Handlingar till sammanträde med styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset Fredag 20 januari 2012
Sammanträdesdatum 2012 01 20 1(2) KALLELSE till sammanträde med styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset Datum: Fredagen den 20 januari 2012 Plats: Röda rummet, Bruna stråket 21, Sahlgrenska sjukhuset Tid: 09.00 cirka 16.30 FÖREDRAGNINGSLISTA 1. Mötets öppnande 09.00 2. Fastställande av föredragningslista 3. Val av justeringsperson 4. Information om genomförd punktprevalensmätning av vårdrelaterade infektioner Ing-Marie Bergbrant 5. Information: Socialstyrelsens nya föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9 Ing-Marie Bergbrant 09.10 09.30 Bilaga Kaffe 10.00 6. Kommentarer till aktuella händelser 10.15 7. Information: Långsiktig personalplanering Lars Rydhede, Åsa Lindbom och Jan Sundqvist 8. Information: Överenskommelse med Hälsan & Arbetslivet Lars Rydhede 9. Information: Produktionsplanering, operation Sahlgrenska sjukhuset och psykiatrin Ing-Marie Bergbrant, Levi Siljemyr, Johan Snygg, Helena Ogink och Tobias Nordin 10.30 11.15 11.30 Lunch 12.30 10. Information: Ansvars- och arbetsfördelning Sahlgrenska Universitetssjukhuset Lars Ekström 11. Information: Sterilteknisk verksamhet inom Sahlgrenska Universitetssjukhuset Peter Larsson 13.15 14.00 Kaffe 14.30 12. Information: Bokslut 2011 Eva Arrdal 14.45 13. Information: Arbetet med Serviceöverenskommelse 2012 Jan Eriksson 14. Information: Situationen avseende vårdgaranti 2012 Jan Eriksson, Eva Arrdal 15.05 15.15 2012-01-13
Sammanträdesdatum 2012 01 20 1(2) 15. Information: Utveckling för Life Science, Campus Medicinareberget och Sahlgrenska Universitetssjukhuset Lennart Ring 16. TU: Riktlinjer för stöd till registrerade trossamfund som verkar inom Sahlgrenska Universitetssjukhusets område Claire Melin 17. Allmänna anmälningsärenden Inkomna skrivelser Verkställighetsbeslut Delegationsbeslut Ordförandebeslut i brådskande ärende: Beslut att utnyttja option om förlängning av avtal avseende ambulansbåt och skepparpersonal Kompletterande överenskommelse 3 för 2011 mellan SU och HSN 5 avseende ökade vårdströmmar inom ortopedi 15.45 16.15 Bilaga 16.30 Bilagor 18. Övriga frågor 19. Mötets avslutande 2012-01-13
Meddelandeblad Mottagare: Kommuner: nämnder med ansvar för verksamheter inom hälso- och sjukvård, socialtjänst och LSS, Landsting: nämnder med ansvar för verksamheter inom hälso- och sjukvård, tandvård samt LSS, Samverkansnämnder, Förvaltningschefer inom kommun och landsting med ansvar för hälso- och sjukvård, tandvård, socialtjänst samt LSS, Vårdgivare, De som bedriver verksamheter inom socialtjänst och LSS, Statens institutionsstyrelse, Utförare av personlig assistans enligt socialförsäkringsbalken, Verksamhetschefer, Medicinskt ansvariga sjuksköterskor och Skolledare Nr 11/2011 December Information om Socialstyrelsens nya föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) Den 1 januari 2012 träder Socialstyrelsens nya föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete i kraft. Samtidigt upphävs Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården och Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2006:11) om ledningssystem för kvalitet i verksamhet enligt SoL, LVU, LVM och LSS. 1 Socialstyrelsens nya föreskrifter och allmänna råd är tillämpliga inom hälso- och sjukvård tandvård socialtjänst verksamhet enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade Detta meddelandeblad syftar till att informera om de nya föreskrifterna och allmänna råden SOSFS 2011:9 och besvara några av de frågor som kan uppkomma, till exempel: Vilka nyheter innehåller SOSFS 2011:9? 1 Socialtjänstlagen (2001:453), SoL, lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga (1990:52), LVU, lagen om vård av missbrukare i vissa fall (1988:870), LVM, lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (1993:387), LSS Information: Mariana Näslund Blixt.Ylva Ehn Bitte Fritzson
Hur ska den som har ett befintligt ledningssystem enligt de tidigare föreskrifterna och allmänna råden förhålla sig till kraven i SOSFS 2011:9? Hur förhåller sig SOSFS 2011:9 till olika standarder? Socialstyrelsen arbetar med att ta fram webbaserad information och en handbok som ska underlätta tillämpningen av de nya föreskrifterna och allmänna råden. 1. Bakgrund Det finns flera skäl till att nya gemensamma föreskrifter och allmänna råd för hälso- och sjukvården och socialtjänsten har tagits fram. Dels fanns ett behov av att arbeta om befintliga föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem både till innehåll och struktur på grund av förändringar i lagstiftningen, dels fanns ett behov av att uppnå ett bredare, mer ändamålsenligt och verksamhetsanpassat systematiskt kvalitetsarbete. En gemensam föreskrift och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete som omfattar såväl socialtjänst och verksamhet enligt LSS som hälso- och sjukvård skapar bättre förutsättningar för ett sammanhållet ledningssystem för de verksamheter som bedriver både hälso- och sjukvård och socialtjänst eller verksamhet enligt LSS. Tidigare har sådana verksamheter behövt förhålla sig till två olika föreskrifter och allmänna råd, nu gäller samma regler för ledningssystemet även om verksamheten är blandad. 2. Nyheter i SOSFS 2011:9 De nya föreskrifterna och allmänna råden fokuserar på hur ett systematiskt kvalitetsarbete ska bedrivas och anger att det är vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS som ska ansvara för att det finns ett ledningssystem för verksamheten. Den fastslagna systematiken ska användas för att utveckla och säkra samtliga krav och mål som gäller för respektive verksamhet enligt författningar (lagar, förordningar och föreskrifter). Därigenom skiljer sig SOSFS 2011:9 från tidigare föreskrifter och allmänna råd SOSFS 2005:12 och SOSFS 2006:11 i vilka fokus låg på ett antal utvalda områden för vilka det skulle tas fram rutiner. Detta kunde leda till att ledningssystemet inte omfattade andra lika viktiga krav. Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS måste börja arbetet med att klargöra vilken verksamhet som bedrivs samt göra en kartläggning av vilka krav och mål som gäller för respektive verksamhet. Vidare ska den som bedriver verksamhet bedöma vilka processer och rutiner som verksamheten behöver fastställa för att uppfylla dessa krav och mål. Därefter ska den som bedriver verksamhet se till att arbetet bedrivs utifrån fastställda processer och rutiner. De nya föreskrifterna och allmänna råden förtydligar också att den som bedriver verksamhet ska arbeta med ett systematiskt förbättringsarbete. Den information som verksamheten får genom riskanalyser, egenkontroller och utredning av klagomål, synpunkter och rapporter ska ligga till grund för förbättringar av ledningssystemets processer och rutiner. En nyhet jämfört med SOSFS 2006:11 är att föreskrifterna och allmänna råden gäller direkt för enskilda verksamheter som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS. 3. Definition av kvalitet Att en verksamhet systematiskt och fortlöpande ska utveckla och säkra kvaliteten i verksamheten framgår av 31 hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Motsvarande be- 2
stämmelse finns även i 16 tandvårdslagen (1985:125). Även i 3 kap. 3 SoL och i 6 LSS finns bestämmelser om att kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande ska utvecklas och säkras. De nya föreskrifterna och allmänna råden beskriver hur en verksamhet systematiskt och fortlöpande ska arbeta för att utveckla och säkra kvaliteten i verksamheten. Kvalitet definieras i 2 kap. 1 SOSFS 2011:9 på följande sätt: att en verksamhet uppfyller de krav och mål som gäller för verksamheten enligt lagar och andra föreskrifter om hälso- och sjukvård, socialtjänst och stöd och service till vissa funktionshindrade och beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter. Ovanstående definition av kvalitet är grunden för hur ledningssystemet ska vara uppbyggt och hur det ska användas. Därför måste den som bedriver verksamheten ha kunskap om de för verksamheten relevanta kraven och målen i lagar och andra föreskrifter om hälso- och sjukvård, socialtjänst och stöd och service till vissa funktionshindrade som gäller för verksamheten. Den som bedriver verksamheten måste även ha kunskap om de beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter som gäller för verksamheten. Det kan t.ex. gälla ett tillsynsbeslut från Socialstyrelsen eller Socialstyrelsens beslut om tillstånd för verksamheten. Ledningssystemet ska därefter byggas upp så att det kan användas för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten. Den som bedriver verksamhet kan välja att ställa ytterligare krav på verksamheten genom att sätta egna mål eller följa krav i olika standarder. Det är möjligt förutsatt att sådana krav eller mål inte står i strid med författningar. 4. Ansvar Av 3 kap. 1 SOSFS 2011:9 framgår att det alltid är vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS som har ansvaret för att det finns ett ledningssystem. Den som bedriver verksamhet kan inte överlåta ansvaret på någon annan. Däremot är det möjligt att internt uppdra åt någon eller några i verksamhetens organisation att utföra uppgifter som ingår i arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten. De nya föreskrifterna och allmänna råden ställer då krav på att den som bedriver verksamhet ska ange hur uppgifterna är fördelade i verksamheten enligt 3 kap 3 SOSFS 2011:9. Till skillnad från tidigare föreskrifter inom hälso- och sjukvården SOSFS 2005:12 finns inget utpekat ansvar för andra nivåer eller befattningar inom organisationen. Vårdgivare I föreskrifterna finns samma definition av begreppet vårdgivare som i 1 kap. 3 patientsäkerhetslagen (2010:654). Vårdgivare är: statlig myndighet, landsting eller kommun som bedriver hälso- och sjukvård i egen regi annan juridisk person än staten, landsting eller kommun som bedriver hälso- och sjukvård, till exempel aktiebolag eller stiftelser. Detta omfattar även juridiska personer som ägs av ett eller flera landsting eller kommuner enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvård Varje sådan vårdgivare ska ha ett ledningssystem för den hälso- och sjukvårdsverksamhet som denne bedriver. 3
Den som bedriver socialtjänst Enligt definitionen i de nya föreskrifterna och allmänna råden är den som bedriver socialtjänst: socialnämnd eller motsvarande kommunal nämnd, i fråga om sådan socialtjänst som kommunen bedriver i egen regi Statens institutionsstyrelse, då den myndigheten bedriver socialtjänst annan juridisk person än staten eller kommun som bedriver socialtjänst, till exempel aktiebolag eller stiftelser. Detta omfattar även juridiska personer som ägs av en eller flera kommuner enskild näringsidkare som bedriver socialtjänst Alla som bedriver socialtjänst ska ha ett ledningssystem för sin verksamhet. Det gäller både vid myndighetsutövning till exempel ärendehandläggning och vid genomförandet av vård eller insatser. Den som bedriver verksamhet enligt LSS Enligt definitionen i de nya föreskrifterna och allmänna råden är den som bedriver verksamhet enligt LSS: kommunal nämnd, i fråga om sådan verksamhet enligt lagstiftningen om stöd och service till vissa funktionshindrade som kommunen eller landstinget bedriver i egen regi annan juridisk person än staten, landsting eller kommun som bedriver verksamhet enligt lagstiftningen om stöd och service till vissa funktionshindrade, till exempel aktiebolag eller stiftelser. Detta omfattar även juridiska personer som ägs av ett eller flera landsting eller kommuner enskild näringsidkare som bedriver verksamhet enligt lagstiftningen om stöd och service till vissa funktionshindrade Alla som bedriver verksamhet enligt LSS ska ha ett ledningssystem för sin verksamhet. Det gäller både vid myndighetsutövning, till exempel ärendehandläggning och vid genomförandet av insatser. Personlig assistans med assistansersättning enligt socialförsäkringsbalken Reglerna i LSS om att kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande ska utvecklas och säkras, och bestämmelserna om lex Sarah, ska tillämpas även vid utförandet av insatsen personlig assistans åt någon som har beviljats assistansersättning enligt 51 kap. 2 socialförsäkringsbalken. Detta gäller oavsett om den personliga assistansen utförs åt en assistansberättigad av en kommun, annan juridisk person, eller en enskild näringsidkare. Däremot gäller detta inte om de assistansberättigade är arbetsgivare åt sina egna assistenter och de omfattas därför inte av SOSFS 2011:9. 2 5. Processer och rutiner I 4 kap. SOSFS 2011:9 finns bestämmelser om ledningssystemets grundläggande uppbyggnad. Ledningssystemet ska användas för att systematiskt och fortlöpande utveckla 2 För mer information se Socialstyrelsens meddelandeblad Förändringar i lagstiftningen om personlig assistans m.m. Nr 9/2010. 4
och säkra verksamhetens kvalitet och ska anpassas till verksamhetens art och omfattning. Definitionen av kvalitet är grunden för ledningssystemets uppbyggnad. Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS måste börja arbetet med att klargöra vilken verksamhet som bedrivs. Därefter ska denne göra en kartläggning av vilka lagar och föreskrifter om hälso- och sjukvård, socialtjänst och stöd och service till vissa funktionshindrade, samt vilka beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter, som gäller för verksamheten. Slutligen ska denne bedöma vilka processer och rutiner som behöver fastställas för att säkra att verksamheten uppfyller kraven och målen i författningar och beslut. Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS kan få ytterligare stöd för vilka processer och rutiner som behöver tas fram från riskanalyser och egenkontroller samt från det som framkommer genom klagomål, synpunkter och lagreglerade rapporteringsskyldigheter. Ytterst är det en bedömningsfråga om ledningssystemet uppfyller kraven i föreskrifterna och allmänna råden. Bedömningen avgörs av om den som bedriver verksamheten kan visa att denne genom att använda ledningssystemet systematiskt och fortlöpande utvecklar och säkrar kvaliteten. I 4 kap. 3 SOSFS 2011:9 anges att den som bedriver verksamheten för varje process ska identifiera de aktiviteter som ingår i processen och bestämma deras inbördes ordning. Med processer avses alla slags processer. Föreskrifterna och allmänna råden gör därmed ingen skillnad på huvudprocesser, delprocesser, administrativa processer, kärnprocesser, ledningsprocesser m.m. Den som bedriver verksamheten avgör hur processerna särskiljs och benämns. Det viktiga är att det är tydligt att ledningssystemets processer och rutiner kan användas och används för att utveckla och säkra verksamhetens kvalitet. 6. Samverkan Kraven på kartläggning av en verksamhets processer gäller endast för de processer som finns inom respektive vård- eller omsorgsgivares organisation. Samtidigt är fungerande vård- och omsorgskedjor oftast en förutsättning för vård och omsorg av god kvalitet. I 4 kap. 5 och 6 SOSFS 2011:9 anges därför att det av processerna och rutinerna ska framgå hur samverkan bedrivs inom den egna verksamheten, till exempel mellan olika enheter eller andra organisatoriska delar, och mellan olika personalgrupper. Det ska genom processerna och rutinerna även säkerställas att samverkan möjliggörs mellan vårdgivare eller verksamheter inom socialtjänsten eller enligt LSS. Många gånger kan det vara lättare att samverka om olika vård- och omsorgsgivare har en likartad syn på processer. När verksamheter samverkar kring en enskild person måste de alltid beakta bestämmelserna om sekretess och tystnadsplikt. 3 7. Systematiskt förbättringsarbete - hantering av avvikelser Om en verksamhet inte når upp till krav och mål i författningar föreligger en avvikelse som verksamheten måste hantera. Den som bedriver verksamheten ska om en avvikelse uppmärksammas vidta åtgärder, och se över processer och rutiner så att dessa är ända- 3 Offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), 6 kap. 12-16 patientsäkerhetslagen, 15 kap. SoL och 29 LSS 5
målsenliga, för att säkra att verksamheten arbetar systematiskt för att förbättra kvaliteten. De nya föreskrifterna och allmänna råden lyfter fram flera olika sätt genom vilka den som bedriver verksamhet kan få kännedom om de resultat verksamheten uppnår och om förekomsten av eventuella avvikelser. Riskanalyser Den som bedriver verksamhet ska enligt 5 kap. 1 SOSFS 2011:9 fortlöpande utföra riskanalyser för att bedöma om det finns risk för att händelser skulle kunna inträffa i verksamheten som kan medföra brister i verksamhetens kvalitet. Riskanalyser innebär att den som bedriver verksamheten ser framåt det vill säga analyserar risker för att händelser skulle kunna inträffa i framtiden i den verksamhet som ska bedrivas. Egenkontroll Den som bedriver verksamhet ska enligt 5 kap. 2 SOSFS 2011:9 fortlöpande utöva egenkontroll. Egenkontrollen innebär att den som bedriver verksamheten granskar bakåt det vill säga undersöker den verksamhet som har bedrivits. Egenkontrollen ska göras med den frekvens och i den omfattning som krävs för att den som bedriver verksamhet ska kunna säkra verksamhetens kvalitet. Klagomål och synpunkter Den som bedriver verksamhet ska enligt 5 kap 3 SOSFS 2011:9 ta emot och utreda klagomål och synpunkter på verksamhetens kvalitet. Med kvalitet avses enligt 2 kap. 1 SOSFS 2011:9 att en verksamhet uppfyller de krav och mål som gäller för verksamheten enligt lagar och andra föreskrifter om hälso- och sjukvård, socialtjänst och stöd och service till vissa funktionshindrade och beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter. Med klagomål avses att någon klagar på att verksamheten inte uppfyller dessa krav och mål. Med synpunkter på verksamhetens kvalitet avses övrigt som framförs som berör verksamhetens kvalitet, till exempel förslag på förbättringar. Föreskrifterna och allmänna råden ställer krav på att den som bedriver verksamheten ska ha system för att ta emot klagomål och synpunkter från en vid krets. Klagomål och synpunkter ska tas emot från vård- och omsorgstagare och deras närstående personal vårdgivare de som bedriver socialtjänst de som bedriver verksamhet enligt LSS myndigheter föreningar, andra organisationer och intressenter Mottagna klagomål och synpunkter ska utredas. Rapporteringsskyldighet lex Maria och lex Sarah I lagstiftningen finns bestämmelser som reglerar skyldigheter att rapportera vårdskador och risker för vårdskador respektive missförhållanden och risker för missförhållanden. Enligt 6 kap. 4 patientsäkerhetslagen är hälso- och sjukvårdspersonal skyldiga att rapportera risker för vårdskador samt händelser som medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Hälso- och sjukvårdspersonalen har motsvarande rapporteringsskyldighet även när det gäller andra skador än vårdskador till följd av säkerhetsbrister i verksamhe- 6
ten vid sjukvårdinrättningar eller enheter där det får ges vård enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård eller lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård samt vid enheter för rättspsykiatrisk undersökning enligt 7 kap 7 pa tientsäkerhetslagen. Vårdgivaren har en skyldighet att utreda dessa rapporter 3 kap. 3 patientsäkerhetslagen. 4 Enligt 14 kap. 3 SoL och 24 b LSS är den som fullgör uppgifter inom socialtjänsten, vid Statens institutionsstyrelse eller i verksamhet enligt lagstiftningen om stöd och service till vissa funktionshindrade skyldiga att rapportera om han eller hon uppmärksammar eller får kännedom om ett missförhållande eller en påtaglig risk för missförhållande som rör den som får, eller kan komma i fråga för, insatser inom verksamheten. Den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS har en skyldighet att utreda dessa rapporter enligt 14 kap. 6 SoL och 24 e LSS. 5 Sammanställning Enligt 5 kap. 6 SOSFS 2011:9 ska vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS sammanställa inkomna rapporter, klagomål och synpunkter för att kunna se om det finns mönster eller trender som indikerar brister i verksamhetens kvalitet. Framkommer sådana mönster eller trender kan åtgärder eller justeringar av processer och rutiner behövas. 8. Personalens medverkan Av 6 kap. 1 SOSFS 2011:9 framgår att vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska säkerställa att verksamhetens personal arbetar i enlighet med de processer och rutiner som ingår i ledningssystemet. Detta säkerställer att alla arbetar på ett likartat sätt. Det möjliggör ett systematiskt förbättringsarbete genom att arbetssätt kan följas upp och utvärderas. Den som bedriver verksamhet bedömer vilka utbildningsinsatser eller andra åtgärder som behöver vidtas för att säkerställa att processer och rutiner följs. 9. Dokumentationsskyldigheten Verksamheten ska dokumentera arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet. Kravet på dokumentation omfattar alla delar av det systematiska kvalitetsarbetet, såväl ledningssystemets grundläggande uppbyggnad som det systematiska förbättringsarbetet. Kvalitetsberättelse och patientsäkerhetsberättelse Utöver det måste vårdgivare även tillämpa bestämmelserna i 3 kap. 9 och 10 patientsäkerhetslagen om dokumentation av vårdgivarens skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete vilket även inkluderar kravet på att upprätta en årlig patientsäkerhetsberättelse. Av det allmänna rådet till 7 kap. 1 SOSFS 2011:9 framgår att arbetet med att systematiskt utveckla och säkra kvaliteten i verksamheten bör dokumenteras i en årlig kvalitetsberättelse. Kvalitetsberättelsen bör omfatta hur vårdgivare eller de som bedriver 4 Socialstyrelsen kommer under 2012 att publicera nya föreskrifter och allmänna råd som ersätter Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2005:28) om anmälningsskyldighet enligt Lex Maria och i samband med det ge ut nytt informationsmaterial. 5 För mer information se Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:5) om lex Sarah och Socialstyrelsens meddelandeblad Information om nya bestämmelser om lex Sarah Nr. 6/2011. 7
socialtjänst eller verksamhet enligt LSS arbetat med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet. Vårdgivare som tillämpar det allmänna rådet kan för att undvika dubbelarbete se till att det ur de uppgifter som ligger till grund för kvalitetsberättelsen även går att ta fram det som behövs för den årliga patientsäkerhetsberättelsen. 10. Standarder, tekniska specifikationer med mera Vårdgivare eller de som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska kunna bygga upp sitt ledningssystem helt utifrån kraven i föreskrifterna och allmänna råden. Enligt ett allmänt råd till 4 kap. 1 SOSFS 2011:9 anges att standarder, tekniska specifikationer och modeller för kvalitets- och verksamhetsutveckling kan användas som stöd då ett ledningssystem ska byggas upp. Samtidigt är det viktigt att komma ihåg att även om ett ledningssystem byggts upp enligt en standard eller annan modell så innebär det inte automatiskt att det uppfyller kraven enligt SOSFS 2011:9. För att göra det måste den som bedriver verksamheten säkerställa att ledningssystemet utformats så att denne systematiskt och fortlöpande kan utveckla och säkra att verksamheten uppfyller de krav och mål som gäller för verksamheten enligt lagar och andra föreskrifter om hälso- och sjukvård, socialtjänst och stöd och service till vissa funktionshindrade och beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter. 11. Går det att fortsätta använda befintliga ledningssystem? Delar av det ledningssystem som tagits fram enligt de tidigare föreskrifterna och allmänna råden SOSFS 2005:12 och SOSFS 2006:11 går att använda även när ett ledningssystem enligt SOSFS 2011:9 ska byggas upp eftersom ett flertal av de områden som räknades upp i de tidigare föreskrifterna och allmänna råden omfattas av krav och mål i lagstiftningen om hälso- och sjukvård, tandvård, socialtjänst och stöd och service till vissa funktionshindrade. Kraven och målen ingår då även i det som ska säkras enligt de nya föreskrifterna. Det tidigare arbetet blir på detta sätt en grund att bygga vidare på. Det gäller till exempel kompetens som bland annat regleras i 2 e hälso- och sjukvårdslagen, 4 a tandvårdslagen, 3 kap. 3 SoL och 6 LSS. På liknande sätt kan eventuella rutiner som har tagits fram för att säkra de områden som ingick i handböckerna God vård för hälso- och sjukvård respektive God kvalitet inom socialtjänsten och verksamhet enligt LSS användas. Vidare finns sedan tidigare ett antal föreskrifter från Socialstyrelsen där det ställs krav på att ledningssystemet ska kompletteras med rutiner som säkerställer efterlevnad av föreskrifterna. Det gäller särskilt för föreskrifter på hälso- och sjukvårdens område. De nya föreskrifterna och allmänna råden innebär att ledningssystemet behöver säkerställa att Socialstyrelsens föreskrifter som gäller för den verksamhet som bedrivs uppfylls, även om detta inte uttryckligen sägs i SOSFS 2011:9. Det framgår av definitionen av kvalitet som säger att kvalitet är att en verksamhet uppfyller de krav och mål som gäller för verksamheten enligt lagar och andra föreskrifter om hälso- och sjukvård, socialtjänst och stöd och service till vissa funktionshindrade och beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter. 8
SOSFS 2011:9 (M och S) Föreskrifter och allmänna råd Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialstyrelsens författningssamling
I Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS) publiceras myndighetens föreskrifter och allmänna råd. Föreskrifter är bindande regler. Allmänna råd innehåller rekommendationer om hur en författning kan eller bör tillämpas och utesluter inte andra sätt att uppnå de mål som avses i författningen. Socialstyrelsen ger årligen ut en förteckning över gällande föreskrifter och allmänna råd. SOSFS kan beställas från Socialstyrelsens beställningsservice, 120 88 Stockholm, fax 08-779 96 67, e-post socialstyrelsen@strd.se ISSN 0346-6000, 0346-6019 Artikelnr 2011-6-38 Tryck: Edita Västra Aros, Västerås 2011
Socialstyrelsens författningssamling Ansvarig utgivare: Chefsjurist Eleonore Källstrand Nord Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete; beslutade den 28 juni 2011. SOSFS 2011:9 (M och S) Utkom från trycket den 20 juli 2011 Socialstyrelsen föreskriver följande med stöd av 14 förordningen (1993:1090) om stöd och service till vissa funktionshindrade, 8 kap. 5 socialtjänstförordningen (2001:937), 4 2 och 3 förordningen (1985:796) med vissa bemyndiganden för Socialstyrelsen att meddela föreskrifter m.m. samt 8 kap. 5 första stycket 1 och 4 och andra stycket patientsäkerhetsförordningen (2010:1369) och beslutar följande allmänna råd. 1 kap. Tillämpningsområde 1 Dessa föreskrifter ska tillämpas i arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten i sådan verksamhet som omfattas av 1. 31 hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), 2. 16 tandvårdslagen (1985:125), 3. 6 lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS, och 4. 3 kap. 3 tredje stycket socialtjänstlagen (2001:453). 2 Föreskrifterna ska även tillämpas i det systematiska patientsäkerhetsarbetet som vårdgivare ska bedriva enligt 3 kap. patientsäkerhetslagen (2010:659). 2 kap. Definitioner 1 I dessa föreskrifter och allmänna råd avses med: hälso- och sjukvård verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), tandvårdslagen (1985:125), lagen (2001:499) om omskärelse av pojkar samt verksamhet inom detaljhandel med läkemedel enligt lagen (2009:366) om handel med läkemedel 3
SOSFS 2011:9 4 1. kommunal nämnd, i fråga om sådan verk- samhet enligt lagstiftningen om stöd och service till vissa funktionshindrade som kommunen eller landstinget har ansvar för, och 2. annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver verksamhet enligt lagstiftningen om stöd och service till vissa funktionshindrade vårdgivare socialtjänst den som bedriver socialtjänst den som bedriver verksamhet enligt LSS ledningssystem process kvalitet statlig myndighet, landsting och kommun i fråga om sådan hälso- och sjukvård som myndigheten, landstinget eller kommunen har ansvar för samt annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvård verksamhet som omfattas av bestämmelsen i 3 kap. 3 tredje stycket socialtjänstlagen (2001:453) I sådan verksamhet inkluderas även verksamhet som bedrivs enligt lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga eller enligt lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall 1. socialnämnd eller motsvarande kommu- nal nämnd, i fråga om sådan socialtjänst som kommunen har ansvar för, 2. Statens institutionsstyrelse, då den myndigheten bedriver socialtjänst, och 3. annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver socialtjänst system för att fastställa principer för ledning av verksamheten serie aktiviteter som främjar ett bestämt ända mål eller ett avsett resultat att en verksamhet uppfyller de krav och mål som gäller för verksamheten enligt lagar och andra föreskrifter om hälso- och sjukvård, socialtjänst och stöd och service till vissa funktionshindrade och beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter För vårdgivare som endast bedriver verksamhet som omfattas av lagen (2001:499) om omskärelse av pojkar eller lagen (2009:366) om handel med läkemedel avses i dessa föreskrifter och allmänna råd
egenkontroll vårdskada allvarlig vårdskada med kvalitet endast att en verksamhet uppfyller de krav och mål som gäller för verksam heten enligt 3 kap. patientsäkerhetslagen (2010:659) systematisk uppföljning och utvärdering av den egna verksamheten samt kontroll av att den bedrivs enligt de processer och rutiner som ingår i verksamhetens ledningssystem lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat und vikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården vårdskada som 1. är bestående och inte ringa, eller 2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit SOSFS 2011:9 3 kap. Ansvar för och användning av ett ledningssystem 1 Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska ansvara för att det finns ett ledningssystem för verksamheten. Ledningssystemet ska användas för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet. 2 Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska med stöd av ledningssystemet planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten. 3 Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska ange hur uppgifterna som ingår i arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten är fördelade i verksamheten. 4 kap. Ledningssystemets grundläggande uppbyggnad 1 Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska anpassa ledningssystemet till verksamhetens inriktning och omfattning. Allmänna råd Standarder, tekniska specifikationer och modeller för kvalitets- och verksamhetsutveckling kan ge stöd då ett ledningssystem ska byggas upp. 5
SOSFS 2011:9 Processer och rutiner 2 Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska identifiera, beskriva och fastställa de processer i verksamheten som behövs för att säkra verksamhetens kvalitet. 3 Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska i varje process enligt 2 1. identifiera de aktiviteter som ingår, och 2. bestämma aktiviteternas inbördes ordning. 4 För varje aktivitet ska vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS vidare utarbeta och fastställa de rutiner som behövs för att säkra verksamhetens kvalitet. Rutinerna ska dels beskriva ett bestämt tillvägagångssätt för hur en aktivitet ska utföras, dels ange hur ansvaret för utförandet är fördelat i verksamheten. Samverkan Socialtjänst och LSS 5 Den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska identifiera de processer enligt 2 där samverkan behövs för att säkra kvaliteten på de insatser som ges i verksamheten. Det ska framgå av processerna och rutinerna hur samverkan ska bedrivas i den egna verksamheten. Det ska genom processerna och rutinerna även säkerställas att samverkan möjliggörs med andra verksamheter inom socialtjänsten eller enligt LSS och med vårdgivare, myndigheter, föreningar och andra organisationer. Hälso- och sjukvård 6 Vårdgivaren ska identifiera de processer enligt 2 där samverkan behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskada. Det ska framgå av processerna och rutinerna hur samverkan ska bedrivas i den egna verksamheten. Det ska genom processerna och rutinerna även säkerställas att samverkan möjliggörs med andra vårdgivare och med verksamheter inom socialtjänsten eller enligt LSS och med myndigheter. 5 kap. Systematiskt förbättringsarbete Riskanalys 1 Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska fortlöpande bedöma om det finns risk för att händelser skulle kunna inträffa som kan medföra brister i verksamhetens kvalitet. 6
För varje sådan händelse ska vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS 1. uppskatta sannolikheten för att händelsen inträffar, och 2. bedöma vilka negativa konsekvenser som skulle kunna bli följden av händelsen. SOSFS 2011:9 Egenkontroll 2 Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska utöva egenkontroll. Egenkontrollen ska göras med den frekvens och i den omfattning som krävs för att vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska kunna säkra verksamhetens kvalitet. Allmänna råd Egenkontrollen kan innefatta jämförelser av verksamhetens resultat med uppgifter i nationella och regionala kvalitetsregister enligt 7 kap. patientdatalagen (2008:355), jämförelser av verksamhetens resultat dels med uppgifter i öppna jämförelser, dels med resultat för andra verksamheter, jämförelser av verksamhetens nuvarande resultat med tidigare resultat, målgruppsundersökningar, granskning av journaler, akter och annan dokumentation, undersökning av om det finns förhållningssätt och attityder hos personalen som kan leda till brister i verksamhetens kvalitet, analys av uppgifter från patientnämnder, och inhämtande av synpunkter från revisorer och intressenter. Utredning av avvikelser Klagomål och synpunkter 3 Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska ta emot och utreda klagomål och synpunkter på verksamhetens kvalitet från 1. vård- och omsorgstagare och deras närstående, 2. personal, 3. vårdgivare, 4. de som bedriver socialtjänst, 5. de som bedriver verksamhet enligt LSS, 6. myndigheter, och 7. föreningar, andra organisationer och intressenter. 7
SOSFS 2011:9 Rapporteringsskyldighet 4 Bestämmelser om rapporteringsskyldighet 1. för hälso- och sjukvårdspersonal finns i 6 kap. 4 patientsäkerhetslagen (2010:659), 2. för den som fullgör uppgifter inom socialtjänsten eller vid Statens institutionsstyrelse finns i 14 kap. 3 socialtjänstlagen (2001:453), och 3. för den som fullgör uppgifter i verksamhet enligt lagstiftningen om stöd och service till vissa funktionshindrade finns i 24 b LSS. 5 Bestämmelser om skyldighet 1. för vårdgivaren att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra vårdskada finns i 3 kap. 3 patientsäkerhetslagen (2010:659), 2. för den som bedriver socialtjänst att utan dröjsmål dokumentera, utreda och avhjälpa eller undanröja ett missförhållande eller en påtaglig risk för ett missförhållande finns i 14 kap. 6 socialtjänstlagen (2001:453), och 3. för den som bedriver verksamhet enligt LSS att utan dröjsmål dokumentera, utreda och avhjälpa eller undanröja ett missförhållande eller en påtaglig risk för ett missförhållande finns i 24 e LSS. Sammanställning och analys 6 Inkomna rapporter, klagomål och synpunkter ska sammanställas och analyseras för att vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska kunna se mönster eller trender som indikerar brister i verksamhetens kvalitet. Förbättrande åtgärder i verksamheten 7 På grundval av resultaten av de aktiviteter som anges i 1 6 ska de åtgärder vidtas som krävs för att säkra verksamhetens kvalitet. Förbättring av processerna och rutinerna 8 Om resultaten av de aktiviteter som anges i 1 6 visar att processerna och rutinerna inte är ändamålsenliga för att säkra verksamhetens kvalitet, ska processerna och rutinerna förbättras. 6 kap. Personalens medverkan i kvalitetsarbetet 1 Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska säkerställa att verksamhetens personal arbetar i enlighet med processerna och rutinerna som ingår i ledningssystemet. 8
2 Enligt 6 kap. 4 patientsäkerhetslagen (2010:659) är hälso- och sjukvårdspersonalen skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls. SOSFS 2011:9 3 Av 14 kap. 2 socialtjänstlagen (2001:453) och 24 a LSS framgår det att var och en som fullgör uppgifter inom socialtjänsten eller i verksamhet enligt LSS är skyldig att medverka i verksamhetens kvalitetsarbete. 7 kap. Dokumentationsskyldighet 1 Arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet ska dokumenteras. Allmänna råd Vårdgivare som omfattas av 1 kap. 1 1 och 2 eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS bör med dokumentationen som utgångspunkt varje år upprätta en sammanhållen kvalitetsberättelse av vilken det bör framgå hur arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet har bedrivits under föregående kalenderår, vilka åtgärder som har vidtagits för att säkra verksamhetens kvalitet, och vilka resultat som har uppnåtts. Berättelsen bör ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. Berättelsen bör hållas tillgänglig för den som önskar ta del av den. 2 Enligt 3 kap. 10 patientsäkerhetslagen (2010:659) ska vårdgivaren senast den 1 mars varje år upprätta en patientsäkerhetsberättelse. Utöver vad som framgår av 3 kap. 10 patientsäkerhetslagen ska patientsäkerhetsberättelsen innehålla uppgifter om hur 1. ansvaret enligt 3 kap. 9 patientsäkerhetslagen har varit fördelat, 2. patientsäkerheten genom egenkontroll enligt 5 kap. 2 har följts upp och utvärderats, 3. samverkan enligt 4 kap. 6 har möjliggjorts för att förebygga att patienter drabbas av vårdskada, 4. risker för vårdskador har hanterats enligt 5 kap., 9
SOSFS 2011:9 5. rapporter enligt 6 kap. 4 patientsäkerhetslagen har hanterats, och 6. inkomna klagomål och synpunkter enligt 5 kap. 3 som har betydelse för patientsäkerheten har hanterats. Av patientsäkerhetsberättelsen ska det vidare framgå hur många händelser som har utretts enligt 3 kap. 3 patientsäkerhetslagen under föregående kalenderår och hur många vårdskador som har bedömts som allvarliga. 3 Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad 1. att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och 2. att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. 8 kap. Undantagsbestämmelse 1 Socialstyrelsen kan medge undantag för en viss verksamhet från en eller flera av bestämmelserna i 3 7 kap., om det finns särskilda skäl. 1. Denna författning träder i kraft den 1 januari 2012. 2. Genom författningen upphävs Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2006:11) om ledningssystem för kvalitet i verksamhet enligt SoL, LVU, LVM och LSS. Socialstyrelsen LARS-ERIK HOLM Georg Lagerberg 10
Punkt 16
Punkt 17 Anmälningsärenden inkomna skrivelser Dnr SU 100-21/2012 Styrelsens sammanträde 2012-01-20 Dnr SU 502-609/2011 1. Regionkansliet 2011-12-09 Regionfullmäktiges beslut den 29 november 2011 om reglemente för primärvårdsstyrelser. -nr SU 190-605/2011 2. Regionkansliet 2011-12-09 Regionfullmäktiges beslut den 29 november 2011 gällande fastställande av styrdokument, visioner och policyer för regionens verksamhet 2011-2012. Dnr SU 750-616/2011 3. Hälso- och sjukvårdsutskottet 2011-12-13 Uppdrag till NU-sjukvården, Skaraborgs sjukhus och Sahlgrenska Universitetssjukhuset att bedriva rättspsykiatrisk vård 2012 Dnr SU 775-575/2011 4. Svar på skrivelse från till psoriasisförbundet, 2011-12-12. Stopp av förskrivning av mjukgörande salvor/krämer för diagnosen psoriasis inom VGR Dnr SU 732-614/2011 5. Njurföreningen i Västsverige 2011-12-12 Krisen vid Njurmedicin, SU Dnr SU 300-634/2011 6. Regionkansliet 2011-12-21 Remiss: Översyn av Västra Götalandsregionens investeringsprocess, investeringsmodell och internhyresmodell. Dnr SU 134-648/2011 7. Datainspektionen 2011-12-23 Förhandskontroll av behandling av personuppgifter om genetiska anlag. Dnr SU 708-1/2012 8. Socialstyrelsen 2011-1223 Meddelandeblad: Information om Socialstyrelsens nya föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) Dnr SU 9. Kompletterande överenskommelse 3 för 2011 mellan Sahlgrenska Universitetssjukhuset och Hälso- och sjukvårdsnämnd 5 avseende ökade vårdströmmar inom ortopedi, 2011-12-28 Dnr SU 503-283/2011 10. Hälso- och sjukvårdsnämnden västra Skaraborg Förslag till överenskommelse med styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset om Högspecialiserad vård för år 2012 Dnr SU 309-9/2012 11. Regionkansliet 2012-01-03 Regionstyrelsens beslut den 13 december 2011 Rekommendation om att värdera och begränsa riskerna för otillåten säljverksamhet. Dnr SU 504-14/2012 12. Regionkansliet 2012-01-09 Regionstyrelsens beslut från den 13 december 2011 avseende fortsatt tillämpning av patientdatalagen för kvalitets Inkomna skrivelser 2012-01-13 Styrelsesammanträde 2012-01-20
Punkt 17 Verkställighetsbeslut Dnr SU 100-21/2012 Styrelsens sammanträde 2012-01-20 1(2) Ärendenr: SD 99/2011 Budgetjustering lönerevision december 2011 Beslutsdatum: 2011-12-09 Diarienummer: SU 301-235/2011 Beslut fattat av: Sjukhusdirektör och ekonomi- och marknadsdirektör Ärendenr: SD 100/2011 Preoperativ mottagning Sahlgrenska Beslutsdatum: 2011-12-09 Diarienummer: SU 730-607/2011 Beslut fattat av: Områdeschef, område 5 Ärendenr: SD 101/2011 Uppdragshandling för processansvarig för traumavård på Sahlgrenska Universitetssjukhuset Beslutsdatum: 2011-12-14 Diarienummer: SU 700-612/2011 Beslut fattat av: Sjukhusdirektör och kvalitetsdirektör/chefläkare Ärendenr: SD 102/2011 Fastställande av projektplan med tidplan för projektet Genomgång och gallring av rutinbiblioteken på Sahlgrenska Universitetssjukhuset Beslutsdatum: 2011-12-14 Diarienummer: SU 132-619/2011 Beslut fattat av: Sjukhusdirektör och kanslichef Ärendenr: SD 103/2011 Fastställande av särskild öppettid för sjukhusdirektörens stab och Sahlgrenska Universitetssjukhusets centrala diarium Beslutsdatum: 2011-12-21 Diarienummer: SU 301-167/2011 Beslut fattat av: Sjukhusdirektör och kanslichef Ärendenr: SD 104/2011 Effektivisering med anpassning av vårdplatser inom verksamhetsområde Kärl- Thorax Beslutsdatum: 2011-12-21 Diarienummer: SU 112-644/2011 Beslut fattat av: Sjukhusdirektör och områdeschef, område 6 Ärendenr: SD 105/2011 Effektivisering med anpassning av vårdplatser inom verksamhetsområde neurosjukvård, område 6 Beslutsdatum: 2011-12-21 Diarienummer: SU 112643/2011 Beslut fattat av: Sjukhusdirektör och områdeschef, område 6 Ärendenr: SD 106/2011 Minskning av antalet vårdplatser inom verksamhetsområde neonatologi, avd 201, Mölndal och verksamhetsområde obstetrik (BB), Mölndal, område 1 Beslutsdatum: 2011-12-28 Diarienummer: SU 112-635/2011 Beslut fattat av: Sjukhusdirektör och områdeschef, område 1 Ärendenr: SD 107/2011 Minskning av antalet vårdplatser inom verksamhet transplantationscentrum, avd 138/139 Beslutsdatum: 2011-12-28 Diarienummer: SU 112-641/2011 Beslut fattat av: Sjukhusdirektör och områdeschef, område 5 Ärendenr: SD 108/2011 Minskning av antalet vårdplatser inom verksamhet Öron-, näsa- och halssjukvård, plastikkirurgi, avd 125 Beslutsdatum: 2011-12-28 Diarienummer: SU 112-642/2011 Beslut fattat av: Sjukhusdirektör och områdeschef, område 5 Ärendenr: SD 109/2011 Minskning av antalet vårdplatser inom verksamhet njurmedicin, avd 131 Beslutsdatum: 2011-12-28 Diarienummer: SU 112-639/2011 Beslut fattat av: Sjukhusdirektör och områdeschef, område 5 Verkställighetsbelut 2012-01-13 Styrelsesammanträde 2012-01-20
Punkt 17 Verkställighetsbeslut Dnr SU 100-21/2012 Styrelsens sammanträde 2012-01-20 2(2) Ärendenr: SD 110/2011 Minskning av antalet vårdplatser inom verksamhet handkirurgi och plastikkirurgi, avd 14 och 27 Beslutsdatum: 2011-12-28 Diarienummer: SU 112-638/2011 Beslut fattat av: Sjukhusdirektör och områdeschef, område 5 Ärendenr: SD 111/2011 Minskning av antalet vårdplatser inom verksamhet onkologi, avd 4 Beslutsdatum: 2011-12-28 Diarienummer: SU 112-640/2011 Beslut fattat av: Sjukhusdirektör och områdeschef, område 5 Ärendenr: SD 112/2011 Balanserat styrkort för Sahlgrenska Universitetssjukhuset 2012 Beslutsdatum: 2011-12-01 Diarienummer: SU 301-167/2011 Beslut fattat av: Sjukhusdirektör och kvalitetsdirektör Ärendenr: SD 1/2012 Riktlinjer för Rökstopp i samband med operation Sahlgrenska Universitetssjukhuset Beslutsdatum: 2012-01-09 Diarienummer: SU 700-447/2011 Beslut fattat av: Sjukhusdirektör och kvalitetsdirektör, chefläkare Ärendenr: SD 2/2012 Fastställlande av rutin för ärenden till styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset Beslutsdatum: 2012-01-10 Diarienummer: SU 100-3/2012 Beslut fattat av: Sjukhusdirektör och kanslichef Ärendenr: SD 3/2012 Fastställande av balanserat styrkort för 2012 för område 1 Beslutsdatum: 2012-01-10 Diarienummer: SU 110-5/2012 Beslut fattat av: Sjukhusdirektör och områdeschef, område 1 Ärendenr: SD 4/2012 Fastställande av balanserat styrkort för 2012 för område 2 Beslutsdatum: 2012-01-10 Diarienummer: SU 110-5/2012 Beslut fattat av: Sjukhusdirektör och områdeschef, område 2 Ärendenr: SD 5/2012 Fastställande av balanserat styrkort för 2012 för område 3 Beslutsdatum: 2012-01-10 Diarienummer: SU 110-5/2012 Beslut fattat av: Sjukhusdirektör och områdeschef, område 3 Ärendenr: SD 6/2012 Fastställande av balanserat styrkort för 2012 för område 4 Beslutsdatum: 2012-01-10 Diarienummer: SU 110-5/2012 Beslut fattat av: Sjukhusdirektör och områdeschef, område 4 Ärendenr: SD 7/2012 Fastställande av balanserat styrkort för 2012 för område 5 Beslutsdatum: 2012-01-10 Diarienummer: SU 110-5/2012 Beslut fattat av: Sjukhusdirektör och områdeschef, område 5 Ärendenr: SD 8/2012 Fastställande av balanserat styrkort för 2012 för område 6 Beslutsdatum: 2012-01-10 Diarienummer: SU 110-5/2012 Beslut fattat av: Sjukhusdirektör och områdeschef, område 6 Verkställighetsbelut 2012-01-13 Styrelsesammanträde 2012-01-20
Punkt 17 Delegationsbeslut Dnr SU 100-21/2012 Styrelsens sammanträde 2012-01-20 Ärendenr: D 224/2011 Inköp av skopiutrustning till operation öster, område 5 Beslutsdatum: 2011-12-07 Diarienummer: Beslut fattat av: Områdeschef, område 5 Ärendenr: D 225/2011 Inköp av skopiutrustning till operation öster, område 5 Beslutsdatum: 2011-12-07 Diarienummer: Beslut fattat av: Områdeschef, område 5 Ärendenr: D 226/2011 Inköp av endoskopiutrustning till operation öster, område 5 Beslutsdatum: 2011-12-07 Diarienummer: Beslut fattat av: Områdeschef, område 5 Ärendenr: D 227/2011 Avtal om klinisk prövning av läkemedel Beslutsdatum: 2011-12-12 Diarienummer: Omr 2 2-8/11 Beslut fattat av: Områdeschef, område 2 Ärendennr: D 228/2011 Ombyggnad för byte av datortomgraf, lab 1, Östra sjukhuset Beslutsdatum: 2011-12-09 Diarienummer: SU 212-587/2022 Beslut fattat av: Ordförande i styrgruppen för investeringar i lokaler och utrustning Ärendennr: D 229/2011 Anpassning av avd 232 till patientnärmre vård, Mölndals sjukhus, hus T, plan 5 Beslutsdatum: 2011-11-30 Diarienummer: SU 212-536/2011 Beslut fattat av: Sjukhusdirektör Ärendennr: D 230/2011 Inköp av bronkvideoskop till ÖNH, område 5 Beslutsdatum: 2011-12-14 Diarienummer: Beslut fattat av: Områdeschef, område 5 Ärendennr: D 231/2011 Inköp av videokonferenssystem till ÖNH-verksamheten, område 5 Beslutsdatum: 2011-12-14 Diarienummer: Beslut fattat av: Områdeschef, område 5 Ärendennr: D 232/2011 Inköp av möbler till huvdverksamheten, område 5 Beslutsdatum: 2011-12-14 Diarienummer: Beslut fattat av: Områdeschef, område 5 Ärendennr: D 233/2011 Inköp av beskicktningsvagn till autoklav, An/Op/IVA, område 5 Beslutsdatum: 2011-12-19 Diarienummer: Beslut fattat av: Områdeschef, område 5 Ärendennr: D 234/2011 Inköp av elkektromikroskop till labmedicin, område 4 Beslutsdatum: 2011-12-09 Diarienummer: Beslut fattat av: Sjukhusdirektör Ärendennr: D 235/2011 Inköp av datortomograf, område 4 Beslutsdatum: 2011-12-14 Diarienummer: SU 401-645/2011 Beslut fattat av: Sjukhudirektör Ärendennr: D 236/2011 Beslut att utnyttja option om förlängning av avtal om ambulansbåt med skepparpersonal Beslutsdatum: 2011-12-30 Diarienummer: SU 422-2345/2010 Beslut fattat av: Styrelseordförande Delegationsbeslut 2012-01-13 Styrelsesammanträde 2012-01-20