vid fuktskador i bostaden och dålig ventilation ökar risken för luftrörsbesvär. mat till mamman och barnet Det finns ingenting som tyder på att den blivande eller ammande mamman ska undvika något livsmedel. Hon kan äta den mat hon tål och mår bra av. Bröstmjölk ger visst skydd mot infektioner och i och med det minskar amning risken för infektionsutlösta luftrörsbesvär av astmatyp, men har inte visats skydda mot allergi. Om man inte ammar kan man i de allra flesta fall ge vanlig modersmjölksersättning. Det är bara om barnet har två familjemedlemmar med omfattande och behandlingskrävande allergi som man istället kan behöva ge specialersättning, så kallat hydrolysat. Det finns heller ingenting som talar för att man kan minska risken för allergier genom att undvika att ge vissa livsmedel till barnet, eller att vänta med att ge det viktigaste man kan göra för att undvika luftrörsbesvär hos sitt lilla barn är att undvika rökning under graviditet och spädbarnstid. 11

smakportioner. De kan alltså ges enligt Barnhälsovårdens rekommendationer vid 4 6 månaders ålder. Det är ännu inte klarlagt vilken betydelse det kan ha att ge olika kosttillskott, som fettsyror, probiotika och vitaminer. Det pågår vetenskaplig utvärdering av det. infektioner skydd och risk Flera studier har tytt på att många tidiga infektioner, som barn får som börjar på förskola tidigt eller har många syskon, på sikt minskar risken för astma och allergi. Man är enig om att virusinfektioner kan utlösa akuta astmaepisoder, så kallad förkylningsastma, och att barn som drabbas av detta har ökad risk för fortsatta astmabesvär. Däremot diskuteras det fortfarande om tidiga infektioner med det hos småbarn vanliga RS-viruset, orsakar astmautveckling, eller om det är barn med vissa genetisk förutsättningar som insjuknar i virusinfektion och sedan utvecklar astma. Flera studier på senare år pekar på det sistnämnda. mediciner och vaccinationer Det finns studier som pekar på ett samband mellan användning av paracetamol, som finns i vissa värkoch feberdämpande mediciner, och astma. Resultaten skulle kunna bero på att barn som utvecklar astma kan vara sjukare än andra och därför oftare får paracetamol. Även i fall när mamman använt paracetamol under graviditeten har ett samband setts, vilket skulle tala för att det kan finnas en påverkan. Vaccinering mot infektionssjukdomar anses inte öka risken för allergiutveckling.

de omstridda pälsdjuren Det finns i nuläget inget som talar för att friska barn ska undvika att skaffa djur i syfte att förebygga allergi, oavsett om det finns allergi i familjen eller inte. Den mycket omdiskuterade frågan om uppväxt med pälsdjur kan skydda mot allergi är fortfarande oklar. pollen Att planera in födelsedatum för barnet är inte så lätt och kanske är inte pollensäsongen heller det första man tänker på i det sammanhanget. Det verkar inte heller som om det skulle ha så stor betydelse. Flera studier har visserligen visat att pollenallergi är vanligare hos barn födda strax före pollensäsongen, men resultaten är inte entydiga. Hur mycket pollen det är luften just det året, samtidig exponering för andra allergen och genetisk känslighet spelar sannolikt in. Exponering för höga pollenhalter under graviditeten har inte visat sig ha någon betydelse för allergiutvecklingen. hygienhypotesen Den så kallade hygienhypotesen grundar sig på många studier där man sett en skillnad i förekomsten av allergi mellan öst och väst, landsbygd och stad, fattig och rik. En tidig förskolestart och äldre syskon har också visat ett skydd mot astma och allergisensibilisering. Förklaringen har föreslagits vara att barnet tidigt kommit i kontakt med virus, bakterier och parasiter som kan stimulera immunförsvaret och därmed förhindrar en allergi utveckling. Det har inte kunnat visas varför vissa individer får ett skydd och andra inte, forskning pågår om det är möjligt att upptäcka en genetisk skillnad som gör att vissa är mer mottagliga för miljöns påverkan än andra. uppdatering på gång Stencilen om prevention ska uppdateras under 2013, vad kan komma att förändras? Det blir nog inte klart förrän 2014. Det är ett mycket omfattande arbete eftersom det vetenskapliga underlaget måste nagelfaras, säger Bill Hesselmar, ordförande för Barnläkarföreningens sektion för barn- och ungdomsallergologi. Allmänt gäller att de råd vi ger i stencilen ska stå på säker grund, effekten ska helst vara visad i flera studier hos olika populationer. En sak som jag vågar påstå redan nu är att vi sannolikt kommer att påpeka de goda effekterna av fisk. Det är visat i flera svenska och internationella studier att tidig introduktion av fisk i spädbarns kost minskar risken för eksem, astma och allergisk rinit. Flera studier visar att fisk i spädbarns kost minskar risken för eksem, astma och allergisnuva. 13

14 hartmut vogt

Klart besked om kikhostevaccinering nej, vaccin mot kikhosta i tidig barndom ökar inte risken för att utveckla astma som tonåring. detta slås fast av en grupp linköpingsforskare som gått igenom material omfattande över 180 000 svenska barn. Vi kan nu sätta punkt för den mångåriga diskussion som pågått i sjukvården om en eventuell koppling mellan kikhostevaccin och astma, säger forskningsledaren Hartmut Vogt. Forskningsprojektet har finansierats med hjälp av medel från Astma- och Allergiförbundets Forskningsfond. Det är sällan som ett forskningsprojekt får ett så entydigt resultat. Vi kan alltså konstatera att vaccinering i tidig barndom inte ökar den långsiktiga risken att utveckla astma, säger Hartmut Vogt. personligt engagemang Hartmut Vogt är född och uppvuxen i Tyskland. Han flyttade till Sverige vid millenniumskiftet. Efter både tyska och svenska läkarstudier blev han färdig med sin specialistutbildning i barn- och ungdomsmedicin 2008. I dag är han verksam som specialistläkare vid Universitetssjukhuset i Linköping. Parallellt med sitt kliniska arbete har Hartmut Vogt under flera år forskat om barnastma. I december 2012 doktorerade han på en avhandling med titeln Early life factors and the long-term development of asthma. Att han valt att fokusera på astma som forskningsområde beror på flera faktorer. Det har känts naturligt eftersom jag som barnläkare möter många patienter med astma. Andningsbesvär hos barn är fortfarande den vanligaste orsaken till att barn läggs in på sjukhus, förklarar han. En annan förklaring är erfarenheter under uppväxten. Jag har en syster som lider av astma. Jag minns tydligt vilka besvär hon hade under uppväxten på 70- och 80-talet. Behandlingen på den tiden innebar många gånger kortison i tablettform. Medicinen gav biverkningar och många var rädda för att ta den, berättar han, och tillägger att han nu själv är pappa till ett barn med astma vilket också har bidragit till intresset för forskningsområdet. Det nu aktuella forskningsprojektet om kikhosta och astma ingår som en delstudie i Hartmut Vogts 15

Hartmut Vogt är barnläkare vid Universitetssjukhuset i Linköping och doktorand i pediatrik vid Linköpings Universitet. avhandling. Det har tidigare genomförts flera studier för att ta reda på om kikhostevaccin ökar risken för astma, men i stort sett samtliga studier har gjorts på helcellsvaccin. I dag används oftast en annan typ av vaccin som kallas acellulärt kikhostevaccin. Skillnaderna mellan de två typerna av vaccin är att ett helcellsvaccin består av avdödade hela kikhostebakterier, medan ett acellulärt vaccin endast innehåller en eller flera renade beståndsdelar från kikhostebakterien, förklarar Hartmut Vogt. I Sverige började man vaccinera mot kikhosta på 1950-talet. Kikhosta är en mycket smittsam och potentiellt dödlig sjukdom hos spädbarn. Den börjar oftast som en förkylning med hosta. Hostan blir alltmer besvärlig och efter en tid uppträder de typiska kikningarna som ofta avslutas med att barnet hostar eller kräks upp slem. Sjukdomen brukar hålla i sig i ungefär sex veckor, men ibland kan det ta längre tid innan barnet är friskt. Även vuxna kan drabbas av kikhosta, men det är för små barn som sjukdomen kan vara farlig. vacciner prövades noggrant Under många år ingick kikhostevaccinationen i det svenska vaccinationsprogrammet. Men 1979 upphörde vaccinationen på grund av att det dåvarande kikhostevaccinet inte hade tillräckligt bra effekt och innebar en del biverkningar. Under de följande 17 åren gavs ingen allmän vaccination mot kikhosta i Sverige, vilket ledde till att allt fler barn fick kikhosta. 1996 återupptogs vaccinationen, men innan den återinfördes i det allmänna vaccinationsprogrammet gjordes omfattande läkemedelsprövningar. Under 1993 94 testades fyra kikhostevacciner 16

varav tre acellulära och ett helcellsvaccin. I prövningarna vaccinerades cirka 82 000 barn med något av de fyra vaccinerna. Ett av de acellulära vaccinen valdes därefter ut för att ingå i det svenska vaccinationsprogrammet. Det är det här omfattande materialet som Linköpingsforskarna använt sig av i sin studie i kombination med uppgifter från olika register, däribland läkemedelsregistret. Data från 100 000 barn som var födda ett halvt år före respektive efter vaccinprövningen, och som inte hade erbjudits någon vaccination, har fungerat som kontrollgrupp. Vi har samkört uppgifter från kikhostevaccineringen med uttag av astmaläkemedel 2009 och 2010, det vill säga när barnen var 15 år gamla. Vi har använt uttag av astmaläkemedel som markör för astma, förklarar Hartmut Vogt. tydliga resultat Forskarna har också tittat på förhållanden som kan påverka risken för astma som till exempel kön, moderns ålder och rökning under graviditet och antal äldre syskon. Dessa uppgifter inhämtades från det medicinska födelseregistret. Även ärftliga faktorer har undersökts. Vi vet att ärftlighet är den viktigaste riskfaktorn för astma. Därför har även moderns uttag av astmaläkemedel inhämtats via läkemedelsregistret, förklarar Hartmut Vogt. När alla dessa faktorer vägts samman visade resultatet att det inte fanns någon skillnad mellan vaccinerade och ovaccinerade barn när det gällde uttag av astmamedicin i tonåren. Det gick inte heller att se någon skillnad beroende på vilken typ av vaccin som använts. Vår studie visar därmed att kikhostevaccinering i tidig barndom inte påverkar utveckling av astma, konstaterar Hartmut Vogt. Han anser att kunskapen kommer att underlätta diskussionerna med småbarnföräldrar i samband med den första kikhostevaccineringen som sker när barnet är tre månader gammalt. För många föräldrar är det första gången som man aktivt ska fatta ett beslut om barnets hälsa. Föräldrarna måste ta ställning till om barnet ska vaccineras eller inte. Tidigare var det självklart att vaccinera sina barn, men i dag har föräldrar mer frågor och funderingar. Fortfarande är dock vaccinationsfrekvensen hög i Sverige, runt 98 procent, säger Hartmut Vogt. Han betonar att det är viktigt att barn vaccineras mot kikhosta. Spädbarn som drabbas av kikhosta kan i vissa fall behöva intensivvård och andningshjälp. Det inträffar ungefär ett dödsfall per år bland ovaccinerade spädbarn i Sverige. Vaccinet ger hos de flesta barn ett gott skydd mot svår kikhosta under småbarnsåren. De som insjuknar trots vaccination får vanligtvis en kortvarig, lindrig kikhosta, berättar Hartmut Vogt. I studien har man även tittat på om kikhosta i sig ökar risker för astma, något som forskarvärlden har olika uppfattningar om. Kikhosta innebär ju en retning på luftvägarna. Detta skulle kunna leda till en ökad känslighet och därmed ökad risk för astma senare i livet. Den här frågeställningen har vi dock inte fått något svar på ännu. Vi håller fortfarande på och analyserar våra siffror, säger Hartmut Vogt. text barbro falk foto göran billesson Det är sällan forskningsresultat är så entydiga. 17

18 christina west

Ägg eller inte ägg det är frågan tidigare gavs rådet att undvika ägg under det första året om barnet hade ärftlig risk för allergi. nu visar forskningen tvärtom att ägg i maten redan från fyra månaders ålder kanske kan göra att barnen slipper allergi. foto edel photo Christina West, barnläkare och forskare vid Umeå universitet, ska tillsammans med forskare från Adelaide och Perth i Australien introducera ägg eller risprotein till 1 500 barn i både Sverige och Australien vars mödrar har eksem, astma, hösnuva med eller utan födoämnesallergi. I dag finns det inga belägg för att det går att förhindra insjuknande i allergier genom att undvika specifika livsmedel, eller att vänta med att ge smakportioner. Det finns dock behov av att i kliniska studier undersöka om tidig introduktion av hög-allergena livsmedel kan förhindra insjuknande i allergier. Det är det vi ska testa, berättar Christina West. Hon är utbildad barnläkare, studerade vid Umeå universitet och blev färdig läkare 1996. Hon gjorde sin AT i Sundsvall men återvände till institutionen för klinisk vetenskap, enheten för pediatrik vid Umeå universitet för att forska och utbilda sig till barnläkare. Hon disputerade 2008 på hur tarmbakterier kan minska eksem hos barn och gjorde därefter sin postdoktorala utbildning hos den internationellt erkända barnallergologen Susan Prescott i Perth, Australien. Det var mitt eget intresse för allergier som styrde, drömmen är att hitta något som kan förhindra insjuknande samt att få gräva djupt i ett ämne. Det är vansinnigt intressant med forskning kring immunologi och allergologi, att få ökad förståelse för vilka komplexa samband som styr allergiutvecklingen. Umeå universitet satsar på unga disputerade forskare som har en lovande karriär framför sig. Satsningen är unik i Sverige och 2011 fick Christina West ett karriärbidrag, Young Researcher Award, på två miljoner kronor som gör det möjligt för henne att satsa vidare på sin allergiforskning. Christina West är barnläkare och forskare vid Umeå universitet. 19 foto edel photo

foton colourbox Kostförändringar antas bidra till ökningen av allergier i västvärlden. De senaste 50 60 åren har de allergiska sjukdomarna ökat lavinartat. Vi har ett otränat immunförsvar när vi föds och det måste utsättas för smittämnen för att utveckla så kallad oral tolerans. Det är en fin balans eftersom immunförsvaret måste lära sig att agera kraftfullt när vi är i dagsläget ännu det kommer ovänner som sjukdomsframkallande långt ifrån bakterier, men inte när det träffar på födoämnen eller bakterier som normalt finns i tarmen och som vi att kunna normalt sett ska tåla. Födoämnes allergiska symtom skräddarsy är ett uttryck för att tolerans inte har uppnåtts. De interventioner som kan luftvägsallergier är ofta förmedlade via Immunoglo- födoämnesallergier som är kopplade till eksem och bulin E-antikroppar (IgE). förhindra allergier. rekommendationer hjälpte inte I förebyggande syfte rekommenderades tidigare att undvika potentiellt allergiframkallande födoämnen som till exempel ägg och fisk under det första levnadsåret om barnet hade ärftlighet för allergi. Trots dessa råd har förekomsten av födoämnes allergier ökat. Flera oberoende expertorganisationer i Australien, USA och Europa har vid genomgång av publicerade observationsstudier inte sett några negativa konsekvenser av att introducera smakportioner från 4 6 månader, inklusive högallergena livsmedel som ägg, fisk eller nötter. Det verkar inte vara skadligt, men det är ett stort steg att säga om det verkligen skyddar mot insjuknande i allergier. Den nya hypotesen är att man genom att utsätta immunförsvaret för ett allergen som till exempel ägg kan träna immunförsvaret att tåla ägg. Christina West deltog som postdoktor under sin tid i Perth i en mindre, liknande studie med den skillnaden att i den studien inkluderades barn som redan var allergiska med atopiska eksem, och de lottades till regelbundet intag av ägg eller risprotein från fyra månader. Vi upptäckte två viktiga saker. I den grupp barn som lottats till ägg var det fler barn som tålde ägg vid 20

ett års ålder jämfört med de barn som lottats till risprotein, vilket talar för att regelbunden exponering för ägg påverkade toleransutvecklingen gynnsamt. Däremot var det flera barn som reagerade allergiskt på äggpulvret redan efter de första doserna och alltså inte kunde fullfölja interventionen. Fler och större studier behövs menar Christina West. Nu går Christina och kollegorna i Australien vidare. I den stora internationella multicenterstudien ska mammor med allergi identifieras genom att pricktestas mot vanliga luftburna allergen. Om pricktestet är positivt erbjuds de att delta med sitt barn eftersom deras barn på grund av ärftlighet har hög risk att utveckla allergi. I den här studien inkluderas barn som inte har hunnit utveckla några allergiska symtom. Hittills har 300 barn deltagit i äggstudien i Umeå, Adelaide och Perth i Australien, på sikt ska den innehålla över 1 500 barn. Det är en stor studie och det kommer att ta tid att inkludera alla barn, men på grund av den robusta designen kommer vi kunna dra säkra slutsatser som kan ligga till grund för väl underbyggda kostråd. många faktorer spelar in Christina West har i sin doktorsavhandling tittat på vilka effekter en probiotisk bakterie har på immunförsvarets utveckling. Två tredjedelar av immunförsvaret sitter i tarmen. Vi är ständigt utsatta för allergener i kosten vi äter, samt bakterier och virus. I min avhandling upptäckte jag att tillförsel av en mjölksyrebakterie minskade risken för eksem hos spädbarn, samt gav en snabbare utvecklad immunförsvarsbalans. För närvarande undersöks om effekten kvarstår sedan när barnen är 8 9 år gamla. Vi tittar rent kliniskt på barnen, på sammansättningen av tarmfloran, immunförsvarsutvecklingen och ämnesomsättningen. En mängd omgivningsfaktorer spelar in vad gäller utvecklingen av allergisjukdomar. Förutom tarmfloran samt när och hur högallergen kost ska introduceras, kan kostfaktorer som fleromättade fetter, antioxidantia, folsyra och vitamin D påverka. skräddarsydda interventioner Forskningslitteraturen presenterar motstridiga resultat vad gäller effekter av olika kostfaktorer, och också kostråd. I dag finns det kraftfulla metoder för att studera metabola profiler, biomarkörer som i framtiden kan komma att ligga till grund för individuella interventioner, personlized medicine som det kallas på engelska. Men vi är i dagsläget ännu långt ifrån att kunna skräddarsy interventioner som kan förhindra allergier. Det finns ett behov av stora randomiserade studier som undersöker om tidig introduktion av högallergen kost kan förhindra insjuknande i allergier, och denna kommer att vara en av de första i världen. Det slutgiltiga målet är att hitta fungerade preventionsstrategier för att förhindra att allergier bryter ut. Med största sannolikhet kommer det att vara en kombination av olika strategier i framtiden. Det är den frågan vi ska ta reda på, säger Christina West. text ingela hjulfors berg Den nya hypotesen är att man genom att utsätta immunförsvaret för ett allergen som till exempel ägg kan träna immunförsvaret att tåla ägg. 21

22 björn nordlund

ta bättre hand om barn med astma många barn med astma mår sämre än vad de skulle behöva, konstaterar forskare vid karolinska institutet. de drar slutsatsen att sjukvården måste bli mycket bättre på att ta hand om barn och ungdomar med astma. Vården behöver bli mer individualiserad. Det är barnen som är experter på sin egen sjukdom. Sjukvårdspersonalen är experter på astma, säger barnsjuksköterskan Inger Kull, som även är medicine doktor vid institutionen för klinisk forskning och utbildning, Södersjukhuset, Karolinska Institutet. Det är hennes doktorand Björn Nordlund som för första gången har tagit reda på hur många svenska barn som har svår astma och hur livskvaliteten skiljer sig mellan barn med olika grader av astmasvårigheter. För trots att astma är en av våra stora folksjukdomar, som drabbar cirka 10 procent av alla barn, är kunskapen om gruppen med svår astma begränsad. Att sjukdomen är svår definieras med att den kräver hög dosering med antiinflammatoriska läkemedel. Björn Nordlund använde BAMSE-studien, som omfattar 3 015 barn som följts sedan de föddes 1994 och -96, för att ta reda på hur många 12-åringar som har svår astma. Han hittade tretton barn. Det motsvarar 0,4 procent av normalbefolkningen och fyra procent av alla barn med astma runt tolv års ålder. Det finns förhållandevis lite forskning som beskriver barn med svår astma och många aspekter av sjukdomen är okända. En viktig början är att kunna säga hur många de är, säger Björn Nordlund. många utsätts för risker I en annan nationell studie har Björn Nordlund funnit att nästan hälften av barnen med svår astma utsattes för sådant som ökade risken för astmabesvär. De exponerades oftare för tobaksrök, hade pälsdjur och problem med mögel i bostaden trots en påvisad allergi. Gemensamt för barnen med svår astma var att de kom från familjer med lägre socioekonomi. Min tolkning är att familjerna har svårt att följa sjukvårdens råd när det gäller att förebygga och 23

undvika astmasymtom hos barnen. Jag tror att det är särskilt viktigt att stärka familjernas förtroende för sjukvården med rätt typ av stöd och patientutbildning. Även hembesök kan vara ett alternativ om det görs på rätt sätt, säger Björn Nordlund. Han har även intresserat sig för hur astman påverkar barnens dagliga liv. Hos barnen med svår astma var livskvaliteten mycket sämre jämfört med dem som hade lindrig astma. Barnen är Barnen kunde känna oro eller vara besvikna på experter grund av sin sjukdom. Vissa kände sig begränsade att vara med i fysiska aktiviteter som att leka och på sin egen springa, säger han. sjukdom. Svår astma påverkar hela familjen och han skulle därför gärna se att vården blir bättre på att stödja familjens känslomässiga välbefinnande. Ett annat fynd hos barnen med svår astma var att flickorna rapporterade betydligt sämre livskvalitet än pojkarna med samma sjukdom, trots att inga data i övrigt visade att flickornas sjukdom var svårare än pojkarnas. Orsaken till detta är okänd, men helt klart är att pojkar och flickor har olika sätt att reagera på sjukdom vilket också är en viktig kunskap för sjukvården. mår sämre än de skulle behöva När Björn Nordlund undersökte graden av astmasjuklighet hos alla barn i BAMSE-studien, baserat på vilka symtom deras föräldrar beskrev, var resultatet nedslående. Förekomsten av bristande astmakontroll vid åtta år var hela 84 procent av alla med astma, och vid tolv år 53 procent. Symtomen varierade mellan åldersgrupperna. Hos 8-åringarna var det vanligare med nattliga astmasymtom och akuta sjukvårdsbesök. Vid 12 års ålder var det vanligare med aktivitetsbegränsningar på grund av astma och fler tillfällen med väsande andning. Även om astmasymtom ser ut att minska vid tolv år ska det inte automatiskt tolkas som en klar förbättring. Snarare visar det hur viktigt det är att även fråga barnen om deras upplevelse av symtom. Det har i flera tidigare studier visat sig finnas en klar risk för att föräldrarna underskattar barnens astmakontroll, säger Björn Nordlund. Varför det finns en så stor andel barn som rapporterar symtom som tyder på en okontrollerad astma vet ingen säkert men en förklaring kan vara underbehandling. Björn Nordlund såg att många av barnen med symtom vid åtta och tolv års ålder inte använde förebyggande behandling. Endast 38 procent hade tagit kontinuerlig astmabehandling under två månader. Björn Nordlund kan också tänka sig att en del av förklaringen ligger hos sjukvården. Sjukvården kan bli bättre på att följa upp barn med astma. Vi vet att det är viktigt med en kontinuerlig kontakt eftersom svårighetsgraden av astma varierar. utbildning och uppföljning viktigt Inger Kull håller med om att vården kan förbättras. Vården har en hel del brister när det gäller barn och astma. Detta var också vår bild när vi med hjälp av Astma- och Allergiförbundets Forskningsfond studerade primärvårdsjournaler. Det verkar som att personalen inte följer de riktlinjer som finns, säger hon. Framförallt visade sig brister i mjukare åtgärder. 2012 publicerades en artikel från Inger Kulls forskargrupp där de 647 primärvårdsjournalerna granskats. Bara en femtedel av barnen mellan sex och 16 år 24

inger kull 25

inger kull är sjuksköterska, medicine doktor och universitetslektor i omvårdnad med inriktning mot allergi vid Karolinska Institutet och Institutionen för klinisk forskning och utbildning, Södersjukhuset i Stockholm. Vården måste bli bättre på att stödja familjerna. björn nordlund är barnsjuksköterska och medicine doktor, Karolinska Institutet och Institutionen för kvinnors och barns hälsa, Astrid Lindgrens barnsjukhus i Stockholm. hade fått göra en spirometri. Och bland de 246 barn som behandlades med steroider via inhalator hade endast 56 undervisats i inhalationsteknik. Nästan lika få hade fått frågan om de utsattes för tobaksrök. Visst skulle resultatet kunna bero på att sjukvårdspersonalen inte dokumenterar allt som görs, men vi som jobbar inom barnastmavården ser ju även i den kliniska verkligheten att det är så här, s äger Inger Kull. Under 2012 tog Inger Kulls forskargrupp även reda på om föräldrarna till barn med astma i BAMSE- projektet hämtat ut den mängd astmamedicin som de sagt. Detta kunde göras genom att föräldrarnas svar jämfördes med det nationella läkemedelsregistret. Det faktiska uttaget av astmamediciner visade sig stämma väl med rapporteringen. Jag blev inte förvånad över det resultatet. Föräldrar till barn med astma är generellt en medveten grupp som lärt sig kämpa för sina barn, säger Inger Kull. 26

Dock var det så att i familjer där fler än ett barn behandlades för astma stämde föräldrarnas rapportering något sämre. Likaså i de fall där barnet bodde växelvis hos sina föräldrar. ungdomar smyger med sjukdomen I en annan studie ville Inger Kull ta reda på vilka behov tonåringar med astma har när det gäller patientutbildning och möjlighet till egenvård. För att göra det intervjuades ungdomar med astma som gick på olika barnmottagningar inom Stockholms läns landsting. Ungdomarna, som var 16 och 18 år, delades in i två grupper om sex personer i varje. Det kanske tydligaste resultatet var att ungdomarna inte ville skilja sig från mängden. De anpassade sig i tysthet efter sjukdomen genom att till exempel gå undan, sätta sig ner och vila tills andningen återhämtat sig istället för att medicinera. Andra smög med medicinen och ville inte visa att de hade en inhalator. Ett exempel på hur vården kan förbättras tror Inger kan vara att låta ung domar med astma få träffa jämngamla med samma diagnos. Det märks att lägren som Astma- och Allergiförbundet ordnar ger ungdomarna mycket. Det är jättebra att lära sig av andra, säger Inger Kull. Vad som också framkom i intervjuerna med tonåringarna var att de ville ha mer kontroll på sin sjukdom. Att gå på spirometri och se om de blivit bättre var något som flera efterfrågade. text jenny ryltenius foto henrik sellin 27

28 sandra claesson

Äntligen kan sandra sova gott sedan sandra claesson fick sin ställbara säng sover hon bättre om nätterna. mamma mia sökte och fick bidrag från barnallergifonden. Sandra är fjorton år och bor på andra våningen i ett trevåningshus i bostadsområdet Ekholmen i Linköping. Skrivbordet i hennes rum är belamrat, där finns både dator, böcker och teve, och över sängen hänger bilder på Christina Aguilera, Selena Gomez och andra idoler. Kort sagt, det finns ingenting som skiljer Sandras rum från andra tonåringars. Men sängen är speciell. För Sandra är den livsviktig. Jag var sjuk redan som bebis, berättar hon. Sedan blev det lite bättre när jag fyllde fem. Från det du var fem till det du var tio hade du bara ett par normala lunginflammationer per år, inflikar Mia. Mmm, säger Sandra och nickar. Men så blev det sämre igen, ungefär när jag började på mellanstadiet. I den vevan fick Sandra svininfluensa, trots att hon vaccinerats. Hon blev väldigt dålig och hörde till dem som fick läkemedlet tamiflu som är till för att dämpa influensasymtomen. Läkarna säger att svininfluensan inte är anledningen till att Sandra varit sjukare sedan dess, men jag vet inte säger Mia. svårt att sova Vi sitter vid köksbordet där Sandras skolböcker ligger utspridda. Hon orkar bara gå i skolan två timmar per dag, därför blir det mycket skolarbete att göra hemma. Hon medicinerar minst åtta gånger om dagen. Just nu äter hon dessutom penicillin sedan nästan ett år tillbaka på grund av en envis stafylokockinfektion i lungorna. Sandra ser inte speciellt sjuk ut. Det är ibland till nackdel, konstaterar Mia. Särskilt i kontakterna med vården. Men Sandra har astma i kombination med något som liknar cystisk fibros som ändå inte är cystisk Det är viktigt för mig att kunna sova på ett sådant sätt så att det inte bildas slem i lungorna. 29

Jag blir piggare när jag varit igång, i skolan och så, berättar Sandra Claesson. Men medicinering och förhöjd infektionsrisk gör att det blir mycket tid hemma. fibros. Lungorna fylls lätt med slem och slemmet utgör en bra grogrund för bakterier. Därav de ofta återkommande lunginflammationerna. Så gott som varje I fåtöljen förkylning blir till en lunginflammation. sov jag När det bildas så mycket slem i andningsvägarna inte så bra. kan det dessutom vara svårt att sova. I en vanlig säng går det nästan inte alls. Jag kan inte ligga ner som alla andra, så innan jag fick den här sängen gick jag upp och satte mig i en fåtölj i vardagsrummet och sov där, berättar Sandra. Så har det varit sedan fjärde klass. Flera gånger i veckan. I fåtöljen sov jag inte så bra. När den ställbara sängen dök upp som ett alternativ var det aldrig någon tvekan, Sandra behövde den. Men den kostade 9000 kronor, mycket pengar på en gång för en familj där ekonomin redan är hårt ansatt på grund av Sandras sjukdom. 30

Så då ansökte jag om ett bidrag från Astma- och Allergiförbundet och fick maxbeloppet på 4000 kronor beviljat. Det kändes väldigt förmånligt, säger Mia. Sandra visa hur sängen fungerar. Hon ställer in den med en grå fjärrkontroll. Om man tycker att ett läge är bra kan man spara det på en viss siffra, och då behöver man bara trycka på den siffran nästa gång man vill ha det läget, förklarar hon. Hon har sängen i ett läge på natten och i ett annat på dagen när hon tittar på teve. Det viktiga är att hon inte ligger plant så att slem samlas i lungorna, det där hemska slemmet som bakterierna sedan får fäste i och gör att hon blir så sjuk. inget vanligt tonårsliv Just nu är Sandra inne i en bra period. Hon åkte till och med skridskor häromveckan. Jag skulle nog ha varit sjukare om jag inte haft sängen. På kylskåpet hänger en teckning av ett stort hjärta. Mia fick teckningen av Sandra vid ett tillfälle när de hade bråkat. Det är liksom lite tufft att vara tonåring och vara så beroende av sin mamma. De hänger ihop jämt, de två, på grund av all medicinering och alla sjukhusbesök. Det är trist att inte kunna göra det alla andra gör i din ålder, säger Mia och tittar på sin dotter. Det blir liksom inte något vanligt tonårsliv för dig. Sandra nickar instämmande. Fast vi försöker att tänka på det du kan göra i stället för det du inte kan göra. Jo, Sandra nickar igen. På torsdag ska hon till Skövde för ett lungfunktionstest. Förhoppningsvis är stafylokockerna borta. text catarina gisby foto staffan gustavsson Sandra och hennes mamma spenderar mycket tid tillsammans på grund av alla sjukhusbesök och den täta medicineringen. barnallergifonden Astma- och Allergiförbundets Barn allergifond delade under 2012 ut 193 275 kronor i ekonomiskt stöd till ett 70- tal barn med astma, eksem eller annan allergisjukdom. Stöd har bland annat lämnats till rekreationsresor, lägeravgifter, kvalsterskydd till sängen, luftrenare eller annat som gjort livet bättre för det allergiska barnet. Barnallergifonden beviljar bidrag till allergioch astmasjuka barn upp till den dag barnet fyller 18 år. För att vara berättigad att söka medel ur fonden krävs medlemskap i Astma- och Allergiförbundet sedan minst tolv månader. Astma- och Allergiförbundets Barnallergifond ska verka för direkta åtgärder som främjar astmaoch allergisjuka barns miljöer samt stödja forskning och rekreation för astma- och allergisjuka barn. Du kan bidra till att barn med astma och allergi även i fortsättningen får välbehövlig hjälp till en bättre vardag och ett friskare liv. PG 90 31 09 06-9 BG 900-9069

32

barnens arbetsmiljö måste bli bättre skolor och förskolor brister i att möta de allergiska barnens behov. de behöver lära sig mer om allergier, arbeta mer förebyggande och se till att följa de regler som finns, säger socialstyrelsens utredare greta smedje. På uppdrag av regeringen har Socialstyrelsen kartlagt problemen när det gäller astma och allergi i barnens arbetsmiljö. Den samlade bilden är att skolans kunskap om allergi och om vilka åtgärder som behöver sättas in måste bli bättre. Behovet av mer kunskap finns på alla nivåer; från beställare av skoloch förskoleverksamhet, skolledning och annan personal på skolan till leverantörer av olika tjänster. få arbetar systematiskt Förekomsten av astma och andra allergier fortsätter att öka bland barn och ungdomar. I en skolklass med 30 barn finns i genomsnitt tre barn med astma, fyra med allergisk snuva och två med födoämnesallergi. Trots denna omfattning, bedriver få skolor och förskolor ett generellt och systematiskt arbete för att förebygga en dålig arbetsmiljö. Bara en liten andel genomför så kallade allergironder för att kontrollera vilka risker som finns i miljön och vad som behövs för att åtgärda dem. Alltför ofta görs endast individuella punktinsatser för enskilda barn med speciellt svåra besvär. I stället för att till exempel ordna med god ventilation i hela skollokalen, skaffar man luftrenare som placeras i närheten av den som har besvär. Sådana särlösningar löser inga problem på sikt. Dessutom pekar de ut och stigmatiserar enskilda elever. Det är viktigt att ta ett samlat grepp, säger Greta Smedje. Hur förskolor och skolor möter behoven hos den växande gruppen med allergi är angeläget eftersom barnen tillbringar så stor del av sin tid i skolmiljön. Dålig inomhusmiljö och misstag när det gäller maten kan leda till att barnen mår sämre, får mer sjukfrånvaro och därmed presterar sämre. Många skol- och förskolelokaler uppfyller inte Socialstyrelsens rekommendationer för en god inomhusmiljö. Underhållet är eftersatt, det är vanligt med bara en liten andel skolor och förskolor genomför allergironder. 33

fukt- och mögelskador och ventilationen är fortfarande otillräcklig. Det finns också tecken på att städningen under senare år har blivit sämre. Vid upphandling styr ofta kostnaden mer än kvaliteten och många lokalvårdare och fastighetsskötare saknar tillräcklig kunskap om hur städningen bör utföras och hur lokaler och ventilationsanläggningar bör underhållas. Ett annat problem är att skollokaler numera alltmer liknar hemmiljöer med soffor och myshörnor som samlar damm och försvårar städningen. skolmaten måste vara säker När det gäller ventilation och städning krävs mer generella anpassningar på skolorna som gynnar både dem med svårare och de många med lindrigare överkänslighetsbesvär. Vad gäller maten är det däremot viktigt att arbeta förebyggande på individuell nivå. Kökspersonalens kunskap om födoämnesallergi och specialkost är för låg, vilket ökar risken för förväxling och felaktig tillredning av barnens mat. Det händer också att barnens överkänslighet ifrågasätts och, alltför ofta, att barn serveras fel mat som gör att de måste söka akutvård. Rutinerna måste självklart förbättras så att osäker mat inte serveras, säger Greta Smedje. Men det är också viktigt att komma tillrätta med problemet att barn och ungdomar med överkänslighet känner sig utpekade och till besvär i samband med måltiderna. Kunskap och kommunikation är viktiga begrepp för att skapa en bättre arbetsmiljö för barnen. Ofta saknas rutiner för hur informationen mellan elevhälsa, skola och föräldrar/barn ska gå till. Föräldrar upplever att de inte kan påverka barnets situation i skolan och att de inte får adekvat information om aktiviteter i skolan som har betydelse för barnet. Skolornas kunskap om vad som behöver göras, hur och av vem behöver stärkas. Det betyder inte att alla ska bli allergiexperter. Men skolledningarna måste ha så pass mycket kunskap att de förstår när de behöver be om hjälp, säger Greta Smedje. stort behov av utbildning De olika regelverken på området uppfattas som komplexa och ansvarsfördelningen mellan de inblandade myndigheterna som oklar. Utredaren framhåller därför behovet av samordning och skärpt tillsyn, men också en omfattande nationell utbildnings- och informationsinsats, både om astma och allergi och om vilken ansvarsfördelning som gäller. 34